CC BY
220
УДК 616.147.3-036.12 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
На основании данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследования (УЗИ, ФГДС) был выставлен диагноз - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная декомпенсированным стенозом с явлениями истинной гастрогенной тетании. После проведения соответствующей предоперационной подготовки больной оперирован. После выполнения лапаротомии выполнено интраоперационное исследование, обнаружено, что имеет место тубулярный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки на протяжении 3 см. Выполнены поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, нахождение дилатированного нефункционирующего привратника. Затем произведена поперечная дуоде-нотомия через зону бульбарного стеноза. Язвенных дефектов не обнаружено, стеноз носит рубцовый характер. После дифференцировки привратника, БДС произведено иссечение пораженных рубцом стенок луковицы двенадцатиперстной кишки. Это выполнили предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. После иссечения всех рубцово-измененных тканей произведена демукозация участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Затем сформирован однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью. Зона анастомоза сформирована на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сутки после операции объем голодного желудка составил 300 мл. В удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение. Отдаленный результат отслежен через один
год после операции. Трудоспособность восстановлена полностью, жалоб не предъявляет, регулярно проходит курсы противоязвенного лечения под контролем гастроэнтерологов, рецидива язвообразования нет. По данным рентгенологического исследования, сохранена порционная эвакуация из желудка с полным его опорожнением в течение полутора часов.
заключение
Под нашим наблюдением находились 40 больных с декомпенсированным рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки, оперированных по описанной выше методике. Летальных исходов не было, средний срок пребывания в стационаре уменьшился на 15%, послеоперационных осложнений не наблюдалось.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов А. Е., Земляной В. П., Кубачев К. Г., Заркуа Н. Э., Борисов А. А. Хирургическое лечение при хронических гастродуоденальных язвах // Вестник хирургии. - 2002. - Том 161. № 1. -С. 79-81.
2. Крылов Н. Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 1. - С. 25-30.
3. Козлов И. З., Волков О. В., Алекперов С. Ф., Щетинин М. Г. Клапанная пилородуоденопластика в лечении осложненных пило-родуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - № 4. - С. 27-30.
4. MillatB., FingerhutA., BorieF. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials // World j. surg. - 2000, Mar. - № 24 (3). -P. 299-306.
Поступила 13.09.2010
А. К. ЖАНЕ, АД. К. ЖАНЕ, X. Р. НАПСО, Т. И. ЖАНЕ, А. Г. ПИЧУГИН
возможности диагностики и лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей
Современный медицинский центр им. X. М. Совмена — Клиника XXI века,
Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, а. Афипсип, ул. К. X. Жанэ, 5, тел.: +7 (861) 272-59-11, +7 (87771) 46-0-08
В статье приведены сведения об этиологии, патогенезе и классификации хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Приведены данные о диагностике патологии вен. Показаны методы лечения: медикаментозные, компрессионные, инструментальные. Обсуждены показания к различным методам лечения и выбор метода на основе СЕАР классификации.
Ключевые слова: патология вен, медикаментозное лечение, хирургия вен, реабилитация.
A. K. ZHANE, AD. K. ZHANE, H. R. NAPSO, T. I. ZHANE, A. G. PICHUGIN
OF THE POSSIBILITY OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHRONIC DISEASES OF VEINS OF THE BOTTOM FINITENESSES
The modern medical center it. H. M. Sovmena - Clinic of XXI century,
Russia, 385123, Republic Adygea, Area Tahtamukajsky, aul Аfipsip, K. H. Zhane st., 5, tel.: +7 (861) 272-59-11, +7 (87771) 46-0-08
In article are resulted the information about этиологии, патогенезе and classifications of chronic venous insufficiency of the bottom finitenesses. Data about diagnostics of a pathology of veins are cited.
Methods of treatment medicamentous, компрессионные, instrumental are shown. Readings to various methods of treatment and a choice of a method on the basis of СЕАР classifications are discussed.
Key words: a pathology of veins, medicamentous treatment, surgery of veins, rehabilitation.
Основным проявлением хронических заболеваний вен служит нарушение венозного оттока. Причины такой патологии могут быть различными. В одних случаях страдает клапанная система, в других отмечается сужение или полная окклюзия венозных магистралей. Нарушение венозного оттока может быть следствием варикозной болезни, венозных дисплазий, а также последствием тромбофлебитов и флеботромбозов. Все эти проявления нарушения венозного оттока объединяются под общим названием - хроническая венозная недостаточность.
Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой серьезную проблему для здравоохранения, прежде всего в силу своей распространенности (около 50% во взрослой популяции), достигая максимума в старших возрастных группах.
В значительной мере нарушение оттока венозной крови от ног связано с фактором гравитации и является результатом прямохождения человека. Варикозное расширение вен, отеки, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки - эти признаки хронических заболеваний вен находят у каждого третьего человека, живущего в странах так называемого «западного образа жизни».
Классификация хронических заболеваний вен
В настоящее время общепринятым в мировой флебологической практике является использование классификации хронических заболеваний вен, получившей название СЕАР. Эта аббревиатура складывается из первых букв слов clinical state, е^^у, anatomy, pathophysiology, обозначающих четыре раздела классификации. Система разделения была разработана в 1994 году, апробирована специалистами в разных странах мира, доработана и в настоящее время применяется повсеместно. Именно появление классификации СЕАР позволило флебологам наконец-то заговорить на одном языке.
Распределение больных по клиническим классам осуществляется на основании визуальных симптомов хронического заболевания вен, при этом более тяжелому классу соответствует более выраженный признак патологии.
Клинический класс С0. Наличие венозной патологии устанавливают на основании анамнестических данных, субъективных симптомов и результатов ультразвукового исследования глубоких, поверхностных и перфорантных вен.
Клинический класс С1. К нему относят случаи варикозного расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и телеангиэктазий. Подавляющее большинство пациентов - женщины, наиболее частая локализация этих изменений - латеральная поверхность бедра и голени.
Клинический класс С2. Это «классическая» узловатая трансформация подкожных вен. Наиболее часто к данному клиническому классу относят пациентов с варикозной болезнью. Вместе с тем у больных с посттромбофлебитическим поражением глубокого венозного русла также может появиться варикоз и быть при этом единственным объективным признаком заболевания.
О клиническом классе С3 говорят, когда у пациента развивается отек. Вне зависимости от наличия или отсутствия телеангиэктазий, ретикулярного или подкож-
ного варикоза, обнаруженный при осмотре отек позволяет охарактеризовать хроническое заболевание вен как С3.
Клинический класс С4. Признаком данного класса заболевания являются трофические расстройства кожи и подкожно-жировой клетчатки. Существуют два подразделения в данном сегменте. Диагноз «хроническое заболевание вен С4а» означает, что у пациента имеется гиперпигментация кожи или поражение ее по типу дерматита и экземы. Клиническим классом С4Ь обозначают ситуации, когда трофические нарушения ограничиваются не только кожей, а происходит также склерозирование подкожно-жировой клетчатки.
Финальным проявлением хронического заболевания вен является трофическая язва - гнойная, длительно не заживающая рана, располагающаяся чаще всего по внутренней поверхности голени в дистальных отделах. Это клинический класс С6. Состояние конечности после заживления язвенного дефекта обозначают как клинический класс С5.
При формулировке диагноза с использованием клинического раздела классификации СЕАР рекомендуется указывать, какое течение - симптомное или бессимптомное - имеет заболевание у данного пациента. Речь идет о субъективных клинических признаках - болях, тяжести, утомляемости, ночных судорогах, жжении и зуде в нижней конечности. Если пациента беспокоит один или несколько из этих симптомов, то к буквенноцифровому обозначению класса заболевания добавляют S (например, С^). Напротив, бывают ситуации, когда при наличии ярких признаков заболевания, таких как варикоз, отеки, трофические расстройства, больные совсем не предъявляют жалоб, поэтому диагноз может быть сформулирован как С4А.
Согласно документу, разработанному Совещанием экспертов в июне 2000 году в г. Москве, классификация СЕАР должна быть использована для оценки эффективности различных методов лечения хронических заболеваний вен. Между тем для повседневной практики она представляется слишком громоздкой. Для клинического применения совещание рекомендовало следующую классификацию хронический венозной недостаточности: степени ХВН:
0 - отсутствует,
1 - синдром «тяжелых ног»,
2 - преходящий отек,
3 - стойкий отек, гиперпигментация,
липодерматосклероз, экзема,
4 - венозная трофическая язва.
Мы в своей многолетней практике успешно пользовались классификацией профессора Г. Г. Сычева (1971). Согласно этой классификации хроническая венозная недостаточность подразделяется на стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (фаза функциональных трофических расстройств, фаза предъязвенного состояния тканей, фаза трофических язв).
Клиническая диагностика хЭВ
К типичным «венозным» жалобам пациентов относят боли в икроножных мышцах, тяжесть и утомляемость в них, ночные судороги, зуд и жжение.
Объективными признаками хронических заболеваний вен являются варикозное расширение вен (самый частый симптом, фактически синоним заболевания),
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
отеки (прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о начале прогрессирующей венозной недостаточности) и трофические расстройства (конечный этап дезорганизации работы венозной системы нижних конечностей).
Характерным для боли при хронических заболеваниях вен является ее локализация в икроножных мышцах. Боль никогда не бывает резкой, не иррадиирует в бедро или стопу. Ощущения умеренные, тянущие, тупые, появляются вечером, исчезают после ночного отдыха.
Имеет свои особые черты и «хронический венозный» отек. У больных с хроническими заболеваниями вен обычно увеличивается объем поверхностных тканей в дистальных отделах голени, при этом отек, также как боль, тяжесть, возникает во второй половине дня и регрессирует к утру. Не характерен для венозной патологии отек стопы, являющийся симптомом нарушений лимфатического отека (лимфедемы).
Вместе с тем нужно помнить, что у больных с пост-тромбофлебитической болезнью, перенесших в прошлом проксимальный (илиофеморальный) флеботромбоз, часто наряду с отеком голени сохраняется увеличение в объеме и бедра.
Инструментальная диагностика ХЗВ
В ранней диагностике хронических заболеваний вен наиболее широко используют ультразвуковые методы - допплерографию и ангиосканирование.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - наиболее простой способ объективной оценки периферического сосудистого русла, основанный на изменении частоты отраженного от форменных элементов крови ультразвукового сигнала (эффект Допплера). Этот метод незаменим при обследовании больших групп населения. УЗДГ оценивает состояние сосуда по косвенным признакам: наличию спонтанного кровотока, реакции кровотока на проведение функциональных проб (дыхательная проба Вальсальвы, компрессия мышц выше и ниже ультразвукового датчика). Важной задачей УЗДГ является определение лодыжечно-плечевого индекса (отношение давлений на задней большеберцовой и плечевой артериях). В норме этот показатель превышает 1.
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) - наиболее информативный метод неинвазивного обследова-
ния периферических сосудов. Он позволяет получить двухмерное изображение сосуда, визуализировать внутрисосудистые структуры (венозные клапаны, тромботические массы, эндовазальные устройства и т. д.), а также оценить характер и направление потока крови. Современное УЗАС полностью выполняет диагностические задачи, стоящие при обследовании сосудов ног ниже паховой складки.
Рентгеноконтрастная флебография утратила позиции «золотого диагностического стандарта». Этот метод используют при диагностике острых венозных тромбозов и их последствий, артериовенозных ангиодисплазий, а также варикозной болезни вен малого таза. Как правило, рентгеноконтрастную флебографию сочетают с лечебным вмешательством имплантацией стента или кава-фильтра, эмболизацией или тромбэ-ктомией.
В сложных диагностических случаях, когда УЗАС не позволяет получить полного ответа о характере и протяженности поражения сосудистого русла, прибегают к компьютерной томографии (КТ).
На рисунке представлен алгоритм ультразвукового обследования пациентов с варикозными венами. Показания к применению того или иного диагностического метода должны четко коррелировать с данными клинического осмотра и планируемым лечением. Например, невозможность или отказ больного от проведения хирургического лечения в ближайшие 2-3 месяца делает немедленное выполнение УЗАС бессмысленным.
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия служит фундаментом любой лечебной схемы при заболеваниях вен нижних конечностей. Такое отношение к эластической компрессии не случайно, поскольку точное выполнение больным предписанного варианта компрессии и регламента лечения обеспечивает хороший клинический результат. Показаниями к применению компрессии являются все возможные заболевания вен и лимфатической системы нижних конечностей - варикозная и посттромбофлебитическая болезни, флебодисплазии и лимфедема, поверхностные тромбофлебиты и глубокие венозные тромбозы. Кроме того, назначение компрессионных средств обязательно всем пациентам, перенесшим хирургическую операцию или прошедшим курс флебосклерозирующего лечения.
80
Алгоритм ультразвукового обследования пациентов с ХЗВ
К применению эластической компрессии могут быть и противопоказания, хотя при ближайшем рассмотрении они весьма узки. Наиболее часто приходится отказываться от назначения этого метода у больных с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, но только тогда, когда лодыжечно-плечевой индекс (отношение регионарного систолического давления на артериях стопы к регионарному систолическому давлению на артериях верхней конечности) составляет менее 0,8. Другой нередкой ситуацией является тяжелая сердечно-легочная недостаточность. Гораздо реже в клинической практике встречаются случаи тромбоза глубоких вен с несостоятельными коллатералями (синяя флегмазия). В этом случае компрессионное сдавление окольных путей оттока не улучшит ситуацию, а только уменьшит возможности оттока крови из ноги. Больным с периферическими полинейропатиями с потерей чувствительности также не следует назначать компрессионные изделия. Еще одной клинической группой, где компрессия нецелесообразна, являются пациенты с язвами нижних конечностей невенозной этиологии.
Эластические бинты в течение долгого времени оставались ведущим средством компрессионного лечения. В настоящее время существуют бинты различной степени растяжимости. Создать адекватный бандаж из неэластичных бинтов, изделий короткой (менее 70% увеличения длины от исходной) и длинной (более 140%) растяжимости может только специально обученный медицинский работник или врач. Только бинты средней (70-140%) растяжимости следует рекомендовать для самостоятельного использования больными, но при этом необходимо предварительно обучить их технике наложения компрессионного бандажа.
Показанием к применению неэластичных и низкоэластичных бинтов являются тяжелые формы хронических заболеваний вен (клинические классы С5-С6) и лимфедема. Наличие венозного отека и/или трофических расстройств служит поводом для использования бинтов средней степени растяжимости. Бинты длинной растяжимости назначают только для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме, а также в раннем периоде после оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей.
Сегодня самым распространенным вариантом компрессионной терапии является использование медицинского трикотажа. Чулки, гольфы или колготы создают по специальной технологии и разделяют на компрессионные классы в зависимости от величины давления в надлодыжечной области.
Профилактический компрессионный трикотаж с наименьшим давлением в этой зоне служит для предотвращения симптомов хронических заболеваний вен в группах риска. Иногда его можно рекомендовать в качестве временной замены лечебным изделиям в жаркое время года у пациентов с клиническими классами С1-С2.
Трикотаж первого компрессионного класса назначают при ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях, а также в случаях функциональных флебопатий.
Чулки, гольфы и колготы 2-го класса используют у больных неосложненной варикозной болезнью (С2-С3 по СЕАР). Нередко данный трикотаж с успехом заменяет компрессионные бинты после флебэктомии.
Посттромботическое поражение венозного русла - показание к ношению медицинских гольф или чу-
лок 3-го класса. Кроме того, изделия с давлением 3446 мм рт. ст. обеспечивают необходимый эффект у больных с трофическими расстройствами при варикозной болезни, при тромбозах глубоких вен, лимфедеме и ангиодисплазиях.
Четвертый компрессионный класс используют очень редко - только в случаях 4-й стадии лимфедемы (слоновость) и при тяжелых вариантах флебодисплазий. Эти изделия всегда изготавливают на заказ по индивидуальным меркам.
фармакотерапия хронических заболеваний вен
В последние годы благодаря многочисленным экспериментальным и клиническим исследованиям было доказано, что ключевую роль в развитии ХЗВ играет воспаление с участием активированных лейкоцитов и эндотелиоцитов. Молекулярно-клеточный механизм повреждения венозной стенки и клапанного аппарата определяет необходимость принципиальной коррекции лечебно-профилактических мероприятий. Так, если в ранних рекомендациях основу лечения ХЗВ составляла компрессия, а фармакотерапии отводилось второстепенное значение, то современный стандарт консервативной терапии различных стадий и форм ХЗВ включает сочетанное применение компрессии и флебопротекторов системного действия.
Фармакотерапия показана при всех формах ХЗВ, сопровождающихся симптомами, связанными с нарушением венозного оттока. Абсолютным показанием к приему системных флебопротекторов служит венозный и лимфовенозный отек.
Дополнительным показанием к проведению фармакотерапии служит наличие факторов риска ХЗВ, таких как наследственность, избыточная масса тела, беременность и длительные статические нагрузки. Абсолютно здоровым людям, планирующим длительные перелеты или переезды, целесообразно рекомендовать прием веноактивных препаратов с целью профилактики гипостатического отека.
Традиционно выбор того или иного препарата осуществляется на основании различных соображений, среди которых, как правило, присутствуют популярность лекарства, его доступность, удобство приема и др. В то же время основу выбора должны составлять критерии доказательной медицины, важнейшими из которых являются объективное научное досье и результаты корректных клинических испытаний. С точки зрения доказательной медицины показания к применению местных лекарственных препаратов ограничены, и их необходимо комбинировать с флебопротекторами системного механизма действия.
В соответствии с современными стандартами фармакотерапии выбор конкретного препарата и регламент его применения должны основываться на критериях доказательной медицины. Лидирующую позицию по доказанной эффективности, безопасности и ширине терапевтической активности занимает препарат «де-тралекс». Лидирующая позиция детралекса среди других веноактивных препаратов определяется доказанным поливалентным механизмом действия, наиболее полно блокирующим основные патогенетические звенья развития ХЗВ. Детралекс можно считать универсальным веноактивным препаратом, эффективным как при начальных, так и при тяжелых формах ХЗВ. Детралекс - единственный препарат, для которого с самым
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
высоким уровнем рекомендаций - А доказана эффективность при венозных трофических язвах. Чрезвычайно важен и тот факт, что детралекс можно принимать по оптимальным для пациентов схемам - по 1 таблетке
2 раза в сутки или по 2 таблетки однократно. Детралекс хорошо переносится, имеет минимум побочных реакций, даже при длительном приеме. Детралекс не проникает через гематоплацентарный барьер и может широко применяться для коррекции симптомов хронической венозной недостаточности во время беременности.
При проведении фармакотерапии ХЗВ рекомендуется курсовой или непрерывный режим дозирования. Доказано, что при начальных формах ХЗВ оптимален прием веноактивного препарата в течение 2-3 месяцев. При достижении терапевтического эффекта возможен 3-5-месячный перерыв. Если положительной динамики не достигнуто по истечении 2 месяцев лечения, необходимо увеличить дозу препарата или провести его замену. Если после отмены препарата отмечается быстрый возврат симптомов ХЗВ, курс лечения целесообразно пролонгировать или сделать прием постоянным. Необходимо учитывать и тот факт, что в схему лечения ХЗВ нецелесообразно включать 2 и более веноактивных препарата одновременно.
хирургическое лечение вен
Хирургическое лечение варикозной болезни складывалось столетиями, начиная со времен Гиппократа, но окончательный набор хирургических методик утвердился лишь в середине XX века.
Комбинированная флебэктомия включает в себя несколько этапов: ликвидацию приустьевого рефлюк-са (лигирование сафено-феморального и/или сафе-но-поплитеального соустья), ликвидацию стволового рефлюкса (удаление или облитерацию большой и/или малой подкожных вен), удаление варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен и перевязку несостоятельных перфорантных вен.
Основой современной флебэктомии служит удаление стволов поверхностных вен - большой и малой -при их несостоятельности. Необходимо помнить, что крайне редко рефлюкс по этим венозным магистралям носит тотальный характер. Обычно сброс крови по большой подкожной вене происходит от устья до верхней трети голени, а по малой - от подколенной ямки до верхней трети или середины голени. Поскольку удалению подлежат только измененные сегменты, принцип «короткого стриппинга» должен быть обязательным для использования в широкой клинической практике. Это позволяет снизить травматичность операции и ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов.
Для удаления стволов магистральных подкожных вен существует и используется несколько способов. Для удаления большой подкожной вены методом выбора является способ Бебкока.
После выделения сафено-бедренного соустья и кроссэктомии в дистальном направлении в большую подкожную вену вводится венэкстрактор. Большая подкожная вена под наконечником лигируется. Как правило, зонд удается провести до верхней трети голени. Путем тракции зонда сверху вниз удаляется большая подкожная вена на протяжении бедра и верхней трети голени.
После этого книзу от медиальной лодыжки поперечным разрезом выделяется начало ствола большой
подкожной вены и лигируются все ее притоки - «гусиная лапка». По ранее описанной методике удаляется большая подкожная вена на голени, только уже тракцией зонда снизу вверх. Идентичным образом, по показаниям, удаляется и малая подкожная вена. При невозможности удаления подкожных вен по Бебкокку оправданным является использование для этих целей методики Нарата. Она предусматривает удаление варикозно измененных подкожных вен из отдельных разрезов длиной до 10 см.
Коккетт одновременно с удалением варикозно расширенных подкожных вен из того же разреза стал производить эпифасциальную перевязку перфорантных вен в нижней трети голени.
Отдельные варикозно измененные подкожные вены с целью облитерации их просвета могут быть лигированы чрескожно (Шеде, Кохер) или подкожно (Клапп, Соколов).
Операция Линтона, которая применяется у больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации и больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, предусматривает рассечение на всем протяжении голени по медиальной ее поверхности кожи, подкожной клетчатки, апоневроза с перевязкой и пересечением под ней перфорантных вен. Оптимальным методом лигирования перфорантных вен у пациентов с варикозной болезнью без трофических расстройств (клинические классы С2-С3) может также служить мини-флебэктомия. Точная маркировка несостоятельных перфорантных вен перед операцией с помощью ультразвукового ангиосканирования позволяет перевязать перфорант и удалить все связанные с ним притоки из мини-разреза или прокола кожи.
У больных с трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки при верифицированном ультразвуковыми данными перфорантном сбросе должна быть выполнена эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен. Доступ для этого вмешательства проводят вне зоны трофических изменений, поэтому вероятность гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде минимальна.
Для экстравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен наиболее часто используется методика А. Н. Веденского, которая заключается в «надевании» на сосуд синтетической спирали соответствующего диаметра.
Методом выбора интравазальной коррекции клапанного аппарата глубоких вен является способ Кистнера. Он предусматривает для восстановления полноценной функции клапана вены дозированное «подтягивание» его створок с последующей их фиксацией в таком состоянии.
Хирургическое лечение посттромбофлебитической болезни является наиболее сложным в хирургии вен. При посттромбофлебитической болезни в стадии окклюзии применяются такие операции, как перекрестное сафено-бедренное (Пальма), сафено-подколенное (Хюсни) шунтирование, иногда в сочетании с операциями Линтона, Коккетта или эндоскопической диссек-цией перфорантов голени. Обязательным условием проведения этих операций являются: магистральный тип БПВ, достаточный ее диаметр (более 4-5 мм) с функционирующими клапанами; наличие градиента давления между правой и левой общими бедренными венами или общей бедренной и подколенной венами не менее 0,7 кПа.
При ПТФБ в стадии реканализации применяемые в хирургической практике операции направлены на коррекцию нарушений регионарной гемодинамики всех трех венозных систем: глубокой, поверхностной и коммуникационных вен. Они помогают ликвидировать извращенный кровоток по коммуникантным и варикозно расширенным подкожным венам (путем их удаления или прерывания ретроградного кровотока по рекана-лизированным глубоким венам с помощью реконструктивных операций). Такими операциями являются операция Линтона, Коккетта, эндоскопическая перевязка перфорантных вен в сочетании с удалением БПВ тем или иным способом. При клапанной недостаточности задних большеберцовых вен выполняется их резекция. К наиболее эффективным реконструктивным операциям относится создание анастомоза между поверхностной и латеральной или поверхностной и глубокой бедренными венами (А. Н. Веденский,1976). Различные оперативные вмешательства на клапанах подкожных и глубоких вен в настоящее время находятся на стадии клинической разработки и не могут быть рекомендованы к широкому использованию.
Обязательным условием быстрой послеоперационной реабилитации больных вне зависимости о того, какой вариант вмешательства был выполнен, является строгое соблюдение регламента эластической компрессии.
Еще одним необходимым компонентом реабилитационной схемы у больных, перенесших флебэктомию, служит прием флеботропных средств.
Оптимальным флеботропным препаратом для применения при планировании комбинированной флеб-эктомии является микронизированный диосмин (де-тралекс). Этот поливалетный флеботоник обладает противоотечным, противоболевым действием, снимает ощущение тяжести в конечности.
Как показало исследование, получившее название «ДЕФАНС», назначение детралекса в дозировке 1000 мг в сутки за 15 дней до операции и в течение 30 дней после позволяет значительно улучшить состояние пациентов в послеоперационном периоде и ускорить сроки их медико-социальной реабилитации. В частности, болевой синдром у пациентов, принимавших микронизированный диосмин, был достоверно меньше, нежели у больных контрольной группы. При этом самая заметная разница наблюдалась в первые 7 суток, т. е. именно в тот период, когда болевые ощущения у оперированных пациентов наиболее яркие.
Оптимально действие детралекса и на размеры послеоперационных гематом в зоне флебэктомии. Разница в выраженности подкожных кровоизлияний прогрессивно нарастала к концу исследования, что не только указывает на то, что детралекс снижает объем гематом, но и свидетельствует об ускорении их резорбции, что непосредственным образом сказывается на сроках послеоперационного восстановления пациентов.
Компрессионная склеротерапия
Склеротерапия - безоперационный метод лечения варикозных вен и телеангиэктазий путем введения в их просвет химических препаратов, разрушающих эндотелий и стимулирующих фиброз (склероз) сосуда. Надежная облитерация вены происходит у условиях длительной компрессии, препятствующей развитию неконтролируемого тромбофлебита.
Склеротерапию успешно применяют для косметического лечения телангиэктазий и ретикулярных вен.
Кроме того, показаниями к склеротерапии служат резидуальные и рецидивные варикозные вены, а также варикозные притоки подкожных вен, диаметр которых не превышает 5 мм.
По данным зарубежных авторов, в настоящее время склеротерапию рассматривают в качестве основного метода остановки кровотечения из варикозных вен нижних конечностей, а также лечения венозных ангиодисплазий. Кроме того, склерозирование варикозных вен в зоне трофической язвы ускоряет ее заживление и предотвращает рецидив.
В настоящее время распространена техника «пустой вены», которая еще известна как ирландская техника склеротерапии. Разрабатывал технику пустой вены профессор Джордж Вильям Феган. Особенностью служат фиксация кожной складки в трех точках, сгибание инъекционной иглы под углом 120 градусов по направлению к оси шприца и медленное, контролируемое визуально введение склерозирующего препарата.
В последние годы большую популярность приобрела техника микропенной склеротерапии. Ее особенность заключается в переводе жидкого склерозирующего препарата в другое агрегатное состояние - мелкодисперсную пену. Микропенная склеротерапия позволяет уменьшить количество флебосклерозирующего препарата с одновременным увеличением его эффективности. Кроме того, микропенная склеротерапия расширяет возможности для проведения лечения под ультразвуковым контролем. Для получения склерозирующей пены наиболее часто используют методику итальянского профессора Лоренцо Тессари. Для этого 2 шприца соединяют 2- или 3-ходовым краником и путем пассажа через него жидкого флебосклерозирующего препарата, смешанного со стерильным воздухом в соотношении 1:3 или 1:4, получают 2,5-3 мл стабильной склерозирующей пены.
Модификация флебосклерозирующего препарата в состояние микропены благодаря устойчивой акустической тени позволяет контролировать его введение и распространение в просвете вены. С помощью активных и пассивных движений в конечности можно управлять продвижением микропены по варикозной вене.
Современная склеротерапия подразумевает обязательную компрессию, способ и длительность которой зависят от калибра вены, подвергающейся лечению. При склеротерапии мелких внутрикожных вен длительность компрессии не превышает 5-7 суток. При лечении варикозных подкожных вен рекомендуется непрерывная компрессия в течение 7-10 суток с последующим ношением компрессионных чулок 1-2-го классов в течение 4-5 недель.
заключение
Основными направлениями оптимизации хирургического лечения варикозной болезни на современном этапе являются: точная предоперационная диагностика, профилактика возможных тромботических и инфекционных осложнений, косметичность, минимизация операционной травмы мягких тканей, снижение интраопераци-онной кровопотери и образования послеоперационных гематом. Всем пациентам с варикозной болезнью в обязательном порядке необходимо выполнять дуплексное ангиосканирование вен обеих нижних конечностей с целью выявления или исключения признаков посттромботического поражения и функциональной недостаточности глубоких вен, точной топической диагностики, которая определяет объем оперативного
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
УДК 616.34-007.43-031:611.957]-089 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
лечения. Пациентам с венозными тромбоэмболиями в анамнезе либо признаками посттромботических изменений вен по данным инструментальных методов исследования необходимо проводить генетическое исследование врожденных тромбофилий. В выявленной группе высокого риска послеоперационных тромботических осложнений рекомендуется проводить их профилактику низкомолекулярными гепаринами в ближайшем послеоперационном периоде, а в дальнейшем антиагрегантами, обязательную эластичную компрессию обеих нижних конечностей, независимо от объема операции. У пациентов, недавно перенесших тромбофлебит, либо с трофическими изменениями кожных покровов, особенно трофическими язвами, рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений введением антибактериальных препаратов, в том числе и лимфотропных. Уменьшение интраоперацион-ной кровопотери и образования послеоперационных гематом достигается редукцией кровотока: элевацией конечностей во время хирургического вмешательства и использованием пневматической манжеты. Кроме того, применение ультразвукового скальпеля для выполнения этапа кроссэктомии позволяет решить проблему надежности и контролируемости гемостаза, выраженности отека в области вмешательства, минимизировать степень повреждения за счет легкого, максимально тонкого разделения тканей, отсутствия эффекта обугливания. Мини-венэктомия по Muller сочетает в себе радикальность и косметичность, кроме того, за счет
уменьшения интраоперационной травмы мягких тканей дает возможность ранней активизации и быстрой реабилитации пациентов. Использование внутрикож-ных рассасывающихся швов и стерильных пластырных полосок Omnistrip для сведения краев операционных ран позволяет уменьшить количество необходимых перевязок, уменьшает срок нетрудоспособности пациента, устраняет необходимость специальной обработки послеоперационных ран в домашних условиях, позволяет в более ранние сроки начать использовать компрессионный трикотаж вместо эластичных бинтов. Выполнение эндоскопической диссекции недостаточных перфорантных вен с последующим выполнением фасциотомии у пациентов с наличием индуративных изменений мягких тканей, язвенных дефектов исключает травматизацию трофически измененного участка кожных покровов, обеспечивает патогенетическое лечение подобных осложнений варикозной болезни, ускоряет сроки эпителизации даже при наличии длительно не заживающих варикозных язв. Системная терапия современными венотониками позволяет закрепить успех хирургического лечения.
Результатом такого подхода к хирургическому лечению варикозной болезни являются повышение эффективности лечения, снижение риска послеоперационных осложнений, сокращение периода реабилитации пациентов.
Поступила 12.11.2010
А. К. ЖАНЕ, А. Г. ПИЧУГИН, Р. А. ЖАНЕ
тактика оперативного лечения паховых грыж
Современный медицинский центр им. X. М. Совмена — Клиника XXI века,
Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, а. Афипсип, ул. К. X. Жанэ, 5, тел.: +7 (861) 272-59-11, +7 (87771) 46-2-91
В статье проведен анализ восьмилетнего опыта хирургического лечения паховых грыж в Современном медицинском центре им. Х. М. Совмена - Клинике XXI века. Выбор метода операции основывался на результатах интраоперационной ревизии пахового канала. В случае незначительного разрушения сухожильных структур пахового канала применялась однослойная пластика задней стенки по Нестеренко-Салову, при умеренных изменениях выполнялась пластика по Шоулдайсу. При выраженном и при полном разрушении структур пахового канала - пластика по Лихтенштейну.
Анализ отдаленных результатов показал низкую частоту рецидивов грыжи (1,2%), сопоставимую с приводимой ведущими специализированными герниологическими центрами.
Ключевые слова: паховая грыжа, хирургическое лечение.
A. K. ZHANE, A. G. PICHUGIN, R. A. ZHANE
TACTICS OF SURGICAL TREATMENT INGUINAL HERNIAS
The modern medical center it. H. M. Sovmena - Clinic of XXI century,
Russia, 385123, Republic Adygea, Area Tahtamukajsky, aul Afipsip, K. H. Zhane st., 5, tel.: +7 (861) 272-59-11, +7 (87771) 46-2-91
The article analyzes the eight-year experience of surgical treatment of inguinal hernias in the Contemporary Medical Centre. H. M. Sovmen - Clinic of the XXI century. The choice of method of operation was based on in-traoperatsionnoy audit inguinal canal. In the case of a minor fracture of tendon structures of the inguinal canal used one layer of plastic on the back wall Nesterenko-Salov, with moderate changes are made in plastic Shouldaysu. In marked and full of destruction of structures inguinal canal-plastic on Liechtenstein. Analysis of long-term results showed a low recurrence rate of hernia (1,2%), comparable to that driven by leading specialized gerniologicheskimi centers.
Key words: inguinal hernia surgery.
