CC BY
63
В.Ю. БОГАЧЕВ, д.м.н., профессор
Отдел ангиологии и сосудистой хирургии, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Актуальные проблемы современной флебологии. По мотивам 15-го Европейского венозного форума
26—28 июня в Париже прошел очередной, 15-й Европейский венозный форум, на котором традиционно обсуждались наиболее актуальные проблемы современной флебологии. Ключевым событием форума стал симпозиум «Хронические заболевания вен: наследственность или приобретение», организованный при поддержке компании Servier.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, гесперидин + диосмин, микронизированная флавоноидная фракция, ангиопротектор, Детралекс, склеротерапия
Antignani (Италия) представил впечатляющий обзор различных эпидемиологических исследований, проведенных за последние 50 лет, и продемонстрировал ряд парадоксальных явлений. В частности, он показал, что существуют этнические особенности развития хронических заболеваний вен (ХЗВ), причем связанных не с анатомическими вариантами строения венозной системы нижних конечностей (гипотеза о большем количестве клапанов у афроамериканцев не получила подтверждения), а с особенностями образа жизни. Более того, в США афро-американцы демонстрируют более тяжелые формы хронической венозной недостаточности (ХВН), чем европейцы (Heller J., 2014), как и выходцы из азиатских стран в сравнении с белыми лондонцами (Subramanian A., 2007). Действительно, различные внешние факторы могут оказывать значимое влияние на развитие ХЗВ. Это, в частности, подтверждает стремительный рост частоты ХЗВ у жителей Китая и Индии, совпавший с индустриальным бумом в этих странах. Что касается факторов риска ХЗВ, то здесь ситуацию проясняют результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT, пер-
вая часть которой завершилась в 2012 г. Универсальными, значимыми для мужчин и женщин факторами риска оказались возраст, избыточная масса тела (ИМТ » 25 кг/м2), наследственный анамнез ХЗВ, перенесенный тромбоз глубоких вен и курение. Специфическими для женского пола стали менопауза, увеличение количества родов и низкая физическая активность.
Labropoulos (США) остановился на генетических и эпигенетических причинах развития ХЗВ. Существуют данные, согласно которым ХЗВ могут наследоваться по аутосомно-доминант-ному типу. У обоих больных родителей 90% детей получают в будущем различные формы ХЗВ. В случае наличия ХЗВ у одного родителя заболевает 25% мальчиков и 62% девочек. Но даже когда оба родителя здоровы, ХЗВ поражает до 20% потомства. В настоящее время считается, что ряд факторов, в т. ч. и приводящих к ХЗВ, могут передаваться в поколениях не через последовательность ДНК, а за счет изменения функциональных характеристик экспрессии генов, в свою очередь связанных с различными внешними воздействиями. В этом контексте чрезвычайно интересным является значимо больший риск раз-
вития ХЗВ у одного из супругов при наличии заболевания у другого. Bouskela (Франция) подробно обсудил современный патогенез первичных форм ХЗВ. Он выделил четыре основных механизма развития симптомов и внешних проявлений болезни: аномальную проницаемость капилляров, ремоделирование венозной стенки и клапанов, рефлюкс в микроклапанах и некроз кожных капилляров. Автор еще раз убедительно продемонстрировал, что в основе первичных форм ХЗВ лежит вено-специфическая лейкоцитарно-эндотелиаль-ная реакция, подавление которой способно остановить или замедлить прогрессирование ХЗВ. В частности, ряд экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ, Детралекс) дозозависимо снижает экспрессию провоспалительных цитоки-нов в сосудистой стенке, уменьшает патологическую проницаемость мик-роциркуляторного русла, стабилизирует архитектонику и препятствует некрозу капилляров сосочкового слоя кожи. Одним из уникальных доказанных механизмов действия МОФФ служит повышение устойчивости венозных клапанов к хронической фле-
2014 | 3-4 (55-56) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 5
богипертензии. Это особенно актуально в свете исследования группы авторов из Новой Зеландии (Vincent et al, 2011), которые обнаружили, что трофические нарушения при ХЗВ могут быть связаны с клапанной недостаточностью притоков подкожных вен (3—6-го порядка и более мелких) даже при отсутствии рефлюкса по магистральным венам. В завершение симпозиума NicoLaides (Кипр) представил долгожданные Европейские рекомендации по лечению ХЗВ, а именно раздел, посвященный фармакотерапии. Автор подчеркнул, что для лечения ХЗВ могут быть с успехом использованы различные фле-ботропные лекарственные препараты. Вместе с тем лучше всего изучены механизмы действия МОФФ, и его плю-рипотентность органически вписывается в современную концепцию лечения ХЗВ. В новых Европейских рекомендациях МОФФ имеет самый высокий уровень по шкале GRADE — 1B и остается лидером в лечении всех форм и проявлений ХЗВ — от начальных симптомов до трофических язв. Продолжая тему патогенеза ХЗВ, необходимо привести еще некоторые интересные данные, представленные разными авторами. KaLodiki et aL. (Великобритания) зафиксировали значимое увеличение уровней провоспали-тельных цитокинов (IL-6, IL-8 и MCP1) в варикозных венах нижних конечностей в сравнении с венами руки. Urbanek et aL. (Польша) тоже отметили повышение уровней IL-6, MCP1 и матриксных металлопротеиназ 1 и 9 , а также их значимое снижение на фоне инфузии сулодексида. Novikov et aL. (Россия) на различных экспериментальных моделях продемонстрировали, что в основе ХЗВ лежит эндо-телиальная дисфункция, с характерными для нее снижением синтеза оксида азота и повышением маркеров оксидативного стресса(супероксид-дисмутазы и малонового диальдеги-да). Позитивная коррекция этих показателей происходит на фоне применения МОФФ. Флебосклерозирую-щую терапию можно рассматривать
как остро возникшую в результате химического ожога дисфункцию эндотелия, которая сопровождается выбросом различных биологически активных субстанций и провоспали-тельных цитокинов. Bogachev et aL. (Россия) на основании исследования уровней VEGF, TNF, 1^СРБ, IL-1 и гис-тамина продемонстрировали эндоте-лиопротективный эффект МОФФ у пациентов, перенесших склеротера-пию, а также уменьшение характерных для этого вида лечения осложнений (гиперпигментация, неоваску-логенез и др.).
Продолжая тему базисного лечения ХЗВ и их осложнений, нельзя не остановиться на компрессионной терапии. Ряд исследований, проведенных с помощью УЗИ и МРТ in vivo, привели к переосмыслению традиционных представлений о компрессионной терапии, в частности касающихся эффективного давления при различных формах. Эти и другие открытия, вероятно, в ближайшие годы приведут к коренному пересмотру концепции компрессионной терапии острых и хронических заболеваний вен. Наряду с этим Mosti (Италия) в обзорном докладе, посвященном этой проблеме, подчеркнул, что компрессионная терапия остается «краеугольным камнем» современной флебологии. Автор акцентировал внимание на том, что компрессионная терапия подразумевает комплексное использование как лечебных бандажей, так и медицинского трикотажа. В частности, ригидные компрессионные бандажи показаны в «острых» клинических ситуациях: при венозном тромбозе, вари-котромбофлебите, венозных трофических язвах, после различных вариантов хирургического и флебосклерози-рующего лечения варикозной болезни. Компрессионный трикотаж оптимален для закрепления терапевтического эффекта и профилактики рецидивов заболевания. Большой научный и практический интерес представляют результаты отдельных исследований, посвященных компрессионной терапии. Так, Partsch
et а1 (Австрия) обнаружили, что компрессионные гольфы для занятия спортом (19—24 мм рт. ст.) не увеличивают фракцию выброса, а следовательно, и не улучшают работу мышеч-но-венозной помпы голени. Ригидный бандаж же, наложенный на голень или поверх спортивных гольфов, увеличивает фракцию изгнания на 100%. ВоеЫег et а1. (Австрия) оценили вклад компрессионной терапии (чулки, класс 2) в лечение острого вари-котромбофлебита. Они провели сравнительное рандомизированное контролируемое исследование 80 пациентов с варикотромбофлебитом. Всем им были назначены НМГ и НПВС, а случайно отобранной половине дополнительно — компрессионные чулки, класс 2. Единственным позитивным эффектом дополнительной компрессионной терапии была более быстрая инволюция тромба в течение первой недели. В последующем разницы между группами с наличием и отсутствием компрессии зафиксировано не было. Авторы сделали вывод о том, что необходимость компрессионной терапии при варикотромбоф-лебите преувеличена. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей на международных конгрессах последних лет обсуждается исключительно в контексте различных эндоваскуляр-ных вмешательств. Не стал исключением и 15-й Европейский венозный форум. Группа авторов из Дании фо^ег et а1.) сравнили результаты эндовазальной коагуляции (ЭВЛК) с использованием 810-нм лазера и обычное лигирование устья малой подкожной вены. В качестве оценочных критериев были использованы визуальная аналоговая шкала боли, болезнь-специфический Абердинский опросник (AWQ) и Европейский опросник по качеству жизни (Еигс^о1-5D). После обработки результатов оказалось, что ЭВЛК малой подкожной вены требует значительно меньше времени, чем лигирование при сопоставимых в течение года конечных результатах.
С ВЫСОТЫ ОПЫТА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН И ГЕМОРРОЯ
РАСТИТЕЛЬНОЕ П РОИСХОЖДЕНИ Е УНИКАЛЬНЫЙ СОСТАВ ДЕЙСТВИЕ НА ВСЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА НА ВСЕХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН
2 ТАБЛЕТКИ ВДЕНЬ ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ
ДО 5 ТАБЛЕТОК & ДЕНЬ
Крлтьлд ПО Пр*П!*р*ТЛ ДЕТРАЛЕВД"
Гасил", ■^•ицрн-аи ылк?эт?ншр-г*1л-нл1 фплвтгаге-ил ■|ги-:..нч ■■•>: н* илкшт 4ЛО и* ¡ЭДК„. фг.чь-нс-нси ч гк»г»«-:■ I р -■■ нл -р^п*п-'П-'н "¡П ыг ¡.104 л ПскиинАЛ к прнгонрнна1 Ираплх гнушим:« ин:]-и-лныфагъ>ч^ик-н -гл*. татечна. 1н сщиган 1тнк.ги ■ ькч¿с били '¡ге-игиспа* нсч. '_нмгг_ч-4.пн-1 и-лн пряпмн исгри-и пни^рич С Ь прнттнш
н длин". Вну1 рь-. Рс-■ -жчигкмЙ ¡КМ I«м.1 ти Н» !НмфА1 гри£рйи НЦрСIЙ!ЙЧ1и 1 я-а-Еч*ТЬн № СДОис I ПАмта Ь '.■т.-.ия^t ДО н I ГДйВДг* Ып#р4М -¿-ра«мй4 хйМ Пра «-г-зигдаорвд ■ XЯ гутан 14 3 УТНН Н »4 Э ТЯ^ПМ ^ЦК—»ттме^лне*. *Т1ДМ«И ДО ; рГМУ ц г» 2 чСоетш -г'т-л Г- тщвд
"ГУТГЬ" Г^ЧСН 1.Ык 1 Г НГI' Пропиниккинни1. ТгНгЛ ^-ШШ 1V"»"гяГПРЛКНГг."ГН Г Ж№НгШ Н!1М1>№11И ИПЛ К 1Г1К№Г1,Ч№М1Л ИГ1_Г-Г 1НЛУ4 чьn_c.il 11ы ■ гп-гг.чр. П|жи[игл -1и р«РПН)^«Ш1 прям гр«ГЬ1Я11 икни^н рдо-ин-4И, ОсоСНгН ртНЛМЯ1. I 1рн оЬоС-|»-НП гчн^рон -а 1Н.Г4ГН|>Г .Ш. ПЧАГЬНС М иШИН" Г1ЧШН
д|.Г|"1 нч ¿"¿11г№4 Ир^МЧИИ В ит КЛ* СпчЛПСят Нй КЧ*Ш£ГТ и>1>: рййНйВПрйЫт ч:|Мгнп. ■-■СйучГ Прбйгё (ктыр у пй.^Жчц ГВДвсрсГ Д|ЛМЙЦр4
т^рапи*;. Н и,г,и..р.«* ? Л*«¥гыыы ■^.л^та^НгЛ« «РВДПВШН8. Не ^-^^¡.«тпп п п+рпвд Н«рС1*«1 ЭДЛСрЮКИТН П9 шют^;
РЫ.Ч1Н.ЧН -■[11ГЛ,Г-НгНС г - --Л Дй'Рвпяир'п ЦР'ЖЛ-Л НР №ЫЧП Г Г>:-П I р- - Н п П -ЛйЛНШ! Нфф* Я~.Ча при ПрниРН-"-*1г1 nwjpir.il ^ЬР р# МР11 ■ И ЛИ Л КЖЦЖ1Ш
ОТЁЬй- На-ы псутсгят да нньл иIн-л:нгульне- нане^-нкч прнпфапа ■ м-:-г>:-ри нермлит -и.н-^н н-г амсилигушЕН и:-нгу гфмпариш. Вплчння на члвссФнвкггь рпранлпгь щмирчгёнпсрч т сн'чпчч- р«1й*м. мялччп иизрл.т пСнянчаСмк н фнжкчплнч рсрип^'. шгж-' I ь^и^мус псн".->и|Ч". "иг»"«, л-на^ь. ишюи'ь. "тнуа.
рСОГЗ №№№ НММТ М»: НиКМВДВМИ'. 1МСИ-«! Ьагь ОЙЛИ- спп. кр-гП'С-1|*12. ШКЛНПЧ Ь *Н10Т?. □ Г.М
Флрщкдгкгмчан'ни!!- лбАли1. .'УТЯЛПГЫ"" г/иап-^г чрн-:--г-ни1НГ>;>,1Ь|ш ■■ ж па тр^«* а кы -.-я-.-й г пъчмн Гр#п.чгьЧ1 рчгг.ч+ниг«-!^ и тппкй гч г гд н.
греннни«-! млпирря лплиит к-:-л«кгъ Форш ангуаи1. 1шЬгнгш.гач^яапм пчжч<а! пЬштгак.ЯОкг I и Ьтяпра 1МНЧ.-.*л I Го 2 нгн
€ чнЦиитС-жу ■ п^-Р.у чар!Г^Щ ^йп-.Ч^кАт 1*1 ¡чИ^^инпии ООО ПО к
■ ЛвХ'А.г.:. По 2-ЙГМ д ■: по г^тш^-г-^гы■:■ *па«ц-у »аргп^ро.
',"..14 ПГьТГ ц-Н.т.1 ГЬ~ ГЦ 7Л1 П Гь-вЯ П|,-Ы Г Г.Ч, ПЁрЛГУТт-Ь К Г 1Ш ПГ| |Ч I Г Й Г^-НУ ГН--1-*!«! Г Г+1Ч Ги" 1 РУ-п г*- Г|- при'-.4-. а-.4 Н1Н П^луит К1-»-Ь7уЛ «ГА! I 1-ГЬРIК лпн г тч
I. Ьрнжтрчзшншй ■ ^схар^рйУнпмдйиои-! кйгаии
Р?гкпн1ща«нь1РЧ1иер:АЧР011ВДА|С11 пзИА^кйн.Нзигсуезшт.^^сгр.з.
ниммл^мкмни —■ Т€1.:|;4?5|93-7А?1)01фан:-;415|В7а?&1
^WSERVtEft
Группа авторов из Ирландии (Hamada et aL.) пришли к противоположному мнению при сравнении пятилетних результатов ЭВЛК и традиционного стриппинга большой подкожной вены. При УЗИ признаки рецидива заболевания были выявлены у 54,76% пациентов в группе ЭВЛК и у 32,26% после «открытой» флебэктомии. Интересно, что, за исключением послеоперационного болевого синдрома, у пациентов, перенесших ЭВЛК, количество небольших осложнений было больше, чем в группе традиционного лечения (21,43 против 12,9%). Разработка и внедрение в клиническую практику радиальных световодов с двойной эмиссией (two-ring) совершили маленькую революцию в технологии ЭВЛК, позволив выполнять лазерную кросс-эктомию, т. е. облите-рировать большую подкожную вену (БПВ) пристеночно к общей бедренной. Кроме того, были сняты ограничения по калибру подкожных вен, подходящих для ЭВЛК. Fiebig et aL. (Германия) сравнили результаты ЭВЛК (1 470 нм) у пациентов с диаметром большой подкожной вены менее и более 8 мм. В первом случае были использованы обычные радиальные световоды, а во втором — two-ring. При 100%-ной облитерации в обеих группах авторы не нашли статически значимых различий по таким критериям, как VCSS и CIVIQ. Традиционно высокотехнологический подход к ЭВЛК продемонстрировали японские специалисты (Sakakibara et aL.). Они оценили различные варианты импульсной ЭВЛК на 1 320-нм лазере при мощности 12—18 Вт и пришли к выводу, что оптимальной служит продолжительность импульса 100 |_1сек.
Не была обойдена вниманием и радиочастотная абляция (РЧА). ProebstLe et aL. (Германия) представили результаты Европейского исследования по сегментарной термоабляции (RSTA), которое стартовало в 2006 г. В рамках этого проекта было выполнено 295 РЧА большой подкожной вены у 225 пациентов. В сро-
ки наблюдения до 5 лет полная окклюзия БПВ и отсутствие по ней реф-люкса были отмечены в 91,9 и 94,9% случаев соответственно. Lutsenko et aL. (Россия), опираясь на опыт более 800 РЧА большой подкожной вены, убедительно доказали, что при большом калибре большой подкожной вены (более 10 мм) в ее приустьевом отделе целесообразно выполнять три коагуляционных цикла, а на протяжении ее ствола на бедре — по 2 рабочих цикла на сегмент. Rasmussen et aL. (Дания) доложили пятилетние результаты лечения 500 пациентов (580 нижних конечностей) с использованием основных эндовас-кулярных технологий: ЭВЛК, РЧА и эхоконтролируемой микропенной склеротерапии (ЭхоМСТ). Все три методики оказались схожими по критериям улучшения качества жизни и снижения тяжести заболевания. Вместе с тем существенно более частая реканализация и необходимость повторных процедур отмечена для ЭхоМСТ.
В последние годы в Европе и США идут активные испытания цианакри-латного клея для облитерации стволов подкожных вен. ProebstLe et aL. (Германия) представили результаты европейского мультицентрового исследования, которое показало, что после цианакрилатной эмболизации недостаточной большой подкожной вены (n = 70) ее устойчивая окклюзия в сроки наблюдения 6 мес. сохранялась у 94,3% пациентов. Флебиты были отмечены у 8,7% больных. Во всех случаях зафиксировано снижение счета тяжести заболевания (VCSS) с 4,3 ± 0,3 до 1,3 ± 0,16. Morrison (США) сравнил результаты использования цианакрилатного клея с РЧА и не нашел значимых различий в сроки наблюдения до 3 мес. При использовании эндоваскулярных технологий всегда возникает вопрос о том, когда следует удалять или склерозировать варикозные притоки большой или малой подкожных вен. В классических рекомендациях предполагается устранять варикозные
притоки через 3—6 мес. после термоабляции. В то же время Lane et aL. (Великобритания) в ходе рандомизированного контролируемого исследования AVULS продемонстрировали значимо более быстрое улучшение симптомов заболевания при выполнении симультанного вмешательства. Следует отметить очевидное снижение интереса к реконструктивным вмешательствам на клапанах глубоких вен у пациентов с первичными формами ХЗВ. Наряду с этим большой интерес вызвал доклад Bredikhin et aL. (Россия), посвященный результатам экстра- и интравазальной вальвулопластики у 81 пациента с ХЗВ С4-С6 клинических классов по СЕАР. В результате комбинированного хирургического вмешательства и при адекватной реабилитации с использованием компрессионного трикотажа 2-го класса и курсового приема МОФФ авторам удалось значимо повысить качество жизни и снизить тяжесть заболевания у пациентов с исходно тяжелыми стадиями хронической венозной недостаточности. Увеличение продолжительности жизни и связанное с этим постепенное старение населения индустриально развитых стран порождают новые проблемы, связанные с необходимостью оказания флебологической помощи пожилым пациентам. GiLLet et aL. представили результаты флебосклерозирующего лечения 176 пациентов в возрасте 75 лет и старше. В качестве группы сравнения выступили 242 пациента в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 52,7 года). Показаниями к проведению склеротерапии пациентам старшей возрастной группы были нарастающие трофические нарушения кожи, высокий риск кровотечения из внутрикожных вен, а также нарастающий варикозный синдром. Причем указанные причины были более актуальны для пациентов 75 лет и старше. Синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) также стал предметом обсуждения. Leon et aL. (Испания) провели обследование 85 пациенток
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ О
и установили, что только у 53% из них СТПВ был связан с клапанной недостаточностью гонадных вен. При этом 95,3% женщин отмечали наличие варикозных вен на нижних конечностях. В качестве метода первого выбора при лечении СТПВ в настоящее время рассматривается эмболи-зация гонадных вен. В случае обнаружения органических причин, таких как синдром «щелкунчика» (ущемление левой почечной вены а аор-томезентериальном пинцете) или синдром Мэя — Турнера (окклюзия или стеноз левой общей подвздошной вены), прибегают к различным вариантам ангиопластики и стенти-рования. Hartung et aL. (Франция) представили опыт лечения 260 таких пациентов. Авторы продемонстрировали хороший результат при сочетан-ном вмешательстве, включающем в себя стентирование левой общей подвздошной вены с одновременной эмболизацией недостаточных гонадных и тазовых вен. Thaveau et aL. (Франция) для устранения синдрома «щелкунчика» использовали транспозицию левой почечной вены с помощью робота Да Винчи. Кроме хронических заболеваний вен, в программе форума обсуждались актуальные проблемы профилактики и лечения венозных тромбоэмболи-ческих осложнений (ВТЭО). ALLaert et aL. (Франция), опираясь на данные национальных регистров Франции и США, сравнили частоту госпитальных ВТЭО. Оказалось, что во Франции на 100 тыс. госпитализированных пациентов приходится 247 случаев ВТЭО против 239 в США (124/118 для ТГВ и 123/121 для ТЭЛА). Ring et aL. (США) продемонстрировали эффективность оценки индивидуального риска для выбора оптимального метода или их комбинации при профилактике госпитальных ВТЭО. Такой подход позволил снизить частоту ВТЭО у пациентов с низким, средним и очень высоким риском до 0,18, 0,94 и 1,3% соответственно.
Lobastov et aL. (Россия) доложили о первом опыте использования извест-
ной шкалы Сарпт", предназначенной для оценки риска венозных тромбо-эмболических осложнений у хирургических пациентов. Интересно, что авторы впервые провели валидиза-цию шкалы Сарпт" на русский язык, а также применили ее у пациентов высокого и очень высокого риска. Оказалось, что шкала Сарпт" валидна для пациентов высокого риска, а ее значение 11 или выше отражает чрезвычайно высокий риск по венозным тромбоэмболическим осложнениям. Приятно, что по итогам работы специальной комиссии данная работа получила второй приз Европейского венозного форума. Что касается активного лечения ТГВ, то здесь безальтернативно лидирует тромболизис. Foegh et а1. (Дания) представили результаты тромболити-ческой терапии подвздошно-бедрен-ного венозного тромбоза у 203 пациентов. В процессе работы авторы оценили факторы, влияющие на проводимое лечение. Оказалось, что на результаты тромболитической терапии влияет пол, длительность тром-болизиса и симптомов заболевания, а также хронические стенозы и окклюзии левой подвздошной вены. И напротив, возраст пациента, сторона поражения, атрезия или тромбоз нижней полой вены, а также способ тромболизиса (инфузия или фармако-механическая дезобструкция) не влияли на исход. Авторы делают вывод, что наиболее важными факторами, определяющими проходимость подвздошно-бедренного венозного сегмента после тромболитической терапии, служат симптомы венозного тромбоза продолжительностью менее 2 нед. и использование фармакоме-ханического тромболизиса. Из отдельных докладов интерес представляет оригинальная гипотеза иЫ et а1. (Франция), согласно которой одной из причин образования венозных каверном после кросс-эк-томии может быть венозная сеть паховых лимфатических узлов. Авторы считают, что для профилактики рецидива заболевания большую роль иг-
рает хирургический доступ, а в случае исходно скомпрометированной венозной сети паховых лимфатических узлов, выявляемой на основании предоперационного УЗИ, методом первого выбора являются эндоваску-лярные методики.
Lee et aL. (Великобритания) оценили с помощью иммунохимического анализа степень повреждения венозной стенки при использовании тетраде-цилсульфата натрия (Фибро-Вейн) и полидоканола (Склеровейн). Оказалось, что Фибро-Вейн вызывает более глубокие и необратимые повреждения венозной стенки с явлениями воспаления, что объясняет его существенно большую эффективность при склеротерапии вен крупного калибра.
Для более ранней и точной диагностики венозной микроангиопатии Carpentier et aL. (Франция) предложили использовать чрескожную капилляроскопию в области медиальной лодыжки. Оказалось, что плотность капиллярного русла убывает по мере нарастания класса ХЗВ. Urso et aL. (Италия) представили результаты би-оимпедансной спектроскопии, которая, по мнению авторов, должна войти в постоянный арсенал диагностических мероприятий при ХЗВ как метод объективного мониторинга объема тканевой жидкости. В рамках данного обзора представлена лишь часть наиболее интересных и важных, с моей точки зрения, сообщений, включенных в программу 15-го Европейского венозного форума, по итогам работы которого можно сделать ряд выводов. Прежде всего, Россия перестала выступать в роли падчерицы и заняла достойное место в общемировом рейтинге. Это подтверждает высокий уровень пяти отобранных для презентации докладов, почетное второе место, присужденное группе московских хирургов, а также честь провести очередной Европейский венозный форум в Санкт-Петербурге (президент — профессор Е.В. Шайдаков).
2014 | 3-4 (55-56) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 9
