CC BY
16
А.Г. ХИТАРЬЯН, д.м.н., профессор, Д.А. ГУСАРЕВ, К.С. ВЕЛИЕВ
НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД»
Оценка необходимой компрессии зоны перфоранта при выборе вида малоинвазивной коррекции низкого горизонтального вено-венозного сброса
В статье проведена оценка результатов коррекции низкого перфорантного вено-венозного рефлюкса у больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) с использованием эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и микропенной эхо-контролируемой склеротерапии. Кроме того, проведена оценка значимости адекватной (необходимой) компрессии зоны перфоранта у больных с ХВН и наличием низкого вено-венозного рефлюкса. Установлено, что ЭВЛК является более надежным способом коррекции горизонтального низкого вено-венозного сброса по сравнению с эхо-склеротерапией. Результаты эхо-склеротерапии зависят от морфогемодинамических характеристик перфорантов, в частности от скоростных показателей и диаметра перфорантной вены.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, перфорантный вено-венозный рефлюкс, эндовенозная лазерная коагуляция
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) является одной из самых распространенных сосудистых патологий нижних конечностей: по данным статистических исследований, данным заболеванием страдает от 10 до 20% населения планеты и встречается она у каждой 5-й женщины и каждого 15-го мужчины [1]. В трудоспособном возрасте (от 30 до 50 лет) находятся 70—75% больных. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является основной причиной образования язвенных поражений нижних конечностей [2, 3]. Недостаточность перфорантных вен считают одним из ведущих звеньев патогенеза варикозной болезни и ее осложнений [3]. Учитывая выраженную распространенность заболевания среди взрослого населения, а также высокую степень нетрудоспособности и даже инвалидизации при его осложненных формах, достигающей от 10 до 48%, лечение
ВБВНК является социально значимой проблемой [4]. Ведущим звеном в развитии заболевания служит формирование патологического вено-венозного рефлюкса, приводящего к варикозной трансформации вен, венозному застою и повреждению тканей. Основное значение придают сбросу крови по стволам магистральных (большой и малой) подкожных вен и перфорантным венам. Хирургическое лечение, безусловно, является наиболее радикальным и продолжает оставаться популярным у многих хирургов при лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) во всем мире. Современные технологии лечения ХВН базируется на патогенетических представлениях о возникновении и развитии заболевания и направлены на ликвидацию патологических вено-венозных рефлюксов [5]. Ранее эталоном в ликвидации перфорантного рефлюкса считались такие операции, как операция Коккетта, Линтона и Фельдера, сы-
гравшие огромную роль в лечении больных с ХВН. Альтернативой данным операциям является методика субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS). Частота осложнений после SEPS составляет около 12%, а частота развития рецидива перфорантного рефлюкса сопоставима с традиционными операциями. Также недостатком данной методики является дороговизна оборудования для SEPS, сложность использования у больных с сопутствующей лимфадемой и выраженном липадерматосклерозе [6]. В современной флебологии наибольшее распространение получили такие методики, как эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и микропенная эхо-склеротерапия, являющиеся наиболее малоинва-зивными [7, 8]. Низкое количество осложнений, высокий косметический результат, радикальность операций, возможность амбулаторного проведения составляют достойную конкуренцию таким методи-
кам коррекции низкого вено-венозного рефлюкса, как операция Коккетта, Линтона — Фельдера и SEPS [9].
Целью данного исследования является оценка результатов коррекции низкого перфорантного вено-венозного рефлюкса у больных ХВН,с использованием ЭВЛК и микропенной эхо-контролируемой склеротерапии, а также оценка значимости адекватной (необходимой) компрессии зоны перфо-ранта (АКЗП) у больных с ХВН и наличием низкого вено-венозного рефлюкса.
О Материал и методы
В основу настоящего исследования включено 160 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей С2-С6 по CEAP, которым ликвидировано 430 несостоятельных перфорантных вен. Среди них больных женского пола было 96 человек, мужского 64, возраст больных колебался от 18 до 80 лет. Критерии включения в исследование:
Наличие у больных варикозной болезни с клиническим классом С2-С6 по классификации СЕАР.
Наличие горизонтального низкого вено-венозного рефлюкса.
Отсутствие у больных в анамнезе тромбоза глубоких вен.
Отсутствие тромбофилии. У всех больных ликвидация вертикального рефлюкса осуществлялась при помощи методик ЭВЛК и эхо-склерооблитерации. В зависимости от способа ликвидации перфорантного рефлюкса, а также от использования послеоперационной компрессионной терапии больные распределены на три клинические группы. В первой группе коррекция горизонтального рефлюкса осуществлялась при помощи ЭВЛК, во второй и третьей группе при помощи эхо-склероте-рапии. В первой и второй клинической группе компрессия осуще-
ТАБЛИЦА 1. Пример протоколирования исследуемых перфорантов
№ протокола Скорость кровотока Диаметр АКЗП
1 5,9 см/с 3,25 мм 45 мм рт. ст.
ТАБЛИЦА 2. Результаты исследования показателей АКЗП и распределение больных по классам CEAP
Класс по CEAP 2 3 4 5 6
Количество больных 25 49 37 19 30
Количество перфорантов 61 155 102 42 70
АКЗП перфоранта (мм рт. ст.)
Н (до 25) 61 152 0 0 0
У (25—40) 3 3 58 5 1
В (40и >) 0 0 44 37 69
ТАБЛИЦА 3. Морфогемодинамические характеристики перфорантов у исследуемых больных
Показатель Градации показателя I группа II группа III группа
Скорость кровотока в перфоранте В 7,5—10,5 см/с 31 28 30
У 4,5—7,5см/с 68 64 63
Н 2,0—4,5 см/с 51 48 47
Перфорант вены М 2—3,5 мм 26 13 14
С 3,5—5 мм 40 37 35
Б более 5 мм 84 90 91
АКЗП перфоранта Н до 25 мм рт. ст. 37 33 34
У 25—40 мм рт. ст. 71 68 69
В 40 и более мм рт. ст. 42 39 37
ствлялась трикотажем 2-го класса (производство Швейцария), а у больных третьей группы осуществлялся индивидуальный подбор трикотажа с учетом АКЗП. Диагно-
стический комплекс включал общеклиническое обследование и ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей с цветовым допплеровским
РИСУНОК 1. Допплерограмма несостоятельной перфорантной вены
РИСУНОК 2. Измерение АКЗП перфоранта
картированием с использованием поверхностного линейного датчика УЗИ— аппарата фирмы SonoScape, линейного датчика Ultrasonic Transduser, модель L 743; 10.5-5.0 MHz. На основании данных УЗИ оценивалось:
состояние глубокой венозной системы,
состояние бассейна большой и малой подкожных вен.
Исследование перфорантных вен выполняли в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Сканирование проводили в зонах наиболее частого расположения несостоятельных перфорантных вен, а именно перфоранты нижней, средней и верхней группы Коккета. Недостаточная перфо-рантная вена распознавалась как трубчатая структура диаметром бо-
лее 0,2 см и наличием двунаправленного кровотока по данным ДС при имитации маршевой пробы (рис. 1).
Нами были исследованы такие показатели, как диаметр и скорость кровотока в перфоранте. Измерения производились в горизонтальном положении пациента при помощи УЗИ аппарата, линейным датчиком Ultrasonic Transducer, модель L743; 10.5—5.0 MHz. Также было проведено исследование адекватной компрессии зоны перфоранта, которую также учитывали при выборе тактики лечения и подборе компрессионного трикотажа. Данная величина переменна и зависит: от состояния мягких тканей; локализации перфоранта; выраженности отека; гемодинамических особенностей (скорость кровотока, диаметр, АКЗП);
состояния стенки перфоранта [10].
Измерение данного показателя производилось УЗИ-аппаратом специально сконструированной манжеты, под которой находился датчик для измерения давления PicoPress. Измерение производили в положении больного стоя с имитацией маршевой пробы путем сжатия икроножных мышц. Манжета была изготовлена из материала, который не искажал сигнал. Манжету постепенно затягивали до тех пор, пока УЗИ-датчик, приложенный через манжету к исследуемому участку, не фиксировал сдавление надфасциальной части перфоранта, о чем свидетельствовало прекращение кровотока по перфоранту. Затем достигнутую АКЗП измеряли с помощью прибора PicoPress (рис. 2). Полученные данные протоколировались в индивидуальной карте больного (табл. 1). Таким образом, было измерено 430 несостоятельных перфорантных вен на 180 нижних конечностях.
ТАБЛИЦА 4. Анализ рецидива развития низкого горизонтального вено-венозного рефлюкса
Группа Количество рецидивов Скорость кровотока Диаметр перфоранта АКЗП перфоранта
В У Н Б С М Н У В
I (n =150) 5* (3,2%) 4 (80%) 1 (20%) 0 (0%) 3 (60%) 2 (40%) 0 (0%) 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%)
II (n = 140) 37* (26%) 23 (62%) 12 (32%) 2 (6%) 20 (54%) 10 (27%) 7 (19%) 4 (11%) 10 (27%) 23 (62%)
III (n =140) 15* (10,7 %) 11 (73%) 4 (27%) 0 (0%) 10 (67%) 5 (33%) 0 (0%) 1 (7%) 1 (7%) 13 (86%)
* Достоверное отличие долей между группами при р < 0,05 (по критерию х2), п — количество несостоятельных перфорантов.
Статистический анализ проводили с применением программы Statistica 7.0.
О Результаты
Результаты исследования показателей АКЗП и распределение больных по классам представлены в таблице (табл. 2). Из таблицы 2 следует, что чем тяжелее класс ХВН, тем выше АКЗП. У больных первой группы было ликвидировано 150 несостоятельных перфорантных вен на 60 нижних конечностях при помощи ЭВЛК. Процедуру выполняли амбу-латорно под местной анестезией при помощи диодного хирургического лазера (Германия). Мощность лазерного излучения составляла 10 Вт. Под ультразвуковым контролем производили пункцию перфо-рантной вены катетером для внутривенных вливаний в периферические вены диаметром 18 G, затем после удаления иглы через просвет катетера проводили лазерный световод с последующим созданием тумесцентной анестезии вокруг перфоранта под УЗИ-контролем, экспозиция лазерного воздействия составляла 10 с. После процедуры использовали компрессионный трикотаж 2-го класса. Ношение
трикотажа предусматривалось в течении недели 24 ч/сут, затем в течение месяца в дневное время. Компрессионная терапия сочеталась с приемом противовоспалительных и флеботонизирующих средств.
Во второй группе было ликвидировано 140 несостоятельных перфорантных вен на 56 нижних конечностях. Коррекция осуществлялась при помощи микропенной эхо-склеротерапии. Приготовление пены осуществлялось по методике Tessari с использованием 3%-ного раствора этоксисклерола, пункция перфорантной вены и введение склерозанта осуществляли под УЗИ-контролем. После процедуры использовали компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии, под который на склеро-зированный участок подкладывали валик. Через одни сутки валик удалялся. Ношение трикотажа предусматривалось в течение недели 24 ч/сут, затем в течение месяца в дневное время. Компрессионная терапия сочеталась с приемом противовоспалительных и флеботонизирующих средств. В третьей группе было ликвидировано 140 несостоятельных перфорантных вен на 64 нижних конечностях. Методика проведения
самой процедуры микропенной эхо-склеротерапии была такой же, как и во второй группе, кроме этого, всем больным третьей группы осуществлялся индивидуальный подбор компрессионного трикотажа с учетом АКЗП. У больных с низкой АКЗП (до 25 мм рт. ст.) мы использовали трикотаж 2-го класса компрессии (23—32 мм рт. ст.), а у больных с умеренной (25—40 мм рт. ст) и высокой (40 и более мм рт. ст.) АКЗП — 3-го класса компрессии (36—46 мм рт. ст). На основании данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей, измерения скорости кровотока, диаметра и эластичности перфоранта были выделены максимальные, средние и минимальные величины (табл. 3). Как видно из таблицы 3, группы были сопоставимы по морфогемо-динамическим показателям, а последние колебались в широких пределах. Так, скорость кровотока в перфоранте составляла от 2,0 до 10,5 см/с, диаметр колебался от 2 до 5 и более миллиметров, АКЗП — от 20 до 60 мм рт. ст. Ранний послеоперационный период у больных всех групп характеризовался практически полным отсутствием болевого синдрома, что благоприятно сказывается как на
физическом, так и на психическом состоянии больных. Отказ от общего обезболивания и использование местной анестезии способствуют ранней активизации больных и существенно снижают риск послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах наблюдались осложнения, которые характерны для термического или химического воздействия на венозную стенку. Все больные получали лечение амбулаторно. Такие осложнения, как ожоги, тромбоз глубоких вен, не отмечались ни в одной из исследуемых групп. Некроз наблюдался у одного больного. Флебит отмечался у 16% больных в первой группе, 18% — во второй, 14% — в третьей. Результаты оценивались через 6 мес. после проведенного лечения. При повторном ультразвуковом исследовании перфорантных вен нижних конечностей было выявлено, что рецидив рефлюкса у больных первой группы развился в 3,2% случаев — 5 перфорантов, у больных второй группы в 26% случаев — 37 перфорантов, у больных третьей группы 10,7% случаев — 15 перфорантов (табл. 4). Проведенное исследование показало, что ЭВЛК перфорантных вен по сравнению с эхо-склеротерапи-ей более эффективно. Однако рецидив рефлюкса по перфорантным венам с низкой и умеренной скоростью кровотока отмечался в 6— 32% случаев соответственно против 62—80% с высокой скоростью, что, по-видимому, связано с вымыванием склерозанта из просвета вены. Также отметили, что на эффективность эхо-склеротерапии влияет диаметр перфоранта. Так, рецидивный патологический реф-люкс в перфорантах с малым диаметром развивался в 19% случаев, а при перфорантах с большим диаметром рецидив отмечался в 67% случаев. Отрицательные результаты ЭВЛК связаны с состоянием
стенки перфоранта и, по-видимому, с техническими ошибками, такими как: перфорация стенки перфоранта; перпендикулярное расположение световода по отношению к длиннику перфоранта;
обнаружение рядом другого перфоранта, не визуализированного ранее.
Важным фактором неудовлетворительных результатов склерозирования считаем низкую АКЗП. Рецидив рефлюкса в перфорантах с низкой АКЗП наблюдался в 7— 40%, а у перфорантов с высоким АКЗП — в 40—86% случаев. Особенно показательно отличие результатов эхо-склеротерапии у больных 2-й и 3-й групп с различными показателями АКЗП. Из таблицы 4 видно, что при эхо-склеро-терапии несостоятельных перфорантов с умеренным и высокими значениями АКЗП и последующей компрессией трикотажем 2-го класса рецидив рефлюкса был отмечен в 26% случаев, а при эхо-склеротерапии перфорантов с аналогичными значениями АКЗП и последующей компрессией трикотажем 3—4-го класса компрессии
этот показатель снизился до 10,7%. Таким образом, очевидно, что при проведении склеротера-пии перфорантов высокой эластичности (более 40 мм рт. ст.) необходимо назначать трикотаж 3—4-го класса компрессии. Показатель эластичности или АКЗП перфоранта может быть рекомендован как критерий индивидуального подбора компрессионного трикотажа при подготовке больного к эхо-склеротерапии.
Выводы
1. ЭВЛК является более надежным способом коррекции горизонтального низкого вено-венозного сброса по сравнению с эхо-скле-ротерапией.
2. Результаты эхо-склеротерапии зависят от морфогемодинамичес-ких характеристик перфорантов, в частности от скоростных показателей и диаметра перфорантной вены.
3. Индивидуальный подбор компрессионного трикотажа с учетом АКЗП позволяет улучшить результаты лечения эхо-склеротерапии.
ИСТОЧНИКИ
1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
2. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М., 2005.
3. Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб.: Питер, 2002.
4. Луцевич Э.В., Бершаденко Д.Д. Варикозная болезнь. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. М.: ВЕДИ, 2004.
5. Бурлева Е.П., Денисов Р.Е. Гемодинамические взаимоотношения в системе большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей. Уральский медицинский журнал, 2006. 9: 3-7.
6. Huang A, McWhinnie DL. Latrogenic leg ulcer after subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS). Phlebology, 1999. 14: 167-168.
7. Богачёв В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.
8. Бредихин Р.А. Ультразвуковая диагностика и оперативное лечение рецидивов варикозной болезни. В сб.: Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии. Кострома, 2001.
9. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Калинина Е.В. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины. Ангиология и сосудистая хир., 2006. 2: 137-143.
10. Лилюк В.Г., Лилюк С.Е. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 2003.
