CC BY
12
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК [616.383:616.149] - 07 -089
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ БРЫЖЕЕЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Гринцов А.Г., Буценко В.Н., Захарьян А.Л., Куницкий Ю.Л., Василенко Л.И., Совпель О.В., Христуленко А.А., Сало М.Ф.
Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета, анестезиологии и реаниматологии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.
Кафедра госпитальной хирургии №1, Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского.)
Проанализированы результаты хирургического лечения 80 больных с ОНБК. Большинство больных представлены лицами пожилого и старческого возраста. На догоспитальном этапе правильный диагноз установлен у 7,2%, при госпитализации в клинику врачами хирургами-у 54(67,5%) больных. При поступлении в клинику данный диагноз врачами-хирургами установлен у 46 (58,2%) пациентов. Наиболее часто у этих больных диагностировали острый холецистит и острый панкреатит. Основным методом диагностики ОНБК в условиях клиники является лапароскопия, в случае крайне тяжелого состояния больного допустимо выполнение лапароценте-за. При сомнении в диагнозе необходимо широко использовать диагностическую лапаротомию. В качестве хирургических пособий применяется резекция тонкой кишки, эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.Летальность составила 80,0% случаев.
Ключевые слова: тромбоз, диагностика, лечение, ошибки.
Введение
Острое нарушение кровообращения по брыжеечным сосудам одно из наиболее тяжелых заболеваний, встречающихся в повседневной практике хирурга. Летальность при этой патологии высока и достигает 88%[1].Наиболее частой причиной окклюзии брыжеечных сосудов является тромбоз и эмболия в системе верхней брыжеечной артерии [3]. Существенными препятствиями на пути решения проблемы острого нарушения брыжеечного кровообращения (ОНБК) является вопрос ранней диагностики. Большинство больных поступает в стационар в стадии перитонита[4]. Правильный диагноз в клинике устанавливается у 13,8-67,6%[1,2]. В диагностике ОНБК используются лапароцен-тез[2], лапароскопия, ангиография[5], УЗИ, КТ [5]. Единства взглядов на вопросы хирургической тактики у больных с ОНБК нет. Одни авторы выполняют резекцию кишки[2], другие используют в комплексе хирургических пособий восстановление магистрального кровотока по брыжеечным сосудам [б].
Цель исследования: выявить причины ошибок в диагностике ОНБК, обосновать использование наиболее эффективных методов диагностики данной патологии, а также хирургическую тактику.
Материалы и методы исследования:
При диагностике ОНБК у 80 пациентов использовались лапароцентез лапароскопия. В том случае, когда диагноз все же оставался неясным, выполнялась диагностическая лапаро-томия. Использовались также методы клинической, лабораторной, биохимической диагностики.
Результаты исследования, их обсуждение:
Клиника располагает опытом хирургического лечения 80 больных с ОНБК. Мужчин было 43(53,7%), женщин-37(46,3%). В возрасте до 50
лет был 1 больной, старше 50 - 81. В сроки 1-2часа от начала заболевания госпитализированы -8 больных, 6-12 часов -2 больных, 12-24 ч.-3, 24-36ч.-57, 36-48 ч.-12, свыше 48 часов-5. Таким образом, более 70% больных поступили в клинику через 24-36 часов от начала заболевания. На догоспитальном этапе правильный диагноз установлен только у 7,2% больных, при госпитализации дежурными хирургами у 54(67,5%). Как и на догоспитальном этапе наиболее часто у этих больных диагностировали острый холецистит и острый панкреатит.
В диагностике ОНБК большое значение имеет указание в анамнезе на выраженную сердечнососудистую патологию. На фоне общего атеросклероза пороки сердца выявлены у 8 больных, мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма у 39. Наиболее характерными признаками ОНБК были интенсивная, иногда схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, реже - жидкий стул, иногда с примесью крови. Живот у большинства больных был равномерно вздут, при пальпации мягкий, значительно болезненный без определенных границ зоны болезненности. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выявляли обычно на 2-3 сутки заболевания. Описанные симптомы наблюдали у тех 54(67,5%) больных, у которых правильный диагноз был установлен в приемном покое. В остальных наблюдениях проявления заболевания были более ограниченными и, в зависимости от локализации патологического процесса, симулировали то, или иное заболевание органов брюшной полости. При ретроспективном анализе историй болезней отмечено, что основной причиной установления неправильного диагноза ОНБК был недоучет быстрого прогрессирования патологического процесса и тяжелой интоксикации, не соответствующих его обычному течению. Наибольшие трудности у врачей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах
Актуальт проблеми сучасно! медицини
возникли при дифференцировании ОНБК с острым холецистопанкреатитом (диагностирован у 17 больных). Общими симптомами этих заболеваний были: разлитая болезненность, вздутие живота, угнетение перистальтики кишечника, тяжелая интоксикация. Существенное значение имело повышение активности амилазы мочи, выявленное у 11 из 17 больных. Основным методом, позволяющим верифицировать диагноз у большинства больных, считаем лапароскопию. Если состояние больного не позволяет его осуществить, выполняли лапароцентез. Лапароскопия выполнена у 38 больных. В большинстве наблюдений лапароскопическая картина была характерной: выявляли геморрагический выпот и изменения кишечника, характерные для различных стадий инфаркта (окраска участков от синюшно-багровой до черной с зеленым оттенком); местами наблюдали начальную стадию ишемии кишки (участки бледно-розовой окраски с усиленной, сегментирующей перистальтикой).
Во время лапароскопии не всегда удается установить распространенность поражения кишечника. У больных старческого возраста, находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном перитонитом даже при отсутствии данных об обширности инфаркта кишки операцию считали не показанной. При отсутствии перитонита и наличии изменений отдельных участков кишечника лапаротомию считали необходимой. Если у больных при лапароскопии наблюдали начальные признаки ОНБК (стадия спазма и ишемии) в целях предупреждения диагностических ошибок и неоправданной потери времени для установления окончательного диагноза применяли продленную лапароскопию (оставление гильзы троакара в брюшной полости на 12 сутокс выполнением повторных исследований в динамике). Метод применен у 2 больных, диагноз ОНБК подтвержден. Лапароцентез выполнен 2 из 6 больных, доставленных в крайне тяжелом состоянии: из брюшной полости получен зловонный мутный геморрагический выпот. У этих больных диагноз основывался на данных анамнеза, выявленных признаков заболевания, характере выпота из брюшной полости, свидетельствовавшем о некрозе кишечника и перитоните.
Из 80 больных оперированы были 35. У 14(40%) больных выявлен распространенный инфаркт тонкой кишки, у 4(11,4%) - в сочетании с инфарктом правой половины ободочной киш-
ки. Тяжесть состояния не позволила выполнить резекцию кишки у этой группы больных. 9(25,7%) больным выполнена резекция кишечника. После операции выздоровели 3 больных, остальные умерли от перитонита. Не оперированные больные умерли в I сутки после госпитализации. ИЗ 8 больных, доставленных в клинику до 2х часов от начала заболевания, диагноз ОНБК на ранней стадии был подтвержден данными лапароскопии. На момент постановления диагноза признаков некроза тонкой кишки не выявлено. Этим больным выполнена эмболэк-томия из верхней брыжеечной артерии с восстановлением магистрального кровотока. У 4-больных наступил ретромбоз, они умерли от некроза кишечника и прогрессирующего перитонита. 4-больных выздоровели.
Выводы:
1.Основной причиной диагностических ошибок при ОНБК являются особенности его течения, отсутствие патогномоничных симптомов в раннем периоде, в позднем периоде, оно проявляется признаками перитонита и отсутствие должной клинической настороженности.
2.Основным методом диагностики является лапароскопия. При сомнении в диагнозе необходимо широко использовать диагностическую лапаротомию.
3.Наиболее радикальным хирургическим вмешательством при ОНБК является эмболэктомия с восстановлением магистрального кровотока верхней брыжеечной артерии с последующей динамической программированной лапароскопией.
Литература:
1. 1.Бондаренко Н.М., Барвинский В.Н., Хапатько Г.Е. и др. Острое нарушение брыжеечного кровообращения в клинике абдоминальной хирургии // Клш. xipyprifl.-1999.-№9.-С.9-10.
2. 2.Буценко В.Н. Избранные труды по экстренной хирургии брюшной полости. Донецк.-1992.-148с.
3. Э.Давыдов Ю.А.,Гагарин В.В.,Пакин В.П. Тромбэмболэк-томия в лечении больных с острым нарушением кровотока в сосудах брыжейки// Клин.хирургия.-1990.-№7.-С.48-49.
4. 4.Орел Ю.Г., Криштальська Л.Р., Кобза 1.1. та ¡н. Гостра мезентер1альна ¡шем1я, ускладнена некрозом кишки: ви-6ip тактики лкування //KniH.xipyprifl.-2002.-№1.-C.30-32.
5. 5.Cztrni M, Trubel W, Claey L. Acute mesenteric ischemia: //Zentralbl Chir. 1997.-Vol. 122-P.538-44.
6. Meyer T., Klein P, Schweiger H. How can the prognosis of acute mesenteric arteri ischemsf be improved.// Zentralbl Chir.- 1998.-Vol.123-P.230-241.
Реферат.
Д1АГНОСТИКА I Л1КУВАННЯ ХВОРИХЗГОСТРИМ ПОРУШЕННЯМ БРИЖЖОВОГО КРОВОТОКУ.
Гршцов О.Г., Буценко В.М., Захарьян А.Л., Кунщкий Ю.Л., Василенко Л.1.Совпель О.В., Хриютуленко А.О., Сало М.Ф.
Ключов1 слова: тромбоз, д1агностика, лкування, помилки.
Проанал1зоваы результати х1рурпчного лкування 72 хворих з ГПБК. Бгпьшють хворих представлена особами л1тнього \ старечо-го вку. На догосптальному етап1 правильний д1агноз встановлений у 7,2%, при госп1тал1зацп в клЫку лкарями х1рургами -у 54(67,5%) хворих при госттал1зацп в кпУки даний д1агноз л1карями-х1рургами встановлений у 46 (58,2%) пащенлв. Найчаслше у цих хворих д1агностували гострий холецистит \ гострий панкреатит. Основним методом д1агностики ТБС в умовах клЫки е ла-пароскотя, у раз1 край тяжкого стану хворого допустимо виконання лапароцентеза. При сумшв1 в д1агноз1 необхщно широко ви-користовувати д1агностичну лапаротомш. Як х1рурпчна допомога застосовуеться резекщя тонкоТ кишки, емболектом1я з верх-ньоТ брижжковоТ артерп. Летальнють склала 80,0% випадгав.
Том 7, Выпуск 1-2
49
