CC BY
76
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
Summary
OPTIMIZATION OF PROGRAM DEVOTED TO PERIOPERAIVE TREATMENT OF THE COMPLICATED FORMS OF BENIGN OBSTRUCTIVE JAUNDICE IN PATIENTS WITH HIGH OPERATION-ANAESTHETIC RISK. Godlevski A.I., Savoluk S.I.
Key words: benign obstructive jaundice , perioperative treatment, morphofunctional status of liver, endotoxemia, antioxidative dysbalance , systemic inflammation, patients' life quality.
The problem was dedicated to the changes in markers of endotoxemia, systemic inflammation, antioxidative dysbalance and morphofunctional status of liver in 350 patients with noncancer obstructive jaundice estimated in the postoperative period after using perioperative conventional and improved program of treatment. The investigation proved the high effectiveness of improved perioperative program of treatment in patients with the benign obstructive jaundice.
УДК 617.55 - 007.43
0 ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБКАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Гринцов А.Г., Буценко В.Н., Куницкий Ю.Л., ХристуленкоА.А., Целикова В.В.
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Проанализированы результаты хирургического лечения 675 больных с ущемленными грыжами различной локализации. Среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста (61,4%). Выделены диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах живота как на догоспитальном этапе, так и в условиях клиники. Во избежание последних следует придерживаться классических канонов в обследование больного: тщательному сбору жалоб, анамнеза заболевания, детальному объективному обследованию. Особого внимания заслушивают лица пожилого и старческого возраста, как в плане диагностики, так и в отношении параметров резекции кишки в случае ее некроза.
Ключевые слова: ущемленная грыжа, диагностические, тактические ошибки. Изучение данных литературы по вопросу данных, преобладают лица пожилого и старче-
ущемленных грыж живота говорит о том, что проблема хирургического лечения данной категории больных не утратила актуальности до настоящего времени, прежде всего, ввиду значительной частоты этого заболевания [2], частота диагностических ошибок при данном заболевании не имеет тенденции к снижению [1].
Основные причины ошибок в диагностике и тактике усматриваются в таких факторах, как позднее поступление больных в стационар, особенно лиц пожилого и старческого возраста, стертость симптомов у этих больных и наличие у них большого числа сопутствующих заболеваний, затрудняющих диагностику и отягощающих послеоперационный период. К сожалению, нередки еще и случаи небрежного, невнимательного обследования больных врачами как догоспитальной, так и больничной сети, ведущие к просмотру патологии, либо к неверной интерпретации полученных данных.
Материалы и методы исследования.
Использованы клинические, рентгенологические, лабораторные методы исследования.
Результаты исследования и их обсуждение.
Клиника располагает опытом лечения 675 больных с ущемленной грыжей различной локализации. Мужчин было 202 (29,5%), женщин -475 (70,5%). В возрасте до 60 лет госпитализирован 261 человек (38,6%), старше этого возраста - 414 (61,4%). Как видно из приведенных
ского возраста.
По поводу паховых грыж лечилось 252 больных (37,2%), бедренных - 143 (21,3%), послеоперационных - 136 (20,1%), пупочных - 123 (13,6%), белой линии живота - 14 (2,5%), диа-фрагмальных - 1 (0,14%), запирательного отверстия - 1 (0,14%).
В сроки до 6 часов от момента заболевания в клинику поступило 513 больных (76%), до 24 часов - 88 (13%), свыше 24 часов - 74 (11%).
Поздняя госпитализация больных в большом числе случаев определяется поздней обращаемостью за врачебной помощью. Это, как правило, лица пожилого и старческого возраста с длительным грыжевым анамнезом. Зачастую они по укоренившейся привычке пытались вправить ущемившеюся грыжу, либо старались облегчить свое состояние применением грелок, очистительных кпизм и т.д. И только безуспешность указанных мероприятий служило поводом для обращения к врачу.
Вместе с тем, нельзя не коснуться вопроса о диагностических и тактических ошибках врачей догоспитального этапа в отношении больных с ущемленными грыжами. Это имело место, по нашим данным, у 23 (3,4%)больных.
Здесь нужно выделить две категории ошибок: • грыжа не распознавалась вообще, а диагностировалось другое заболевание (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый живот, перитонит);
• ущемленная грыжа принималась за не-вправимую.
Что касается первой категории ошибок, то здесь идет речь о нарушении методики обследования больных, поверхностном, невнимательном осмотре, а также об отсутствии соответствующей настороженности; при жалобах на боли в животе врачами скорой помощи не во всех случаях осматриваются области возможных грыжевых выпячиваний (паховая, бедренная), а если и осматриваются, то небрежно. Не вызывает сомнений тот факт, что у тучных больных пропальпировать небольших размеров ущемленную грыжу очень трудно. Здесь особенно нужны предельная внимательность и скрупулезность при осмотре больного. Кроме того, нужно взять за правило у мужчин проводить обязательное исследование пальцем всего пахового канала с ощупыванием внутреннего кольца. Это простой и легкодоступный прием может быть существенным подспорьем в диагностике.
Относительно второй группы ошибок надо заметить, что врачи скорой помощи иногда занимаются вряд ли обязательной для них дифференциальной диагностикой между невправимой и ущемленной грыжей. Несомненно, такое дифференцирование может в отдельных случаях представлять известные трудности. Отсюда практический вывод: все сомнительные случаи, даже малейшее подозрение на ущемление грыжи, должны быть основанием для доставки больного в стационар.
Общеизвестны трудности в диагностике так называемого ложного ущемления грыж. Мы наблюдали его у 4 больных. Двое из них были оперированы по поводу мнимого ущемления: у одного был острый флегмонозный аппендицит в паховой грыже, у другого - перфорация тонкой кишки, расположенной в грыжевом мешке также паховой грыжи, причина перфорации - язвенный энтерит. У остальных правильный диагноз поставлен при поступлении в клинику: рак желудка с карциноматозом брюшной полости у 1 больной, перфоративная язва желудка - у 1.
Анализ показывает, что тщательно собранный диагноз, вдумчивое и скрупулезное изучение динамики заболевания, правильно проведенное объективное исследование больного в большинстве случаев позволяет распознать ложное ущемление грыжи и правильно поставить основной диагноз. Недоучет же этих данных приводит нередко к ненужным операциям или нерациональным оперативным доступам.
Хотелось бы высказаться о тактике в отношении больных, у которых произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи по пути в клинику или тотчас после госпитализации. Мы целиком разделяем мнение тех авторов [2], что эти больные подлежат обязательной госпитализации. Однако, мы не спешим с операцией, а считаем возможным проводить динамическое
наблюдение. При первых же признаках катастрофы в брюшной полости, в частности появлении или усилении болей в животе, возникновении симптомов раздражения брюшины, оперативное вмешательство выполняется незамедлительно. Нужно сказать, что из 18 таких больных нам ни у одного не пришлось вмешиваться в экстренном порядке, а операции сделаны планово после тщательного обследования, подготовки и соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний, причем у 5 больных мы вообще отказались от операции ввиду наличия явных противопоказаний за счет тяжелой сопутствующей патологии.
Следует отметить, что уже в стационаре не во всех случаях операция была предпринята своевременно, а допускалась пролонгация от нескольких часов до 6 суток. Речь идет о двух больных старше 60 лет с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Мы полностью согласны с теми авторами, которые считают, что у людей данной возрастной группы основной симптом - боль, недостаточно четко выражен, к тому же он нередко затушевывается болевыми ощущениями другого происхождения. К этому, как уже говорилось, следует добавить сопутствующую патологию. Так, у одной из вышеупомянутых больных имела место тяжелая сердечная декомпенсация, которая при путаном анамнезе и не резко выраженных признаках ущемления паховой грыжи вызвала у дежурного хирурга боязнь напрасной операции, склонив его к выводу о возможном ложном ущемлении. Это привело к ненужной отсрочке хирургического вмешательства на 12 часов, когда уже наступили необратимые изменения в ущемленной кишечной петле, потребовавшие ее резекции, т.е. объем и тяжесть операции значительно возросли. В результате - смерть на 3 сутки от острой сердечной недостаточности. У другой больной помимо пупочной грыжи, была гипертоническая болезнь III степени в сочетании с сахарным диабетом. Ввиду скудности клиники, грыжа была расценена как невправимая, и только на 6 сутки, когда появились признаки флегмоны брюшной стенки, предпринята операция. Ущемленным оказался участок большого сальника, что предопределило отсутствие тяжелой патологии со стороны органов брюшной полости.
Считаем необходимым отдельно остановиться на вопросах диагностики и тактики при ущемленных послеоперационных грыжах. Как известно, к особенностям таких грыж относятся: более резко выраженное нарушение анатомических взаимоотношений брюшной стенки и органов брюшной полости после предшествующих операций (иногда - множественных вмешательств), сочетание грыжи со спаечной болезнью, наличие у больных хронического эпиплоита в результате рубцового перерождения сальника, сопровождающегося болевым синдромом различной интенсивности. Следовательно, у некоторых
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
больных болевые ощущения могут быть выражены и до ущемления, а появление новых болей или усиление старых они не всегда улавливают. Кроме того, у многих имеются признаки хронического нарушения кишечного пассажа на почве спаечного процесса в брюшной полости, причем периоды ухудшения опорожнения кишечника могут чередоваться со светлыми промежутками.
Из сказанного становиться ясно, какие трудности может испытывать хирург при осмотре больного в подобных случаях. Мы наблюдали несколько лиц пожилого возраста, преимущественно женщин, у которых почти вся передняя брюшная стенка была представлена огромным многокамерным грыжевым выпячиванием с участками различной плотности, различной болезненности, одни из которых были вправимы, другие - нет. Вполне понятны диагностические, тактические и технические трудности, которые стояли перед нами. Иногда чрезвычайно затруднительно было даже определить точно место ущемления. Однако, с учетом перечисленных особенностей все сомнения решались нами в пользу операции, и мы ни разу не жалели об этом. Если состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний было тяжелым, мы ограничивались ликвидацией ущемления без последующей пластики брюшной стенки. Таких случаев было 3. Все больные выздоровели. На основании анализа литературных данных и наблюдений за больными с ущемленными послеоперационными грыжами, имея в виду особенности патогенеза этих грыж, клиники, диагностики, а, зачастую, и тактики хирурга при этой патологии, мы, не претендуя на бесспорность своих суждений, пришли к убеждению о целесообразности выделения указанных грыж в самостоятельную группу. Тогда и статистические показатели, которые, несомненно, хуже, чем при других видах грыж, будут анализироваться более целенаправленно, а не затушевываться общими данными, приводимыми для грыж в целом.
При тяжелом состоянии больных, обусловленном интоксикацией на почве перитонита, кишечной непроходимости, а также сопутствующей патологией, обязательным является кратковременная (1-2 часа) предоперационная подготовка, направленная на коррекцию наступивших нарушений функции основных органов и систем организма. Пренебрежение этими мероприятиями считаем тактической ошибкой.
Очень важным моментом в процессе операции, несомненно, является правильная оценка жизнеспособности ущемленной кишки, тем более, что до настоящего времени не существует абсолютно надежных критериев для такой оценки. По-видимому, совершенно правы те хирурги, которые рекомендуют проводить резекцию кишки даже при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Как справедливо отмечают многие
авторы, особенно нужно быть осторожным при оценке состояния ущемленного органа у пожилых и стариков. Ущемление брыжейки на фоне склероза, ломкости ее кровеносных сосудов да еще в сочетании с гемодинамическими расстройствами у этих больных может служить причиной вторичного тромбоза с развитием несостоятельности швов анастомоза, перитонита. Поэтому у пожилых больных допустимые общепринятые границы резекции должны быть максимальными, должна также применяться активная антикоагулянтная терапия после операции. Указанное осложнение наблюдалось у 3 наших больных, во всехслучаяхслетальным исходом.
Следует коснуться ошибок технического характера во время операций. Они имели место у 7 больных: некачественная пластика грыжевых ворот с оставлением дефекта - 3 больных, недостаточный гемостаз с последующим развитием гематом - 2, чрезмерно тугое ушивание наружного отверстия пахового канала - 1, кровотечение из поверхностной надчревной артерии - 1.
У одной больной в результате неполного ушивания бедренного канала (неушитым осталось внутреннее бедренное кольцо) наступило повторное ущемление кишки. Естественно, распознавание этого осложнения представляло чрезвычайные трудности, во-первых, из-за трудности предположения его, а во-вторых, в связи с патологией органов брюшной полости от первого ущемления и произведенной операции. Больная умерла от перитонита. Кровотечение из поверхностной надчревной артерии возникло на месте наложения контрапертуры в правой подвздошной области для дренирования нижнего этажа брюшной полости в связи с перитонитом, развившемся на почве ущемленной послеоперационной грыжи. Введенный дренаж оказался заполненным сгустками крови и не функционировал, в результате чего кровотечение не было распознано, а ухудшение состояния трактовалось как проявление острой сердечной недостаточности. Смерть в раннем послеоперационном периоде. Нетрудно понять, что более внимательное отношение хирурга ко всем деталям операции обеспечило бы недопущение указанных осложнений в каждом случае. Всего же осложнения после операций отмечались у 87 больных (12,8%).
Умерло 17 больных (2,5%). Причины смерти: перитонит - 2, острая сердечная недостаточность - 9, пневмония - 1, инфаркт миокарда - 2, тромбоэмболия легочной артерии - 2, острое нарушение мозгового кровообращения - 1.
Возвращаясь к диагностическим ошибкам, необходимо сказать о тех случаях, когда диагностировалась ущемленная грыжа при отсутствии грыжи вообще. Таких случаев было 5: метастазы рака желудка в пупок - 2, киста круглой связки матки - 2, паховый лимфаденит - 1. Четверо больных оперированы, у пятой удалось диагно-
стировать метастаз ракой опухоли в пупок и избежать операции. Не умаляя тех трудностей, которые имеют место иногда в дифференциаль- 3. ной диагностике вышеперечисленной патологии, мы думаем, что правильный учет анамнестических данных, тщательное обследование больных помогло бы хирургам избежать и диагностических, и тактических ошибок. 4.
Выводы
1. Наиболее частыми причинами диагностических и тактических ошибок при ущемленных грыжах являются трудности, связанные со стертостью клинической картины заболевания у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при большой давности заболева- 1 ния, а также неполное, поверхностное обследование больных. 2
2. Особенности патогенеза и клиники послеоперационных ущемленных грыж диктует неРеферат
ПРО Д1АГНОСТИЧН1 I ТАКТИЧН1 ПОМИЛКИ ПРИЛ1КУВАНН1 ЗАЩЕМЛЕНИХ ГРИЖ ЖИВОТА. ГрЫцов О.Г., Буценко В.Н., КунЩький Ю.Л., ХристуленкоА.О., Щелкова В.В. Ключов1 слова: защемлена грижа, д1агностичн1, тактичы ломилки.
Проанал1зовано результати xipypri4Horo лкування 675 хворих ¡з защемленими грижами pi3H0i локал1зацп. Серед них бтьшють була XBopi лохилого i старечого BiKy (61,4%). Встановлеж д1агностичн1 i тактичы ломилки при защемлених грижах живота як на догосттальному eTani, так i в умовах кпУки. Для лолередження останых варто дотримувати кпасичних канонш в обстеження хворого: ретельному збору скарг, анамнезу захворювання, детальному об'ективному обстеженню. ОсобливоТ уваги лотребують XBopi лохилого i старечого BiKy, як у план1 д1агностики, так i у вщношены параметра резекцп кишки у випадку ТТ некрозу.
Summary.
ON DIAGNOSTIC AND TACTICAL ERRORS IN TREATMENT OF ABDOMINAL STRANGULATED HERNIA Grintsov A.G., Butsenko V. N., Kunitskiy Y.L., Khristulenko A.A., Celikova V.V. Keywords: abdominal strangulated hernia, diagnostic, tactical errors.
The results of surgical treatment of 675 patients with the abdominal strangulated hernia of different localization have been analyzed. The persons of elderly and senile age prevailed among them (61,4%). Diagnostic and tactical errors under abdominal strangulated hernia at both the stage before hospitalization and at hospital conditions are selected. In order to avoid the last it is necessary to adhere to the classic canons in the inspection of patient: to careful collection of complaints, anamnesis of disease, detailed objective inspection. Special attention the persons of elderly and senile age, both in the plan of diagnostics and iregarding to the parameters of bowel resectionl in the case of necrosis.
обходимость выделения их в самостоятельную группу.
При всяком подозрении на ущемление грыжи больные должны направляться в стационар, а хирурги стационара в сомнительных случаях обязаны шире ставить показания к оперативному лечению.
Антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста имеет своей целью профилактику тромбоэмболических осложнений, в том числе и вторичного тромбоза в зоне резекции ущемленной кишечной петли.
Литература
Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций. - «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002. - 438 с.
Куницкий Ю.Л., Танцюра В.П., Межаков C.B. Ущемленные грыжи. - Донецк, 2002. - 143 с.
