CC BY
60
Випадок i3 практики
УДК 15.099+615.212+615.9
DOI: 10.22141/2224-0586.16.5.2020.212234
Маркова С.0.1, Курдль Н.В.2, Студзинська Я.В.1, Ващенко Л.К.1, Псоченко К.В.1, Зацаринська О.1.1, Прийма Т.В.1
1 М1ська л1карня швидко! медично! допомоги, м. Микола!в, Укра!на
2 ДП «Науковий центр превентивно! токсиколог!!, харчово! та х/м/чно! безпеки ¡мен1 академ1ка Л.1. Медведя Мнстерства охорони здоров'я Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
Резюме. Актуальтсть. На сьогоднi отруення парацетамолом е одним з найбыьш поширених i не-безпечних видiв отруення лiкарськими засобами. В Укра'М кыьккть сущидальних спробза участю парацетамолу в 2018роц зросла вдвiчi порiвняно з 2017 роком. Мета: до^дити динамту клiнiчних i лабораторних показни^в при отруент парацетамолом тяжкого ступеня, що ускладнилосярозви-тком гострог печiнковоiнедостатностi, та ощнити ефективтсть застосування антидотiв iзасо-бiв фармакологiчноi корекци. Матерiали та методи. Випадок отруення таблетками парацетамолу тяжкого ступеня у жiнки 22рокiв. Результати. Громадянка Я., 22рокiв, з сущидально'г'метою прийняла 110 таблеток парацетамолу i 10 таблеток снодшного засобу. Загальна доза парацетамолу перевищила 250 мг/кг маси тиа. Проведене промивання шлунка й очищення кишечника. Роз-почата шфузшна тератя розчинами кристалоiдiв, глюкози, сорбтолу, натрт гiдрокарбонату 4%. Призначене лiкування: ацетилцистеш (АЦЦ) (140 мг/кг/добу); тюктова кислота (20 мг/кг/добу); силiбiнiн (20 мг/кг/добу); адеметiонiн (400 мг/добу); аргiнiну глутамат (40%, 5,0 мл/добу), декса-метазон (8мг/добу). Через 24 години зареестровано ризке niдвищення рiвня ферментiв АсАт, АлАт, гамма-глутамытранспептидази (ГГТП), явища коагулопати. Змiни набули максимальних значень через 48 годин тсля надходження: АсАт — 19 740 Од/л (норма — до 32 Од/л), АлАт — 14 800 Од/л (норма — до 33 Од/л), ГГТП — 157 Од/л (норма — до 32 Од/л); протромбтовий iндекс (ПТ1) — 13,0 %, мiжнародне нормалЬоване вiдношення — 4, активований частковий тромбопластиновий час — 48. Вiдмiченi nожовтiння склери очей i шкiри, збыьшення живота, nечiнки, асцит, з'явилися кров'янистi видыення з niхви, зниження дiурезу. Призначено свiжозаморожену плазму, вiтамiн К, етамзилат, фуросемiд, стронолактон, дексаметазон, nентоксифiлiн. На 5-ту добу лiкування була вiдмiчена позитивна динамта бiохiмiчних nоказникiв кровi, а на 16-ту добу лтування пащентка була виписана в задовыьному стат. Висновки. Проблема гострих отруень парацетамолом залиша-еться актуальною в практиц лiкаря-токсиколога. Використання антидоту — АЦЦдае позитив-ний результат при своечасному зверненш патента за медичною допомогою. Токсичний гепатит, панкреатит i ниркова недостатнкть — тиnовi ускладнення тяжкого отруення парацетамолом i потребують складного комплексного лiкування. Бiологiчними маркерами токсичного процесу ерiвнi в кровi АсАт, АлАт, ГГТП i ПТ1.
Ключовi слова: парацетамол; гострi отруення; гостра печшкова недостатшсть; ацетилцистеш
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Курдть Наталiя Вгталпвна, кандидат медичних наук, старший науковий спiвробiтник, ДП «Науковий центр превентивно! токсикологи, харчовоТта хiмiчноТ безпеки iменi академта Л.1. Медведя Мшктерства охорони здоров'я УкраТни», вул. ГероТв Оборони, 6, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Natalia Kurdil, PhD, Senior Research Fellow, State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center of Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health of Ukraine", Heroiv Oborony st., 6, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: [email protected]
A ■ W ■ ■
AiarnocrnKO и штенсивна тератя
гострого гепатиту, обумовленого парацетамолом: дослшження випадку
Вступ
Отруення парацетамолом, у лiтературi також вiдоме як отруення ацетамшофеном, викликаеться надмiрним вживанням лiкарського засобу — парацетамолу (ацета-мiнофену). Уперше такi отруення були описанi в 1960-х роках. За останш 50 роив свггова медична бiблiотека поповнилася численними даними щодо отруення парацетамолом та його наслщыв.
Слщ зазначити, що епiдемiологiя отруень парацетамолом вiдрiзняеться в рiзних регюнах свiту. На статистику отруень впливае полiтика призначення нестеро-!дних протизапальних i знеболюючих засобiв в кожнш окремiй кра!ш, ступiнь контролю за 1х рецептурним обь гом. Однак, незважаючи на контроль, у США та Великш Британ!! парацетамол е найпоширешшою причиною передозувань i розвитку гостро'! печшково! недостатнос-та, що потребуе трансплантацй донорсько! печшки.
Отруення парацетамолом може статися як випад-ково, так i навмисно (спроба самогубства). Посилюють ризик отруення алкоголiзм, неправильне харчування та одночасний прийом шших лiкарських засобiв.
Незважаючи на глибоы знання механiзмiв клгган-но! i системно! ди парацетамолу, наявнють антидоту — ацетилцисте!ну (АЦЦ), гострi отруення нерiдко перебiгають вкрай тяжко, безпосередньо загрожуючи здоров'ю i життю потерпiлого.
Особливо небезпечнi отруення парацетамолом для дiтей. У вшовш категори до 5 роив тяжи випадки отруень парацетамолом без спещального лiкування нерiдко призводять до смерт дитини.
Специфiчна токсична дiя парацетамолу проявля-еться вiдчуттям втоми, болю у живота, нудотою, шзш-ше — явищами гепатиту, порушенням згортання кровi. Додатковими ускладненнями можуть бути ниркова не-достатнiсть, панкреатит, низький рiвень цукру в кров^ ацидоз, кома. При ранньому зверненш за медичною допомогою i своечасному лкуванш печiнкова недо-статнiсть розвиваеться в поодиноких випадках, а ле-тальнють становить близько 0,1 % випадюв.
Разом з тим iнодi для збереження життя пацiента необхщно докласти чимало зусиль. Пацiенти з тяжкими отруеннями парацетамолом потрапляють не ттьки до спецiалiзованих центрiв детоксикацй i вiддiлень токсиколог!!, але й до вщдтень штенсивно! терапи звичайних районних, мiських та обласних лкарень. Тому метою нашо! роботи е оновлення знань лiкарiв, яю надають медичну допомогу при невщкладних станах i гострих отруеннях, в питаннях дiагностики й лiкуваннi отруень парацетамолом. Для розгляду нами подготовлено опис клiнiчного випадку отруення парацетамолом.
Мета: дослщити динамiку клiнiчних i лабораторних показникiв при отруеннi парацетамолом тяжкого сту-пеня, що ускладнилося розвитком гостро! печiнково! недостатностi, та оцшити ефективнiсть застосування антидотiв i засобiв фармакологiчно!' корекци.
Матерiали та методи
Випадок гострого побутового отруення сушшшю медикаментiв переважно гепатотоксично! ди (парацетамол, ацетамiнофен) тяжкого ступеня. Проаналiзо-
^m
ваш даш медично! карти стацiонарного хворого (форма № 003/о), зaлученi даш кшшчних, лабораторних, функцiонaльних методiв дослщження. Лiкувaльнi заходи проводилися в умовах спецiaлiзовaного токсико-терапевтичного вщдтення лiкaрнi швидко! медично! допомоги мюта Миколаева у 2018 роцi.
Результати
Парацетамол (aцетaмiнофен). Код АТС N02BE01. Фармакотерапевтична група: анальгетики та антишре-тики. У людини доза 150 мг/кг е потенцшно токсичною, а бтьше 250 мг/кг — потенцшно смертельною [1]. Статистика свщчить, що в США i крашах бвропи парацетамол е лiдером за кшькютю отруень, в тому чис-лi з летальним к1нцем [1, 2]. Парацетамол та iбупрофен включеш Всесвiтньою оргaнiзaцiею охорони здоров'я до списку найбтьш дiевих, безпечних та ефективних лшарських зaсобiв, що знижуе нaстороженiсть пащен-тiв i медиыв до можливих побiчних ефектiв.
Токсичнють aцетaмiнофену е другою найпоширешшою причиною трансплантацй' печiнки в усьому свт та нaйпоширенiшою у США. Понад 700 випадюв гостро! печшково! недостатност рееструеться як на-слщок отруення aцетaмiнофеном, що майже 50 % вщ усiх випадк1в гостро! печшково! недостатност в США [3, 4]. Щороку aцетaмiнофен стае причиною 56 тисяч вщвщувань вiддiлень екстрено! допомоги, 2600 госшта-лiзaцiй та 500 смертей, причому 50 % уах отруень — не-навмисш передозування.
Парацетамол безпосередньо спричиняе близько 150 смертей на рш у Великш Британй'. У трaвнi 2019 року у Британському журнaлi кшшчно! фармакологй' була оприлюднена iнформaцiя про те, що у Великш Британй' i ще в 7 европейських крашах передозування ацетамшофеном (парацетамолом) спричинило п'яту частину вах випaдкiв гостро! печшково! недостатнос-тi, що призвело до необхщносп трансплантацй' печш-ки (англ. Acute Liver Failure leading to registration for liver Transplantation, ALFT) [5].
У Францй' ацетамшофен — «майже ексклюзивна причина трансплантацй' печшки, пов'язано! з гострим пере-дозуванням лшв», пишуть сшвробггники кафедри фар-макологй' в Ушверситет Бордо, Франция, та колеги [6, 7].
В Укра!ш к1льк1сть сущидальних спроб за учас-тю парацетамолу у 2018 рощ зросла вдвiчi порiвняно з 2017 роком. Новi стaтистичнi дaнi й погляд на проблему отруень парацетамолом були висвгтлеш в до-повiдi к.м.н., доц. Н.О. Волошино! «Гостре отруення ацетамшофеном» на науково-практичнш конференцй' «Актуальш питання дитячо! гепатологй'», що вщбулася 16—17 травня 2019 року в «Охматдит» [8].
Таким чином, вищевикладене дозволяе розглядати отруення парацетамолом як один iз нaйбiльш пошире-них i небезпечних видiв отруення лшарськими засобами.
Мaтерiaли одного з кшшчних спостережень пропо-нуемо до вашо! уваги.
11.06.2018 року бригадою екстрено! медично! допомоги у токсико-терапевтичне вщдтення лшарш швидко! медично! допомоги м. Миколаева була доставлена громадянка Я., 22 роыв, студентка. Дiвчину супрово-
джували родичi, яю передали знайдеш за и мiсцем про-живання порожнi упаковки вiд таблеток парацетамолу. Також родичi повiдомили, що напередоднi ввечерi громадянка Я. з су!цидально! метою прийняла велику кшьысть рiзних таблеток, переважно парацетамолу. О^м того, намагалася порiзати вени на передптччь
Дослiджуючи причини отруення, лiкарi з'ясували, що напередоднi ввечерi, тсля сварки з хлопцем, паць ентка випила 200 мл коньяку i багато таблеток, в тому чи^ парацетамол i снодiйнi. Таблетки парацетамолу пащентка купила того ж дня в рiзних аптеках мю-та. Усього було придбано 110 таблеток (по 200, 350 та 500 мг) парацетамолу i 10 таблеток снодшного засобу. За приблизними розрахунками загальна доза прийнятого парацетамолу була в межах 250—500 мг/кг маси тта.
Встановлений клiнiчний дiагноз «гостре побутове отруення сумiшшю медикамента (парацетамол, сно-дiйнi) тяжкого ступеня. Рiзанi рани передплiчь обох рук. Су!цидальна спроба».
Хiрургами була виконана первинна мрурпчна об-робка рани передптччя, пiсля чого пацiентка була гос-пiталiзована до токсикологiчного вщдтення.
Пiд час огляду: стан пащентки середньо! тяжкостi, пониженого харчування, в свщомосп, однак на за-питання вщповщае неохоче. Температура тiла 36,6 °С; при аускультаци легень дихання везикулярне; частота серцевих скорочень — 86 за 1 хв; ритм синусовий; артерiальний тиск — 100/60 мм рт.ст.; шюра та слизовi звичайного кольору; живгг м'який, безболюний; при пальпаци печiнка не збтьшена.
Проведено промивання шлунка, в промивних водах залишыв ш! та таблеток не виявлено. Проведено очи-щення кишечника, призначенi сорбенти. Взята кров на лабораторш дослiдження. Розпочата шфузшна терапiя розчинами кристалощв, глюкози, сорбiтолу, натрiю гiдрокарбонату 4%.
Призначено антидот — АЦЦ (ацетилцисте!н, 140 мг/кг на добу), гепатопротектори — тюктова кислота (10 мг/кг/добу), ситбшш (20 мг/кг/добу), засоби патогенетично! i симптоматично! терап!! — адеметю-нiн (400 мг/добу), аргiнiну глутамат (40%, 5,0 мл/добу), дексаметазон (8 мг/добу).
Вже на ранок 12.06.2018 р. (через 12 годин тсля надходження до стацюнару) вiдмiченi негативш змши бiохiмiчних показниюв кровi: рiвня бiлiрубiну, АсАт i
АлАт, гамма-глутамштрансферази (ГГТП), протромбь нового iндексу (ПТ1), мiжнародного нормалiзованого вiдношення (МНВ), активованого часткового тромбо-пластинового часу (АЧТЧ).
Так, через 24 години тсля прийому медикамента зареестровано с^мке пiдвищення рiвня АсАт — 1073 Од/л (норма — до 32 Од/л), АлАт — 1116 Од/л (норма — до 33 Од/л), ГГТП — 57 (норма — до 32 Од/л) та зниження ПТ1 — 38,0 % (норма — 97-100 %), МНВ — 2 (норма — 0,85-1,35), АЧТЧ — 34 (норма — 24,0-34,0 с). Динамка показниюв бшрубшу кровi та його фракцш протягом лкування наведена на рис. 1.
Продовжено введення антидота, внутршньовен-них (в/в) розчишв, прийом сорбента i сольових посла-блюючих засобiв, очищення кишечника (очисш ктз-ми), розпочата трансфузiя свiжозаморожено! плазми.
Незважаючи на л^вання, стан пацiентки продо-вжував попршуватися. Через 48 годин пiсля початку спостереження показники ферментiв кровi продовжу-вали збiльшуватися i на ранок 13.06.2018 р. досягли максимальних значень: АсАт — 19 740 Од/л, АлАт — 14 800 Од/л, ГГТП — 157 Од/л. Динамка показниюв АсАт, АлАт, ГГТП протягом лкування наведена на рис. 2.
Разом iз тим показник ПТ1 критично знизився до 13,0 %, збтьшилися показники МНВ — 4, АЧТЧ — 48. Динамка показниюв ПТ1, АЧВТ, МНВ протягом лку-вання наведена на рис. 3.
Одночасно з'явилися пожовтшня склери очей i шюри, збiльшення живота, печiнки, ознаки асциту, кров'янист видiлення з тхви, зменшився дiурез. Не-врологiчний стан хворо! значно попршився, вiдмiчена загальмовашсть, негативiзм.
При проведеннi ультразвукового дослщження (УЗД) органiв черевно! порожнини тдтверджено збiльшення розмiру печiнки i наявнють втьно! рiдини в черевнiй порожниш.
Проведений консилiум, визначений план подаль-шого лiкування. Прийнято рiшення продовжити введення антидотiв, сорбентiв, розчишв глюкози, криста-ло!дiв, свiжозаморожено! плазми. До листа призначень були доданк вггамш К, етамзилат, фуросемiд, строно-лактон, дексаметазон, пентоксифiлiн. Схема дозуван-ня антидотiв i засобiв фармаколопчно! корекци в про-цесi лкування пацiентки наведена в табл. 1.
6 год 12 год 24 год 48 год 72 год 5-та 6-та 7-ма 8-ма 10-та
доба доба доба доба доба
Етапи дослщження
Рисунок 1. Динамка б'л'руб'ну кров'1 та його фрак^й протягом лкування
5
о
С <
22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0
6 год 12 год 24 год 48 год 72 год
5-та доба
Етапи лкування
6-та доба
7-ма доба
8-ма доба
10-та доба
180 - 160
- 140
- 120 - 100 - 80 - 60
- 40
- 20 0
Рисунок 2. Динамка показникв АсАт, АлАт, ГГТП протягом лкування
6 год 12 год 24 год 48 год 72 год 5-та 6-та 7-ма 8-ма 10-та
доба доба доба доба доба
Етапи лкування
Рисунок 3. Динамка показниюв ПТ1, АЧТЧ, МНВ протягом лкування Таблиця 1. Схема дозування антидотв i засобiв фармаколопчно) корекцП' в процеЫ лкування пациентки Я.
Доза за добу 6 год 12 год 24 год 48 год 72 год 5-та доба 6-та доба 7-ма доба 8-ма доба 10-та доба 14-та доба 16-та доба
АЦЦ, мг 6200 6200 6200 6200 6200 3000 3000 1200 1200 400 400 -
Сил1б1н1н, мг 1120 1120 1120 1120 1120 1120 1120 100 100 100 100 60
Тюктова кислота, мг 600 600 600 600 600 600 300 100 20 20 20 20
Адеметюшн, мг 400 400 400 400 400 400 400 400 - - - -
Арпшну глутамат 40%, мл 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 - - - -
Дексаметазон, мг 8 8 8 8 8 8 8 8 8 4 2 -
Таблиця 2. Динамiка окремих б'юх'/м '/чних показниюв кровi, що характеризують функцюнальний стан
нирок пацентки Я., протягом перюду спостереження
Показник/термш лшування 6 год 12 год 24 год 48 год 72 год 5-та доба 6-та доба 7-ма доба 8-ма доба 10-та доба 14-та доба 16-та доба
Креатинш, ммоль/л 99 92 80,3 83 77 90 86 70 67 85 87 90
Сечовина, ммоль/л 4,3 4,2 3,7 3,7 3,7 4,6 4,8 4,2 4,4 5,6 5,2 5,7
Азот сечовини, ммоль/л 2 1,95 1,72 1,72 1,72 2,14 2,2 1,96 2,1 2,6 2,5 2,3
Залишковий азот, ммоль/л 14,41 14,07 12,4 12,4 12,4 15,4 16 14,1 14 19 17 16
рН сеч1 5,27 5,3 5,31 5,4 5,6 5,8 5,7 6,0
Калм, ммоль/л 2,4 2,4 2,6 2,7 3,1 3,4 2,7 4,7 5,0 5,0 5,1 5,0
Натрм, ммоль/л 136 132 133 134 134 135 136 135 134 131 134 135
Кальцм, ммоль/л 1,2 1,1 1,2 1,18 1,1 1,2 1,22 2,17 1,3 1,12 1,2
Хлориди, ммоль/л 96 97 99 103 98 101
Корекцiя об'ему в/в введених розчишв проводила-ся щодня зпдно з лабораторними даними. Протягом 3-4 дiб стан пацiентки залишався без змш. Зберiгалися явища гостро! печшково! недостатностi, коагулопати, токсично! нефропат!!, токсично! енцефалопати.
На ранок 16.06.2018 р. (на п'яту добу лкування) була вiдмiчена позитивна динамiка бiохiмiчних показ-никiв кровi. Знизилися показники АсАт — 240 Од/л, АлАт — 3495 Од/л, стабшзувався показник ПТ1 — 61 %, вiдмiчене збшьшення добового дiурезу.
На сьому добу стан хворо! Я. стабшзувався, змен-шилися явища енцефалопат!!, хвора почала !сти, була вiдрегульована дiета. Однак ще залишалися нестабшь-ними бiохiмiчнi показники кровi.
Результати функцiонального дослщження ни-рок (на 14-ту добу лкування): швидкiсть клубочково! фiльтрацi! — 74,85 мл/хв, канальцево! реабсорбц!! — 97,4 мл/хв, креатинш сечi — 2,8 ммоль/л, добовий да-урез (на фонi стимуляц!! салуретиками) — 2800 мл, рН сечi — 6,0. Динамка окремих бiохiмiчних показниыв кровi пацiентки, що характеризують функцюнальний стан нирок, протягом перiоду спостереження наведена в табл. 2.
Повторне УЗД оргашв черевно! порожнини також було проведене на 14-ту добу лкування. Вiдмiчена позитивна динамка. Печшка зменшилися в розмiрi, шд-шлункова залоза i нирки — без патолог!!; втьна р!ди-на в черевнш порожнинi не виявлена. Пащентка була оглянута психiатром, надаш рекомендаций
27.06.2018 р., на 16-ту добу пiсля надходження до стацюнару, хвора була виписана в задовшному ста-нi для продовження лкування та спостереження за мiсцем проживання. На момент виписки скарг не пред'являла. Було рекомендовано спостереження сь мейного лкаря, дотримання дiети, прийом гепатопро-текторiв (силiбiнiн), повторне УЗД оргашв черевно! порожнини i контрольне дослiдження бiохiмiчних по-казникiв кровi через 1 мiсяць.
Обговорення
Проблема гострих отруень парацетамолом зали-шаеться актуальною, що пiдтверджуеться чисельними публкащями в мiжнародних iндексованих виданнях. Кожний випадок отруення неповторний, а на розви-ток патолопчного стану впливають iндивiдуальнi осо-бливостi органiзму постраждалого.
Основу диференщально! дiагностики отруення парацетамолом становить ретельний збiр анамнезу: вiдомостi про прийом токсично! дози отрути, про вщ-сутнiсть контакту з iншими гепатотоксичними речо-винами (чотирихлористим вуглецем, дихлоретаном, блщою поганкою тощо), вщсутшсть в анамнезi пере-ливань компонент кровi, операцiй, iн'екцiй, iнших епiдемiчних факторiв, що роблять можливим заражен-ня вiрусним гепатитом.
Основна увага спещалюта мае бути спрямована на клшчш ознаки отруення. Основним методом лкування гострого отруення парацетамолом е специфiчна антидотна терашя, що найбтьш ефективна в першi 12 годин з моменту прийому парацетамолу.
У свiтовiй i впчизнянш практицi N-ацетилцистеш (N-acetyl-1-cysteine, NAC, Acetylcycteine, LNAC) ви-користовуеться як антидот. Мехашзм антидотно! дц ацетилцисте!ну заснований на здатност його реактивно! групи SH зв'язувати хiмiчнi радикали [9, 10]. KpiM того, ацетилцисте!н сприяе посиленню синтезу глута-тюну, що е особливо цiнним при отруенш парацетамолом. Тому призначення АЦЦ показано в уах випадках прийому парацетамолу в дозi в!д 5 г у дорослих i вiд 100 мг/кг у датей [11—14].
Таблетки АЦЦ, або !х розчин, призначаються в першi 12—72 години в дозi 140 мг/кг кожш 12 годин, у перюд понад 72 годин пiсля отруення призначаеться в дозi 70 мг/кг кожш 12 годин. Орiентовна доза на добу становить 3000—6000 мг АЦЦ. У зв'язку з неприемним смаком розчину ацетилцисте!ну рекомендуеться да-вати його разом з фруктовим соком. Розчинш шипучi форми препарату бшш приемнi на смак. Розчинеш таблетки АЦЦ можна вводити в зонд при тяжкому сташ хворого за вщсутносп в/в форм АЦЦ.
При в/в введенш АЦЦ початкова доза (140— 150 мг/кг) додаеться до 250 мл 5% розчину глюкози i вводиться в/в краплинно повiльно (протягом 1—2 годин) кожш 12 годин. Добова доза також становить близько 6000 мг АЦЦ.
Побiчними ефектами можуть бути нудота i блюван-ня. При внутршньовенному введеннi АЦЦ можливi алерпчш реакц!! (почервонiння шкiри, висип, задуха, колапс). Для запобiгання негативним явищам розчин АЦЦ слiд вводити повтьно.
Незважаючи на зниження ефективноста специфiч-но! терапй' в бтьш шзш термiни, вважаемо доцiльним !! проведення навiть через 24—48 годин з моменту отруення протягом не менше шж 1—3 дiб пiд контролем бiохiмiчних показник^в кровi (АсАт, АлАт, ПТ1).
Тривалiсть проведення специфiчно! терапй' досi е предметом дискуси. При перор^ьному способi вве-дення рекомендуеться !! продовження протягом 72 годин, при внутршньовенному введеннi — 24—48 годин.
Сучасш дослiдження дозволяють рекомендувати введення антидотiв протягом усього перюду наявностi парацетамолу в кровi пацiента.
Застосування методiв екстракорпорально! деток-сикацй, на нашу думку, не виршуе проблему деток-сикацй при отруенш парацетамолом. Однак окремi з методiв (гемодiафiльтрацiя й ультрафiльтрацiя) можуть сприяти налагодженню водно-електролiтного б^ансу, компенсувати ацидоз, зменшити набряки та послабити прояви штоксикац!! [15—17].
Разом iз тим за вiдсутностi iнформацi! щодо кон-центрац!! парацетамолу в плазмi кровi не можна впев-нено визначити необхщшсть гемодi^iзу, при засто-суваннi якого перiод напiввиведення парацетамолу з плазми кров! становить 1,5 години. Безперечно, у випадках розвитку гострого токсичного панкреатину, нирково! недостатноста на фон! глибокого ураження печшки за життевими показаннями сл!д застосовува-ти високопоточний гемод!^!з та гемод1афтьтрацш з використанням д!^!затор!в !з високим коеф!ц!ентом ультраф!льтрац!!.
Висновки
1. Проблема гострих отруень парацетамолом за-лишаеться актуальною в практищ лiкаря-токсиколога у зв'язку i3 суттевим збiльшенням чисельностi таких отруень серед пащентав рiзних вiкових груп.
2. Наявнiсть антидоту — АЦЦ забезпечуе ефектив-не лiкування при своечасному зверненш пацiента за медичною допомогою.
3. Розвиток токсичного гепатиту (iнодi — панкреатиту та нирково! недостатностi) е типовим усклад-ненням тяжкого отруення парацетамолом i потребуе складного комплексного лiкування. Як бюлопчш мар-кери ефективностi лшування пацiентiв з отруенням парацетамолом можуть бути використанi рiвнi АсАт, АлАт, ГГТП, ПТ1 в кровi пащента.
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв та власно! фшансово! защ-кавленостi при шдготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Paracetamol (Acetaminophen) Poisoning. Evidence Based Review. Electronic resource. URL: https://www.doctors.net.uk/_datas-tore/ecme/modl 145/paracetamol_poisoning_EBR_ch_v01.pdf (Accessed: 09/21/2019).
2. Chiew A.L., Gluud C., Brok J., Buckley N.A. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Feb. 2018(2). CD003328. Electronic resource. doi: 10.1002/14651858.CD003328.pub3 (Accessed: 09/21/2019).
3. Mason C.L., Leedale J., Tasoulis S., Jarman I., Antoine D.J., Webb S.D. Systems Toxicology Approach to Identifying Paracetamol Overdose. CPTPharmacometrics Syst. Pharmacol. 2018. 7(6). 394-403.
4. Lee W.M. Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group: lowering the risks of hepatic failure. Hepatology. 2004. 40(1). 6-9.
5. Park B.K., Dear J.W., Antoine D.J. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. BMJClin. Evid. 2015. 2015. 2101.
6. Larrey D., Meunier L., Pageaux G.-P., Maleyran S., Mi-con S., Lorrain S., Lassalle R., Moore N. Drug exposure and risk of
^m
Acute Liver Failure leading to registration for liver Transplantation (ALFT): Results of the SALT III study in adults in France. Journal of Hepatology. 2018. 68(1). 587-588.
7. Caparrotta T.M., Antoine D.J., Dear J.W. Are some people at increased risk ofparacetamol-induced liver injury? A critical review of the literature. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2018. 74(2). 147-160.
8. Волошина Н.О. Гостре отруення ацетамтофеном. Ма-терiали наук.-практ. конф. «Актуальт питання дитячоi ге-патологи» (16—17 травня 2019 року). Електронний ресурс. URL: http://mediamed.com.ua/hepatology2019_presentation.
9. Ramachandran A., Jaeschke H. Acetaminophen Hepatotoxic-ity. Semin. Liver Dis. 2019. 39(2). 221-234.
10. Nguyen V. Calculated decisions: King's College Criteria for Acetaminophen Toxicity. Emerg. Med. Pract. 2018. 20(4). S1-S2.
11. Jaeschke H., Duan L., Akakpo J.Y., Farhood A., Rama-chandran A. The role of apoptosis in acetaminophen hepatotoxicity. Food Chem. Toxicol. 2018. 118. 709-718.
12. Moles A., Torres S., Baulies A., Garcia-Ruiz C., Fernandez-Checa J.C. Mitochondrial-Lysosomal Axis in Acetaminophen Hepato-toxicity. Front. Pharmacol. 2018. 9. 453.
13. Hendrickson R.G. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose? Clin. Toxicol. (Phila). 2019, Feb 19. 1-6.
14. Kennon-McGill S., McGill M.R. Extragepatic toxicity of Acetaminophen: critical evaluation of the evidence and proposed mechanisms. J. Clin. Transl. Res. 2018. 3(3).
15. He Y.H., Lu L., Wang Y.F., Huang J.S., Zhu W.Q, Guo Y, Li C.X., Li H.M. Acetaminophen-induced acute pancreatitis: A case report and literature review. World J. Clin. Cases. 2018. 6(9). 291-295.
16. Marin T.M., de Carvalho Indolfo N., Rocco S.A., BaseiF.L., de Carvalho M., de Almeida Gon alves K., Pagani E. Acetaminophen absorption and metabolism in an intestine/liver microphysiological system. Chem. Biol. Interact. 2019. 299. 59-76.
17. Wong A., Tong R.L.K., Ryan L., Crozier T., Graudins A. The use of sustained low efficiency dialysis (SLED) in massive paracetamol overdose. Clin. Toxicol. (Phila). 2018. 56(3). 229-231.
Отримано/Received 04.02.2020 Рецензовано/Revised 13.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 26.02.2020 ■
Маркова С.О.1, Курдиль Н.В.2, Студзинская Я.В.1, Ващенко Л.К.1, Писоченко К.В.1, Зацаринская Е.И.1, Прийма Т.В.1
1 Городская больница скорой медицинской помощи, г. Николаев, Украина
2 ГП «Научный центр превентивной токсикологии, пищевой и химической безопасности имени академика Л.И. Медведя Министерства здравоохранения Украины», г. Киев, Украина
Диагностика и интенсивная терапия острого гепатита, обусловленного парацетамолом:
клиническое наблюдение
Резюме. Актуальность. На сегодняшний день отравление парацетамолом является одним из наиболее распространенных и опасных видов лекарственных отравлений. В Украине количество суицидальных попыток с участием парацетамола в 2018 году выросло вдвое по сравнению с 2017 годом. Цель: исследовать динамику клинических и лабораторных показателей при отравлении парацетамолом тяжелой степени, осложненном развитием острой печеночной недостаточности, и оценить эффективность применения антидотов и средств фармакологической коррекции. Материалы и методы. Случай отравления таблетками парацетамола тяжелой степени у женщины 22 лет. Результаты. Гражданка Я., 22 лет, с суицидальной целью приняла 110 таблеток парацетамола
и 10 таблеток снотворного средства. Общая доза принятого парацетамола превысила 250 мг/кг массы тела. Проведено промывание желудка и кишечника. Начата инфузионная терапия растворами кристаллоидов, глюкозы, сорбитола, натрия гидрокарбоната 4%. Назначено лечение: ацетилцистеин (АЦЦ) (140 мг/кг/день), тиоктовая кислота (20 мг/кг/день), силибинин (20 мг/кг/день), адеметионин (400 мг/день), аргинина глутамат (40%, 5,0 мл/день), дексаметазон (8 мг/день). Через 24 часа зарегистрированы высокие уровни ферментов АсАт, АлАт, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), явления коагулопатии. Изменения достигли максимальных значений через 48 часов после поступления: АсАт — 19 740 Ед/л (норма — до 32 Ед/л), АлАт — 14 800 Ед/л (норма — до 33 Ед/л),
ГГТП — 157 Ед/л (норма — до 32 Ед/л); протромбиновый индекс (ПТИ) — 13,0 %, международное нормализованное отношение — 4, активированное частичное тромбопластиновое время — 48. Отмечены пожелтение склер и кожи, увеличение живота, печени, асцит, появились кровянистые выделения из влагалища, уменьшение диуреза. Назначены свежезамороженная плазма, витамин К, этамзилат, фуросемид, спи-ронолактон, дексаметазон, пентоксифиллин. На 5-е сутки лечения началась нормализация биохимических показателей крови, а на 16-е сутки лечения пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Выводы. Проблема острых
отравлений парацетамолом остается актуальной в практике врача-токсиколога. Использование антидота — АЦЦ дает положительный результат при своевременном обращении пациента за медицинской помощью. Токсический гепатит, панкреатит и почечная недостаточность — типичные осложнения тяжелого отравления парацетамолом и требуют сложного комплексного лечения. Биологическими маркерами токсического процесса являются уровни в крови АсАт, АлАт, ГГТП и ПТИ.
Ключевые слова: парацетамол; острые отравления; острая печеночная недостаточность; ацетилцистеин
S.O. Markova1, N.V. Kurdil2, Ya.V. Studzinskaya1, L.K. Vashchenko1, K.V. Pesochenko1, O.I. Zatsarinskaya1, T.V. Priyma1
1 City Emergency Hospital, Mykolaiv, Ukraine
2 State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center of Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Diagnosis and intensive care of acute paracetamol-induced hepatitis:
a case study
Abstract. Background. Today paracetamol poisoning is one of the most common and most dangerous types of drug poisoning. In Ukraine, the number of suicide attempts involving paracetamol in 2018 has doubled compared to 2017. The purpose was to investigate the dynamics of clinical and laboratory indicators for severe paracetamol poisoning, complicated by the development of acute liver failure, and evaluate the effectiveness of the use of antidotes and pharmacological remedies. Material and methods. The article presents a case of severe paracetamol tablets poisoning in a 22-year old woman. The treatment was conducted in the toxic-therapeutic department of the hospital of emergency medical aid of the city of Mykolaiv in 2018. Data of clinical, laboratory, functional research methods was analyzed. Results. In June 2018, a 22-year woman, a student, admitted to the toxic-therapeutic department of the emergency hospital in Mykolaiv. Relatives informed that on the eve of the evening the woman had swallowed a large number of various pills, mainly paracetamol, for suicidal purposes. She also tried to cut the veins in her forearm. The patient bought paracetamol tablets the same day at various drugstores in the city; 110 tablets (200, 350, and 500 mg) of paracetamol and 10 sleeping pills were purchased. According to approximate estimates, the total dose of paracetamol taken exceeded 250 mg/kg body weight. Diagnosis: acute household drugs poisoning (paracetamol, hypnotics). Suicidal attempt. Cut wounds of forearms of both hands. The gastric lavage and bowel cleansing were carried out. There were prescribed the antidote — ACC (acetylcysteine, NAC — 140 mg/kg/day); hepatoprotective remedies: thioctic acid (20 mg/kg/day), silibinin (20 mg/kg/day), ademetionine (400 mg/day), arginine glutamate (40%, 5.0 ml/day), dexamethasone (8 mg/day). After 24 hours, there developed a sharp increase in the level of ASAT — 1073 U/l (normal — up to 32 U/l), ALAT — 1116 U/l (normal — up to 33 U/l), GGTP — 57 (normal — up to 32 U/l) and decrease in prothrombin index (PTI) — 38.0 % (normal — 97-100 %), INR — 2 (normal — 0.85-1.35), APTCH — 34 (normal — 24.0-34.0 sec.). After 48 hours, the indicators reached maximum values: ASAT — 19,740 U/l, ALAT — 14,800 U/l, GGTP — 157 U/l. However, the indicator of PTI critically decreased to 13.0 %, indicators of INR increased — 4, APTCH — 48. At the same time, yellowing of the sclera of the eyes and skin developed; the enlargement of the abdomen, liver, ascites were observed; bloody vaginal discharge and decreased urine output appeared. The neurological status of the patient worsened; drowsiness and negativism were noted. During the ultrasound examination of abdominal organs, enlargement of the liver and the presence of free fluid were noted. After a consultation, it was decided to continue the treatment with antidotes, sorbents, glucose solutions, crystalloids, fresh frozen blood plasma. Besides, there were prescribed vitamin K, etamsylate, furosemide, spironolactone, dexamethasone, and pentoxifylline. On the fifth day of treatment, the positive dynamics of blood biochemical parameters was noted. ASAT — 240 U/l, ALAT — 3,495 U/l, PTI — 61 %
stabilized, daily diuresis increased. On the 14th day of treatment, the second examination of abdominal organs showed positive dynamics, the normal size of the liver, pancreas, and kidney had no pathology; free fluid in the abdomen was not detected. A psychiatrist examined the patient. On the 16th day of treatment, the patient was discharged in satisfactory condition. At the time of discharge, the patient did not have any complaints. Consultation of a family physician, diet, and hepatoprotectors (silibinin) were recommended for one month. Abdominal ultrasound control and laboratory control of blood biochemical parameters were recommended to be performed one month later. The specialist's focus should be on the clinical signs of poisoning. The basic treatment for acute paracetamol poisoning is a specific antidote therapy, which is most effective in the first twelve hours after taking acetaminophen. In the world and domestic practice, ACC — N-acetylcysteine (N-acetyl-1-cysteine, NAC, acetylcysteine, LNAC) is used as an antidote. The mechanism of the antidote action of acetylcysteine is based on the ability of its SH reactive group to bind chemical radicals. Besides, acetylcysteine enhances the synthesis of glutathione, which is particularly valuable for paracetamol poisoning. Therefore, the use ofACCs is indicated in all cases of taking paracetamol at a dose of 5 g in adults and 100 mg/kg in children. ACC tablets or a solution are given in the first 12-72 hours at a dose of 140 mg/kg every 12 hours, for more than 72 hours after poisoning it is administered at a dose of 70 mg/kg every 12 hours. The estimated daily dose is 3,000-6,000 mg of ACC. Despite the decrease in the effectiveness of specific therapy at a later date, we consider it advisable to conduct even after 24-48 hours from the moment of poisoning for at least 1-3 days under the control of blood biochemical parameters (ASAT, ALAT, PTI). The duration of specific therapy is still a matter of debate. With the oral administration, it is recommended to continue for 72 hours, with intravenous administration within 24-48 hours. Current studies suggest the administration of antidotes throughout the paracetamol presence in a patient's body. The use of extracorporeal treatment, in our opinion, does not solve the problem of detoxication after paracetamol poisoning. However, some of the methods (hemodiafiltration, hemodialysis, and ultrafiltration) can help to correct the water-electrolyte balance, compensate for acidosis, reduce swelling and the effects of intoxication. Conclusions. The problem of acute paracetamol poisoning remains urgent in toxicology practice due to a significant increase in the number of such poisonings among patients of different age groups. Using an antidote, ACC (acetylcysteine, NAC) is effective in case of timely treatment of patients. The development of toxic hepatitis, pancreatitis and renal failure are typical complications of acute paracetamol poisonings and require complex treatment. The biomarkers of the toxic process are ASAT, ALAT, GGTP in blood, PTI, and INR.
Keywords: paracetamol; acute poisoning; acute liver failure; ace-tylcysteine
