CC BY
96
Е. В. Печенкина
ДИАГНОСТИКА HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ
ГККП «Областная детская клиническая больница» (Караганда)
Эпидемиологические исследования во всем мире указывают на высокую степень обсе-мененности Helicobacter pylori (НР) у людей [1, 2, 3, 5, 10]. Многочисленные данные доказывают значимость НР-инфекции в развитии таких заболеваний, как острый и хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, в том числе у детей [2, 3, 6, 9]. Доказано, что эрадикация НР с помощью различных схем антихеликобактерной терапии приводит к исчезновению симптомов заболеваний, ассоциированных с этой инфекцией [2, 3, 6].
Распространенность НР широко варьирует в разных странах и связана преимущественно с социально-экономическими условиями. Чем выше общий экономический уровень развития страны, тем ниже инфицированность. В развивающихся странах дети уже имеют высокий уровень инфи-цированности, а инфицированность взрослых составляет 90-100%. Полагают, что в 75% случаев инфицирование происходит в возрасте до 15 лет [2, 3, 5, 9, 10].
Правильно подобранная терапия и достигнутая санация, особенно проведенная на ранних стадиях инфицирования нР, позволяют в значительной степени уменьшить частоту возникновения рецидивов и осложнений гастродуоденаль-ных заболеваний у детей. Необходимость своевременного выявления НР и контроля эффективности проводимой терапии обусловливает развитие и совершенствование методов диагностики НР [1, 4, 5, 7].
Все диагностические методы определения НР делятся на две группы: инвазивные и неинва-зивные. В основе инвазивных методов лежит исследование полученного при эндоскопии биоп-тата. Гистологический метод многими авторам расценивается как «золотой стандарт» [1, 4, 5, 7, 8]. Он позволяет не только выявлять НР в биоп-татах, но и проводить морфологическую оценку состояния слизистой оболочки. В гистологических препаратах слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки НР выявляется методом серебрения по Warthin-Starry, окрашиванием модифицированным методом Гимзы, по Браше, методом окраски акридиновым оранжевым. Среди этих методов окраска по Гимзе без дифференци-ровки наиболее пригодна как для гистологических, так и для цитологических исследований: НР окрашиваются в темно-синий цвет и хорошо видны на поверхности эпителия. Использование мазков из материала биопсий позволяет в короткие сроки после эндоскопии давать заключение о наличии НР [1, 7, 8].
Цитологическое исследование - окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму. Для цитологического исследования используются мазки-отпечатки, полученные при эндоскопии из биоптата слизистой оболочки антрального отдела, который берется из участков слизистой с наиболее выраженными воспалительными изменениями. Высушенные мазки окрашиваются по Паппенгейму или после фиксации метанолом -азурэозиновой смесью или готовым красителем Романовского - Гимзе. Метод позволяет выявить наличие HP, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, HP располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму. Выделяют 3 степени обсемененности: слабую (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, среднюю (++) - от 20 до 50 микробных тел, выраженную обсемененность (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения [1, 4].
Культуральный метод, как и при любой инфекционной патологии, принято считать наиболее достоверным. Культуру получают из биоптата слизистой. Инкубация посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях. На кровяной питательной среде НР на 3-5 сут формирует круглые, гладкие, прозрачные колонии диаметром 1-3 мм. В дальнейшем проводится идентификация выделенных культур, исследуются их морфологические и другие свойства в зависимости от задач исследования [4, 5, 8]. Однако этот метод трудоемок, получение результатов при его использовании отсрочено, требуются высококачественные среды и микроаэрофильные условия, которые могут обеспечить далеко не все лаборатории [5, 8]. Тем не менее, выделение культур имеет большое значение для направленного выбора антибиотика в случае резистентности НР к антибактериальным препаратам при проведении эрадикационной терапии.
Еще один способ выявления НР основан на способности этих бактерий вырабатывать большое количество уреазы. Одним из первых был предложен CLO-тест (от Campylobacter-like-organisms), отличающийся высокой чувствительностью (90-95%) и специфичностью (98-100%), в последующем появились различные модификации этого метода: Campy-test, CUT-тест, HP-тест, а также экспресс-методы по Arvid, Yeung, «Хеликотестэкс-пресс» [3, 5, 10]. В основе тестов лежит реакция взаимодействия мочевины с уре-азой субстрата, в результате чего получается ион аммония, повышающий рН среды, что вызывает изменение окраски индикатора. По данным М. Г. Кожановой [5], при сравнении цитологического и биохимического методов выявления НР результаты уреазного теста совпали с цитологическими данными в 90% случаев. В случаях с низкой степенью обсеменения мазков (после антибактериальной терапии) отмечались ложноотрицатель-ные результаты уреазного теста. Корреляция между ложноотрицательными результатами уре-
азного теста и степенью обсеменения слизистой НР отмечалась и другими авторами [2, 3].
Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и ограничения, но все они имеют общий недостаток: для любого из них необходим биоптат. Гастродуоденоскопия, каким бы опытным ни был эндоскопист, - достаточно тяжелая для ребенка процедура. Кроме того, при взятии биоптата слизистая травмируется, хотя и незначительно. И, наконец, используемые в настоящее время методы стерилизации эндоскопической аппаратуры недостаточно эффективны, поэтому сохраняется опасность переноса НР от одного пациента другому [3, 10] . Проведенное в Тайване [10] обследование медицинского персонала, выполняющего эндоскопические исследования, показало, что риск инфицирования НР у врачей, выполняющих более 30 эндоскопий в нед., достоверно выше, чем у врачей, работающих менее интенсивно. Как считают исследователи, перенос НР происходит через гастроскопические инструменты или пинцет для биопсии, а также при наличии у больного гастроэзофагеаль-ного рефлюкса.
К неинвазивным методам диагностики НР относятся дыхательные тесты и серологическое исследование. Дыхательные тесты основаны на уреазной активности НР. Существует два варианта этих тестов: в первом случае пациент принимает мочевину, меченную 13С или 14С, затем их концентрацию определяют в выдыхаемом воздухе. Чувствительность этого метода 100%, специфичность - 92% [5, 8]. Но применение метода с использованием 14С ввиду его радиоактивности ограничено у детей и женщин. Метод с использованием 13С безопасен, но масс-спектрометр, необходимый для его определения, - очень дорогой прибор. Второй вариант дыхательного теста - определение изотопа ^ в моче пациента после приема им мочевины, меченной 15№ Чувствительность метода составляет 96%, специфичность - 100% [5].
Серологические исследования обнаружения НР у детей в последнее время используются значительно чаще. Определяются 1дА, 1дМ и ^ к НР. Наиболее целесообразным является определение ^ [5], поскольку позволяет контролировать эффективность проведенного лечения. Исследование иммуноглобулинов может выполняться с помощью реакции непрямой гемагглю-
тинации и реакции связывания комплимента, но более надежным методом является иммунофер-ментный анализ. В настоящее время с развитием методов хемилюминесценции чувствительность и специфичность серологических методов значительно повысились. Компания DPC (США) разработала тест по определению IgG к НР в сыворотке для автоматического хемилюминесцентного анализатора «IMMULITE». Относительная чувствительность и специфичность этого теста, оценивавшиеся в сравнении с данными биопсии и результатами Western blot, составляют соответственно 98,1 и 94,4% [10].
Из всех методов диагностики НР серологические являются наиболее дешевыми и доступными, при этом обеспечивают высокую достоверность результатов (табл. 1).
Согласно консенсусу, принятому на конференции Маахстрихт-3 (2005), в диагностике НР, в том числе у детей, предпочтительным является серологический метод [2, 8].
Стоимость и доступность метода исследования имеют большое значение. При хорошем терапевтическом эффекте проверка результатов проведенной эрадикационной терапии может выполняться с помощью дыхательного теста или иммунологического анализа. Хотя титр антител снижается медленно, уменьшение его на 50% через 6 мес. после проведенного лечения свидетельствует об успешности эрадикационной терапии. Для массовых скрининговых исследований серологические методы являются наиболее предпочтительными. Учитывая высокую стоимость эндоскопии, во многих странах предлагают серологическое исследование в качестве предваряющего эндоскопию [5]. H. Katicic и соавт. представили результаты исследования, в котором тест ELISA сравнивался с культуральным и гистологическим методами, оценивалось значение результатов теста ELISA в предсказании эндоскопической картины. Исследование показало, что пациентам моложе 45 лет отрицательный результат серологического теста предсказывает отсутствие НР-инфекции в 100% случаев, а также отсутствие серьезных патологических находок при эндоскопии в 93% случаев [10].
В условиях лаборатории областной детской больницы г. Караганды диагностика НР проводится цитологическим методом и серологическим - ImmunoComb II Helicobacter pylori IgG -
Таблица 1.
Сравнение диагностических методов для выявления H. pylori
Метод Чувствительность (%) Специфичность (%) Стоимость Инвазивность
Культуральный 60-90 100 Высокая Да
Гистологический 80-95 100 Высокая Да
Дыхательный 90-95 98-100 Средняя Да
CLO 96-100 92-100 Низкая Нет
Серологический 85-98 90-100 Низкая Нет
Медицина и экология, 2010, 4
99
тест для полукачественного определения IgG антител к вирусу НР в сыворотке крови. Сравнительные исследования показывают наличие положительной корреляции между реакцией антител сыворотки на антигенные препараты НР и тяжестью гастритов, плотностью колоний НР или эффективностью их уничтожения. Чувствительность специфической IgG реакции в большинстве случаев оказывается более высокой, чем IgA или IgM. Тест ImmunoComb II Helicobacter pylori IgG позволяет осуществлять серологический контроль за инфекцией НР или ее реакцией на терапию. Чувствительность метода - 92%, специфичность - 80%. Результаты этого теста, как и результаты любых других анализов, предназначенных для диагностики НР in vitro, следует рассматривать в совокупности со всеми симптомами, клинической историей болезни и результатами других лабораторных обследований ребенка.
Выбор методов диагностики HP у детей в клинической практике ограничен, поэтому необходимо и достаточно использовать ту методику, которая имеется в арсенале медицинского учреждения. Оптимальным является подтверждение наличия HP-инфекции двумя методами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника /Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В.А. Исаков. - М., 1998. - 432 с.
2. Белоусов Ю. В. Педиатрическая гастроэнтерология. - М., 2006. - 704 с.
3. Денисов М. Ю. Болезни органов пищеварения у детей и подростков. - Ростов-на-Дону, 2005. - 604 с.
4. Казакбаева Ж. А. Диагностика геликобакте-риозной инфекции /Ж. А. Казакбаева, Г. А. Те-миралиева, А. А. Абдрасилова //Медицина. -2004. - №4. - С. 32 - 34.
5. Кожанова М. Г. Helicobacter pylori: роль в развитии гастродуоденальных заболеваний и методы диагностики //Клинич. лаб. диагностика. - 1999. - №11. - С. 52 - 55.
6. Куанышбекова Р. Т. Особенности современного течения язвенной болезни у детей /Р. Т. Куанышбекова, Г. Т. Мырзабекова, М. А. Кашкум-баева //Сб. науч. тр. междунар. конф. «Актуальные проблемы педиатрии». - Алматы, 2007. - С. 132 - 134.
7. Мажитова З. Х. Морфологические основы диагностики заболеваний органов пищеварения у детей /З. Х. Мажитова, А. И. Шибанова, Л. А. Ап-релева //Медицина. - №4. - 2004. - С. 10 - 12.
8. Рук-во по практическим навыкам педиатра / Л. Ю. Барычева, В. О. Быков, Э. Водовозова В. и др. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 109 - 112.
9. Joseph M. Henderson. Gastrointestinal patho-physiology. - Philadelphia, 2007. - Р. 362 - 365.
10. Katicic H. Is the only good Helicobacter a dead Helicobacter? //Med. Arh. - 2002. - V. 56. Р. 17 -20.
Поступила 05.11.10
Ye. V.Pechyonkina
DIAGNOSTIC OF HELICOBACTER PYLORI IN CHILDREN
The epidemiologic research all over the world pointed the high degree of dissemination by Helicobacter pylori in children. The choice of methods of diagnostic of Helicobacter pylori in children in clinical practice is very limited, so it is necessary and sufficiently to use those method in the arsenal of medical establishments. The optimal is the confirmation of Helicobacter pylori presence by 2 methods.
Е. В. Печенкина
БАЛАЛАРДАРЫ HELICOBACTER PYLORI ДИАГНОСТИКАСЫ
БYкiл элемдеп эпидемиологиялык зерттеулер адамдар арасындары Helicobacter pylori жорары урык-тану дечгейш керсеткен. Балалардары НР диагностикасыньщ тэсшдерш тачдау клиникалык тэжiрибеде ете шектеул^ сондыктан медициналык мекеменщ колында бар эдктемеы колдану кажет жэне жеткшктк НР-жукпаныч болуын ею тэстмен беюту очтайлы болып табылады.
Г. Б. Бейсекеева
ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Областной медицинский центр (Караганда)
Выявление и клиническая интерпретация симптоматики при патологических процессах головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста традиционно вызывает большие трудности. Активное внедрение в практику детского
невролога современных нейровизуализирующих методов обследования позволило значительно расширить знания в области аномалий нейроон-тогенетического процесса, определить их роль при оценке неврологического статуса ребенка и прогноза заболевания. Прогресс в визуализации головного мозга дал возможность увидеть в новом ракурсе аномалии (мальформации) головного мозга и определить их весомое значение среди неврологических расстройств. В этом значительно помогли молекулярно-биологические методы и знание механизмов развития мозга (генетически детерминированных), что позволило перевести взгляд от традиционных понятий аномалий голов-
