CC BY
58
ДИАГНОСТИКА ЭРАДИКАЦИИ ПО УРОВНЮ АНТИТЕЛ IG G К HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ
МАКАРЕНКО Е.В.
УО «Витебский государственный медицинскийуниверситет»
Возможности различных способов диагностики инфекции Helicobacter pylori (Н. pylori) и оценки эффективности лечения после проведения эрадикации этого микроорганизма представляют интерес для исследователей. в связи с тем. что Н. pylori является причиной развития гастродуоденальных язв. большинства вариантов хронического гастрита. рака желудка и MALT-лимфомы [10].
Для диагностики хеликобактерной инфекции используют инвазивные и неинвазивные методы. Инвазивные методы диагностики осуществляются при обследовании больных с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Производится забор биопсийных образцов для проведения быстрого уреазного теста. выделения бактериальной культуры. гистологического исследования и постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР). Гистологическое исследование позволяет получить информацию о присутствии Н. pylori. наличии воспаления. атрофии. метаплазии. Во время эндоскопического исследования может выполняться также быстрый уреазный тест. дающий высокую чувствительность и специфичность. Метод ПЦР используется для идентификации ДНК микроорганизма. Следует учитывать. что. тесты. основанные на биопсии. мало информативны у больных с язвенным кровотечением [7. 12. 13].
Доказательная диагностика Н. pylori-инфекции обычно основывается на положительных результатах. по меньшей мере. двух из четырех основанных на биопсии методов: быстрого уреазного теста. выделения культуры микроорганизма.
морфологического исследования и ПЦР [14].
Проблема диагностики и оценки эрадикации H. pylori неинвазивными методами представляется актуальной во многих регионах мира [10]. Неинвазивные методы включают дыхательный уреазный тест и определение Н. pylori в кале иммуноферментным методом. Дыхательный уреазный тест основан на приеме внутрь меченой 14С или 13С мочевины и обнаружении продуктов распада. как свидетельства присутствия Н. pylori. Он может быть использован для скрининга пациентов до проведения эндоскопического исследования и как последующий тест для определения эффекта лечения путем эрадикации Н. pylori. [13. 14]. К сожалению. в Республике
Беларусь до сих пор этот метод не используется из-за относительно высокой стоимости оборудования.
Одним из удобных для пациента. не вызывающих неприятных субъективных ощущений методом. является исследование сыворотки крови. Серологический метод диагностики известен как простой и удобный метод диагностики успешной или неудачной эрадикации H. pylori. Проводились исследования уровня антител IgG к H. pylori на разных сроках после осуществления эрадикационной терапии [4. 7. 11. 14]. Возможность серологического метода диагностики эрадикации H. pylori оценивается в публикациях. посвященных этой проблеме. неоднозначно. Большинство проведенных исследований свидетельствуют о снижении уровня антител IgG в сыворотке крови в течение 3-6 месяцев после лечения. Чувствительность метода варьирует от 42 до 100%
[9]. В Республике Беларусь ранее не проводилось определение уровня антител IgG к H. pylori после проведения эрадикационной терапии.
Цель работы заключалась в оценке возможности диагностики эффективности эрадикационной терапии у больных дуоденальной язвой по изменению уровня антител IgG к H. pylori.
Методы
Нами обследовано 89 больных (67 мужчин и 22 женщины) дуоденальной язвой до лечения и через год после проведения эрадикации H. pylori. Средний возраст обследованных составил 42. 28±9.83 года.
Антитела IgG к H. pylori определяли в сыворотке крови исследуемых. с помощью тестовой системы «GastroPanel» (Biohit Pic. Финляндия). Тесты основаны на технологии иммуноферментного анализа. Для проведения исследования кровь забирали из локтевой вены объемом 10 мл. центрифугировали в течение 15 минут со скоростью 2000 G. Сыворотку замораживали и хранили до начала работы с образцами при температуре
- 20°С.
Выявление IgG антител к H.pylori основано на технике взаимодействия очищенного антигена H. pylori и антител. Для этого используют моноклональные антитела. меченные пероксидазой хрена. Методика определения состоит из следующих этапов.
Очищенный бактериальный антиген H.pylori, сорбированный на поверхности 96-луночного полистиролового планшета. связывается с IgG антителами к H.pylor, содержащимися в человеческой сыворотке. Затем планшет промывают для удаления не связавшихся антител. Моноклональные антитела конъюгированные с пероксидазой хрена реагируют с IgG антителами. связанными с антигеном H.pylori, сорбированным на полистироловом 96-луночном планшете. Планшет повторно промывают для удаления не
2
связавшихся антител и добавляют раствор тетраметилбензидина с перекисью водорода. для получения цветной реакции. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна содержанию IgG антител к H.pylori в испытуемых образцах. Реакцию останавливают с помощью 0.1 молярной серной кислоты. и результат реакции учитывают на автоматическом анализаторе.
Титр антител более 38 EIU считали положительным в соответствии с инструкцией к наборам для определения антител. Результаты серологического метода сравнивали с данными быстрого уреазного теста и морфологического исследования. Для экспресс-диагностики наличия хеликобактерной инфекции проводился быстрый уреазный тест полуколичественной тест-системой «ProntoDry» (MIC. Швейцария) с биоптатом. полученным из антрального отдела желудка. Для морфологического исследования во время фиброгастроэзофагодуоденоскопии (ФЭГДС) получали 2 биоптата из середины антрального отдела желудка и 2 - из середины тела желудка. Окраска препаратов осуществлялась гематоксилин-эозином. по Гимзе. ШИК-реакцией и альциановым синим (рН=1.0 ирН=2.5).
Эрадикационная терапия основывалась на рекомендациях Маастрихтского Консенсуса. Наряду с классической тройной терапией 1-й линии. включавшей ингибитор протонной помпы. кларитромицин и амоксициллин. часть больных использовала схемы терапии. состоящие из коллоидного субцитрата висмута. амоксициллина. фуразолидона и омепразола (или без последнего) [3]. Повторное определение антител IgG к H. pylori и ФЭГДС с забором гастробиоптатов для осуществления быстрого уреазного теста и морфологического исследования осуществляли через год после лечения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием U-теста Mann-Whitney с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.. Okla.. USA). Отличия считали статистически значимыми при p<0.05. Определялись общепринятые диагностические характеристики: чувствительность. специфичность и точность
диагностики [1].
Результаты и обсуждение
По результатам уреазного теста и морфологического исследования были сформированы группы больных с полной эрадикацией. частичной элиминацией и отсутствием эрадикации инфекции H. pylori. При наличии полной эрадикации оба теста были отрицательными. при ее отсутствии - оба положительными. при частичной элиминации уреазный тест был отрицательным. морфологическое исследование подтверждало наличие H. pylori в гастробиоптатах. однако плотность контаминации
3
этого микроорганизма снижалась. Все три группы не различались по возрасту. длительности заболевания. методам лечения. Исходный уровень антител в группах достоверно не отличался (р>0.1).
Полученные нами результаты продемонстрировали статистически значимое снижение уровня антител IgG к H. pylori в группе больных с успешной эрадикацией и частичной элиминацией H. pylori. В то же время. в группе с отсутствием эрадикации достоверных изменений этого показателя не произошло (табл.).
Таблица
Изменение уровня антител к Helicobacter pylori через год после эрадикации
Группы больных Показатели Уровень антител IgG к H. pylori Изменение уровня антител в % к исходному значению
До лечения После лечения
Полная эрадикация n=30 М±о 94.30i32.43 32.22i1S.72 65.00±15.45
P <0.001
Отсутствие эрадикации n=18 М±о S4.7Si3S.11 72.S2i32.55 10.60±22.95
P 0.3б1 <0.001*
Частичная элиминация n=41 М±о S9.24i34.S0 52.90i2S.34 39.23±28.68
P <0.001 <0.001*
Примечание: * - по отношению к группе больных с успешной эрадикацией.
Такой характер изменений уровня антител связан с тем. что после проведения эрадикационной терапии происходит снижение плотности колонизации H. pylori различной степени выраженности. Полное исчезновение микроорганизма в группе больных с успешной эрадикацией привело к значительному снижению титра антител. почти в 3 раза. При частичной элиминации H. pylori происходит менее значимое уменьшение количества сывороточных антител. в связи с тем. что сохраняется персистенция уменьшившегося клона микробных тел. В группе с неуспешной эрадикацией также намечается тенденция к уменьшению уровня антител IgG к H. pylori. Вероятно. это связано с тем. что проведенная терапия в определенной степени уменьшила колонизацию микроорганизма.
Аналогичные изменения наблюдались и другими авторами. В исследовании. проведенном японскими учеными. было отмечено. что титр антител у пациентов с персистирующей инфекцией снизился почти на 40%. а примерно у 5% пациентов с сохранившейся инфекцией H. pylori появились отрицательные результаты серологической диагностики инфекции H. pylori. Было установлено. что у больных с постоянной инфекцией H. pylori годовой уровень спонтанной сероконверсии составлял около 2%. Количество пациентов с успешной эрадикацией. по результатам
серологической диагностики спустя 1. 2. 3 и 4 года после лечения. составило 23%. 41%. 52% и 61% соответственно. Уровень антител у пациентов этой группы был ниже 50 U/мл. Напротив. у больных с персистирующей H. pylori-инфекцией титр антител к H. pylori оставался выше 50 U/мл в течение 4 лет. и только у 2-2.5% пациентов этой группы уровень антител к H. pylori спонтанно уменьшился ниже 50 U/мл. Известно. что спонтанная сероконверсия чаще наблюдается у пациентов с выраженной атрофией слизистой оболочки желудка [10].
Для оценки наступления эрадикации после проведения лечения в качестве пограничного значения (точка cut-off) нами было выбрано снижение титра антител IgG к
H. pylori на 50% от исходного уровня. Для расчета показателей точности. специфичности и чувствительности использовались значения уровня сывороточных антител IgG к
H. pylori. полученные для двух групп больных: с успешной эрадикацией H. pylori и отсутствием эрадикации. Число истинноотрицательных значений в двух группах составило 17 случаев. ложно положительных - 1. ложноотрицательных - 5.
истинноположительных - 25. Исходя из полученных результатов. точность диагностики эрадикации по уровню антител IgG к H. pylori составила 87.5%. чувствительность -83.3% и специфичность - 94.4%. предсказательная ценность положительного результата
- 96.2%. отрицательного - 77.3%.
В группе больных с частичной элиминацией хеликобактерной инфекции наблюдались разнонаправленные изменения уровня антител IgG к H. pylori. Снижение уровня антител различной степени выраженности произошло у 38 пациентов (92.7%). в то время как у трех (7.3%) - титр антител повысился. На 50% и больше содержание сывороточных антител уменьшилось у 15 человек (36.6%). у 23 больных (56.1%) уровень антител IgG к H. pylori снизился меньше. чем на 50%.Попытки определения антител IgG к H. pylori предпринимались различными авторами для оценки результатов эрадикации хеликобактерной инфекции. При обследовании 318 пациентов. проведенном F. Lerang с соавторами. было установлено. что уменьшение титра антител IgG к H. pylori на 40% или более через 3-6 месяцев после лечения свидетельствовало об эрадикации H. pylori [4]. При этом чувствительность метода составила 93%. а специфичность 100%. В проведенном в Бельгии исследовании с участием 247 пациентов уменьшение в IgG титра антител на 50% и более в течение 3-6 месяцев после лечения подтверждало факт эрадикации H. pylori. Чувствительность метода равнялась 44%. а специфичность - 87% [6].
В исследовании. проведенном в России. снижение уровня антител на 20% по сравнению с исходными показателями через 4 недели после лечения расценивалось как
эрадикация H. pylori, а отсутствие изменений. повышение или снижение титра антител менее чем на 20% - как неэффективное лечение. Чувствительность и специфичность серологического метода оценки эффективности эрадикации в данном исследовании были около 90% [2]. В сообщении. касающемся изучения серологической диагностики эрадикации хеликобактерной инфекции. у 43 американских пациентов отмечено. что в случае положительного результата спустя 12-21 месяц после лечения происходит снижение концентрации IgG на 20%. чувствительность метода составила 93% [5].
В ряде исследований. проведенных через 3-12 месяцев после лечения. сообщается. что снижение титра IgG антител на 20% и более расценивается как эрадикация H. pylori. Чувствительность и специфичность метода составили 80% или выше [4. 11. 14].В Японии. установлен показатель успешной эрадикации H. pylori - снижение титра антител IgG H. pylori на 60% по сравнению с исходными значениями через 1 год после эрадикации. Чувствительность метода составила 90% и специфичность - 87%.
[10].Отличия в результатах точности серологической диагностики успешной эрадикации H. pylori, полученные рядом исследователей. могут быть связаны с использованием наборов. выпускаемых разными производителями. а также особенностями изучаемой популяции.
Полученные нами результаты исследования свидетельствуют о высокой степени точности. специфичности и чувствительности серологического метода оценки эффективности эрадикации инфекции Н. pylori. что позволяет его использовать в практике здравоохранения.
Заключение
1. Снижение уровня антител IgG к H. pylori на 50% по сравнению с исходным уровнем свидетельствует об эрадикации хеликобактерной инфекции.
2. Точность диагностики эрадикации по уровню антител IgG к H. pylori составила 87.5%. чувствительность - 83.3% и специфичность - 94.4%. предсказательная ценность положительного результата - 96.2%. отрицательного - 77.3%.
Литература
1. Власов. В. В. Эффективность диагностических исследований / В. В. Власов. - М.: Медицина. 1988. - 256 с.
2. Исаков. В. А. Хеликобактериоз / В. А. Исаков. И. В. Доморадский. - М.: ИД Медпрактика. 2003. - 412 с.
3. Пиманов. С. И. Анализ эффективности протоколов эрадикации инфекций Helicobacter pylori / С. И. Пиманов. Е. В. Макаренко // Рецепт. - 2005. - № 1. - С. 19-23.
4. Accuracy of IgG serology and other tests in confirming Helicobacter pylori eradication / F. Lerang [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 33. - P. 710-715.
5. Cutler. A. F. Long term follow- up of Helicobacter pylori serology after successful eradication / A. F. Cutler. V. M. Prasad // Am. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91. - P. 85-88.
6. Effect of antimicrobial therapy on the specific serological response to Helicobacter pylori infection / Y. Glupczynski [et al]. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. - Vol.
11. - P. 583-588.
7. Go. M. F. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection / M. F. Go // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - Suppl. 1. - P. 3-15.
8. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer / N. Uemura [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 784-789.
9.Herbrink. P Serological methods for diagnosis of Helicobacter pylori infection and monitoring eradication therapy / P. Herbrink. L. J. van Doorn // Eur. J. Clin. Microbiol. Infec. Dis. - 2000. -Vol. 19. - P. 164-173.
10. Host serological response to Helicobacter pylori after successful eradication: long-term follow-up in patients with cured and persistent infection / J. Tanaka [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - Vol. 24. - Suppl. 4. - P. 239-248.
11. Longterm follow-up and serologic assessment after triple therapy with omeprazole or lansoprazole of Helicobacter-associated duodenal ulcer / L. Fanti [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 32. - P. 45-48.
12. Review article: Helicobacter pylori infection from pathogenesis to treatment - a critical eappraisal / D. Vaira [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - Suppl. 4. -P.105-113.
13. The Efficacy of Laboratory Diagnosis of Helicobacter pylori Infections in Gastric Biopsy Specimens in Related to Bacterial Density and vacA, cagA. and iceA genotypes / L. J. van Doorn [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 2000. - Vol.38. N.1. - P. 13-17.
14. Usefulness of serological IgG antibody determination for confirming eradication of Helicobacter pylori infection / P. Marchildon [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94.
- P. 2105-2108.
