CC BY
34
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.24 - 001: 615.281:612.67
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
i
В.Е. Ноников
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва
1 Ноников Владимир Евгеньевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением пульмонологии ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ. Тел.: (495) 414-06-83. E-mail: nonikov@cch.pmc.ru.
Анализ статистических данных за 30 лет показывает, что в нозологической структуре отделения пульмонологии доминирует пневмония. Затем в порядке убывания частоты следуют такие нозологические формы, как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, первичные и метастатические опухоли легких, редкие заболевания легких (альвеолит, саркоидоз, протеиноз), плеврит. Ежегодно среди госпитализированных с лихорадочным синдромом есть пациенты с внелегочными очагами инфекций, опухолями, а одышка часто оказывается не проявлением обострения хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы, а следствием застойной сердечной недостаточности, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, пневмоторакса, альвеолита, массивного плеврита. Таким образом, значительное место в работе пульмонолога занимает дифференциальная диагностика.
Диагностика легочных заболеваний начинается с анализа анамнестических и клинических данных и, в зависимости от предварительного диагноза, намечается план обследования. Рутинное обследование больного с легочной патологией всегда предусматривает рентгенографию легких.
Рентгенологические данные являются краеугольным камнем доказательной диагностики пневмонии, пневмоторакса, плеврита и эмфиземы легких. Другие рентгенологические синдромы определяют необходимость дополнительных исследований для уточнения диагноза. Так, наличие округлой тени в легком требует дифференциации первичной или метастатической опухоли, туберкуломы, абсцесса, реже — междолевого плеврита. Обнаружение полостного образования в легочной паренхиме может свидетельствовать об абсцессе, кисте, каверне, кавернозной форме рака легкого.
Уточнение природы диссеминированного поражения легочной паренхимы может быть отнесено к разряду наиболее сложных диагностических задач. Простой перечень заболеваний, при которых наблюдается легочная диссеминация, весьма впечатляет. Считается [5], что чаще всего это метастатическое поражение легких, легочное проявление коллагеноза, саркоидоз легких, фиб-розирующий альвеолит, силикоз и другие пнев-мокониозы, милиарный туберкулез. В нашей
клинической практике диссеминированные поражения легких встречались также при сепсисе, диффузных формах бронхиолоальвеолярного (альвеолярно-клеточного) рака, множественной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.
Диагностика пневмонии обычно [1,2,4,5] основывается на таких признаках, как повышение температуры тела до фебрильных или суб-фебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевой пневмонии отмечаются признаки консолидации легочной ткани — укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).
Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Рентгенологические изменения при пневмонии могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной пневмонии. Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10 • 10 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.
Компьютерная томография легких оправдана лишь в дифференциальной диагностике, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точного прогноза возможных осложнений. Компьютерная томография позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерсти-циальные изменения, когда стандартная рентгенограмма еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфаденопатия, плевральный выпот и многоочаговые изменения.
В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что плохо поддающаяся лечению пневмония может оказаться туберкулезом легких или быть маской онкологических (бронхогенный или альвеолярно-клеточный (бронхиолоальвео-лярный) рак, лимфома) или аутоимунных либо аллергических (васкулит, альвеолит, эозино-фильная пневмония, альвеолярный протеиноз)
заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии — застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза используются [4,5]: рентгенотомография и компьютерная томография легких; посев крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефиците, биохимическое исследование крови при тяжелом течении, при сопутствующих заболеваниях, почечной недостаточности, диабете, печеночной недостаточности. Цитологическое исследование мокроты проводится у курильщиков старших возрастных групп, при раке в семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости.
Дифференциально-диагностические программы обследования больных обычно позволяют решить наиболее частые клинические ситуации уточнения диагноза. В настоящее время при диагностике онкологических заболеваний необходима морфологическая верификация, уточнение первичной локализации опухоли и стадии процесса. Только полный объем информации позволяет принять оптимальное решение о выборе тактики лечения. Поэтому оправданы ин-вазивные вмешательства с целью получения субстрата для гистологического исследования. Естественно, что такие исследования, как пун-кционная или открытая биопсия легкого, используются только в случаях, когда другие методы не позволяют доказательно обосновать диагноз. При подозрении на туберкулез легких методики ориентированы на идентификацию микобактерий туберкулеза бактериоскопией мокроты или определением ДНК микобактерии методом полимеразной цепной реакции в мокроте или промывных водах бронхов. Прямая биопсия легкого при подозрении на туберкулез менее оправдана, чем при диагностике опухолей.
В диагностике тромбоэмболии ветвей легочной артерии наиболее доказательна ангиопуль-монография. С позиций врача-интерниста это исследование оправдано, если предполагается последующее внутрисосудистое вмешательство — локальное применение фибринолитиков или имплантация кава-фильтра. При наличии очерченной клиники тромбоэмболии ветвей легочной артерии для подтверждения диагноза достаточно наличия при радиосцинтиграфии типичных треугольных зон арадиоактивности. В последние два года при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии мы стали использовать мультиспиральную компьютерную томографию легких с внутривенным контрастированием, которая оказалась диагностически более значимой, чем радиосцинтиграфия легких.
Распознавание альвеолита в большинстве случаев может быть неинвазивным и основываться на феномене длительной крепитации, данных компьютерной томографии и диффузионных нарушениях. Морфологическая верификация может использоваться, если в диагностический ряд входят бронхиолоальвеолярный рак или редкие болезни легких, лечение которых проводится препаратами узконаправленного действия.
В современной клинической практике неизмеримо вырос объем диагностических исследований (многие из них инвазивны и сопряжены с некоторым риском для пациента), произошла дифференциация врачей на специалистов узкого профиля, ежегодно появляются новые лекарственные средства и схемы их применения, сформулировано понятие «доказательной медицины», широкое распространение получила страховая медицина, ранее не имевшая места в нашей стране. Это привело к возрастанию моральной и юридической ответственности врача. В условиях страховой медицины увеличилась подконтрольность врача, значительно возросла требовательность пациентов. Необычным стало и то, что лечащий врач должен обосновывать для страховой компании проведение тех или иных (необходимых, по его мнению) исследований, если они выходят за рамки формуляра по диагностике заболевания, обозначенного в талоне на госпитализацию.
Поэтому для выработки оптимальной программы обследования и тактики лечения пациентов пожилого и старческого возраста, которым свойственна полиморбидность, бывает необходимо совместное обсуждение врачами разных специальностей. В одних случаях, как это общепринято, приглашаются консультанты, а в сложных клинических ситуациях собирается консилиум. Проведение консилиумов (повод, участники, место проведения, оформление медицинской документации) юридически определено (ст. 58 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1998—2006 гг.). Как правило, консилиумы созываются в сложных случаях по инициативе лечащего врача, заведующего отделением либо по просьбе пациента или его родственников. Реже консилиумы собираются решением руководства лечебного учреждения в связи с нестандартной клинической ситуацией.
В отделении пульмонологии Центральной клинической больницы, возможно, консилиумы проводятся чаще (75—120 в год), чем в других лечебных учреждениях, что связано с традициями больницы. Так, например, если диагностирован рак легкого, то обязателен созыв консилиума с участием заведующего отделением, лечащего врача, торакального хирурга, онколога-химиотерапевта, радиолога. На этом консилиуме принимается решение о тактике терапии. У лиц пожилого и старческого возраста с серьезной фоновой сердечно-сосудистой патологией консилиум может рассматривать вопрос о показан-ности и переносимости серьезных инвазивных исследований.
Этиологическая расшифровка инфекций нижних отделов дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких, острый бронхит) обычно основывается на бактериологическом исследовании мокроты, которое не всегда информативно. Проводимое лечение не влияет на результаты некультуральных исследований, которые используются для этиологической расшифровки микоплазменных, хламидий-ных и легионеллезных инфекций. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюорес-ценции (РНИФ) или более современных методик — теста ELISA (антитела к микоплазме и
хламидиям) и определение антигена в моче (ле-гионелла). Ни один из перечисленных методов (кроме определения антигена легионеллы в моче) не обеспечивает расшифровку возбудителя в ранние сроки.
Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения легочных инфекций. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии и других инфекций нижних отделов дыхательных путей неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуацию.
У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами пневмонии являются пневмококки и гемофильные палочки. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к курению патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Почти у 33% больных пожилого и старческого возраста пневмонию вызывает не монокультура возбудителя, а ассоциация бактерий.
Во время эпидемии гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией.
При алкоголизме возрастает риск пневмонии, обусловленной клебсиеллой. При развитии внутрибольничной пневмонии после торакоаб-доминальных вмешательств, потери сознания, судорожного синдрома и возможной после этих ситуаций аспирации обычным возбудителем являются анаэробы и/или грамотрицательные палочки.
У больных с черепно-мозговой травмой, коматозным состоянием или длительно пребывающих в вынужденном положении с развитием пролежней пневмонию нередко вызывают гра-мотрицательные палочки и стафилококки, причем эта внутрибольничная флора обычно резистентна ко многим антибиотикам.
Особыми факторами риска внутрибольнич-ной пневмонии являются продолжительные: госпитализация, искусственная вентиляция легких, антибактериальная терапия и лечение цитоста-тиками. У лиц, длительно находящихся в боль-
нице, в качестве этиологического агента обычно выступают госпитальные резистентные штаммы микроорганизмов. При многодневной искусственной вентиляции легких нередко патогеном является синегнойная палочка. Продолжительная антибактериальная терапия нередко сопровождается феноменом суперинфекции, и пневмония может быть вызвана флорой, которая не подавлялась применявшимися антибиотиками, или грибами. Следствием интенсивного использования цитостатиков могут быть пневмонии на фоне нейтропении, вызванные госпитальной или условно-патогенной флорой и/или пневмо-цистами.
После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии врач выбирает антибиотик для начальной терапии. Существенно уточнить аллергологический анамнез пациента и учитывать, что при аллергии к пе-нициллинам возможна аллергическая реакция на любой р-лактамный антибиотик.
Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются аминопенициллинами, цефало-споринами и макролидами. Макролиды используются при аллергии к р-лактамным антибиотикам [1—4]. В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат, ампициллин / суль-бактам), цефалоспорины, фторхинолоны. Для легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Для внутривенного введения имеются лекарственные формы кла-ритромицина, азитромицина и спирамицина. Могут использоваться также доксициклин и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
Стафилококки (часто резистентные к бета-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ципро-флоксацином, ванкомицином, линезолидом, це-фалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась, и из ами-ногликозидов целесообразнее применять амика-цин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Синегнойная
палочка подавляется цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или ами-ногликозидами. Эффективны карбапенемы (особенно дорипенем), сочетание ципрофлоксацина с аминогликозидами.
В отношении пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.
При лечении внутрибольничной пневномнии учитывается [4], что частыми этиологическими агентами являются полирезистентные грамот-рицательные палочки (включая синегнойную) и стафилококки, а также анаэробы. Поэтому часто используются сочетания цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом, цефало-споринов с ципрофлоксацином, фторхинолонов с аминогликозидами. Используются антисине-гнойные антибиотики (цефтазидим), препараты наиболее широкого спектра действия: карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) и цефалоспорин IV генерации — цефепим.
Существенно, что при тяжелом течении пневмонии для эмпирической начальной терапии выбираются [1—4] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. Так при лечении внебольничной пневмонии используют сочетания цефалоспоринов III—IV поколения с макролидами или фторхи-нолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых генераций (левофлоксацин, моксифлоксацин). При лечении внутри-больничной пневмонии оправдано сочетание це-фалоспоринов III поколения с аминогликозида-ми и метронидазолом или с ципрофлоксацином. Монотерапия возможна при использовании це-фепима или карбапенемов (меронем, тиенам). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные препараты должны применяться внутривенно.
При отсутствии эффекта антибактериальной терапии в течение 24—48 ч целесообразен тщательный анализ клинической ситуации, ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В этот срок врач еще не располагает микроби-
ологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.
Затраты на антибактериальную терапию могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного введения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2—3 сут.), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного — снижение или нормализацию температуры тела, уменьшение лейкоцитоза — возможен переход на применение антибиотиков внутрь, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительны препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1—2 раза в сутки. Подобная терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости.
Обычная продолжительность антибиотико-терапии [1,3,4] бактериальной пневмонии 7—10 дней, однако при осложненной пневмонии и крайне тяжелом ее септическом течении продолжительность значительно увеличивается. При микоплазменной и хламидийной пневмонии антибиотики применяют 14 сут, при леги-онеллезной инфекции также не менее 14 дней (21 день — если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).
При лечении острого бронхита антибактериальные препараты часто не назначаются, однако у лиц пожилого возраста острый бронхит является высоким риском пневмонии. Если пациент госпитализируется из локального инфекционного очага, мы обычно применяем макролиды, считаясь с возможностью микоплазменной или хламидийной инфекции. В случаях, когда отделяется гнойная мокрота, и клинически заболе-
вание протекает по типу нисходящей инфекции, предпочтение отдаем усиленным аминопе-нициллинам или фторхинолонам. Длительность антибактериальной терапии обычно 5—7 дней, если не идентифицированы внутриклеточные агенты.
При обострении хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких критерии для назначения антибиотиков просты: увеличение количества мокроты, усиление ее гной-ности, нарастание одышки. Наиболее частые агенты — пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Обычно применяются усиленные аминопенициллины или фторхинолоны внутрь. Если сомнение вызывают особенности всасывания антибактериальных средств, парентерально используются цефотаксим или ципрофлокса-цин. Лечение обострений у этих пациентов подразумевает также использование бронхорасши-ряющих средств и у большинства из них — системных глюкокортикостероидов.
Своевременная диагностика пневмонии и правильная тактика антибактериальной терапии инфекций нижних отделов дыхательных путей обеспечивают успешное лечение этих иногда драматически протекающих заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А., Лу-кашова Л.Е., Колюбякина И.В. Антибиотики в пульмонологии // Кремлевская медицина - клинический вестник. 2005. № 1. С. 20-23.
2. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика пневмоний и выбор антибактериальной терапии // Клиническая фармакология и терапия. 2009. № 5. С. 10-13.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Бе-лоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
4. Гилберт Д.Н., Моллеринг Р.С., Эллиопулос Д.М., Сэнд М.А. Сэнфордский справочник: антимикробная терапия. М.: Эксмо, 2009. 288 с.
5. Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis. W.B. Saunders, 2000. 885 p.
Поступила 06.07. 2010
