CC BY
12
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
017-018
не на истинные жизнеугрожающие ЖА). Причем контроль системы ИКД должен осуществлять опытный специалист, имеющий опыт ведения таких пациентов, всесторонне знающий как саму проблему, так и возможности имплантированных устройств. Не каждый специалист, умеющий программировать обычные кардиостимуляторы, может быть привлечён к выявлению возможных проблем в системе стимуляции ИКД/СРТ-Д (Потеря захвата при стимуляции, диафрагмаль-ная стимуляция, немотивированные разряды, дислокация электрода, перелом электрода, нарушения восприятия, электромагнитные помехи и т.д.) и корректировки параметров детекции и лечения тахикардий. Первичная имплантация 2-х камерного устройства способствует улучшению восприятия ритма сердца внутрисердечных сигналов. А одновременное и пошаговое применение современных, дискриминантных алгоритмов дает надежду на улучшение проведения дифференциальной диагностики регистрируемых устройством сигналов и увеличения доли выявления истинных ЖА.
В случае развития электрического шторма (ЭШ) необходима комплексная оценка риска с учетом гемодинамической стабильности, заболеваний сердечно-сосудистой системы и экстракардиальной патологии с госпитализацией пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии; устранение потенциально обратимых причин эш (острая ишемия миокарда, электролитные нарушения, декомпенсация ХСН, отмена препаратов, обладающих проаритмогенным действием и пр.); интубация/глубокая седация; механической вентиляции легких; механическая гемодинамическая поддержка (внутриаортальная баллонная контрпульсация); коррекция принимаемой ААТ, бета-блокаторов для стабилизации состояния пациентов и увеличения краткосрочной выживаемости. При неэффективности ААт может быть предложена модуляция автономной нервной системы (эпидуральная анестезия на уровне грудного отдела позвоночника, левосторонняя симпатическая денервация сердца). При необходимости — перепрограммирование ИКД/ СРТ-Д, РЧА вне зависимости от сроков начала аритмии. (при сохраняющихся пароксизмах ФЖ/ЖТ на фоне оптимальной ААТ после коррекции потенциально обратимых причин следует рассмотреть вопрос о РЧА в течение первых 48 часов с момента поступления в стационар).
Проведение пациенту диагностических и лечебных процедур, сопряженных с использованием устройств, формирующих электромагнитные помехи, могут вызывать дисфункцию имплантированной системы и нанесение немотивированных КВ-разрядов во время выполнения данной процедуры. Показания для их проведения должно базироваться на клинической необходимости, возможностях используемой техники, применения разумной осторожности при определении тактики.
Заключение. Послеоперационное ведение пациента с имплантированной ИКД/СРТ-Д- системой требует внимательного участия врачей различных медицинских подразделений для оказания всесторонней помощи данной группе пациентов. В свою очередь это требует применения как современного медикаментозного, диагностического, аппаратного ресурса, так и постоянного повышения специфических знаний врачей различных специальностей.
017 наш опыт наблюдения за детьми с электрокардиостимуляторами в республике крым
Сухарева Г. Э.
Медицинская академия им. С. И. Георгиевского, Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского, Симферополь, Россия
электрокардиостимуляция играет важную роль в коррекции тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца. В последние годы отмечается все более частое проведение операций по поводу установки электрокардиостимуляторов (эКС), что связано с расширением их диагностических и лечебных функций. В большинстве случаев имплантация эКС проводится с целью предотвращения внезапной сердечной смерти и/или улучшения качества жизни, а также адаптации к физической нагрузке. Для каждого пациента требуется индивидуальный подход с учетом возможных осложнений, соотношения риска и пользы. В 2013 году Европейским кардиологическим обществом сформулированы и утверждены абсолютные и относительные показания к имплантации эКС, часть из которых основываются не на клинических проявлениях, а на показателях частоты и ритма сердца. В частности, ЭКС имплантируют пациентам с врожденной поперечной АВ-блокадой, приобретенной полной АВ-блокадой вследствие миокардитов, опухолей (мезотели-ома атриовентрикулярного узла), травм или осложнений кардиохирургической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС).
Цель. Ознакомить педиатров и детских кардиологов с нашим опытом наблюдения за детьми с имплантированными ЭКС, проживающими в Республике Крым.
Материал и методы. Под нашим наблюдением в кардиологическом отделении РДКБ (г. Симферополь) находились 11 детей (2 мальчика и 9 девочек) в возрасте от 1 года до 16 лет с имплантированными ЭКС по поводу полной АВ-блокады. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, рентгенография грудной клетки, ЭКг, хм ЭКг и ДЭхоКГ. Дети были прооперированы в НЦССХ им Н. А. Бакулева с 2008 по 2017 гг. Катамнез составил от 6 месяцев до 10 лет.
Результаты. У 4 детей с ВПС АВ-блокада развилась в раннем послеоперационном периоде и/или интраоперационно. У 7 детей АВ-блокада была врожденной, их них у 2 детей диагностирована пренатально. Клинически АВ-блокада проявлялась выраженной брадикардией, у 3 детей возникали син-копальные состояния. При отдаленном катамнезе состояние всех детей удовлетворительное, контроль за функцией ЭКС осуществляется регулярно. У одного ребенка после физической нагрузки произошла дислокация электрода, которая была устранена хирургическим путем.
Заключение. У детей имплантация ЭКС является нередким явлением, о чем свидетельствуют представленные нами данные. Наиболее часто ЭКС в наших наблюдениях имплантировали по поводу врожденной АВ-блокады.
VI. Инструментальное обеспечение неинвазивной электрокардиологии
018 диагностический алгоритм
и экспертные подходы при структурных аномалиях сердца у призывной молодежи
Горохов С. С.
432 Главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь, Минск, Беларусь [email protected]
Структурные аномалии сердца (САС) распространены у мужчин молодого возраста, их частота у лиц 18-25 лет составляет 16,9%. Они могут клинически не проявляться, выявляться как причина систолического шума, в некоторых случаях САС вызывают нарушения функции сердечно-сосудистой системы и представляют собой факторы риска развития серьезных осложнений. Требования к состоянию здоровья мужчин молодого возраста значительно повышаются в случае выполнения определенных профессиональных обязанностей, при выполнении воинского долга, занятиях спор-
019-019
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
том. В настоящее время в Беларуси разработан диагностический алгоритм при обследовании мужчин призывного возраста с САС.
К диагностическим признакам САС относятся клинические синдромы: кардиалгически, аритмический, вегетативной дисфункции, часто отражающий расстройства многих систем, а также фенотип, количественные и качественные проявления которого обусловлены недифференцированной врожденной дисплазией соединительной ткани.
Основным неинвазивным методом выявления САС является эхокардиографическое исследованием (ЭхоКГ). Протокол эхокг дополняется изучением анатомического ложные хорды, аномалии папиллярных мышц, аневризма синусов Вальсальвы и др.) либо функционального варианта (пролаби-рование створок клапанов сердца) аномалий, их количества, участков прикрепления, топографии. Анатомические изменения сопровождаются функциональной неоднородностью миокарда, которая реализуется в нарушении диастолической функции левого желудочка и электрической нестабильности сердца.
При велоэргометрии (ВЭМ) определяется снижение мощности освоенной нагрузки у молодых мужчин с САС, обусловленное сокращением функциональных резервов сердечнососудистой системы, особенностями микроциркуляции в виде повышения базального тонуса микрососудов и снижения тканевого кровотока.
Аритмии при САС являются проявлением дисфункции вегетативной нервной системы, структурных особенностей аномалий, включающих клетки проводящей системы, морфологической и функциональной неоднородности миокарда, турбулентного внутрисердечного кровотока, аномальной тракцией хорд в месте прикрепления. Диагностика аритмий сердца проводится с использованием СХМ ЭКГ. В случае жалоб на нарушения ритма, отсутствия гемодинамически значимых аритмий при выполнении ВЭМ и СХМ ЭКГ, проводится электрофизиологическое исследование методом чре-спищеводной электростимуляции левого предсердия. Индуцированные пароксизмы жизнеугрожающих аритмий являются признаком, указывающим на ограничение годности мужчины к военной службе.
САС, не вызывающие снижения мощности освоенной физической нагрузки, появления спонтанных либо индуцированных жизнеугрожающих аритмий не являются основанием для ограничения годности к военной службе. В случае определения миксоматоза, прогибания створки (-ок) митрального клапана более 6 мм, гемодинамически значимой регургитации, аортальной недостаточности, бикуспидального аортального клапана, жизнеугрожающих аритмий либо снижения мощности физической нагрузки при ВЭМ и адаптационном потенциале менее 1,50 или более 2,59 усл. ед., принимается решение о не годности либо при определенных условиях к ограниченной годности к военной службе.
VII. Ишемическая болезнь сердца
019 показатели электрической нестабильности миокарда в оценке эффективности ритм-урежающей терапии при ишемической болезни сердца
Позднякова Н. В., Денисова А. Г., Татарченко И. П., Морозова О. И.
ПИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ФГБУЗ Медико-санитарная часть №59 ФМБА России, Пенза, Россия
несмотря на современные достижения в инструментальной диагностике и в лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, ухудшая качество жизни, повышая риск инвалидизации и смертности. фремингемское исследование показало, что смертность при ИБС возрастала с увеличением ЧСС и независимо от влияния имевшихся факторов сердечно-сосудистого риска. Снижение чСС в адекватных пределах без отрицательного влияния на сократимость миокарда, атриовентрикулярную проводимость при достаточном антиангинальном и антиишемическом эффекте — данные проблемы особенно актуальны в группе медикаментозного лечения больных со стабильным течением ИБС. наряду с этим возникает потребность в коррекции показателей, определяющих электрическую нестабильность сердца (ЭНС).
Цель. Оценить эффективность терапии небивололом и ивабрадином (кораксан) на основании комплексного анализа клинических и функциональных показателей у больных ИБС
Материал и методы. 60 больных со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, средний возраст 56,4±4,8 лет. В комплекс обследования включены ЭКГ в 12 отведениях, нагрузочный тест (тредмил-тест), холтеровское мониториро-вание ЭКГ (ХМ ЭКГ), сигнал-усредненная ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением ППЖ, спектральный и временной анализ ВРС, оценка временной реполяризации желудочков — дисперсия интервала О-Т (ОТф, корригированный интервал О-Т (ОТс). В I группе (п=34) в дополнении к базовой терапии (ингибиторы АПФ, аспирин, статины, при необходимости нитраты)
назначен небиволол (небилет, средняя дозе 5,0 мг в сутки). Пациенты II группы (п=26) к базовой терапии дополнительно получали ивабрадин (кораксан, средняя доза — 7,5 мг). По структуре исследование открытое, рандомизированное контролируемое, продолжительность наблюдения — 6 месяцев.
Результаты. Качество жизни улучшилось у больных в I и II группах, то сопровождалось достоверным снижением среднего балла по Миннесотскому опроснику (соответственно: 24,5±3,5 и 15,5±1,5 баллов; 24,5±3 и 9,5±1,5 баллов, р<0,05). К концу периода наблюдения в I группе 82% больных дали положительную субъективную оценку физического состояния. В II группе на фоне терапии кораксаном 92,3% больных отмечали увеличение двигательной активности при достаточно хорошей её переносимости, уменьшение приступов стенокардии. В группе с кораксаном через 6 мес количество применяемого короткодействующего нитроглицерина снизилось с 8,8± 2,7 таблеток за неделю до 1,2 +0,5, что значимо ниже с аналогичным показателем в первой группе. дополнительное назначение небилета позволило снизить чСС с 73,1±12,3 до 63,1±5,6 уд/мин. При курсовой терапии кораксаном отмечено достоверное снижениеЧСС на17,4±3,5уд/мин, р<0,05.
Исходно во всех группах суточная продолжительность ишемии (СИМ), общее количество эпизодов болевой (БЭИМ) и безболевой ишемии миокарда (БИМ) сопоставимы. Повторные исследования показали, что через 6 мес наибольшее уменьшение СИМ — в группе с кораксаном: от 36,2±3,3 до 10,3±2,1 мин, р<0,05. Адекватное уменьшение СИМ выявлено и в группе с небилетом — от 34,1±2,3 до 20,2±2,2 мин.
Количественный анализ СУ-ЭКГ во II группе (кораксан) показал уменьшение продолжительности фильтрованного комплекса О ИЗ на 14,2%, продолжительности низкоамплитудных сигналов ЬАН Р<1 на 17,3%, р<0,05. Частота регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ) уменьшилась во II группе от 34,6% до 15,4%, в I группе — от 29,4% до 17,6%.
В конце периода наблюдения у больных I группы отмечены изменения показателей ВРС, свидельствующие об ослаблении симпатического влияния на синусовый ритм — увеличение ВБКК от 24,9±1,7 мс до 46,3±2,3 мс, уменьшение ЬР/ НР от 3,67±0,34 до 1,73±0,24. При терапии кораксаном мы
