CC BY
53
УДК: 616.36.-008.5-006-07
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
Ф.А.ХАДЖИБАЕВ
DIAGNOSTIC METHODS OF MECHANICAL ICTERUS WITH BENIGN GENESIS
F.A.HADJIBAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
На основании анализа литературных данных автор пришел к выводу, что неинвазивные диагностические методы (УЗС, КТ и МСКТ) при установлении причин механической желтухи (МЖ) не всегда могут дать полноценную картину состояния магистральных билиарных протоков, а применение инвазивных ретроградных методов исследования (ЭРХПГ) чревато развитием грозных осложнений. Наиболее привлекательным представляется применение МРТ-холангиографии, отличающейся неинвазивностью, необременительностью для больных, а также высокой информативностью в топической диагностике причин МЖ доброкачественного генеза.
Ключевые слова: механическая желтуха доброкачественного генеза, желчнокаменная болезнь, диагностика, эндоскопия, МРТ-холангиография.
On the basis of analysis of literally dataauthors came to the conclusion thatnoninvasive diagnostic methods (USC, CT and MSCT) when detecting of mechanical icterus' cause not always can give full-fledged picture of state of arterialbiliary ducts and application of invasiveretrograde methods of investigate (ERCPG) isdangerous with developmentof menacing complications. The most attractive method is MRT-cholangiography — noninvasivie, easily done for patients and high-quality in the topic diagnostics of cause mechanicalicterus with benigngenesis.
Keywords: mechanical icterus with benigngenesis, calculous cholecystitis, diagnostics, endoscopy, MRT-cholangiography.
Хирургические заболевания печени и внепе-ченочных желчных путей часто сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ) доброкачественного и злокачественного генеза. Причинами развития МЖ доброкачественного генеза являются такие осложнения желчнокаменной болезни (ЖКБ), как холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального тосочка, терминального отдела холедоха (ТОХ) [1,21,33,80]. В последние годы причиной доброкачественного генеза МЖ часто становится прорыв эхинококковой кисты печени в желчные протоки, который составляет до 1215% всех осложненных форм данной патологии [15,19,23,40,41,71,72]. Еще одной группой причин развития МЖ доброкачественного генеза являются посттравматические стриктуры холедоха ятро-генного происхождения после разнообразных хирургических вмешательств на панкреатобилиарной зоне [3,7,8,44,47,87]. Среди всех перечисленных причин развития МЖ доброкачественного генеза особое место отводится ЖКБ и ее осложнениям [2,9,18,21,33,37,56,76,80].
По данным Всемирной организации здравоохранения, ЖКБ страдают более 10% населения мира, причем каждое десятилетие жизни число таких больных увеличивается примерно в два раза [1,6,18,26,37,42,63,68].
Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный за последние десятилетия, сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. Среди осложнений наиболее часто встречается холедохо-литиаз до 15-25%, стеноз БДС двенадцатиперстной кишки (ДПК) и стриктура терминального
отдела холедоха до 40% [8,24,25,33,39,43,51,58, 59,63,68,79,81].
Именно холедохолитиаз, стеноз БДС и стриктура ТОХ, наряду с паразитарными заболеваниями гепатобилиарной зоны, становятся основными причинами развития МЖ и острого холангита доброкачественного генеза [4,13,17,22,53,58,65]. МЖ в анамнезе или при поступлении как проявление холедохолитиаза или стеноза БДС определяется у 80-85% больных, а у 40% сохраняется к моменту операции [14,37,83].
Широкое внедрение в конце прошлого века научных достижений в клиническую практику, и в частности в билиарную хирургию, позволило достичь огромного прогресса в дооперационной диагностике доброкачественных поражений желчных протоков и их коррекции [18,51,56,60,64,67,69].
В настоящее время для диагностики доброкачественных поражений ТОХ и БДС, сопровождающихся МЖ, наряду с клинико-лабораторны-ми анализами, используются и инструментальные методы. Особое место отводится ультразвуковому сканированию (УЗС), компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ), фи-брогастродуоденоскопии (ЭФГДС) с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРПХГ), отличающихся друг от друга разрешающей диагностической способностью, информативностью, доступностью для широкой практики, технической сложностью и степенью инвазивности [4,6,10,12,16,25,32,38,43,49,50,56,70,73,82].
Клинико-лабораторные методы диагностики при МЖ доброкачественного генеза включают проведение объективного осмотра больных с выявлением характерных симптомов заболевания, а также кли-
нические и биохимические исследования крови.
Считают, что в крови этих пациентов происходят существенные изменения, связанные как с воспалительным процессом в желчных протоках, так и со стрессовой реакцией организма на развившееся осложнения в виде МЖ, холангита, с возможными холангиогенными абсцессами печени, печеночной недостаточности [18,26,33,85]. Определение последних, наряду с данными объективного осмотра, имеет существенное значение для полноценной оценки состояния больного, выявления степени органной недостаточности и выбора адекватной тактики лечения [49].
Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что морфологические изменения в билиар-ной системе у больных МЖ доброкачественного генеза наиболее легко выявляются с помощью эхографии [1,38,39,81,86]. Основанием для такого заключения является то, что информативность УЗ-метода в диагностике патологических изменений холедоха, в частности холедохоэктазии, достигает 95,8% [49,50,56,82,84]. Важнейшим преимуществом УЗС является его неинвазив-ность, быстрота выполнения (3-5 мин), высокая чувствительность при обнаружении прямых и косвенных признаков МЖ доброкачественного генеза, безопасность и простота, позволяющие обследовать большой контингент больных, возможность повторного исследования с оценкой динамики процесса [11,83].
Все перечисленные достоинства УЗС позволяют многим авторам считать его методом скрининга в диагностике различных форм клинического течения ЖКБ, осложненной МЖ [53,79].
Ряд исследователей отмечают, что применение УЗС желчевыделительной системы позволяет достаточно точно устанавливать характерные для этого заболевания симптомы. Среди последних наибольшее значение придается расширению общего печеночного протока (свыше 6 мм), внутри-печеночных протоков при отсутствии изменений в дистальных отделах гепатикохоледоха, а также наличию конкремента в просвете холедоха [12, 38,48,53,62,63,81,86].
Вместе с тем, несмотря на усовершенствования эхоскопической диагностики, разрешающие возможности УЗС у больных с ЖКБ, осложненной МЖ доброкачественного генеза, оставляют желать лучшего [11,83].
Так, ряд авторов отмечают, что информативность эхографического исследования у подобных больных существенно снижается при выраженных явлениях воспаления органов гепатопанкреатоду-оденальной области и пневматизации кишечника. Кроме того, представляется очевидной неспецифичность перечисленных симптомов, которые нередко наблюдаются при остром воспалении желчного пузыря, холедохолитиазе, индуративном панкреатите, а также при некоторых опухолевых заболеваниях [1,12,82].
В результате при способности УЗС выявлять желчную гипертензию в 95,8% случаев
возможность установления причины, вызвавшей обструкцию желчевыводящей системы, не превышает 30,9%. Поэтому большинство авторов отводят УЗС роль предварительного исследования, на результатах которого основываются показания к использованию других, более информативных методов [12,48,81].
Среди методов диагностики, применяемых при МЖ доброкачественного генеза, особое место занимает ЭФГДС с ЭРПХГ, являющихся комплексными и состоящих из эндоскопического исследования нижних отделов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и рентгенологического исследования протоков поджелудочной железы и желчевыводящего тракта [7,16,24,45,52,64,75,86].
Авторы подчеркивают, что с появлением в клинической практике ЭРПХГ и по мере внедрения рентгеноэндоскопических методов разрешения холе-дохолитиаза и стеноза дуоденального сосочка стали совершенно очевидными ее преимущества перед другими исследованиями [2,13,26,34,52,66,83].
Имея минимальные противопоказания, ЭРПХГ значительно улучшает диагностику МЖ доброкачественного генеза. В большинстве случаев она помогает точно установить причину и уровень об-турации, определить протяженность поражения, что имеет первостепенное значение при выработке плана лечения. Это исследование позволяет четко выявить конкременты, уточнить их локализацию в желчевыводящих протоках и удалить их с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). С помощью ЭРПХГ правильный диагноз ставят в 79-98% случаев [1,4,13,42,43,48,52,66,80].
Однако, несмотря на высокую информативность, ЭРПХГ в силу ее инвазивности чревата развитием различных осложнений в виде острого панкреатита, кровотечения, перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. Несомненно, это обстоятельство во многом снижает диагностические достоинства ЭРПХГ, заставляет специалистов строже подходить к её использованию и шире применять альтернативные методы диагностики МЖ доброкачественного генеза [16,20,44, 47,48,58,69,83].
Перспективным шагом в совершенствовании диагностики ЖКБ, осложненной МЖ, явилось развитие методов лучевой диагностики, основанных на компьютерном способе построения и обработки изображения [10,32,36,54,61].
В основе КТ лежит принцип регистрации изменений плотности тканей, когда структура органов представляется рентгенологическим поперечным срезом слоя ткани определенной глубины [12,27,30,67].
КТ при ЖКБ, осложненной МЖ, считается эффективным методом диагностики. Панорамное изображение отличается точностью дифференциальной и топической диагностики [32,36,68]. Преимущество КТ в диагностике ЖКБ, осложненной МЖ, состоит в установлении наличия и особенностей патологии со стороны как желчного пузыря, так и холедоха [11,18,84].
Точность компьютерных исследований осложненных форм ЖКБ во много раз возрастает при применении МСКТ в режиме 3D-реконструкции [27,28,31,55]. Однако Ф.И.Тодуа и соавт. [54] отмечают, что КТ и МСКТ, во-первых, не всегда в состоянии морфологически отдифференцировать МЖ доброкачественного генеза, а во-вторых, все попытки улучшения разрешающей способности при данной патологии все-таки связаны с необходимостью контрастирования желчевыводящих путей [28,35,46,61].
В этом отношении одним из наиболее ценных, перспективных и высокоточных видов исследования является магнитно-резонансная томография (МРТ), в основе которой лежит использование сильного магнитного поля, безвредного для человека [35,46,61,74]. Суть МРТ заключается во взаимодействии магнитного поля, которое излучается томографом, и магнитного поля, излучаемого человеческим телом. Здоровые клетки генерируют определенный сигнал, в то время как клетки с нарушениями имеют характеристики сигнала, отличные от стандартных. Томограф фиксирует все сигналы, анализирует их, и на экран выводятся четкие изображения по срезам [55,62,63,77].
МРТ имеет два неоспоримых преимущества перед другими методами аппаратного диагностирования: безопасность для здоровья и высокая точность получаемых изображений. В отличие от КТ и МСКТ, при проведении МРТ пациент не подвергается вредному излучению. Поэтому этот вид диагностики практически не имеет ограничений и может проводиться неоднократно в течение года [11,62,63].
МРТ является одним из самых безопасных методов медицинской визуализации, при этом уровень клинической ценности получаемых изображений чрезвычайно высок. Именно с МРТ связаны надежды на появление новых направлений в диагностике и терапии. Мощным толчком к развитию МРТ стало появление уникальной технологической концепции Tim, которая в буквальном смысле дала второе дыхание развитию новых МР-технологий.
В настоящее время спектр оборудования МР-сканеров чрезвычайно широк и представлен как системами для рутинной диагностики экономичного класса, так и мощными экспертными сканерами для проведения специализированных МР-исследований в любой области. Высочайшее диагностическое качество получаемых изображений, простота и удобство работы на современных МР-системах позволяет использовать их в клиниках и научных организациях любого уровня и специализации [46,74,77].
Прекрасным примером МРТ органов брюшной полости является бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография, то есть магнитно-резонансная визуализация печени, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков [5,40,55,62,74]. Она позволяет получить яркий сигнал только от свободной жидкости
(желчи) и является неинвазивной альтернативой диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сопряженной с высокой частотой осложнений [20,47].
При этом авторы отмечают, что МРТ-холангиография позволяет определить особенности исходного строения билиарного тракта, а также таковые после ранее выполненных желче-отводящих вмешательств.
Тщательное исследование панкреатодуоденаль-ной зоны и забрюшинного пространства в импульсных последовательностях Т-2 coronar (T-2 fatsat) и dual echo (N-1 infase outface) с последующей 3D-реконструкцией билиарного дерева значительно усиливают визуализацию холедохо-литиаза, аномалий и стриктур желчных протоков уровень блока, угол отхождения сегментарных и субсегментарных протоков [5,35,63,70]. Кроме того, исследование позволяет детально оценить состояние главного панкреатического протока, определить его соотношения с общим желчным протоком, достоверно установить наличие кистоз-ных образований печени, их связь с магистральными желчными путями [40,46,74].
В заключение можно отметить, что МЖ доброкачественного генеза является достаточно распространенным, тяжелым осложнением различных заболеваний гепатобилиарной зоны, сопровождающимся значительными патофизиологическими нарушениями и высокой летальностью.
Диагностика МЖ доброкачественного генеза представляет собой сложную задачу, для решения которой необходим комплекс современных неин-вазивных и инвазивных методов.
К сожалению, неинвазивные диагностические методы (УЗС, КТ и МСКТ) не всегда могут дать полноценную картину состояния магистральных билиарных протоков, а применение инвазивных ретроградных методов исследования (ЭРХПГ) чревато развитием грозных осложнений.
Наиболее привлекательным представляется применение МРТ-холангиографии, отличающейся неинвазивностью, необременительностью для больных, а также высокой информативностью в топической диагностике причин МЖ доброкачественного генеза.
На наш взгляд, широкое применение МРТ-холангиографии в диагностике МЖ доброкачественного генеза с детальным описанием рент-геносемиотики различных причинных патологий гепатобилиарной зоны, несомненно, позволит улучшить ее диагностику и оптимизировать тактику лечения больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акилов Х.А., Артыков Б.Я., Струсский Л.П., Арты-
ков Ж.Б. Тактика двухэтапного лечения больных острым калькулезным холециститом, осложненным обтурационной желтухой. Вестн врача общ практ 2000; 4: 11-15.
2. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Хошимов М.А., Бай-
назаров И.Х. Эндовизуальные вмешательства
при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой и холангитом. Актуальные проблемы организации экстренной МП: вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине. Материалы 7-й Респ. науч. практ. конф. Ташкент 2007;571.
3. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Бойназаров И.Х., Хашимов М.А. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков. Анналы хир гепа-тол 2006;11(3):64-65.
4. Алтыев Б.К., Вахидов А.В., Струсский Л.П., Сады-
ков Х.Т. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественной непроходимости большого дуоденального сосочка. Центр.-азиат мед журн 1995;59(1):88-90.
5. Анваров Х.Э., Адылхаджаев А.А., Хасанов В.Р. МРТ-холангиография в диагностике механической желтухи. Вестн экстр мед 2011;4:25-28.
6. Арипова Н.У, Исмаилов УС., Назаров Э.И.и др. Ма-
лоинвазивные методы в ургентной хирургии би-лиарной системы. Анналы хир гепатол 2003;2: 259-260.
7. Арипова Н.У, Назыров Ф.Н. Ятрогенные поврежде-
ния желчевыводящих путей. Анналы хир гепатол 2006;11(3):66-67.
8. Ахоладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Унгуряну Т.В., Гальпе-
рин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при синдроме Мириззи. Анналы хир гепа-тол 2006;11(3):68.
9. Багненко С.Ф., Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н. Малоин-вазивные технологии в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска. Тезисы докладов 9-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хир гепатол 2002;7 (1):85.
10. Бахтиозин Р.Ф., Тухватулин В.Г. Компьютерная диагностика очаговых заболеваний печени. Современные методы диагностики и лечения. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Казань 1998;29-30.
11. Бардаков В.Г., Белова И.Б., Китаев В.М. Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики механической желтухи. Мед визуализация 2007;1:38-40.
12. Бебуришвили А.Г., Спиридонов Е.Г., Парфенова А.А., Калмыкова О.П. Ультразвуковые и компьютерно-томографические параллели в диагностике очаговых поражений печени. Тезисы докладов 9-го съезда РАВУЗДПГ и 5-го съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья. 2007;6 (1):54.
13. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Минасян А.М., Ивлев В.П. Малоинвазивные вмешательства при холедохо-литиазе, осложненным механической желтухой. Сборник научных работ. 1996; 5: 18-20.
14. Брискин Б.С., А.Е. Иванов А.Э. и др. Холедохолити-аз проблемы и перспективы. Анналы хир гепатол 1998; 3 (2): 71-78.
15. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы. Анналы хир
гепатол 2006;1:111-117.
16. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе. Метод. пособие для врачей. М 2001;24.
17. Гальперин Э.И., Громова И.В., Зубарева Л.А. и др. Холедохолитиаз — эндоскопические возможности его разрешения. Анналы хир гепатол 1998;3 (3):46-47.
18. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М 2000.
19. Икрамов А.И. Комплексная лучевая диагностика и выбор метода хиркргического лечения эхино-коккоза легких и печени. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 2003;33.
20. Канаян В., Канаян Р. Осложнения ЭРХПГ и папил-лосфинктеротомии. Постманипуляционный хо-лангит. 10-й Московский юбилейный международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2006;96-97.
21. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском Анналы хир гепатол 2004;1:115-119.
22. Каримов Ш.И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи. Анналы хирургической гепатологии. М Наука 1996;1:91-97.
23. Каримов Ш.И., Нишонов Х.Т., Ешанов А.Т., Дурманов Б.Д. Эпидемиологические аспекты эхинокок-коза. Мед журн Узбекистана 1997;3:59-62.
24. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент Изд-во им Абу Али Ибн Сины 1994;240.
25. Каримов Ш.И. Малоинвазивные вмешательства в лечении холедо-холитиаза. Тезисы докладов 8-й международной научной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир гепатол 2000; 5(2):32-35.
26. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. и др. Мало-инвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском. Эндоскоп хир 2003;6:35-38.
27. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М 1997.
28. Кармазановский Г.Г., Гузеева Г.Б., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны. Анналы хир гепатол 1998;3(2):15-23.
29. Кармазановский Г.Г. СКТ в хирургической клинике. Спиральная КТ-технология 21 века. Материалы конф. СПб 1998;18-21.
30. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. КТ поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. М Паганель 2000;311.
31. Китаев В.В. Новые горизонты компьютерной томографии: СКТ. Мед визуализация 1991;1:11-16.
32. Кишковский А.Н., Мелихов Е.П., Белов А.Ф., Духов-ский А.И. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике заболеваний билиопан-креатодуоденальной области. Вестн рентгенол и
радиол 1991;2:23-25.
33. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. М Медицина 2000; 230.
34. Котовский А.Е., Градская Н.Д., Данилов М.В., Бури-ев И.М. Эндоскопическая ретроградная панкреа-тохолангиография. Хирургия 1997;2:47-50.
35. Кузин В.С., Белова И.Б., Китаев В.М. Высокополь-ная магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита. Мед визуализация 2007; 2:24-32.
36. Лежнев Д.А. Компьютерно-томографическое исследование желчных протоков. Актуальные вопросы практической медицины. Сб. науч. тр. М 1999;3:89-94.
37. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб ЭЛБИ-СПб 2000;285.
38. Макаревич Е.Н. Ультразвуковой метод в дифференциальной диагностике желтух. Новости лучевой диагностики 1999;2:9-11.
39. Малярчук В.И., Иванов В.А., Пауткин Ю.Ф. Значение ультразвуковой томографии в диагностике причин дистальной блокады билиарного тракта. Анналы хир гепатол 2001;6(2):83-89.
40. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Икрамов А.И. Лучевые методы исследования в диагностике и лечении осложненного эхинококкоза печени. Анналы хир. гепатол 2001;1:47-51.
41. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А., Атабеков Н.С. Эхи-нококкоз в Узбекистане. Мед журн Узбекистана 2002;2:2-5.
42. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К. и др. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова 2006;4: 46-48.
43. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоков. Хирургия 1997;6:33-36.
44. Нечитайло М.Е. и др. Ранние осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке двенадцати перстной кишки. 10-й Московский юбилейный международный Конгресс по эндоскопической хирургии. М 2006; 149-150.
45. Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Матросов А.Л. Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке у больных после резекции желудка по Бильрот-2. Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2000; 211-212.
46. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и др. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: её место в диагностике болезней гепатопанкреа-тодуоденальной области. М 1990; 124.
47. Ревякин В.И., Магомедов М.С., Аносова Е.Л. Причины развития осложнений после эндоскопических вмешательств на билиарной системе и методы их предупреждения. 3-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Тез. докл. М 1999;245-246.
48. Савельев В.С., Ревякин В.И. Синдром Мириззи, диагностика и лечение. М Медицина 2003;153.
49. Савельев B.C., Филимонов М.И., Василенко Ю.В. и др. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Хирургия 1995;1:23-25.
50. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая антероградная папиллос-финктеротомия. Методика и техника. Эндоскоп хир 2001;1:34-36.
51. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при хо-ледохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока. Хирургия 2000;9:4-7.
52. Струсский Л.П. и др. Супрапапиллярные вмешательства у больных с обтурационной желтухой при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. 10-й Московский юбилейный международный конгресс по эндоскопической хирургии. М 2006; 219-220.
53. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Хасанов А.Г., Ти-мербулатов М.В. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений. Вестн хир 1999;1:25-29.
54. Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Вихорев А.В. Компьютерно-томографическая диагностика механической желтухи при поражениях дистального отдела общего желчного протока. Вестн рентгенол и радиол 1991;2:15-22.
55. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов брюшной полости. СПб ЭЛБИ 2003; 371.
56. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М 1998.
57. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Мади-ев М.З. Особенности хирургической тактики при осложненных формах эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2005;10(2):132.
58. Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Арсан-гереева Г.А. Прогноз и профилактика осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии. Вну-трипросветная эндоскопическая хирургия. Тез. докл. Рос. симп. М 1998;94-96.
59. Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А., Тимошин А.Д. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока. Хирургия 1999;2:29-14.
60. Шулутко А.М., Данилов А.И., Чантурия М.О. и др. Возможности мини-лапаромтоии с элементами «открытой» лапароскопии в хирургическом лечении холецисто-холедохолитиаза. Эндоскоп хир 2000;1:19-24.
61. Agarwal B., Krishna N.B., Labundy J.L. et al. EUS and/ or EUS-guided FNA in patients with CT and/or magnetic resonance imaging findings of enlarged pancreatic head or dilated pancreatic duct with or without a dilated common bile duct. Gastrointest Endosc 2008; 68(2):237-242.
62. Becker C.D., Grosshols M., Mentdra G. et al. MR-cholangi-opankrea-tography: tecnique, potantial indications and diagnostic features of benign, postoperatine and malignant conditions. Europ Radiol 1997;7(6):865-874.
63. Becker C.D., Grossholz M., Becker M. et al. Choledo-cholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accu-
racy of MR cholangiopancreatography. Radiology 1997;205(2):523-530.
64. Bergman J.J., Mey S., Rauws E.A.J. et al. Long term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. Gas-trointest Endosc 1996;44(6):643-649.
65. Pring C.M., Skelding-Millar L., Goodall R.J.R. Expectant treatment or cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreatography for choledo-cholithiasis in patients over 80 years old. Surg Endosc 2005;19(3): 357-360.
66. Chung-Yau L. et al. Endoscopic sphincterotomy: 7 year experience. Wld J Surg 1997;21:(1):67-71.
67. Cuschieri A., Lezoche E., Morino M. et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two - stage vs single - stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952-957.
68. Eversman D., Sherman S., Bucksot L. et al. Frequency of abnormal biliary and pancreatic basal sphincter pressure in sphincter of Oddi manometry (SOM) in 593 patients. Gastrointest Endosc 1997;45:131.
69. Freeman L.M. Complication of endoscopic biliary sphincterotomy. Endoscopy 1998;30(2):216-220.
70. Fujita N. et. al. ERCP for intradiverticular papilla: two-devices-in-onechannel method. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Gastrointest Endosc 1998;48(5):20—26.
71. Careman V. et al. Sonographic diagnosis of hydati-dosis; the sign of the cyst wal. Europ J Ultrasound 2003;3: 67-71.
72. Garcia-Dies A.I. et al. MRI evaluation of soft tissue hydatid disease. J Europ radiol 2000;3:217-223.
73. Geron N., Reshef R., Shiller M. et al. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era. Surg Endosc 1999;13:452-456.
74. Irie H., Hoda H., Tajima T. et al. Optima MR cholango-pancreatographic sequence and its clinical application. Radiology 1998;206:379-387.
75. Kozarek R.A., Ball T.J., Patterson D.J. et al. Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy: indication, technique, and analysis of results. Gastrointest Endosc 1994; 40: 592-598.
76. Lau H., Lo C. Y., Patil N. G., Yuen W. K. Early versus de-layed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis A metaanalysis. Surg Endosc 2006;20: 82-87.
77. Oto A., Ernst R., Ghulmiyyah L. et al. The role of MR cholangiopancreatography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreaticobiliary disease. Brit J Radiol 2008;51(61):21-24.
78. Paganini A. M., Lezoche E. Follow-up of 161 unselected consecutive patients treated laparoscopically for common bile duct stones. Surg Endosc 1998;12: 23-29.
79. Palazzo L. Wich Test for Common Bile Duct Stones? Endoscopic and intraductal Ultrasonography. Endoscopy 1997;29:655-665.
80. Ponsky J.L., Heniford B.T., Gersin K. Choledocholith-iasis: evolving intraoperative strategies. Amer Surg 2000;3(66):262-268.
81. Prat F., Amouyal P., Pelletier G. et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography and en-doscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common - bileduct lithiasis. Lancet 1996; 347(13):75-79.
82. Rau B., Uhl W., Buchler M., Beger H.G., Surgical treatment of infected necrosis. Lancet 1994;323(1):46-49.
83. Shimizu S., Tada M., Kawai K. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy. Endoscopy 1996;28:107-112.
84. Targarona E.M., Ayuso R.M., Bordas J.M. et al. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common biledut calculi in high-risk patients. Lancet 1996;347 (6):926-932.
85. Wang Y.-C., Yang H.-R., Chung P.K. et al. Urgent laparo-scopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis: timing does not influence conversion rate. Surg Endosc 2006;20(5):806-808.
86. Zagoni T., Benko Z., Telegdy L. et al. Diagnostic value of abdominal ultrasonography end endoscopic retrograde cholangiopancreatography in obstructive jaundice. Orv Hetil 1995;136:1483-1486.
87. Johnson L.W., Sehon J.K., Lee W.C. Syndrome of Mirizi: Experience from a Multi-institutional Rev Amer Surg 2001;67(1):11-14.
ЯХШИ СИФАТЛИ МЕХАНИК САРИЦЛИКДА ДИАГНОСТИК УСУЛЛАР
Ф.А.Хаджибаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Адабиёт маълумотларинин тахлил °илиш натижасида муаллиф механик сари°лик сабабларини ани°лашда ноинвазив диагностика усуллари (УТТ, КТ ва МСКТ) х;ар доим х;ам магистрал ут йулларининг ахволи х;а°ида тули° маълумот бера олмаслиги, инвазив ретроград текширув усуллари (ЭРХПГ)ни °уллаш эса ута хавфли асо-ратларга олиб келиши мумкин, деган хулосага келган. Яхши сифатли механик сари°лик сабабининг топик диа-гностикасида ноинвазивлиги, бемор учун энгиллиги х;амда ю°ори даражада ахборот бериши билан фар°ланувчи МРТ-холангиография энг исти°болли эканлиги °айд °илинган.
Контакт: Хаджибаев Фарход Абдухакимович.
Отдел экстренной хирургии РНЦЭМП.
100115, Ташкент, Фархадская, 2.
Тел.: (+99890)1850364, E-mail: farkhod1980@rambler.ru
