CC BY
168
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.718.41-002.4-053.2-08 DOI: 10.22141/1608-1706.5.20.2019.185562
Зазiрний 1.М.12, Климовицький В.Г.2, CeMeHiB 1.П.1, Михальченко О.М.1, Рижков Б.С.1 11<л1И1чна лiкарня «Фeофанiя» Державного управл1ння справами, м. КиТв, Украина 2Науково-дослдний iнститут травматологи i ортопед/Т при Донецькому нацюнальному медичному унiвeрситeтi, м. Лиман, УкраТна
Л я ш ш я ш ■■■
AiarnooT^m методи i класиф^ацп асептичного некрозу головки стегновоТ юстки
Резюме. Асептичний некроз головки стегновоТ кктки (АНГСК) — часте захворювання кульшового суглоба. АНГСК е не специфчним процесом, а, швидше, фiналом низки розладв, як призводять до зменшення кровотоку в головц стегновоТ кютки, що спричинюе некроз клтин. У бльшост випадюв проводиться дагностика на пзнк стадях розладу, коли хiрургiчнe лкування, що може зберегти головку стегновоТ юстки й заповгти деструкцИ' кульшового суглоба, уже не показане. Це, як правило, впливае на патент середнього вiку, як бльш активн'1. Тому багато хрурпв намагаються вдкласти Тм виконання тотального ендопротезування кульшового суглоба. Без загальновизнаних системи класифкаци та методу збору даних аналiз та порвняння пацюнш е проблематичними та призводять до трудно^в з оцнкою прогресування та визначенням стад'Т захворювання. Описан та використовуються деюлька систем класиф'кацн АНГСК. Нин до найбльш часто використовуваних класифiкацiй належать системи Ficat, Steinberg, класифкаци Асо^ацм досл'дження кровоциркуляцмюстки (ARCO) та Японського дослдницького комтету (JIC). Клыка нших систем класифil<ацií, так як Kerboul et al., використовуються рдше. Кожна класифiкацiя оцнюе дещо нший критерй АНГСК. У той час як система Ficat використовуе звичайн рентгенограми для визначення стадТ та прогресування захворювання, Steinberg комбнував рентгенограми та магнтно-резонансну томографю (МРТ) для оцнки розм'р'в ура-ження. Система ARCO покращила класифiкацiю Ficat, включивши рентгенограми, комп'ютерну томографю, МРТ та сцинтиграфю для визначення розм'ру та розташування некротичноТ длянки. Класифiкацiя JIC, при-йнята мМстерством охорони здоров'я, пращ та добробуту ЯпонТ, використовуе Т1-зважений режим МРТ для класифкаци остеонекрозу на основ'1 локалiзацiТ некротичного ураження. Системи класифкаци надають ортопеду можливсть диференцювати це Ынчно складне захворювання вдповдно до тяжкост'1, прогнозу та показань для рзних варанов лкування. Успшйсть мкування АНГСК безпосередньо пов'язана зi стадею ураження. Чим ранше буде встановлений дагноз, тим бльший шанс вплинути на мехайзми розвитку даноТ патологи. Ынчн симптоми зазвичай передують рентгенолопчним змнам, тому пдозра щодо розвитку АНГСК i призначення вдповдних дiагностичних методик е важливим моментом у своечасному встановленн правильного дiагнозу. У цьому оглядi ми хотли показати найбльш часто використовуван системи класифiкацiТ АНГСК та важлив'1 фактори, що слд врахувати в кожнй.
Ключовi слова: асептичний некроз; головка стегновоТ юстки; дагностика; класифкаци; огляд
Вступ
Асептичний некроз головки стегново! кггки (АНГСК) — часте захворювання кульшового суглоба [23]. АНГСК не е специфiчним процесом, а, швидше, фшалом низки розладiв, яю призводять до зменшення кровотоку в головщ стегново! кютки, що спричинюе некроз клгган. АНГСК — це поступово зростаю-че ураження, що зазвичай призводить до руйнування кульшового суглоба в пащенпв вшэм вщ 20 до 50 роюв (середнш вк: — 38 роыв) [6]. У бшьшосл випадюв про-
водиться дiагностика на шзшх стадiях розладу, коли xi-рурпчне лшування, що може зберегти головку стегново! кютки й запобпти деструкци кульшового суглоба, уже не показане [1]. Це, як правило, впливае на пащен-пв середнього вку, яю бтьш активш. Тому багато xi-рурпв намагаються вщкласти !м виконання тотального ендопротезування кульшового суглоба [28—31].
У xiрургiчному арсенат е юлька варiантiв оператив-них втручань, що зберкають головку, але рiзнi пока-зання та рiвень усшшносл призвели до дискусш щодо
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Заз1рний 1.М., КлЫчна л1карня «Феофашя» Державного управлшня справами, вул. Академ1ка Заболотного, 21, м. КиТв, 03680, УкраТна; e-mail: zazirny@ukr.net For correspondence: I.M. Zazirnyi, Clinical Hospital "Feofaniya"of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: zazirny@ukr.net
того, коли використовувати Ti чи iншi процедури [32— 35]. Частково це пояснюеться вiдсутнiстю узагальнено! системи оцiнки АНГСК, а також втсутнютю стандар-тизованого методу збору даних для диференщаци хво-рих [35-39].
Без загальновизнаних системи класифшаци та методу збору даних анатз та порiвняння пацiентiв е про-блематичними та призводять до труднощiв з оцiнкою прогресування та визначенням стада захворювання.
Описанi та використовуються деилька систем кла-сифшаци АНГСК [37]. Нинi до найбтьш часто вико-ристовуваних класифiкацiй належать системи Ficat [26], Steinberg [39], класифшаци Асощаци дослiдження кровоциркуляци истки (ARCO) [16] та Японського до-слтницького комiтету (JIC) [40].
Ктька iнших систем класифшаци, такi як Kerboul et al. [7], використовуються рщше. Кожна класифша-цiя оцшюе дещо iнший критерiй АНГСК. У той час як система Ficat використовуе звичайш рентгеногра-ми для визначення стади та прогресування захворювання [26], Steinberg комбшував рентгенограми та магштно-резонансну томографiю (МРТ) для оцшки розмiрiв ураження [39]. Система ARCO покращи-ла класифiкацiю Ficat, включивши рентгенограми, комп'ютерну томографiю (КТ), МРТ та сцинтигра-фiю для визначення розмiру та розташування не-кротично! дiлянки [6]. Класифiкацiя JIC, прийнята мшютерством охорони здоров'я, пращ та добробуту Япони (JMHLW), використовуе Т1-зважений режим МРТ для класифшаци остеонекрозу на основi лока-лiзацil некротичного ураження [40].
Системи класифшаци надають ортопеду можливiсть диференцiювати це клшчно складне захворювання вiдповiдно до тяжкосп, прогнозу та показань для рiз-них варiантiв лiкування [41].
АНГСК характеризуеться порушенням структури истково! тканини, що пов'язане з порушенням кро-вопостачання хворо! дтянки кiстки [16]. Структурнi властивостi истки змiнюються в результатi репараци та розсмоктування [22], тому здатшсть головки стегново! кустки нести навантаження знижуеться порiвняно iз здоровим стегном [18, 25]. Перелом може виникнути в некротичнш частинi кустки, зрештою кустка руйну-еться [25]. Мехашчш властивостi зазнають змiн при ос-теонекрозi головки стегново! кiстки [18]. Щ механiчнi змiни були предметом численних теоретичних досль джень: до них вщносяться двовимiрнi лiнiйнi, триви-мiрнi лiнiйнi та нелiнiйнi методи синченних елементiв [17, 18, 20, 24, 25].
Результати аналiзу методiв синченних елементiв по-казують, що картина напруження в головцi стегново! ыстки при остеонекрозi iстотно вiдрiзняеться вiд тако! у здорово! головки, з особливою чутливютю до розмiру та форми ураження та до його розташування на несучш площi [21, 25], i що зниження мщносп некротичного кiсткового сегмента може сприяти переломам некро-тично! истки [17, 19, 20, 25].
Усшшшсть л^вання АНГСК безпосередньо пов'язана зi стадiею ураження. Чим ранiше буде вста-
новлений дiагноз, тим бтьший шанс вплинути на ме-хашзми розвитку дано! патологй'. Клiнiчнi симптоми зазвичай передують рентгенологiчним змiнам, тому шдозра щодо розвитку АНГСК i призначення втпо-вiдних дiагностичних методик е важливим моментом у своечасному встановленнi правильного дiагнозу.
У цьому оглядi ми хотiли показати найбтьш часто використовуваш системи класифiкацi! АНГСК та важ-ливi фактори, яи слiд врахувати в кожнiй.
KAiHi4Hi прояви
Клiнiчно асептичний некроз головки стегново! кiстки може проявлятися як самостшне захворювання або поеднуватися з шшими патологiями. Головною скаргою пацiентiв iз даним захворюванням е бть, що зазвичай локалiзуеться в дтянщ паху або iнодi шси-латерально в дiлянцi сiдницi та колша. Бiль характе-ризуеться як глибокий, перiодичний, пульсуючий, що може виникати в будь-який момент. Шд час ктшчно-го огляду бть виникае при активних i пасивних рухах, особливо при пасивнiй внутршнш ротацй' стегна.
При першому рентгенографiчному дослiдженнi знiмки можуть бути без патолопчних змiн. Тому лiкарi завжди повиннi пiдозрювати АНГСК у пащенпв, якi страждають вiд болю у дтянщ кульшового суглоба та мають будь-якi фактори ризику, характернi для даного захворювання. Також завжди потрiбно проводити об-стеження обох кульшових суглобiв, навiть у випадках, коли пащенти скаржаться на бiль в одному суглоб^ тому що випадки двостороннього ураження становлять вiд 40 до 80 % [1, 6].
Рентгенографiя
Прост рентгенографiчнi знiмки повинш бути на-ступним кроком тсля збору анамнезу та клiнiчного обстеження. Потрiбно завжди виконувати дослтжен-ня у фронтальнш та аксiальнiй проекщях. На пiдставi клiнiчних дослiджень та шструментальних методiв дiа-гностики були запропоноваш рiзнi системи класифша-щ! даного захворювання.
Перша — система оцiнки стадiйностi АНГСК, за-пропонована Arlet i Ficat (рис. 1) [2], що базуеться на рентгенолопчних змшах головки стегново! кiстки. Arlet i Ficat описали чотири стади прогресування захворювання. У I стади (передрентгенолопчна) наявнi тiльки кшшчш симптоми. У II стадй' вже наявш рент-генологiчнi змiни, виникае реконструкщя истково! тканини без змши форми головки стегново! кiстки, також наявш субхондральний склероз та исти. У II стадй' з'являеться так званий «швмюяць», що е рентгеноло-гiчною ознакою переходу з II до III стадй, також наявш секвестри та колапс остеонекротичного сегмента. Шд час IV стадй виникае звуження суглобово! щтини, з'являються остеофгги та виникае деформащя головки стегново! кустки (рис. 1).
Iншi класифiкацi! е варiацiями рентгенолопчно! класифiкацi! Arlet i Ficat. Класифшащя Marcus i Enne-king [3] базуеться на клшчних симптомах i рентгенолопчних змшах (табл. 1).
Рисунок 1. Класиф!кац!я Arlet i Ficat, що Грунтуеться на рентгенограм'1 головки стегново/ кстки [2]: стадя I (не показана) — на рентгенiвських знiмках немае змн, але наявнi клiнiчнi симптоми; стадя II — наявне ремоделювання кстки без зм!н форми головки гомлки; стад!я III — характерном е «п!вм1сяць» на рентгенограмi; стад!я IV характеризуеться звуженням суглобово/ щлини, появою остеофтв i
деформац!ею головки стегново/ кстки
Класифшащя Steinberg et al. [1, 4] (табл. 2, рис. 2) е бтьш високоспецiалiзованою i не лише поеднуе в собi даш рентгенографи та кшшчних дослтжень, а й також включае даш МТР i остеосцинтиграфи.
The Japanese Investigation Committee запропону-вав класифшацш, що Грунтуеться на розмiрi та роз-ташуваннi некрозу в головш стегново! кiстки вщ-носно купола вертлюгово! западини [5] (рис. 3). Для оцшки використовуються рентгенограми у прямш проекцп.
Тип 1 характеризуеться наявшстю некротично! да-лянки, що знаходиться у зош, яка мае контакт iз най-бiльш навантаженою частиною вертлюгово! западини (тип 1А менший, нiж середня третина навантажено! частини; тип 1В бiльше однiе! третини вiд навантажено! частини; тип 1С бтьше за двi третiх). Тип 2 характеризуеться сплющенням найбiльш навантажено! частини без рентгенолопчних ознак дегенераци. Тип 3 характеризуеться наявнiстю истозного ураження: в
типi ЗА ураження не пов'язане з птирковою зоною, тип ЗВ характеризуеться наявшстю змш у найбтьш навантажуванiй зонi.
The Association Internationale de Recherche sur la Circulation Osseuse запропонувала нову класифшацш [6] (табл. 3), що поеднуе в œ6i рентгенологiчнi характеристики, МРТ, остеосцинтиграфш i пстолопчш до-слiдження та е найбтьш повною та досконалою. Вона поеднуе в œ6i рентгенологiчну класифiкацiю Arlet i Ficat, систему ктьисно! оцшки Steinberg et al. [1, 4] та класифшацш розмiрiв i розташування некрозу The Japanese Investigation Committee [5].
Kerboul et al. [7] у свой робот описують спошб ви-значання ступеня пошкодження за допомогою рентге-нографй'. Для обчислення складного кута вони вико-ристовують рентгенограму як у прямiй, так i в боковш проекцй', яку потам використовують для подальшого прогнозу лшування. Наприклад, кут бiльше 200 граду-сiв е прогностично несприятливим.
Таблиця 1. Радюлопчна класиф1кац1я за Marcus i Enneking [3]
Стaдiя Радюлопчш ознаки
1 T04K0Bi дiлянки пiдвищеноï щiльностi
II Ыфаркт, демаркований зоною пiдвищеноï щiльностi
III «^вмюяць»
IV Депресiя бiчного краю iнфаркту
V Згладжування i стиснення iнфаркту
VI Прогресивне стиснення й ерозiя головки, дегенеративнi змши
Таблиця 2. Класифкаця за Steinberg et al. [1, 4]
Стадiя Рентгенолопчна картина
I Рентген-ознаки норми та/або остеосцинтиграфiя або МРТ: — 1А: легкий ступiнь (< 15 % поверхн головки стегново! кютки) — 1В: середнiй ступшь (15-30 % поверхнi головки стегново! кютки) — 1С: тяжкий ступшь (> 30 % поверхн головки стегново! кютки)
II Кютозы i склеротичн змiни в головцi гомiлково! кютки: — 11А: легкий ступiнь (< 15 % поверхн головки стегново! кютки) — 11В: середнiй ступшь (15-30 % поверхнi головки стегново! кютки) — 11С: тяжкий ступшь (> 30 % поверхнi головки стегново! кютки)
III Згладжування головки стегново! кютки: — 11|А: легкий ступшь (< 15 % поверхнi головки стегново! кютки та < 2-мм депреая) — 111В: середнiй ступшь (15-30 % поверхн головки стегново! кютки та 2-4-мм депресiя) — 111С: тяжкий ступiнь (> 30 % поверхн головки стегново! кютки та > 4-мм депресiя)
IV Звуження суглобово! щiлини та/або змiни вертлюгово! западини (цю стадiю можна класифкувати за ступенем тяжкостi)
V Прогресуючi дегенеративн змiни
Рисунок 2. Рентгенолопчний вигляд класифi-кацИ Steinberg et al. [1, 4] (стад'я I не показана, оскльки рентгенолопчних змiн немае, опис н-ших етапiв див. у табл. 2)
Магштно-резонансна томографiя
На сьогодш магштно-резонансна томографiя е най-бтьш точною методикою вiзуалiзацii, що використо-вуеться для дiагностики остеонекрозу головки стегново! юстки. Вважаеться, що и чутливiсть становить вiд 88 до 100 %, що вище, нiж у звичайно! рентгенографii, комп'ютерно! томографii або сканування юсток при виявленнi раннiх захворювань (на 10—20 % вище, шж у сцинтиграфii) [8—10]. Специфiчнiсть МРТ при дифе-ренцiальнiй дiагностицi остеонекрозу з шшими захво-рюваннями головки кульшового суглоба також дуже висока.
Коли остеоцити юсткового мозку, кровотворнi кль тини та жировi кпiтини юсткового мозку шддаються iшемii, смерть клгган виникае з рiзним iнтервалом [10]. Кровотворш клiтини вмирають протягом 6—12 годин, остеоцити — протягом 12—48 годин, а жировi клггани юсткового мозку — через 5 дшв.
Нормальну високу штенсившсть сигналу видно на Т1-зважених зображеннях, та штенсившсть промiжного сигналу, виявленого на Т2-зважених МРТ-знiмках головки стегново! юстки при остеонекрозу вiдображае смерть i замiну жирових клiтин юсткового мозку. Хоча смерть остеоципв (зображених у виглядi порожнiх лакун) не е за-гальноприйнятою, периферична смуга низько! iнтенсивностi сигналу, що присутня як на Т1-, так i на Т2-зважених зображеннях, зазвичай е де-маркацiйною дiлянкою остеонекрозу з оточуючих нормальних тканин кiсткового мозку [10, 11]. На Т2-зважених зображеннях ця лшя, що називаеть-ся знаком подвшно! лiнii', присутня в 80 % випадюв. Ця ознака являе собою концентричш низько- i високопотужш iнтенсивнi сигнали, що оточують дiлянку некрозу.
Результати МРТ-дослщжень моделей остеонекрозу на тваринах показали, що смерть клгган юсткового мозку визначаеться змшами штенсивносп сигналу, що спостеркаеться на зображеннях з Т1- i
Тип 1А Тип 1В Тип 1С Тип 2 Тип ЗА Тип ЗВ
Рисунок 3. Класиф!кац!я The Japanese Investigation Committee [6], що Грунтуеться на розм'р та роз-ташуванн! некрозу в головц! стегновоi к!стки: тип 1 характеризуемся наявн!стю некротично/длянки, яка мае контакт i3 найбльш навантаженою частиною вертлюговоi западини; тип 2 — сплющенням найб!льш навантаженоi частини без рентгенолопчних ознак дегенерац!/; тип 3 — наявшстю к!стоз-
ного ураження
Т2-зважених зшмыв. Проте це може статися лише через 5 дшв шсля того, як не буде вщбуватися живлення [12]. Отже, до цього моменту змш на МРТ-зображенш не буде. Щоб збтьшити ранню чутливють МРТ-зображень, деяы дослщники запропонували вико-ристання гадолiнiю, однак немае робiт, якi наводять переконливi докази, що шдтверджують ефективнiсть Ше! методики.
Sakamoto та ш. [11] повщомили, що зв'язок роз-ташування дшянки остеонекрозу та бiльш навантажено! частини головки стегново! ыстки i ступеня некрозу може бути предиктором колапсу (рис. 4). У !х системi площа ваги-пiдшипника дiлиться на тре-тину. Ураження, що поширюються менше нiж на третину медiальноl зони, вiдносять до класу А; п, що поширюються бiльше шж на третину, але менше двох третин, — до класу В; п, що поширюються на
двi третини або бшьше, — до класу С; tí, що вихо-дять за межi вертикального ребра, — до класу D.
Shimizu та íh. [13] додали до ше! класифiкацii третiй критерiй визначення прогнозу — штенсившсть зобра-ження некротично! дiлянки.
З метою виявлення предиктора майбутнього колапсу Koo та Kim [14] використовували МРТ-зображення, щоб ыльысно визначити ступiнь остеонекрозу головки стегново! ыстки в 37 хворих з ранньою стадiею остеонекрозу. Розмiри некротично! дiлянки на навантажу-ванiй частинi головки стегново! ыстки вим1рювалися у фронтальнш та саптальнш площинах. Потiм автори розрахували iндекс некрозу за формулою:
(A/180) х (B/180) х 100,
де A являе собою дугу (в градусах) некротично! частини на фронтальному зображенш, а B — дугу на сап-
Таблиця 3. Мжнародна класиф1кац1я асептичного некрозу головки стегновоi кстки
Стaдiя Характеристика
0 Результати бюпсп кютки вщповщають остеонекрозу; ^i тести нормалью
1 Позитивна остеосцинтиграфiя чи МРТ або обидвк — 1А: < 15% залучення головки стегново! кютки (МРТ) — 1В: 15-30% залучення головки стегново! кютки (МрТ) — 1С: > 30% залучення головки стегново! кютки (МРТ)
II Плямистий вигляд головки гомтки, остеосклероз, кюти й остеопеыя на рентге-нограмах; вщсутнють колапсу головки на рентгенограмi або при КТ; позитивна остеосцинтиграфiя та МРТ; немае змш вертлюгово! западини: — 11А: < 15% залучення головки стегново! кютки (МРТ) — 11В: 15-30% залучення головки стегново! кютки (МРТ) — 11С: > 30% залучення головки стегново! кютки (МРТ)
III Наявнють симптомiв ураження за типом твмюяця, класифкованих на пiдставi !х появи на прямих i бiчних рентгенограмах: — 111А: легкий ступшь (< 15 % поверхн головки стегново! кiстки та < 2-мм депресiя) — 111В: середнм ступiнь (15-30 % поверхнi головки стегново! кютки та 2-4-мм депреая) — Ill С: тяжкий ступшь (бiльше 30 % поверхнi головки стегново! кютки та > 4-мм депреая)
IV Суглобова поверхня сплюснута, суглобова щтина звужена, змiни в вертлюговш западинi з остеосклерозом та утворення кiсти i маргiнальних остеофiтiв
Рисунок 4. Класифкаця, розроблена Sakamoto та iн. [11], для встановлення д'шгнозу остеонекрозу на пiдставi ступеня пошкодження, як це показано на МРТ-зображеннi
тальному зображенш. Отримаш значення використо-вувались для визначення ступеня некрозу як малого (< 33) (клас А), середнього (34—66) (клас В) або висо-кого (67—100) (клас C). У дослщжуванш групi частота колапсу для класу А становила 13 %, для класу В — 95 %, а для класу С — 100 %.
Sugano та ш. [15] описали шшу систему встановлення дiагнозу на пiдставi фронтальних T1-зважених МРТ-зображень (табл. 4). Ця система може бути корисною для визначення ризику розпа-ду головки стегна, коли ураження не видно на зви-чайних рентгенограмах.
Проведеш рентгенографiя та МРТ лiвого куль-шового суглоба в 60^чно! хворо!, у яко! за 3 мюя-цi до звернення з'явився бшь у лiвому кульшовому суглобi (рис. 5, 6). Незважаючи на те, що пащентка мала клшчш симптоми, якi свiдчать про остеоне-кроз головки лiво!' стегново! ыстки, рентгенограми не показали патологiчниx змш. МРТ-зображення яскраво демонструе остеонекроз головок стегнових ысток (Sugano stage IC).
Сканування кiсток
Через низьку варпсть деякi xiрурги рекоменду-ють сканування ыстки з використанням метилен-дифосфонату технецш-99т як альтернативу МРТ. Поширеним показанням до використання дано! методики е вщсутшсть факторiв ризику та наявшсть симптомiв з нормальними рентгенограмами. Також xiрургам, якi лкують пацiентiв з однобiчним остео-некрозом, у яких наявш симптоми дано! патологи, було запропоновано виконувати сканування ысток, а якщо дане дослщження буде негативним, жодне лiкування, крiм спостереження, не е необxiдним.
У хворих на асептичний некроз головки стегново! ыстки зона шдвищено! активносп, що представлена збтьшенням перебудови ыстково! тканини, буде вiзуалiзуватися мiж зоною некрозу та зоною реактивно! перебудови ыстки. Осыльки iзотоп накопи-чуеться на цьому мющ, дiлянка вiдображаеться як «гаряча» зона, або зона високо! щiльностi, оточена бшьш «холодною» зоною, або зоною меншо! щшь-ностi. Одразу шсля виникнення некрозу скануван-
Таблиця 4. Класиф'1кац'1я Sugano та iн. [15]
Тип Зовшшнш вигляд на Т1-зважених МРТ-зображеннях
1 Демаркацiйна лiнiя з'являеться в головцi стегново! кютки: — IA: зовнiшнiй кiнець демаркацiйно! лiнi! знаходиться в медiальнiй третинi навантажувально! частини — IB: зовншнш кiнець демаркацiйно! лiнi! знаходиться в центральна частинi навантажувально! частини IC: зовнiшнiй кiнець демаркацiйно! лiнi! знаходиться в латеральнш частинi навантажувально! частини
II Ранне вирiвнювання ваги навантажувально! частини без демаркацшно! лiнi!
III Кiстозне рентген-прозоре ураження без демаркацшно! лiнi!: — IIIA: кiстознi ураження знаходяться попереду та медiально, на вiдстанi вiд навантажувально! частини — IIIB: юстозы ураження знаходяться по бокових поверхнях вщ навантажувально! частини
Рисунок 5. Рентгенограма кульшового суглоба хворо/ П., 60роюв
Vf -ф
' ^^ V^ i
^^^P' WTfcy *
' .\ Л • 1
>v Л™ * \
Рисунок 6. МРТкульшового суглоба хворо/ П., 60 роюв
ня ысткок може не виявляти накопичення i30T0niB, оскiльки як тшьки почалася реконструкцiя, «холод-не» мiсце стае «гарячим». 1нтервал мiж цими двома подiями становить в!д 10 до 14 днiв, протягом даного перюду (перiод перехресту) сканування кюток може бути хибнонегативним [10].
iншi дiaгностичнi методи
Апьтернативнi методи дiагностики були впро-вадженi для ранньо! дiагностики асептичного ос-теонекрозу, що не виявляеться при використанш вiзуалiзацiйних методiв дiагностики. Пстолопч-ш дослiдження, що виявляють порожнi лакуни в шсткових трабекулах, можуть свщчити про некроз кiстки. Також дана процедура використовуеться шсля декомпресй шстки. Бiопсiя також може вико-ристовуватися як метод передоперацшно! дiагнос-тики [6].
Вимiрювання iнтрамедулярного тиску i веногра-фiя е специфiчними тестами для оцшки кiстково! функцп, але бшьше не використовуються для дiа-гностики остеонекрозу. КТ може використовувати-ся для дiагностики на раншх стадiях захворювання (II або III), однак, оскшьки даний метод не входить до протоколу, вш використовуеться нечасто.
Висновки
Хоча знання щодо етюлогп, патогенезу, дiагнос-тики та лшування остеонекрозу продовжують нако-пичуватися, важливi питання залишаються незро-зумшими. Вiдмiнностi в результатах дослiдження, складшсть збору даних та низький рiвень захворювання перешкоджають дослiдникам досягти консенсусу з багатьох питань. Багатоцентрове дослщжен-ня необхщне для забезпечення бтьшо! кiлькостi пацiентiв, що дозволить чггко зрозумiти цей стан. Оцшюють вiдповiдне фармакологiчне i хiрургiчне втручання лiкування на раннiх стадiях остеонекрозу. Переваги декомпресй ядра при лшуванш остеонекрозу головки стегна продовжують викликати супе-речки в ортопедичнш спiльнотi, хоча, на думку де-яких авторiв, ця процедура дае прийнятне ршення для лшування раннього остеонекрозу.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв та власно! фiнансово! защ-кавленостi при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтератури
1. SteinbergM.E., Hayken G.D., Steinberg D.R. A quantitative system for staging avascular necrosis. J. Bone Joint Surg. Br. 1995. 77. 34-41.
2. Ficat R.P., Arlet J. Ischemia and Necrosis of Bone. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980. 29-52.
3. Marcus N.D., Enneking W.F., Massam R..A The silent hip in idopathic aseptic necrosis: Treatment by bone-grafting. J. Bone Joint Surg. Am. 1973. 55. 1351-1366.
4. Garino J.P., Steinberg M.E. Total hip arthroplasty in patients with avascular necrosis of the femoral head: A 2- to 10-year follow-up. Clin. Orthop. 1997. 334. 108-115.
5. Ohzono K, Saito M, Sugano N, Takaoka K, Ono K. The fate of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: A radiologic classification. Clin. Orthop. Relat. Res. 1992 Apr. 277. 73-8.
6. Mont M.A., Hungerford D.S. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg. Am. 1995. 77. 459-474.
7. Kerboul M, Thomine J., Postel M, Merle dAubigne R. The conservative surgical treatment of idiopathic aseptic necrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg. Br. 1974. 56. 291-296.
8. Nakamura T, Matsumoto T., Nishino M., Tomita K, Kadoya M. Early magnetic resonance imaging and histologic findings in a model of femoral head necrosis. Clin. Orthop. 1997. 334. 68-72.
9. Kokubo T., Takatori Y, Ninomiya S., Nakamura T., Kamogawa M. Magnetic resonance imaging and scintigra-
phy of avascular necrosis of the femoral head. Prediction of subsequent segmental collapse. Clin. Orthop. 1992. 277. 54-60.
10. Conway W.F., Totty W.G., McEnery K.W. CT and MR imaging of the hip. Radiology. 1996. 198. 297-307.
11. Sakamoto M., Shimizu K, Iida S, Akita T., Mo-riya H., Nawata T. Osteonecrosis of the femoral head: A prospective study with MRI. J. Bone Joint Surg. Br. 1997. 79. 213-219.
12. Brody A.S., Strong M., Babikian G., Sweet D.E., Seidel F.G., Kuhn J.P. Avascular necrosis: Early MR imaging and histologic findings in a canine model. AJR Am. J. Roentgenol. 1991. 157. 341-345.
13. Shimizu K., Moriya H., Akita T., Sakamoto M., Sugu-ro T. Prediction of collapse with magnetic resonance imaging of avascular necrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76. 215-223.
14. Koo K.H., Kim R. Quantifying the extent of osteonecrosis of the femoral head: A new method using MRI. J. Bone Joint Surg. Br. 1995. 77. 875-880.
15. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K., Matsui M., Ma-suhara K., Ono K. Prognostication of nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: Significance of location and size of the necrotic lesion. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994 Jun. 303. 155-64.
16. Abu-Shakra M., Buskila D., Shoenfeld Y. Osteonecrosis in patients with SLE. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2003. 25. 13-24.
17. Brown T.D., Baker K.J., Brand R.A. Structural consequences of subchondral bone involvement in segmental osteonecrosis of the femoral head. J. Orthop. Res. 1992. 10. 79-87.
18. Brown T.D., Baker K.J., Pedersen D.R. Biomechanics of femoral head aseptic necrosis. Biomed. Eng-App Bas. C. 1993. 5. 9-12.
19. Brown T.D., Hild G.L. Pre-collapse stress redistributions in femoral head osteonecrosis. a three-dimensional finite element analysis. J. Biomech. Eng. 1983. 105. 171-176.
20. Brown T.D., Mutschler T.A., Fergusson A.B. A nonlinear finite element analysis of some early collapse processes in femoral head osteonecrosis. J. Biomech. 1982. 15. 707-715.
21. Brown T.D., Way M.E., Fergusson A.B. Stress transmission anomalies in femoral heads altered by aseptic necrosis. J. Biomech. 1980. 13. 687-699.
22. Brown T.D., Way M.E., Fergusson A.B. Mechanical characteristics of bone in femoral capital aseptic necrosis. Clin. Orthop. Relat. Res. 1981. 156. 240-247.
23. Hungerford D.M. Osteonecrosis: avoiding total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 2002. 17(4 suppl. 1). 121-124.
24. Ueo T., Tsutsumi S., Yamamuro T., Okumura H., Shimizu A, Nakamura T. Biomechanical aspects of the development of aseptic necrosis of the femoral head. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1985. 104. 145-149.
25. Yang J.W., Koo K.H., Lee M.C., Yang P., Noh M.D., Kim S.Y., Kim K.I., Ha Y.C., Joun M.S. Mechanics of femoral head osteonecrosis using three-dimensional finite element method. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2002. 122. 88-92.
26. Ficat R..P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J. Bone Joint Surg. (Br.). 1985. 67. 3-9.
27. Seamon J., Keller T., Saleh J., Cui Q. The pathogenesis of nontraumatic osteonecrosis. Arthritis. 2012. 601763.
28. Mont M.A., Seyler T.M., Plate J.F. et al. Uncemented total hip arthroplasty in young adults with osteonecrosis of the femoral head: a comparative study. J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88(Suppl. 3). 104-109.
29. Mont MA, Seyler T.M., Marker D.R. et al. Use of metal-on-metal total hip resurfacing for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88(Suppl. 3). 90-97.
30. Marker D.R., Seyler T.M., McGrath M.S. et al. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg. Am. 2008. 90(Suppl. 4). 175-187.
31. Jacobs B. Epidemiology of traumatic and nontrau-matic osteonecrosis. Clin. Orthop. Relat. Res. 1978. 130. 51-67.
32. Chughtai M., Piuzzi N.S., Khlopas A. et al. An evidence-based guide to the treatment ofosteonecrosis of the femoral head. Bone Joint J. 2017. 99-B. 1267-1279.
33. Mont M.A., Ragland P.S., Etienne G. Core decompression of the femoral head for osteonecrosis using percutaneous multiple small-diameter drilling. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. 429. 131-8.
34. Kim S.-Y., Kim Y.-G., Kim P.-T. et al. Vascularized compared with nonvascularized fibular grafts for large Osteo-necrotic lesions of the femoral head. J. Bone Joint Surg. 2005. 87. 2012-2018.
35. Dean M.T., Cabanela M.E. Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Long-term results. J. Bone Joint Surg. (Br.) 1993. 75. 597-601.
36. Lee G.-C., Steinberg M.E. Are we evaluating osteonecrosis adequately?Int. Orthop. 2012. 36. 2433-2439.
37. Mont M.A., Marulanda G.A., Jones L.C. et al. Systematic analysis of classification systems for osteonecrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg. Am. 2006. 88(Suppl. 3). 16-26.
38. Zibis A.H., Karantanas A.H., Roidis N.T. et al. The role of MR imaging in staging femoral head osteonecrosis. Eur. J. Radiol. 2007. 63. 3-9.
39. Steinberg M.E., Steinberg D.R. Classification systems for osteonecrosis: an overview. Orthop. Clin. N. Am. 2004. 35. 273-283.
40. Sugano N., Atsumi T., Ohzono K. et al. The 2001 revised criteria for diagnosis, classification, and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. J. Orthop. Sci. 2002. 7. 601605.
41. Plakseychuk A.Y., Shah M., Varitimidis S.E. et al. Classification of osteonecrosis of the femoral head. Reliability, reproducibility, and prognostic value. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. 386. 34-41.
OmpuMaHo/Received 25.08.2019 Peu,eH3osaHo/Revised 10.09.2019 npuuHamo do dpyny/Accepted 20.09.2019 ■
Зазирный И.М.1,2, Климовицкий В.Г.2, Семенив И.П.1, Михальченко О.М.1, Рыжков Б.С.1 1Клиническая больница «феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина 2Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии при Донецком национальном медицинском университете, г. Лиман, Украина
Диагностические методы и классификации асептического некроза
головки бедренной кости
Резюме. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — частое заболевание тазобедренного сустава. АНГБК является не специфическим процессом, а, скорее, финалом ряда расстройств, которые приводят к уменьшению кровотока в головке бедренной кости, что приводит к некрозу клеток. В большинстве случаев проводится диагностика на поздних стадиях расстройства, когда хирургическое лечение, которое может сохранить головку бедренной кости и предупредить деструкцию тазобедренного сустава, уже не показано. Это, как правило, влияет на пациентов среднего возраста, которые более активны. Поэтому много хирургов пробуют отложить им выполнение тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава. Без общепринятых системы классификации и метода сбора данных анализ и сравнение пациентов проблематичны и приводят к трудностям с оценкой прогрессирования и определением стадии заболевания. Описаны и используются несколько систем классификации АНГБК. В данный момент к наиболее часто используемым классификациям относятся системы Ficat, Steinberg, классификации Ассоциации исследования крово-циркуляции кости (ARCO) и Японского исследовательского комитета (JIC). Несколько других систем классификации, такие как Kerboul et al., используются реже. Каждая классификация оценивает несколько иной критерий АНГБК. В то время как система Ficat использует обычные рентгенограммы для определения стадии и прогрессирования забо-
левания, Steinberg комбинировал рентгенограммы и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки размеров поражения. Система ARCO улучшила классификацию Ficat, включив рентгенограммы, компьютерную томографию, МРТ и сцинтиграфию для определения размера и положен-ня некротического участка. Классификация JIC, принятая министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии, использует Т1-взвешенный режим МРТ для классификации остеонекроза на основе локализации некротического поражения. Системы классификации предоставляют ортопеду возможность дифференцировать это клинически сложное заболевание в соответствии с тяжестью, прогнозом и показаниями для разных вариантов лечения. Успешность лечения АНГБК непосредственно связана со стадией поражения. Чем раньше будет установлен диагноз, тем биьше шансов повлиять на механизмы развития данной патологии. Клинические симптомы обычно предшествуют рентгенологическим изменениям, поэтому подозрение относительно развития АНГБК и назначение соответствующих диагностических методик является важным моментом в своевременной постановке правильного диагноза. В этом обзоре мы хотели показать наиболее часто используемые системы классификации АНГБК и важные факторы, которые необходимо учитывать в каждой.
Ключевые слова: асептический некроз; головка бедренной кости; диагностика; классификации; обзор
I.M. Zazirnyi12, V.G. Klimovytskyi2, I.P. Semeniv1, O.M. Mikhalchenko1, B.S. Ryzhkov1 Clinical Hospital"Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
2Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University, Lyman, Ukraine
Diagnostic methods and classifications of aseptic necrosis of the femoral head
Abstract. Aseptic femoral head necrosis (AFHN) is a common hip joint disease. AFHN is not a specific process, but rather the end of a series of disorders that lead to a decrease in blood flow in the femoral head, which leads to cell necrosis. In most cases, diagnosis is made in the later stages of the disorder, when surgical treatment that can preserve the femoral head and prevent destruction of the hip joint is no longer shown. This usually affects middle-aged patients who are more active. Therefore, many surgeons are trying to delay their performance of total hip replacement. Patient analysis and comparison are problematic and have difficulty assessing progression and determining the stage of the disease without a commonly recognized classification system and data collection method. Several ANFH classification systems are described and used. Currently, the most commonly used classifications include Ficat, Steinberg, Association Research Circulation Osseous (ARCO), and the Japan Investigation Committee (JIC). Several other classification systems, such as Kerboul et al., Are less commonly used. Each classification evaluates a slightly different criterion in the assessment of the ANSP. While Ficat uses conventional radiographs to determine the stage and progression of the disease, Steinberg combined radiographs and mag-
netic resonance imaging (MRI) to estimate the extent of the lesion. The ARCO system improved the Ficat classification by including radiographs, computed tomography, MRI and scintigraphy to determine the size and location of the necrotic area [16]. The JIC classification, adopted by the Ministry of Health, Labor and Welfare of Japan, uses the T1 weighted MRI regimen to classify osteonecrosis based on the localization of necrotic lesions. Classification systems provide the orthopedist with the opportunity to differentiate this clinically complex disease according to severity, prognosis, and indications for different treatment options. The success of the ANFH treatment is directly related to the stage of the lesion. As soon the diagnosis is made, the greater the chance to influence the mechanisms of development of this pathology. Clinical symptoms usually precede radiological changes, so suspicion of the development of ANFH and the appointment of appropriate diagnostic techniques is an important point in the timely diagnosis. We wanted to show the most commonly used ANFH classification systems and the important factors to consider in each in this review.
Keywords: aseptic necrosis; femoral head; diagnosis; classifications; review
