CC BY
7
Лабораторные данные, показатели лейкоцитарных интегральных индексов
Laboratory data, parameters of leukocyte integral indices
Таблица 1
Table 1
« Лейкоциты, 10/9 л Нейтрофилы, % Лимфоциты, % ИСЛМ ИИР
с >. О. 1_ 1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки
ni (7,8± 1,7) (7,2± 1,1) (6,8± 0,8) (74± 8) (72± 10) (68± 12) (12± 3,7) (13,2± 2,5) (14,5± 2,0) (2,6± 0,3) (3,1± 0,2) (3,4± 0,3) (4,4± 0,1) (4,6± 0,2) (5,9± 1,7)
n2 (6,2± 2,8) (6,4± 2,1) (6,6± 2,5) (50,5± 8,5) (52,5± 10,0) (52,5± 9,2) (14,5± 1,5) (15,1± 1,8) (16,8± 2,4) (2,9± 0,3) (3,1± 0,4) (3,3± 0,4) (4,7± 0,3) (5,0± 0,3) (5,8± 2,8)
Показатели дистальной диабетической нейропатии
Indicators of distal diabetic neuropathy
Табл ица 2
Table 2
Группа Шкала TSS, баллы Мичиганский скрининговый тест, баллы
1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 9-11-е сутки 16-18-е сутки
n1 11,5 10,6 9,6 7,5 7,0 6,0
n2 10,8 8,6 5,5 6,5 5,0 3,5
изучение блеббингообразования осуществляли на 16-18-е сутки лечения. Лабораторные показатели оценивали трижды: в 1-4-е сутки, 9-11-е сутки, 16-18-е сутки. Проводили исследование групп по шкале общей оценки нейропатии (TSS) в баллах (0-14,64) и Мичиганского скринингового теста. Оценивали интегральные показатели лейкоцитограммы в 1-4-е сутки, 9-11-е сутки, 16-18-е сутки: индекс иммунореактив-ности (ИИР) по Д. О. Иванову (лимфоциты+эозинофильные гранулоциты/моноциты), индекс неспецифической реактивности соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) по Ж. Г. Мустафиной (лимфоциты/моноциты)
Оценивали уменьшение язвенного дефекта на 1-4-е сутки, 9-11-е сутки и 16-18-е сутки.
Раневой процесс у пациентов группы n1 находился в 1-й фазе воспалительного процесса, при комплексном лечении к 8-10-му дню переходил во 2-ю фазу. Средний койко-день составил (16±2), продолжение исследования осуществляли при амбулаторном лечении пациентов в кабинете «Диабетическая стопа» БУЗ ГКБ №№ 6 г. Ижевска. Статистическая обработка проведена с помощью компьютерных средств («Statistic»», «MS Office Excel»). Оценку достоверности проводили с использованием непараметрического показателя Колмогорова - Смирнова. Статистически значимое различие определялось при p<0,05.
Результаты. Показатели лейкоцитоза группы n1 находятся в верхних границах физиологической нормы, по окончании исследования отмечено снижение на 12,8 %. В группе n2 зафиксирован прирост на 6,5 %. В группе n1 - снижение нейтрофи-лов на 8,1 %. В группе n2 - повышение на 3,9 %. В обеих группах показатели лимфоцитоза имеют тенденцию к повышению: в группе n1 - на 33,3 %, в группе n2 - на 15,9 %. ИСЛМ повысился на 31 % в группе n1 и на 13,8 % в группе n2. ИИР в группе n1 повысился на 34 %, в группе n2 - на 23,4 %. Лабораторные данные, показатели интегральных индексов отражены в табл. 1.
Отмечено уменьшение явлений нейропатии нижних конечностей в группе n1 на 16,5 %. Объективная картина нейропатических изменений по
Мичиганскому скрининговому тесту в динамике снизилась на 20 %. В группе п2 жалобы снизились на 49,1 %, показатели Мичиганского скринингового теста оптимизировались на 46,2 %. Показатели нейропатии приведены в табл. 2.
При анализе картины крови пациентов с СДС выявлен различный уровень блеббингообразования. По уровню активности процесса определялся терминальный блеббинг, начальный блеббинг, а также интактные клетки. На рис. 1; 2 отражены, соответственно, лейкоциты крови в состоянии блеббинга различной степени активности.
В группе п1 в состоянии блеббинга к началу исследования находилось (46,1±2,2) (92,2 %) ней-трофила, а к окончанию - 17,3±1,1 (46,3 %) клетки.
В группе п2 к началу исследования в блеббинге нейтрофилов было (8,5±0,7) (34,7 %), к завершению - (10,0±0,6) (42,0 %). В группе п1 лимфоциты в состоянии блеббинга в начале исследования -(46,1±2,4) (91,8 %), по завершении исследования число блеббингообразующих клеток сократилось до (17,1±1) (45,8 %). В группе п2 в начале исследования - (9,0±0,7) (35,6 %) клетки в блеббинге, к завершению - (10,1±0,8) (41,1 %). Данные блеббингообразования приведены в табл. 3; 4.
Язвенный дефект в группе п1 на 1-4-е сутки от начала лечения уменьшается на 1/2 от исходной площади у 7 % (1) пациентов. К 9-11-м суткам полная регенерация - у 21,4 % (3), уменьшение на 2/3 от исходного - у 35,7 % (5), а заживление на 1/2 -у 28,5 % (4), уменьшение язвенного дефекта менее чем на 1/2 от исходного язвенного дефекта - у 14,2 %. На 16-18-е сутки от начала лечения у всех пациентов в группе п1 уменьшение дефекта было на уровне 1/2 и более. Полное заживление отмечалось у 57,1 % (8), на 2/3 исходной площади - у 35,7 % (5), а уменьшение на 1/2 от исходного поражения - у 7 % (1) пациентов.
Рис. 1. Нейтрофил с тлениями начального блеббинга. Окраска метиленовым синим, ув. *1000 Fig. 1. Neutrophil with initial blebbing occurrence. Methylene blue staining, magnification *1000
Рис. 2. Лейкоциты в состоянии терминального блеббинга. Окраска метиленовым синим, ув. *1000 Fig. 2. Leukocytes in a state of terminal blebbing. Methylene blue staining, magnification *1000
Таблица 3
Количество нейтрофилов, находящихся в состоянии блеббинга в периферической крови
The number of neutrophils in the state of blebbing in the peripheral blood
Table 3
Состояние цитоплазматической мембраны Среднее количество клеток
группа ni группа n2
1-4-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 16-18-е сутки
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
Начальный блеббинг (27,0±2,6), р<0,01 54,0 (10,1±1,1), р<0,01 27,0 (7,0±1,1), р<0,01 28,6 (8,0±1,1), р<0,01 32,9
Терминальный блеббинг (19,1±2,1), p<0,01 38,2 (7,2±1,2), р<0,01 19,3 (1,5±0,3), р<0,05 6,1 (2,0±0,3), р<0,01 8,6
Суммарный блеббинг (46,1±2,2), p<0,01 92,2 (17,3±1,1), p<0,01 46,3 (8,5±0,7), p<0,01 34,7 (10,0±0,6), p<0,01 42,0
Интактные клетки (4,1±0,3), р<0,01 7,8 (20,1±3,1), р<0,01 53,7 (16±2,1), р<0,01 65,3 (14,2±3,1), р<0,01 58,0
Таблица 4
Количество лимфоцитов, находящихся в состоянии блеббинга в периферической крови
The number of lymphocytes in the state of blebbing in the peripheral blood
Table 4
Состояние цитоплазматической мембраны Среднее количество клеток
группа n1 группа n2
1-4-е сутки 16-18-е сутки 1-4-е сутки 16-18-е сутки
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
Начальный блеббинг (27,0±2,6), р<0,01 53,8 (10,0±1,1), р<0,01 26,8 (7,0±1,1), р<0,01 27,7 (8,0±1,1), р<0,01 32,5
Терминальный блеббинг (19,1±2,1), р<0,01 41,5 (7,1±1,2), р<0,01 19,0 (2,0±0,3), р<0,01 7,9 (2,1±0,5), р<0,05 8,5
Суммарный блеббинг (46,1±2,4), р<0,01 91,8 (17,1±1,1), р<0,01 45,8 (9,0±0,7), р<0,01 35,6 (10,1±0,8), р<0,01 41
Интактные клетки (4,1± 0,3), р<0,01 8,2 (20,2±3,1), р<0,05 54,2 (16,3±2,1), р<0,01 64,4 (14,5±3,3), р<0,05 58,9
Обсуждение. Лейкоцитограмма не позволяет судить об особенностях воспалительной реакции у больных СДС. Более информативны для прогнозирования степени иммунного ответа лейкоцитарные интегральные индексы. По результатам иссле-
дования, ИСЛМ (норма (5,34±0,59)), отражающий взаимоотношение аффекторного и эффекторного звеньев иммунного процесса, снижен у обеих групп. В группе п1 ИСЛМ снижен до 48,7 %, к завершению исследования повышается до 63,7 %.
В группе п2 к началу исследования составляет 54,3 % от нормы, к завершению повышается до 61,8 %. ИИР (норма (4,94±1,5)), отражающий реакцию иммунной системы на воспаление в ходе проводимого лечения, повышается в группе п1 с 4,4 до 5,9, или на 34,1 %, в группе п2 повышается с 4,7 до 5,8, или на 23,4 %. Все наблюдаемые показатели находятся в пределах описываемой нормы индекса. Таким образом, к особенностям иммунной дисфункции при СД можно отнести снижение всех звеньев иммунного ответа при относительной сохранности аффекта иммунореактивности. Проводимое лечение в обеих группах эффективно и приводит к стабилизации иммунного ответа.
Проводимое лечение эффективно в клинических и субъективных проявлениях диабетической поли-нейропатии. Снижение показателей TSS в группе п1 на 16,5 %, в группе п2 на 49,1 % свидетельствует об оптимизации уровня жизни изучаемых пациентов. Мичиганский скрининговый тест также фиксирует улучшение показателей в группе п1 на 20 %, в группе п2 на 46,2 %. Эффективность лечения отмечена и положительными результатами планиметрии язвенных дефектов, по завершении лечения язвы эпителизированы у 57,1 % пациентов, в стадии неполной эпителизации - у 35,7 %.
Изучение блеббингообразования нейтрофилов и лимфоцитов позволяет сделать следующие выводы. В группе п1 число блеббингообразования ней-трофилов уменьшается с (46,1±2,2) до (17,3±1,1), или на 62,5 %. Основная динамика обеспечивается за счет терминального блеббинга нейтрофилов, уменьшение в 2,0 раза. Рост блеббинга нейтро-филов в группе п2 с (8,5±0,1) до (10,1±0,6), или на 18,8 %, свидетельствует об улучшении фагоцитарного потенциала нейтрофильных лейкоцитов.
У лимфоцитов в группе п1 блеббингообразо-вание снижается с (46,1±2,4) до (17,1±1,1), или на 62,9 %. В группе п2 отмечено усиление блеббинга лимфоцитов с (9,0±0,7) до (10,1±0,8), или на 12,2 %. Выраженность блеббинга связана с течением раневого процесса и эффективностью лечебных мероприятий у пациентов с СДС. Динамика блеббингообразования нейтрофилов и лимфоцитов (в группе п1 - снижение, в группе п2 - подъем) свидетельствует о компенсации фагоцитарной активности, стабилизации иммунологической реакции организма при эффективном лечении. В группе п1, на фоне улучшения показателей нейропатии, можно судить об улучшении иммунологической системы организма пациента с СД II типа и, как следствие, оптимизации клеточного звена иммунного ответа.
Выводы. 1. У пациентов с СДС для оценки иммунологического ответа могут быть применены лейкоцитарные интегральные индексы ИСЛМ и ИИР.
2. Данные TSS и Мичиганского скринингового теста позволяют достоверно определить качество
лечения СДС, которое приводит к положительным результатам у 92,9 % пациентов.
3. Динамика блеббингообразования нейтрофилов и лимфоцитов коррелирует с течением раневого процесса, показателями лейкоцитарных интегральных индексов, данными диабетической периферической нейропатии. В группе ni феномен можно объяснить физиологическим уменьшением фагоцитарной активности лимфоцитов, вследствие ликвидации токсических факторов в ходе лечения. В группе n2 усиление блеббингообразования нейт-рофилов и лимфоцитов свидетельствует о восстановлении фагоцитарного потенциала клеток, а также иммунологической активности. Данный эффект объясним оптимизацией функции ретику-ло-эндотелиальной системы при проводимом лечении и укладывается в картину общего уменьшения явлений диабетической полинейропатии.
4. Анализ степени блеббинга цитоплазматиче-ской мембраны лимфоцитов и нейтрофилов может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику в качестве метода оценки нарушения иммунологической реакции у пациентов с СДС.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest. Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе. Подробная информация содержится в Правилах для авторов.
Compliance with ethical principles
The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study. Author Guidelines contains the detailed information.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубарев П. Н., Ивануса С. Я., Рисман Б. В. Учебное пособие для слушателей подготовки врачей, врачей - интернов и системы послевузовской подготовки по специальности хиругия. СПб. : Открытый форум, 2015. C. 36.
2. Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. Вып. 9. М., 2019. C. 212.
3. Ловпаче З. Н., Теувов А. А. Иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета // Клин. мед. 2020. № 8. С. 183-186. Doi: 10.37882/2223-2966.2020.08.20.
4. Набиев М. Х., Абдуллоев Д. А., Гайратов Т. Г. Нарушения и коррекция иммунного статуса при осложненных формах синдрома диабетической стопы // Вестн. Академии наук Таджикистана. 2018. № 1. С. 59-64. Doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-1-59-65.
5. Лейкоцитарный состав и иммунофенотип лимфоцитов крови у женщин, больных сахарным диабетом 2-го типа с ожирением / Я. А. Саенко, К. П. Зак, В. В. Попова, Т. А. Семионова // Международ. эндокринол. журн. 2016. № 5 (77). С. 13-19.
6. Евсеенко Д. А., Дундаров З. А., Надыров Э. А. и др. Блеббинг плаз-молеммы лимфоцитов периферической крови как маркер окислительного стресса // Медико-биолог. проблемы жизнедеятельности. 2019. № 2 (22). С. 30-35.
7. Leslie R. D. Bradford C. Autoimmune diabetes : Caught in a NET // Diabetes. 2014. Vol. 63, № 12. Р. 4018-4020.
8. Заривчацкий М. Ф., Богатырев О. П., Блинов С. А. и др. Основы хирургической эндокринологии : рук. для врачей. Пермь : ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, 2014. С. 374.
9. Лечение больных с синдромом диабетической стопы «ронлейкином» / С. Н. Стяжкина, Г. Р. Ахмедханов, П. А. Гейдарова, А. Ш. Юлдашев // Наука и образование сегодня. 2017. № 5 (16). С. 77-79.
10. Пиксин И. Н., Акашев Р. В., Давыдкин В. И. и др. Клинико-иммуно-логические аспекты синдрома диабетической стопы // Вестн. Мордов. ун-та. 2015. Т. 25, № 2. С. 37-65. Doi: 10.15507/VMU.025.201502.037.
11. Цитологическое исследование динамики раневого процесса при синдроме диабетической стопы / М. Ф. Заривчацкий, П. С. Лукин, А. Б. Виноградов, Т. Б. Пономарева // Перм. мед. журн. 2017. Т. 34, № 3. С. 13-18.
12. Оценка показателей клеточного иммунитета у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета при различных способах местного лечения / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, А. И. Смолягин, Р. Р. Файзуллина // Здоровье и образование в 21 веке. 2018. Т. 20, № 7. С. 84-88.
13. Фархутдинова Л. М. Новые возможности иммунологии в прогнозе течения сахарного диабета // Вестн. академии наук РБ. 2016. Т. 21, № 3 (83). С. 24-30.
14. Митрейкин В. Ф., Луговая А. В. Оценка параметров клеточного звена иммунитета у больных сахарным диабетом 1 типа // COLLOQVIUM -JOURNAL. 2019. № 17-3 (41). С. 23-25. Doi: 10.24411/2520-69902019-10558.
15. Асфандиярова Н. С. Иммунологические факторы риска смерти при сахарном диабете // Рос. иммунолог. журн. 2018. Т. 12(21), № 1. С. 65-72.
16. Функциональное состояние нейтрофилов периферической крови при сахарном диабете 2 типа / Ю. О. Тарабрина, О. Л. Колесников,
A. А. Колесникова., Ю. С. Шишкова // Вестн. новых мед. технологий. 2017. Т.24, № 3. С. 83-88. Doi: 10.12737/article_59c4a31d9 2b546.20864406.
17. Прогноз развития гнойно-деструктивных осложнений во 2 фазе тяжелого острого панкреатита / Ю. С. Винник, С. С. Дунаевская,
B. В. Деулина, В. В. Антюфриева // Москов. хирург. журн. 2018. № 4 (62). С. 14-19. Doi: 10.17238/issn2072-3180.2018.4.14-19.
18. Винник Ю. С., Салмина А. Б., Дунаевская С. С. и др. Блеббинг плазматической мембраны лимфоцитов как маркер эндотелиаль-ной дисфункции при прогрессирующем течении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей // Новости хир. 2017. Т. 25, № 5. С. 476-480. Doi: 10.18484/2305-0047.2017.5.476.
REFERENCES
1. Zubarev P. N., Ivanus S. Ya., Risman B. V. A textbook for trainees in the training of doctors, doctors - interns and the system of postgraduate training in the specialty of surgery. SPb., Open Forum, 2015:36. (In Russ.).
2. Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Yu Standards of specialized diabetes care. Moscow, 2019:212. (In Russ.).
3. Lovpache Z. N., Teuvov A. A. Immunocorrection in the complex treatment of purulent-necroticcomplications of diabetes mellitus // Clinical medicine. 2020;(8):183-186. (In Russ.).
4. Nabiev M. H., Abdulloev D. A., Gayratov T. G. Violations and correction of immune status in complicated forms of diabetic foot syndrome // Bulletin Of the Academy of Sciences of Tajikistan. 2018;(1):59-64. Doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-1-59-65. (In Russ.).
5. Saienko Ya. A., Zak K. P., Popova V. V., Semionova T. A. Leukocyte composition and immunophenotype of the blood lymphocytes in women with type 2 diabetes mellitus and obesity // International journal of endocrinology. 2016;5(77):13-19. (In Russ.).
6. Evseenko D. A., Dundarov Z. A., Nadyrov E. A., Fomchenko N. E., Velichko A.V. Blebbing of plasmolemma of peripheral blood lymphocytes as a marker of oxidative stress // Medical and biological problems of life. 2019;2(22):30-35. (In Russ.).
7. Leslie R. D. Bradford C. Autoimmune diabetes: Caught in a NET // Diabetes» 2014;63(12):4018-4020. (In Russ.).
8. Zarivchatsky M. F., Bogatyrev O. P., Blinov S. A., Denisov S. A., Kole-vatov A. P., Teplykh N. S. Fundamentals of surgical endocrinology: a guide for doctors. Perm, PSMU named after Academician E. A. Wagner Ministry of Health of Russia, 2014:374. (In Russ.).
9. Styazhkina S. N., Akhmedkhanov G. R., Heydarova P. A., Yuldashev A. Sh. Treatment of patients with diabetic foot syndrome // Ronleukin» Science and education today. 2017;5(16):77-79. (In Russ.).
10. Piksin I. N., Akashev R. V., Davydkin V. I., Pigachev A. V., Moskovchen-ko A. S. Some clinical and immunological aspects in patients with diabetic foot syndrome // Mordovia University Bulletin. 2015;25(2):37-65. Doi: 10.15507/VMU.025.201502.037. (In Russ.).
11. Zarivchatsky M. F., Lukin P. S., Vinogradov A. B., Ponomareva T. B. Cytological study of wound process dynamics in diabetic foot syndrome // Perm Medical Journal. 2017;34(3):13-18. (In Russ.).
12. Nuzova O. B., Stadnikov A. A., Smolyagin A. I., Faizulina R. R. Evaluation of cellular immunity indices in patients with purulent wounds on the background of diabetes mellitus as result of using different methods of local treatment // Health & Education Millennium. 2018;20(7):84-88. (In Russ.).
13. Farkhutdinova L. M. New opportunities of immunology in diabetes course forecast // Bulletin of the Academy of Sciences of the Republic of Belarus. 2016;21(3(83)):24-30. (In Russ.).
14. Mitreikin V. F., Lugovaya A. V. Evaluation of cellular parameters of the immunity in patients with type 1 diabetes mellitus // COLLOQVIUM -JOURNAL. 2019;17-3(41):23-25. Doi: 10.24411/2520-6990-201910558. (In Russ.).
15. Asfandiyarova N. S. Immunological risk factors of death in diabetes // Russian Journal of Immunology. 2018;12(21(1):65-72. (In Russ.).
16. Tarabrina Yu. O., Kolesnikov O. L., Kolesnikov A. A., Shishkova Yu. S. The functional status of neutrophils of peripheral blood at diabetes type 2 // Journal of new medical technologies. 2017;24(3):83-88. Doi: 10.12737/article_59c4a31d92b546.20864406. (In Russ.).
17. Vinnik Yu. S., Dunayevskaya S. S., Deulina V. V., Antyufriyeva D. A. The forecast of development of purulent- destructive complications in the ii phase of severe acute pancreatitis // The Moscow Surgical Journal. 2018;4(62):14-19. Doi: 10.17238/issn2072-3180.2018.4.14-19. (In Russ.).
18. Vinnik Yu. S., Salmina A. B., Dunayevskaya S. S., Malinovskaya N. A., Antyufriyeva D. A. Blebbing of the plasma membrane of lymphocytes as a marker of endothelial dysfunction in the progressive course of obliterating atherosclerosis of the vessels of the lower extremities // Surgery news. 2017;(5):476-480. Doi: 10.18484/2305-0047.2017.5.476. (In Russ.).
Информация об авторах:
Михайлов Александр Юрьевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии, Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск, Россия), ORCID: 0000-0002-9368-8021; Халимов Эдуард Вагизович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии, Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск, Россия), ORCID: 0000-0001-6274-4310; Стяжкина Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, кафедра факультетской хирургии, Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск, Россия), ORCID: 0000-0002-0556-0539; Соловьев Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии, Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск, Россия), ORCID: 0000-0002-2740-2718; Васильев Александр Дмитриевич, лаборант кафедры факультетской хирургии, Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск, Россия); Жуйкова Алина Андреевна, лаборант кафедры факультетской хирургии, Ижевская государственная медицинская академия (г. Ижевск, Россия), ORCID: 0000-0002-6900-5040.
Information about authors:
Mikhailov Alexander Yu., Cand. of Sci. (Med.), Assistant, Department of General Surgery, Izhevsk State Medical Academy (Izhevsk, Russia), ORCID: 0000-0002-9368-8021; Khalimov Eduard V., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of General Surgery, Izhevsk State Medical Academy (Izhevsk, Russia), ORCID: 0000-0001-6274-4310; Styazhkina Svetlana N., Dr. of Sci. (Med.), Department of Faculty Surgery, Izhevsk State Medical Academy Medical Academy (Izhevsk, Russia), ORCID: 0000-0002-0556-0539; Solovev Alexander A., Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Department of Histology, Embryology and Cytology, Izhevsk State Medical Academy (Izhevsk, Russia), ORCID: 0000-0002-2740-2718; Vasiliev Alexander D., Laboratory assistant, Department of Faculty Surgery, Izhevsk State Medical Academy (Izhevsk, Russia); Zhuikova Alina A., Laboratory assistant, Department of Faculty Surgery, Izhevsk State Medical Academy (Izhevsk, Russia), ORCID: 0000-0002-6900-5040.
вопросы общей и частной хирургии / problems of general and speqal surgery
OCC®C. А. Плаксин, 2021
ЭДК 616.231+616.233]-006.03
DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-18-23
доброкачественные опухоли крупных бронхов и трахеи
С. А. Плаксин*
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Пермь, Россия
Поступила в редакцию 20.09.2020 г.; принята к печати 12.07.2021 г.
ЦЕЛЬ. Оценить частоту, диагностические возможности и хирургическую тактику при доброкачественных опухолях крупных бронхов и трахеи.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Доброкачественные опухоли крупных бронхов и трахеи диагностированы у 29 (6,3 %) пациентов из 445 больных с доброкачественными бронхолегочными опухолями. Диагноз устанавливали на основании рентгеновского и эндоскопического исследования. Резекции легких выполнены 5 (17,2 %) пациентам. РЕЗУЛЬТАТЫ. Клинические симптомы были неспецифичными. В 10 (35,7 %) случаях заболевание было обнаружено во время флюорографического обследования. На компьютерных томограммах изменения легкого вследствие сужения бронха выявлены у 5 (17,2 %) больных. При биопсии во время бронхоскопии гистологическая форма опухоли определена у 16 (55 %) пациентов. Точный морфологический тип опухоли определяли после ее удаления. Чаще всего были выявлены полипы (48,3 %), папилломатоз (20,7 %), хондромы (10,3 %), в единичных случаях - тератомы, склерозирующая гемангиома, аденома, мукоэпидермоидная опухоль, гистиоцитома, воспалительные псевдоопухоли. у 24 (82,8 %) пациентов опухоли удалены во время бронхоскопии методами электрохирургической или аргоноплазменной деструкции. Повторное вмешательство по поводу рецидива потребовалось 5 (17,2 %) больным в сроки через (8,3±4,7) месяца, 2 - трижды. В 2 случаях выполнена лобэктомия, в 1 - лобэктомия с клиновидной резекцией промежуточного бронха. Пневмонэктомия сделана одному больному при подозрении на рак при биопсии опухоли, второму - при осложнении гангреной легкого. Последний пациент умер от пневмонии единственного легкого. Летальность составила 3,4 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При наличии неспецифических легочных симптомов, резистентных к терапии, необходимо исключение доброкачественных опухолей бронхов рентгенологически и эндоскопически. Большинство новообразований можно удалить при бронхоскопии. При необратимых изменениях легкого или невозможности эндоскопического удаления показана резекция легкого.
Ключевые слова: доброкачественные опухоли бронхов, бронхоскопия, компьютерная томография, удаление опухоли, хирургическое лечение
Для цитирования: Плаксин С. А. Доброкачественные опухоли крупных бронхов и трахеи. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(3):18-23. DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-18-23.
* Автор для связи: Сергей Александрович Плаксин, ФБГОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России, 614000, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. E-mail: splaksin@mail.ru.
BENIGN TÜMors of THE LARGE BRoNcHI AND TRAcHEA
Sergei A. Plaksin*
E. A. Vagner Perm State Medical University, Perm, Russia
Received 20.09.2021; accepted 12.07.2021
The OBJECTIVE was to assess the incidence, diagnostic abilities and surgical tactics in case of benign tumors of the large bronchi and trachea.
METHODS AND MATERIALS. Benign tumors of the large bronchi and trachea were diagnosed in 29 (6.3 %) of patients among 445 patients with benign bronco-pulmonary tumors. The diagnosis was made due to X-ray and endoscopic studies. Lung resections were performed in 5 (17.2 %) patients.
RESULTS. Clinical symptoms were non-specific. In 10 (35.7 %) cases, the disease was diagnosed during X-ray examination. Computed tomography revealed pulmonary changes caused by bronchial narrowing in 5 patients (17.2 %). The biopsy taken during bronchoscopy detected the histological form of the tumor in 16 (55 %) patients. The exact morphological type of the tumor was identified after its removal. More often, they were polyps (48.3 %), papillomatosis (20.7 %), chondromas (10.3 %), in single cases - teratomas, sclerosing hemangioma, adenoma, mucoepidermoid tumor, histiocytoma, inflammatory pseudotumors. In 24 (82.8 %) patients, tumors were removed during bronchoscopy
«Grekov's Bulletin of Surgery» • 2021 • Vol. 180 • № 3 • P. 18-23
Plaksin S. A.
by electrosurgical or argonoplasmic destruction methods. The repeated surgery for a recurrence was required in 5 (17.2 %) patients in terms of (8.3±4.7) months, three times for two patients. In three cases, we performed lobectomy; in one case, we performed lobectomy with wedge resection of the intermediate bronchus. Pneumonectomy was made in two patients: one patient suspected of cancer after tumor biopsy, the other - complicated with lung gangrene. The latter patient died of pneumonia of the single lung. The mortality rate was 3.4 %.
CONCLUSION. In presence of non-specific pulmonary symptoms resistant to therapy, it is necessary to rule out benign bronchial tumors using X-ray and endoscopy. Most formations can be removed during bronchoscopy. In case of irreversible lung changes or impossible endoscopic removal, we should use surgery.
Keywords: benign bronchial tumors, bronchoscopy, computed tomography, removal of the tumor, surgical treatment
For citation: Plaksin S. A. Benign tumors of the large bronchi and trachea. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(3):18-23. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-3-18-23.
* Corresponding author: Sergei A. Plaksin, E. A. Vagner Perm State Medical University, 26, Petropavloskaya str., Perm, 614000, Russia. E-mail: splaksin@mail.ru.
Введение. Доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов встречаются редко и обнаруживаются во время эндоскопического и рентгеновского исследования [1]. Они не часто выявляются при плановом флюорографическом обследовании, в отличие от периферических доброкачественных новообразований, так как клинические проявления и рентгеновские изменения возникают преимущественно при стенозировании бронха или развитии осложнений, поэтому могут быть случайной находкой [2]. Структура морфологических форм центральных опухолей значительно изменилась за последние десятилетия. Это связано, с одной стороны, с совершенствованием методов диагностики, с другой - с изменением подходов к классификации опухолей бронхов. Сведения о соотношении частоты центральных и периферических новообразований противоречивы. Так, в исследовании М. И. Перельмана и др. [3] преобладали аденомы, встретившиеся в 44,4 % случаев. Однако после пересмотра классификации опухолей легких, во время которого карциноидные, мукоэпидермоидные и цилиндроматозные аденомы были перемещены в группу злокачественных, частота центральных доброкачественных новообразований уменьшилась с 44,7 до 9,8 %, а аденом - с 36,9 до 4,4 %
[4]. В классификации опухолей легких, принятой в 2015 г. Всемирной организацией здравоохранения
[5], доброкачественные опухоли разделены на группы эпителиальных, мезенхимальных, лимфогисти-оцитарных и опухолей эктопированных органов. Разрешающая способность компьютерной томографии, разработка новых технологий эндоскопического исследования существенно расширили возможности дифференциальной диагностики этой патологии [6].
Цель исследования - оценить частоту, диагностические возможности и хирургическую тактику при доброкачественных опухолях крупных бронхов и трахеи.
Методы и материалы. К доброкачественным опухолям крупных бронхов относили подтвержденные морфологическим исследованием опухоли сегментарных, долевых и главных бронхов. В анализ также включены доброкачественные новообразования трахеи, имеющие аналогичную гистологическую структуру, и псевдоопухолевые поражения трахеи и
бронхов, обладающие схожими клиническими, рентгенологическими и визуальными характеристиками, отдифференцировать которые от истинных доброкачественных опухолей удавалось только после морфологического исследования, такие как воспалительные, грануляционные, фиброзно-грануляционные, железистые полипы.
В торакальном хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы за 17 лет находились на лечении 29 пациентов с указанной патологией в возрасте (55,0±9,4) года (max. - 70, min. - 35; Ме 56; Q1 - 50,0; Q3 - 61,5). Среди них было 20 (71 %) мужчин и 8 (29 %) женщин. Диагноз устанавливали на основании клинических данных, рентгеновского, эндоскопического обследования и результатов гистологического исследования материала биопсии или удаленной опухоли. За этот период времени доброкачественные бронхолегочные опухоли были диагностированы у 445 больных. Таким образом, центральные новообразования трахеи и бронхов встретились в 6,5 % случаев. Лечение эндоскопическим путем в большинстве случаев было успешным. Лишь у 5 (17,2 %) пациентов предприняты открытые оперативные вмешательства.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы «Statistica 9.0». Результаты представлены средней арифметической и ее стандартным отклонением (М±т). Частоту качественных признаков оценивали через проценты. Нормальность распределения проверяли путем построения гистограмм и критерием Колмогорова -Смирнова. Так как выборка не соответствовала нормальному распределению, данные представлены медианой (Me) и квартилями (Q1; Q3). Далее применили метод непараметрической статистики - U-критерий Манна - Уитни. К значимым относили различия при р<0,05.
результаты. Клинические проявления опухолевого процесса неспецифического характера имели место у большинства больных, что и служило поводом для дальнейшего обследования. Пациенты предъявляли жалобы на одышку в 13 (46,4 %) случаях, сухой кашель - в 8 (28,6 %), влажный кашель - в 4 (14,3 %), боли и дискомфорт в грудной клетке - в 6 (21,4 %), кровохарканье -в 4 (14,3 %), гипертермию - в 3 (10,7 %), слабость и недомогание - в 2 (7,1 %). В то же время у 10 (35,7 %) человек заболевание было обнаружено во время флюорографического обследования. Еще у 12 (42,9 %) пациентов диагноз был заподозрен при рентгеновском обследовании в связи с имеющимися симптомами, а у 6 (21,4 %) - в процессе динамического наблюдения. Средняя длительность от начала заболевания до лечения равнялась (42,3±45,6) месяца и колебалась от 1,5 месяца до
