CC BY
17
Юдакова О.В., Григорьев Е.В.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово,
МУЗ Городская клиническая больница № 1, Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН,
г. Новокузнецк
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ И ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ
В основе патогенеза наиболее тяжелых форм острого распространенного перитонита и абдоминального сепсиса лежит сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация с ее проявлениями в виде клинико-лабора-торного симптомокомплекса — синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Синдром эндогенной интоксикации привлекает тем фактом, что содержит определенный набор диагностических компонентов (молекулы средней массы, активности липоперок-сидации). Диагностические компоненты могут быть использованы в процессе диагностики сепсиса, а также в процессе проведения интенсивной терапии и выбора ее определенных составляющих (экстракорпоральная коррекция гомеостаза, выбор нут-ритивной поддержки и т.д.). С этой точки зрения, раннее выявление СЭИ приобретает первостепенное значение. Вероятным фактом оптимизации диагностической и прогностической значимости компонентов СЭИ является их соотношение с клиническими характеристиками тяжести абдоминального сепсиса.
Цель работы — оценить диагностическую и прогностическую значимость показателей липопе-роксидации и эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное исследование 36 больных с диагнозом «Распространенный перитонит, абдоминальный сепсис» в 1, 2 и 3 сутки с момента поступления больного в отделение реанимации после первой радикальной операции. Больные были распределены на 3 группы в зависимости от их клинико-лабораторной характеристики: I группа (Сепсис) — средний возраст 55 ± 8 лет, оценка по шкале APACHE II 11 ± 5 баллов, n = 12; II группа (Тяжелый сепсис) — средний возраст 56 ± 6 лет, оценка по шкале APACHE II 21 ± 5 баллов, что соответствует вероятности летального исхода 40 %, n = 14; III группа (Септический шок) — средний возраст 59 ± 7 лет, оценка по APACHE II 34 ± 5 баллов, что соответствует вероятности летального исхода 70-80 %, n = 10. Контрольную группу составили 60 доноров-добровольцев.
Показатели системного воспалительного ответа и сепсиса оценивались по критериям Bone R. е1 al. (1992). Из исследования были исключены больные старше 70 лет, а также больные с декомпенсирован-
ной соматической патологией: сердечно-сосудистой, сахарным диабетом, неоперабельными злокачественными новообразованиями. Средний возраст больных составил 57 лет; мужчин было 62,5 %, женщин — 37,5 %. Для изучения состояния процессов липопе-роксидации использовали метод прямой спектро-фотометрии [1]. Принцип метода заключается в выделении из крови нативных жирных кислот, с оценкой в них содержания изолированных двойных связей (ИДС) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), путем экстракции смесью равных объемов гептана и изопропанола с последующим измерением оптической плотности проб каждой фазы липидного экстракта: гептановой и изоп-ропанольной.
Состояние антиоксидантной активности оценивали по изменению активности супероксиддисмута-зы (СОД). В качестве базового использовали метод, основанный на ингибировании СОД скорости аутоокисления адреналина в щелочной среде [2]. Уровень молекул средней массы (МСМ) в качестве маркера эндогенной интоксикации определяли скри-нинговым методом, основанным на прямой спек-трофотометрии депротеинизированного супернатан-та, полученного после осаждения белков раствором трихлоруксусной кислоты [3].
Для оценки уровня достоверности полученных данных использовали параметрический критерий Стьюдента с учетом нормального распределения переменных. Критический уровень значимости был принят р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные, отражающие относительное содержание ИДС и продуктов ПОЛ в гептановой и изопропа-нольной фазах в крови доноров и больных с абдоминальным сепсисом в группах больных, разделенных по тяжести сепсиса, представлены в таблицах 1 и 2. Относительное содержание ИДС (длина волны спектрофотометрии Е220) выше в 1,6 раза, по сравнению с контрольными показателями в изопро-панольной фазе липидного экстракта, что соответствует данным литературы о большей растворимости в этой фазе полярных липидов (фосфолипидов), являющихся важнейшими субстратами ПОЛ, количественные и качественные изменения которых достоверно отражают состояние липидов в клеточных мембранах [4]. В гептановой фазе относительное содержание ИДС выше, по сравнению с контроль-
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
ными показателями, в среднем, в 1,2 раза. Относительное содержание диеновых конъюгатов (ДК) гидроперекисей ненасыщенных жирных кислот (Е232), являющихся первичными молекулярными продуктами ПОЛ, в изопропанольной фазе в 2 раза выше нормы, в гептановой фазе — в 1,5 раза. Важно отметить, что изопропанольная фаза, в отличие от гептановой, дает возможность определять оптическую плотность при 278 нм, то есть определять ке-тодиены и сопряженные триены (КТ), являющиеся вторичными молекулярными продуктами ПОЛ и оказывающие значимое токсическое действие, и, таким образом, оценивать степень выраженности СЭИ в группах больных с различной тяжестью течения абдоминального сепсиса.
Показатели, полученные при анализе гептано-вой фазы, недостоверно отличались от контроля.
Таким образом, определение показателей в геп-тановой фазе не дает целостного представления о нарушениях процессов липопероксидации. Наиболее ценными в диагностическом отношении являются показатели изопропанольной фазы липидного экстракта крови, которые и были проанализированы для изучения динамики процессов липоперокси-дации у больных с абдоминальным сепсисом.
У больных с абдоминальным сепсисом в 1-е сутки наблюдения, на фоне резко возросшей активности СОД (в 3 раза больше нормы), наблюдается значительное, более чем в 2 раза, повышение содержания ИДС (Е220), ДК и КТ, а также возросший в 2 раза и более уровень МСМ, определяемых при длине волны 254 нм — фракция МСМ, обусловленная накоплением промежуточных продуктов интенсивного протеолиза (1000-2000 Д), и при 280 нм — фракция МСМ, обусловленная накоплением биологически активных веществ массой 200-5000 Д [5].
Таблица 1
Динамика показателей липопероксидации и эндогенной интоксикации у больных с тяжелым сепсисом (М ± т)
Сутки ПОЛ, ед/мл МСМ, е.о.п. СОД,
ИДС ДК КТ 254 нм 280 нм у.е./мл Эр
1 5,2 ± 0,4* 3,4 ± 0,4* 1,7 ± 0,2* 0,36 ± 0,03 0,42 ± 0,03 2205 ± 234*
2 3,7 ± 0,5 2,6 ± 0,3 1,6 ± 0,2 0,35 ± 0,04 0,41 ± 0,05 1871 ± 180
3 5,8 ± 0,8* 3,8 ± 0,2* 1,6 ± 0,2 0,14 ± 0,012 0,41 ± 0,03 2268 ± 347*
Контроль 3,4 ± 0,4 1,8 ± 0,2 0,8 ± 0,2 0,25 ± 0,01 0,28 ± 0,01 1150 ± 450
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой при р < 0,05.
Таблица 2
Динамика показателей липопероксидации и эндогенной интоксикации у больных с септическим шоком (М ± т)
Соотношение фракций К280/254, в норме равное 1,3, сохраняется, что обусловлено накоплением биологически активных веществ (Е28О), стимулирующих активацию защитно-компенсаторных механизмов и указывающих на сохранение функциональной способности почек, так как в норме до 95 % МСМ удаляются путем гломерулярной фильтрации [6]. Уже через сутки исследуемые показатели приближались к контрольным значениям. Значительное повышение содержания ИДС и показателей липопероксидации, активности СОД, уровня МСМ в 1-е сутки и снижение до нормы уже через сутки подтверждают высокую эффективность анти-оксидантной защиты организма, а также отсутствие в этой стадии сепсиса тяжелых нарушений тканевого и клеточного метаболизма.
У больных группы «Тяжелый сепсис» в 1-е сутки, на фоне повышенной активности СОД (в 2 раза больше нормы), наблюдается увеличение относительного содержания ИДС (Е22О), ДК (Е232), КТ (Е278), а также уровня МСМ (Е254 и Е280) в 1,4 раза. Эти показатели значительно выше контроля, но ниже показателей, полученных в группе больных «Сепсис» (табл. 1). Состоятельность защитно-компенсаторных механизмов, подтверждаемая повышенной активностью СОД, возросшим уровнем МСМ с сохраненным соотношением (К280/254 = 1,3), оказывается недостаточной. Санация брюшной полости и устранение очага деструкции приводили лишь к временному снижению интенсивности ПОЛ на 2-е сутки. На 3-и сутки наблюдается резкое усиление ПОЛ (Е220) на фоне вновь возросшей активности СОД, что обусловлено тканевой гипоксией в разгар деструктивно-воспалительного процесса. Показатель Е278, характеризующий относительное содержание КТ, сохраняется практически неизменным. Это, видимо, связано с прорывом токсинов в системный кровоток вследствие метаболических расстройств, приводящих к развитию СЭИ на фоне сниженной состоятельности защитно-компенсаторных механизмов.
Группа больных «Септический шок» характеризуется накоплением продуктов ли-попероксидации (особенно вторичных — КТ при длине
Сутки ПОЛ, ед/мл МСМ, е.о.п. СОД,
ИДС ДК КТ 254 нм 280 нм у.е./мл Эр
1 4,3 ± 0,08 3,3 ± 0,2 1,2 ± 0,1 0,404 ± 0,008 0,446 ± 0,067 1670 ± 206*
2 4,4 ± 0,3 3,9 ± 0,3 2,9 ± 0,14* 0,56 ± 0,09 0,447 ± 0,050 1591 ± 330
3 5,6 ± 0,2* 4,2 ± 0,5* 2,9 ± 0,3* 0,96 ± 0,04* 0,507 ± 0,060* 1516 ± 252
Контроль 3,4 ± 0,4 1,8 ± 0,2 0,8 ± 0,2 0,25 ± 0,01 0,28 ± 0,01 1150 ± 450
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой при р < 0,05.
волны Е278) с прогрессирующим снижением активности СОД, возрастанием уровня МСМ с измененным соотношением двух определяемых фракций. При анализе данных изменений определяется, что естественные защитные механизмы ан-тиоксидантной системы
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 125
в Кузбассе
еще сохраняются в 1-е сутки терапии, однако ко 2-м и 3-м суткам полностью истощаются вследствие смешанной гипоксии, приводящей к глубоким нарушениям тканевого метаболизма, тотальной ишемии и гипоперфузии вследствие септического шока с формированием полиорганной недостаточности.
Ведущим фактором развития этого патологического процесса является эндотоксикоз, степень выраженности которого подтверждается интенсивностью липопероксидации с накоплением токсичных продуктов, в меньшей степени ДК — продуктов начального этапа и наименее стойких, в большей степени КТ (Е278) — конечных продуктов процесса, свидетельствующих о глубине и степени выраженности СЭИ; подавлением АОА, изменением соотношения фракций МСМ и снижением коэффициента распределения К280/234 до 0,5. Согласно данным литературы [6], совокупность процессов эндотоксикоза и ПОН способствует прогрессированию абдоминального сепсиса (снижение коэффициента К280/254 до
0.5. вследствие накопления токсических метаболитов в системном кровотоке в результате несостоятельности фильтрационной способности почек.
ВЫВОДЫ:
1. При определении показателей липопероксида-ции из двух фаз (гептановой и изопропаноль-ной) диагностически значимыми являются показатели изопропанольной фазы липидного экстракта крови.
2. Группа больных с клинико-лабораторными проявлениями абдоминального сепсиса характеризуется активацией ПОЛ, высокой активностью СОД, повышением уровня МСМ в 1-е сутки и снижением до нормальных показателей уже через сутки. Летальность в данной группе составила 5-7 %.
3. Группа больных с проявлениями тяжелого сепсиса характеризуется высокой степенью интенсивности процессов липопероксидации, снижением активности СОД с сохранением высокого уровня МСМ при К280/254 = 1,3. Это объясняет субкомпенсированную защитную реакцию организма. Летальность составила 25 %.
4. Группа больных с септическим шоком характеризуется накоплением продуктов липопероксида-ции (особенно вторичных), подавлением активности СОД, высоким уровнем МСМ, снижением коэффициента распределения между определяемыми фракциями МСМ до 0,5. Летальность в группе больных составила 54 %.
5. Прогностически неблагоприятными показателями являются увеличение показателей вторичных продуктов липопероксидации, подавления активности СОД и увеличение содержания молекул средней массы во фракции 234 нм.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г. //Вопр. мед. химии. - 1989. - Т. 35. - № 1. - С. 127-130.
2. Гусев, В.А. Супероксидный радикал и супероксиддисмуттаза в свободнорадикальной теории старения /В. А. Гусев, Л.Ф. Пан-ченко //Вопр. медицинской химии. - 1982. - № 6. - С. 8-23.
3. Габриэлян, Н.И. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии /Н.И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, О.И. Щербане-ва //Терапевт. арх. - 1983. - № 6. - С. 76-79.
4. Ерюхин, И.А. Роль средних молекул в патогенезе эндотоксикоза при перитоните /И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, М.Д. Ханевич //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - № 1. - С. 5-9.
5. Ерюхин, И.А. Воспаление как общебиологическая реакция: на модели острого перитонита /И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. -Л.: Наука, 1989. - 262 с.
6. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике /И.А. Ерюхин, Б.В. Шашков. - СПб., 1995. - 303 с.
Юрмазов Н.Б., Фильков В.П., Фиалко П.Н.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОСТЕОСИНТЕЗА ВЫСОКИХ И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Хирургическое лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти до сих пор остается не полностью решенной и весьма актуальной проблемой, значимость которой определяется высоким удельным весом этой патологии, составляющей свыше 1/3 всех переломов нижней челюсти [1], а также значительным числом осложнений в виде деформаций лица и челюстей, развития анкилозов височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактур нижней челюсти.
Среди повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти особое место занимают высокие и внутрисуставные переломы с вывихом или раздроблением головки, что определяет возникновение сложного комплекса патологических изменений во всех тканях височно-нижнечелюстного сустава, тяжелых нарушений функции нижней челюсти и эстетики лица.
Цель исследования — разработка, усовершенствование и внедрение в клиническую практику современных технологий хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, спо-
126 № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбасс®
О^Аедици
