CC BY
23
еще сохраняются в 1-е сутки терапии, однако ко 2-м и 3-м суткам полностью истощаются вследствие смешанной гипоксии, приводящей к глубоким нарушениям тканевого метаболизма, тотальной ишемии и гипоперфузии вследствие септического шока с формированием полиорганной недостаточности.
Ведущим фактором развития этого патологического процесса является эндотоксикоз, степень выраженности которого подтверждается интенсивностью липопероксидации с накоплением токсичных продуктов, в меньшей степени ДК — продуктов начального этапа и наименее стойких, в большей степени КТ (Е278) — конечных продуктов процесса, свидетельствующих о глубине и степени выраженности СЭИ; подавлением АОА, изменением соотношения фракций МСМ и снижением коэффициента распределения К280/234 до 0,5. Согласно данным литературы [6], совокупность процессов эндотоксикоза и ПОН способствует прогрессированию абдоминального сепсиса (снижение коэффициента К280/254 до
0.5. вследствие накопления токсических метаболитов в системном кровотоке в результате несостоятельности фильтрационной способности почек.
ВЫВОДЫ:
1. При определении показателей липопероксида-ции из двух фаз (гептановой и изопропаноль-ной) диагностически значимыми являются показатели изопропанольной фазы липидного экстракта крови.
2. Группа больных с клинико-лабораторными проявлениями абдоминального сепсиса характеризуется активацией ПОЛ, высокой активностью СОД, повышением уровня МСМ в 1-е сутки и снижением до нормальных показателей уже через сутки. Летальность в данной группе составила 5-7 %.
3. Группа больных с проявлениями тяжелого сепсиса характеризуется высокой степенью интенсивности процессов липопероксидации, снижением активности СОД с сохранением высокого уровня МСМ при К280/254 = 1,3. Это объясняет субкомпенсированную защитную реакцию организма. Летальность составила 25 %.
4. Группа больных с септическим шоком характеризуется накоплением продуктов липопероксида-ции (особенно вторичных), подавлением активности СОД, высоким уровнем МСМ, снижением коэффициента распределения между определяемыми фракциями МСМ до 0,5. Летальность в группе больных составила 54 %.
5. Прогностически неблагоприятными показателями являются увеличение показателей вторичных продуктов липопероксидации, подавления активности СОД и увеличение содержания молекул средней массы во фракции 234 нм.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г. //Вопр. мед. химии. - 1989. - Т. 35. - № 1. - С. 127-130.
2. Гусев, В.А. Супероксидный радикал и супероксиддисмуттаза в свободнорадикальной теории старения /В. А. Гусев, Л.Ф. Пан-ченко //Вопр. медицинской химии. - 1982. - № 6. - С. 8-23.
3. Габриэлян, Н.И. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии /Н.И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, О.И. Щербане-ва //Терапевт. арх. - 1983. - № 6. - С. 76-79.
4. Ерюхин, И.А. Роль средних молекул в патогенезе эндотоксикоза при перитоните /И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, М.Д. Ханевич //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1987. - № 1. - С. 5-9.
5. Ерюхин, И.А. Воспаление как общебиологическая реакция: на модели острого перитонита /И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. -Л.: Наука, 1989. - 262 с.
6. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике /И.А. Ерюхин, Б.В. Шашков. - СПб., 1995. - 303 с.
Юрмазов Н.Б., Фильков В.П., Фиалко П.Н.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОСТЕОСИНТЕЗА ВЫСОКИХ И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Хирургическое лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти до сих пор остается не полностью решенной и весьма актуальной проблемой, значимость которой определяется высоким удельным весом этой патологии, составляющей свыше 1/3 всех переломов нижней челюсти [1], а также значительным числом осложнений в виде деформаций лица и челюстей, развития анкилозов височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактур нижней челюсти.
Среди повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти особое место занимают высокие и внутрисуставные переломы с вывихом или раздроблением головки, что определяет возникновение сложного комплекса патологических изменений во всех тканях височно-нижнечелюстного сустава, тяжелых нарушений функции нижней челюсти и эстетики лица.
Цель исследования — разработка, усовершенствование и внедрение в клиническую практику современных технологий хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, спо-
126 № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбасс®
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
собных обеспечить стабильную фиксацию костных отломков, полное восстановление функции поврежденного сустава с использованием конструкций из титана — минипластин, винтов и эндопротезов.
Эффективное лечение высоких переломов мы-щелкового отростка возможно лишь с применением современных хирургических технологий и материалов, которые позволяют восстановить анатомическую целостность поврежденной кости, функцию височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти в целом. Однако хирургические методы лечения нашли ограниченное применение из-за сложной техники их выполнения и возможных осложнений во время операции, связанных с возможным повреждением верхнечелюстной артерии, ушно-височного и лицевого нервов, мениска [2].
Стараясь решить эту проблему, В.А. Малышев в 1972 году выполнил операцию, которая предусматривала извлечение вывихнутой головки сустава из раны, фиксацию ее на стальной спице и реплантацию на прежнее место [3]. Другие авторы, для облегчения доступа к вывихнутой головке, применяли остеотомию ветви нижней челюсти с последующим остеосинтезом головки вне раны и ее реплантацией [2].
Названные методики хирургического лечения позволяли добиться главной цели — восстановления анатомической формы мыщелкового отростка и суставной высоты. Однако, применяемые в то время способы остеосинтеза (шов кости проволокой, стальной спицей) не позволяли надежно удерживать костные фрагменты и требовали дополнительной межчелюстной иммобилизации с помощью назубных шин в течение 4-5 недель, что негативно сказывалось на процессах заживления перелома в результате ограничения движений нижней челюсти.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С января 1995 года по май 2005 года в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии выполнено 124 операции больным с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Хирургическое лечение проводилось при переломах, сопровождающихся смещением костных фрагментов, вывихах суставной головки, высоких, осколь-чатых и внутрисуставных переломах.
Все пострадавшие с повреждениями мыщелко-вого отростка нижней челюсти были разделены на 3 группы. В первую группу вошли переломы основания или шейки мыщелкового отростка со смещением отломков без вывиха суставной головки. Во вторую группу включены больные с высокими переломами шейки мыщелкового отростка с вывихом суставной головки. В третью группу отнесены больные с высокими внутрисуставными и оскольчатыми переломами головки мыщелкового отростка без вывиха или сопровождающиеся ее вывихом. Кроме того, под нашим наблюдением находились две пациентки, которым было проведено замещение разрушенных головок мыщелкового отростка нижней
челюсти титановыми эндопротезами, в одном случае — с двух сторон.
Мужчин было 103 (83 %), женщин - 21 (17 %). Возраст больных — от 15 лет до 71 года. В первую группу вошли 69 больных (55,6 %) у 24 из которых (19,4 %), кроме перелома мыщелкового отростка нижней челюсти были отмечены переломы угла, тела или подбородка с противоположной стороны. Вторая группа пострадавших состояла из 39 человек (31,5 %), где были диагностированы высокие переломы в области шейки мыщелкового отростка с вывихом головки в подвисочную ямку; из них, у 21 (16,9 %) отмечены двусторонние переломы, у 18 (14,6 %) — переломы с одной стороны. Третья группа составила 16 человек (12,9 %), из них, у 11 пострадавших (8,9 %) диагностированы высокие внутрисуставные оскольчатые переломы головки мы-щелкового отростка с одной стороны, у 5 (4 %) — двусторонние оскольчатые переломы с вывихом головки.
Всем больным проводилось общеклиническое и ренгенологическое обследование, включающее производство обзорных снимков костей лицевого черепа и томографическое исследование височно-нижнечелюс-тных суставов до и после операции, электромиография височных и жевательных мышц до и после операции, а также в отдаленные сроки после лечения.
Хирургическое лечение выполнялось под эндот-рахеальным наркозом в сроки от 3 до 32 суток с момента получения травмы. У 63 больных, с целью дополнительной иммобилизации нижней челюсти, в послеоперационном периоде применялось межчелюстное шинирование сроком на 2-4 недели.
В качестве устройств для проведения остеосинте-за мы использовали набор титановых конструкций (имплантатов) для накостной фиксации (миниплас-тины, винты). Замещение разрушенных головок мы-щелкового отростка нижней челюсти проводили титановыми эндопротезами.
Больным первой группы был выполнен остеосин-тез фрагментов мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых минипластин, которые фиксировались винтами. Данная методика хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволила добиться стабильной фиксации костных фрагментов, в большинстве случаев без использования дополнительной иммобилизации межчелюстными шинами, поэтому уже на 2-3 день после операции больные могли принимать пищу и совершать движения нижней челюстью.
Выполняли разрез кожи, окаймляющий угол нижней челюсти, послойно рассекали мягкие ткани, отслаивали жевательную мышцу, скелетировали ветвь нижней челюсти и зону перелома. После анализа характера и степени смещения костных фрагментов проводили их репозицию. Выбирали конструкцию, по форме и размерам оптимально подходящую для закрепления отломков. Удерживая костные фрагменты в правильном положении, последние фиксировали одной или двумя минипластинами с помощью титановых винтов. Рану послойно уши-
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 127
в Кузбассе 1 *
вали с оставлением дренажа на 2-3 суток. В случае двустороннего перелома выполняли остеосинтез с противоположной стороны. В послеоперационном периоде назначали антибиотики, анальгетики, фистульную или челюстную диету.
Больным второй группы, где наблюдались высокие переломы с вывихом суставной головки, выполняли остеосинтез мыщелкового отростка (вне раны) с реплантацией головки сустава. В качестве фиксаторов использовали винты и минипластины из титана.
Работами отечественных авторов доказано [4], что мыщелковый отросток восстанавливает гистологическую структуру и анатомическую форму при сохранении ранней функциональной нагрузки, а богато васкуляризированные ткани, окружающие ветвь нижней челюсти, способствуют восстановлению адекватного кровоснабжения реплантированной головки сустава [5]. Усовершенствованная методика остео-синтеза мыщелкового отростка с реплантацией головки височно-нижнечелюстного сустава применяется в нашей клинике с 1995 г.
Выполняли кожный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, скелетировали ветвь на всем протяжении. Чтобы облегчить доступ к вывихнутой головке мыщелкового отростка, проводили остеотомию заднего фрагмента ветви челюсти с уступом, и извлекали его из раны. Этот этап операции позволял выделить головку сустава, не повредив крупные артериальные сосуды, и удалить ее из подвисочной ямки. Далее, вне раны, головку сустава точно сопоставляли с фрагментом ветви в области шейки мыщелка, к которой она фиксировалась титановыми винтами длинной 15-17 мм. Реплантат помещали в рану и укладывали так, чтобы головка сустава вошла в суставную впадину, а остеотомированные фрагменты ветви нижней челюсти точно сопоставились. Операция завершалась фиксацией остеотоми-рованного фрагмента минипластинами, рану дренировали и послойно ушивали. Как правило, в послеоперационном периоде проводилась дополнительная межчелюстная иммобилизация с помощью шин сроком на 2-3 недели.
Больным третьей группы, где наблюдались высокие оскольчатые и внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, операция проводилась по принципу, который был описан выше. После проведения остеотомии заднего края ветви нижней челюсти и его выведения из раны, извлекали фрагменты головки мыщелкового отростка. Вне раны фрагменты головки сопоставляли и фиксировали между собой титановыми винтами, стараясь не повредить суставную поверхность. Восстановленную головку точно сопоставляли с фрактуированной поверхностью в области остеотомированного фрагмента ветви, проводили фиксацию винтами. Операцию заканчивали погружением реплантата в рану и фиксацией его титановыми конструкциями.
При оскольчатых переломах восстановление анатомической формы головки сустава было возможно при наличии 2-х или 3-х крупных отломков.
При многооскольчатых переломах головки остео-синтез винтами становился невозможным. В этом случае фрагменты головки удаляли и формировали ее из формалинизированного аллогенного хряща. Данный способ можно считать метод выбора [6], который имеет существенные недостатки, связанные с тканевой несовместимостью и возможным быстрым лизисом аллогенного хряща, что ограничивает применение этой техники операции.
Успешное применение имплантатов крупных суставов в ортопедии и травматологии дало основание для разработки и использования имплантатов эндопротезов мыщелкового отростка нижней челюсти. В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения об использовании эндопроте-зов мыщелкового отростка [7], между тем, данная проблема требует дальнейшей разработки и клинической оценки ее эффективности.
Имея опыт применения эндопротезов мыщелко-вого отростка из пористого никелида-титана, в клинике успешно выполнены 2 операции замещения разрушенных головок мыщелкового отростка нижней челюсти эндопротезами из титана. В одном случае операция проведена с двух сторон. Хирургическое лечение ставило своей целью восстановление движений нижней челюсти, нормализацию окклю-зионных взаимоотношений зубных рядов, восстановление контуров нижней трети лица.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Непосредственные результаты хирургического лечения высоких и внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у всех оперированных больных можно расценить как удовлетворительные. У пяти больных первой группы (4 %) в послеоперационном периоде наблюдались гнойно-воспалительные явления в ране, причиной которых у двух больных (1,6 %) послужило нагноение гематомы, у трех больных (2,4 %) послеоперационный период осложнился хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти.
У двух больных второй группы (1,6 %), на 8-е и 10-е сутки после операции, отмечено вторичное смещение костных фрагментов в результате поломки титановых конструкций. Это осложнение мы связываем с нарушением техники остеосинтеза и неоправданным отказом от дополнительной иммобилизации отломков в виде межчелюстного шинирования.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 62 больных в сроки от 3 месяцев до 3-х лет. Результаты лечения можно расценить как удовлетворительные у 56 пациентов (90,3 %). У 6 больных (9,7 %) результаты лечения оказались неудовлетворительными. Были отмечены следующие осложнения. У двух больных третьей группы и у одного из второй через 6, 10 и 18 месяцев отмечено рассасывание головки мыщелкового отростка с одной стороны, что подтверждено клинически и рентгенологически. Эти осложнения можно объяснить резким расстройством кровоснабжения реплантированной
12о № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбасс®
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
головки с последующим ее асептическим некрозом. При этом грубых нарушений движений нижней челюсти не отмечено, от повторного хирургического лечения пациенты отказались. У одного больного третьей группы (1,6 %) через 6 месяцев произошло анкилозирование левого височно-нижнечелюстного сустава, что потребовало хирургического лечения, направленного уже на формирование ложного сустава. Еще двое больных третьей группы (3,2 %) в течение длительного времени жаловались на ограничение движений нижней челюсти и боли в суставах, поэтому результат лечения расценен как неудовлетворительный. При рентгенологическом исследовании у них выявлена выраженная деформация головок суставов с двух сторон.
У остальных 56 больных отдаленные результаты лечения, на основании клинических и рентгенологических данных, проведенного электромиографического исследования, показали правильное положение костных фрагментов после остеосинтеза, восстановление формы мыщелкового отростка, нормализацию сократительной способности жевательных мышц и акта жевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценивая результаты хирургического лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с применением конструкций из титана, можно отметить высокий процент (90,3 %) удовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдения. Необходимо подчеркнуть, что максимальное число осложнений зарегистрировано у больных третьей группы (25 %), где наблюдались самые обширные повреждения с разрушением суставных головок. Поэтому поиск, разработка и внедрение в клиническую практику принципиально новых методов лечения позволит успешно решить эту проблему.
На основании проведенного исследования можно сделать выводы и дать следующие рекомендации:
1. Остеосинтез переломов мыщелкового отростка в области основания или шейки со смещением отломков (без вывиха головки) целесообразно проводить с использованием минипластин, которые обеспечивают надежную фиксацию, в большинстве случаев позволяют обходиться без дополнительной межчелюстной иммобилизации и не требуют удаления по завершении процессов консолидации.
2. При высоких переломах нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с вывихом
головки сустава показаны остеотомия заднего фрагмента ветви и остеосинтез вне раны с реплантацией головки сустава. Остеотомия фрагмента ветви значительно облегчает доступ к вывихнутой головке сустава, а остеосинтез вне раны создает оптимальные условия для точного сопоставления отломков и их прочной фиксации. 3. Остеосинтез с реплантацией головки сустава показан при высоких оскольчатых и внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. При крупнооскольчатых переломах более эффективен остеосинтез головки мы-щелкового отростка с помощью винтов, при полном ее разрушении показано удаление фрагментов головки и замещение последней аллогенным или аутогенным трансплантатом. Методом выбора может быть замещение разрушенной головки сустава титановым эндопротезом мыщелко-вого отростка.
Таким образом, современные технологии остео-синтеза при лечении больных с переломами мыщел-кового отростка нижней челюсти и использование для этого титановых конструкций и эндопротезов являются высокоэффективными методами, которые гарантируют успех лечения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ищенко, Н.А. Совершенствование методов хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти /Н.А. Ищенко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 1996. - 19 с.
2. Жилонов, А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти /Жилонов А.А., Гунько В.И., Кулаков А.А. //Стомат. - 1986. - № 2. - С. 41-42.
3. Малышев, В.А. Реплантация суставного отростка нижней челюсти при переломах его в области шейки с вывихом суставной головки /Малышев В.А. //Стомат. - 1972. - № 1. - С. 25-27.
4. Козлов, В.А. Костные структуры мыщелка нижней челюсти после остеосинтеза и реплантации в эксперименте /Козлов В.А., Некачалов В.В., Цымбалистов А.В. //Стомат. - 1981. - № 5. - С. 18-19.
5. Локтев, Н.И. Способ оперативного лечения переломов мыщелко-вых отростков с вывихом головки нижней челюсти /Локтев Н.И., Макаренков В.В., Барановский В.О. //Стомат. - 1996. - № 4. -С. 31-32.
6. Сысолятин, П.Г. Артропластика консервированной аллокостью при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки /Сысолятин П.Г., Железный П.А., Ищенко Н.А. //Сб. науч. тр. МОНИКИ. - Т. 24. - М., 1979. - С. 79-81.
7. Поленичкин, В.К. Устранение дефектов нижней челюсти эндопро-тезами из пористого никелида-титана /Поленичкин В.К. //Имп-лант. с пам. формы. - 1993. - № 1. - С. 35-42.
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 129
в Кузбассе 1
