CC BY
72
УДК:616.716.4-001.5-089
ВЫБОР МЕТОДА ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ВЫСОКИХ ПЕРЕЛОМАХ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Д. Ш. Девдариани1, А. В. Куликов2, А. С. Багненко3, И. В. Баранов2, А. Б. Александров2, А. В. Арно3
1 СПб ГБУЗ Городская больница № 15, Санкт-Петербург, Россия
2 Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия 3 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия
Остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации, с реплантацией и остеотомией ветви нижней челюсти по А. Жилонову дает хорошие результаты, если показания к их применению определены по классификации ^ Ргет, с учетом характера смещения малого отломка.
Ключевые слова: остеосинтез, мыщелковый отросток, переломы нижней челюсти, классификация, реплантация.
В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о том, что среди всех скелетных повреждений частота переломов костей лицевого черепа составляет от 3,2 до 8,0%. Переломы нижней челюсти встречаются в подавляющем большинстве случаев (79,7%) [1]. По данным ряда авторов переломы мыщелко-вого отростка среди всех переломов нижней челюсти встречаются от 25 до 41% случаев [2; 3].
Во второй половине ХХ века в отечественной и зарубежной литературе опубликовано большое количество научных статей, в которых предлагаются различные классификации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от характера смещения отломков и тактики оперативного лечения пациентов [4-7]. Вместе с тем много внимания уделялось вопросам поиска и усовершенствования методов остеосинтеза мы-щелкового отростка, а так же разработке оптимального вида скрепителя для фиксации костных отломков [8-10]. Среди предложенных конструкций особое место занимают ми-нипластины на винтах [11], которые, по мнению большинства авторов, обеспечивают достаточную стабильность костных отломков, однако данный вид остеосинтеза не всегда эффективен при фиксации остеотомиро-ванных фрагментов ветви нижней челюсти.
До настоящего времени отсутствуют конкретные показания и тактика оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти [12-14]. Некоторые авторы считают, что показания к оперативному вмешательству следует максимально ограничить [15, 10, 16], по мнению
других — хирургический метод лечения следует применять практически у всех пациентов с переломами нижней челюсти [17, 18].
Анализ литературы показал, что проблема выбора метода лечения, а также скрепите-ля для фиксации отломков нижней челюсти до настоящего времени остается открытой.
Материал и методы исследования
В отделении восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области СПб ГУЗ «Городская больница № 15», в период с 2006 по 2016 год, проанализировано 1543 клинических случая лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. В исследовании приняли участие 1122 мужчины (72,7%) и 421 женщина (27,3%), в возрасте от 18 до 68 лет (рис. 1).
Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти
В приемном отделении всем пациентам с переломами нижней челюсти выполнялась репозиция и иммобилизация отломков стандартными назубными ленточными шинами Васильева,
устанавливалась эластичная межчелюстная тяга. При выраженном смещении отломков мы-щелкового отростка нижней челюсти по вертикальной оси, помимо назубных шин, в области моляров устанавливалась межчелюстная резиновая прокладка. Данная манипуляция позволяла избежать снижения высоты ветви нижней челюсти, возникающее вследствие посттравматического тризма жевательной мускулатуры и облегчить в последующем процесс репозиции во время оперативного лечения.
По результатам контрольной рентгенографии нижней челюсти у 353 пациентов (22,9%) наблюдалось восстановление анатомической формы, в то время как у 1190 пациентов (77,1 %) сохранялось смещение костных отломков.
Всех оперированных пациентов с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти мы разделили на две группы: I группа — 789 человек — пациенты, у которых реплантация мыщелкового отростка не проводилась, и II группа — 401 человек — пациенты, у которых выполнялась реплантация головки мыщелко-вого отростка нижней челюсти. II группа нами была поделена на две подгруппы. II.! подгруппа — 152 человека, пациенты с переломом мы-щелкового отростка, где реплантация была возможна без остеотомии ветви нижней челюсти и II.II подгруппа — 249 человек — пациенты с переломом мыщелкового отростка, где остео-синтез невозможно было выполнить без остеотомии ветви нижней челюсти (рис. 2).
Рис. 2. Характеристика групп пациентов, участвовавших в исследовании
У всех пациентов проводилось рентгенологическое исследование до и после репозиции и иммобилизации отломков челюстей назубными шинами, а также после оперативного лечения.
Результаты и их обсуждение
Для выбора метода остеосинтеза мыщелко-вого отростка нижней челюсти целесообразно использовать классификацию, предложенную Joachim Prem в 1997 году [17], которая определяет локализацию перелома (рис. 3).
Рис. 3. 1 — перелом головки мыщелкового отростка; 2 — высокий субкондиллярный перелом; 3 — низкий субкондиллярный перелом; 4 — перелом основания мыщелкового отростка
Использование данной классификации позволяет определить размер отломка, что имеет решающее значение при выборе метода остео-синтеза и необходимости выполнения остеотомии ветви нижней челюсти. Именно размеры отломка мыщелкового отростка нижней челюсти определяют техническую возможность репозиции и стабильной фиксации из подчелюстного доступа. Необходимость реплантации также в большей степени зависит от размера отломка. Для определения показаний к остеотомии ветви нижней челюсти необходимо также учитывать смещение отломка относительно суставной впадины. При вывихе головки мыщелкового отростка нижней челюсти часто происходит повреждение суставной капсулы и требуется её восстановление, что возможно лишь при извлечении головки мыщелкового отростка нижней челюсти с последующей ее реплантацией.
Таким образом, при определении метода остеосинтеза мыщелкового отростка мы использовали классификацию Х Ргет (1997),
а также учитывали характер смещения малого отломка относительно суставной впадины.
В I группу вошли 789 пациентов, у которых остеосинтез проводился без реплантации мы-щелкового отростка нижней челюсти. По классификации ^ Ргет, эти пациенты относятся к 4 подгруппе — переломы в области основания мыщелкового отростка без вывиха. Использование подчелюстного доступа при оперативном лечении пациентов данной подгруппы позволяет выполнить репозицию и фиксацию отломков минипластинами без технических трудностей. При остеосинтезе необходимо использовать как минимум четыре винта — по два на каждом отломке. Для жесткой фиксации на большом отломке целесообразна установка трех винтов.
Клинический пример № 1. Пациент А. поступил в отделение с диагнозом «перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти». Был проведен остеосинтез мыщелкового отростка с фиксацией минипластинами на четырех винтах (рис. 4).
кие пациенты относятся к 1, 2 и 3 подгруппам по классификации J. Prem:
1 подгруппа — перелом головки мыщелкового отростка,
2 подгруппа — высокие субкондиллярные переломы,
3 подгруппа — низкие субкондиллярные переломы.
Пациенты, у которых выполнена реплантация мыщелкового отростка, объединены во II группу, которая была разделена на две подгруппы в зависимости от метода осуществления реплантации мыщелкового отростка.
В 11.1. подгруппу включены 152 пациента, которым после скелетирования ветвей нижней челюсти остеосинтез проводился с реплантацией мыщелкового отростка. По классификации Joachim Prein это возможно у 3 подгруппы при низких субкондиллярных переломах и, частично, у пациентов 2 подгруппы при высоких субкондиллярных переломах, если смещение происходит по высоте ветви нижней челюсти.
В данной подгруппе остеосинтез проводился с помощью минипластин на винтах, расположенных по два на каждом отломке.
Клинический пример № 2. Пациент Б., поступил в отделение с диагнозом «перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки». Выполнен остеосинтез мыщел-кового отростка с реплантацией головки в суставную впадину. Фиксация костных отломков проводилась минипластинами на винтах (рис. 5).
1) 2) Рис. 4. 1 — рентгенограмма пациента до операции; 2 — рентгенограмма пациента после остеосинтеза
Приведенный клинический пример демонстрирует, что остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации можно проводить при «низких» переломах без вывиха из суставной впадины.
При вывихе мыщелкового отростка из суставной впадины необходима реплантация, поскольку без этого технически невозможно:
1 — восстановить анатомическую форму нижней челюсти и фиксировать отломки;
2 — при необходимости осуществить ревизию и восстановление суставной впадины.
Реплантация мыщелкового отростка также показана при «высоких» переломах. Та-
1) 2) Рис. 5. 1 — рентгенограмма пациента до операции; 2 — рентгенограмма пациента после остеотомии и реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти
Таким образом, у пациентов с низким суб-кондиллярным переломом или высоким суб-кондиллярным переломом, в случае смещения отломков по высоте ветви нижней челюсти,
проводится остеосинтез мыщелкового отростка с реплантацией.
В II.II. группу вошло 249 пациентов с переломом мыщелкового отростка, у которых осуществлялась его реплантация с помощью остеотомии ветви нижней челюсти. По классификации ^ Ргет данная группа соответствует 2 подгруппе — высокие субкондиллярные переломы с вывихом головки или 1 подгруппе -переломы головки со смещением отломка.
Проведенная остеотомия ветви нижней челюсти дает возможность свободно извлекать отломок, осуществлять ревизию и, при необходимости, реконструкцию суставной впадины.
Алгоритм проведения операции заключается в следующем: из подчелюстного доступа после скелетирования ветви нижней челюсти осуществляется ее остеотомия. Выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с использованием реци-прокной пилы позволяет уменьшить изъян костной ткани, снизить травматичность операции и иметь четкий контур линии остеотомии при последующем сопоставлении фрагментов нижней челюсти. Остеотомированный фрагмент и дис-тальный отломок извлекается из раны (рис. 6).
Головка мыщелкового отростка и остеото-мированный фрагмент ветви нижней челюсти фиксируются между собой. После их фиксации, комплекс реплантируется и фиксируется на ветви минипластинами в соответствии с анатомической формой.
В данной ситуации существует опасность возникновения дисфункции ВНЧС вызванной контактом и трением металлического скрепителя о суставную впадину. Для профилактики данного осложнения головка мыщелкового отростка нижней челюсти покрывается мембраной, изготовленной из богатой тромбоцитами плазмы крови пациента. Данный подход исключает соприкосновение металла с суставной впадиной, а также сохраняет конгруэнтность и гладкость суставной поверхности головки мыщелкового отростка.
Клинический пример № 3. Пациент В. поступил в отделение с диагнозом «перелом правого мыщелкового отростка» (рис. 7). Выполнена реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти и фиксацией минипластинами.
2)
Рис. 6. Репозиция отломка мыщелкового отростка и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти (1 — внутренняя поверхность; 2 — наружная поверхность ветви нижней челюсти)
1) 2) Рис. 7. 1 — рентгенограмма пациента до операции; 2 — рентгенограмма пациента после остеосинтеза
Фиксация головки и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти осуществлена с помощью минипластин. При переломах, когда технически невозможна фиксация мини-пластинами, использовались длинные самонарезные винты.
Клинический пример № 4. Пациент Г., в отделение поступил с диагнозом «перелом мы-щелкового отростка». Выполнено хирургическое лечение: реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти. Фиксация отломков проводилась с помощью самонарезных винтов, что позволяло жестко закрепить головку на остетомированном фрагменте. После этого сформированный комплекс
фиксировался к ветви нижней челюсти мини-пластинами (рис. 8, 9).
2)
Рис. 8. 1 — фиксация дистального отломка винтами к остеотомированному фрагменту; 2 — вид синтезированного комплекса перед реплантацией
1) 2)
Рис. 9. 1 — рентгенограмма пациента до операции; 2 — рентгенограмма пациента после остеосинтеза
Реплантация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти дает возможность восстановления анатомической формы мыщелкового отростка при «высоких» переломах с любым видом смещения отломков. Метод позволяет осуществить ревизию суставной впадины и ее восстановление. Применение мембран из богатой тромбоцитами аутоплазмы пациента способствует восстановлению функции сустава.
Использование методов остеосинтеза мы-щелкового отростка без реплантации, осте-осинтеза мыщелкового отростка с реплантацией, остеосинтеза мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти по показаниям дает возможность восстановления анатомической формы без нарушения функции сустава.
Литература
1. Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюст-но-лицевой области. — М. — Мед. лит. -2003. — 456 с.: ил.
2. Nolten G. Klinische funktionsanalyse bey Kieferbruchen // Dtsch. zahnarzlbl. — 1988. — Vol. 97. — P. 592-596.
3. Silvennoinen U. Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382 patients in 3-year period/U. Silvennoinen, T. Lizuka, C. Lindqvist, K. Oikarinen/Oral Maxillofac. Surg. — 1992. — Vol. 50. — P. 1032-1037.
4. Малышев В. А. Переломы челюстей/В. А. Малышев, Б. Д. Кабаков. — СПб. — Спец. Лит. — 2005. — 224 с.
5. Остеосинтез при переломах нижней челюсти / В. А. Дунаевский, М. М. Соловьев, Б. Л. Павлов, Е. Ш. Магарилл. — М. — 1973. — 128 с.
6. Champy M. Biomechanische Grundlagen der Straß burger Miniplattenosteosynthese // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1983. — Vol. 38. — P. 363-370.
7. Weisskopf J. Die Frakturen des Ramus Aussendens der Mandibular // Dtsch. Stomat. — 1967. — Vol. 17. — No. 1. — P. 3-20.
8. Козлов В. А. Остеосинтез суставного отростка нижней челюсти с наложением шва позадичелюстным доступом // Стоматология. — 1972. — № 5. — С. 24-25.
9. Малышев В. А. Реплантация суставного отростка нижней челюсти при переломах его в области шейки с вывихом суставной головки // Стоматология. — 1972. — № 1. — С. 25-27.
10. Малышев В. А. Переломы нижней челюсти и их лечение (по материалам клиники за 25 лет): Автореф. дис. д-ра мед. наук/В. А. Малышев. Л. — 1971. — 24 с.
11. Champy M. Probleme und Resultate bei der Verwendung von Dehnungsmesstreifen am
präparierten Unterkiefer und bei Patienten mit Unterkieferfrakturen/M. Champy, J. P. Lodde, A. Wilk, R. Schmitt, J. N. Jaeger, D. Muster // Dtsch. Z. Mund-Kiefer-Gesichts-Chir. — 1978. — Vol. 2. -P. 25-30.
12. Бабицкая О.Е. Закрытые внутрисуставные переломы нижней челюсти. — М. — Мед-газ. — 1959. — С. 229-241.
13. Adolf H. Häufigkeit, Behandlung Methodik und Nachuntersuchungsergebnisse bei Kiefergelenkfrakturen/H. Adolf, H. Schweitzer // Dtsch. Stomat. — 1969. — Vol. 11. — P. 837-842.
14. Choi B.H. Comparison of computed tomography imaging before and after functional treatment of bilateral condylar fractures
in adults//Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1966. - Vol. 25. - P. 30-33.
15. Ким А.Е. Лечение переломов суставного отростка нижней челюсти: дис. канд. мед. наук. — Ташкент. — 1982. — 155 с.
16. Хирургический метод лечения переломов суставного отростка нижней челю-сти/K. Muske, U. Meier // Стоматология. — 1973. — № 5. — С. 89.
17. Mikkonen P. Osteotomy-osteosynthesis in displaced condylar fractures/P. Mikkonen, C. Lindquist // Int.J. Maxillo-fac. Surg. — 1989. — Vol. 118. — P. 267-270.
18. Prein J. Manual of internal fixation in the cra-nio-facial skeleton. — Berlin. — 1998. — 92 p.
А.В. Арно
Тел.: +7 (931) 306-65-36 E-mail: Arno.mfs@yandex.ru
Девдариани Д. Ш., Куликов А. В., Багненко А. С., Баранов И. В., Александров А. Б., Арно А. В. Выбор метода остеосинтеза при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 4. — С.
CHOICE METHOD OF OSTEOSYNTHESIS HIGH FRACTURES CONDYLAR
PROCESS OF THE MANDIBLE
D. Sh. Devdariani1, A. V. Kulikov2, A. S. Bagnenko3, I. V. Baranov2, A. B. Aleksandrov2, A. V. Arno3
1 City hospital № 15, Saint-Petersburg, Russia 2 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 3 Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia
Osteosynthesis condyle without replantation, with replantation and osteotomy of the mandible branch at, modification A. Zhilonov, gives good results if the indications for their use are defined by J. Prein classification, taking into account the nature of the displacement of the small fragments. Keywords: osteosynthesis, condylar process, mandibular fractures, classification, replantation.
Author
A.V. Arno
Phone: +7 (931) 306-65-36 E-mail: Arno.mfs@yandex.ru
Devdariani D. Sh., Kulikov A. V., Bagnenko A. S., Baranov I. V., Aleksandrov A. B., Arno A. V. Choice method of osteosynthesis high fractures condylar process of the mandible // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
