CC BY
21
УДК 616.12-008.313.2+616.127-005.8
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ И УРОВНЯ ТРОПОНИНА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST И ОСТРОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Метелев И.С., Соловьев О.В., Онучина Е.Л., Кононов С.К.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: rybanalim@rambler.ru
Цели исследования: оценить параметры диагностической эффективности изменений ЭКГ и уровня тропонина при прогнозировании коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБЖТ) и острой фибрилляцией предсердий (ФП). Обследовано 236 пациентов в возрасте 61±10 лет, из них 127 мужчин и 109 женщин, поступивших в стационар с ОКСБПST за период 6 месяцев 2016 г. Все больные разделены на 2 группы в зависимости от наличия эпизода острой ФП в момент поступления: 1 группа 77 человек - ОКСБЖТ с ФП; 2 группа 159 человек - ОКСБПST без ФП. Оценивались клинико-анамнестические сведения, уровень тропонина, данные ЭКГ и результаты коронарной ангиографии.
Значимое стенозирование коронарных артерий выявлено у 38% пациентов группы ОКСБЖТ с ФП, у 81% в группе без ФП. Депрессия ST одинаково часто встречалась в обеих группах (61% и 49%), ишеми-ческие изменения Т чаще выявлялись в группе без ФП (30% и 54%). Значимый коронарный атеросклероз обнаружен при наличии депрессии ST в 38% у пациентов с ФП и 87% - без ФП, при наличии изменений волны Т - в 48% и 88% соответственно. Независимо от повышения уровня тропонина значимое стенозирование коронарных артерий чаще выявлялось у пациентов с ОКСБПST без ФП. При ОКСБПST на фоне острой ФП реже выявлялось значимое стенозирование коронарных артерий, чем у пациентов без ФП. Диагностическая эффективность изменений ЭКГ и уровня тропонина при прогнозировании коронарного атеросклероза при ОКСБПST на фоне острой ФП ниже, чем при ОКСБПST без ФП.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
DIAGNOSTIC EFFICACY OF ECG CHANGES AND TROPONIN LEVEL IN PREDICTING OF CORONARY ATHEROSCLEROSIS IN PATIENTS WITH NON-ST ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME AND ACUTE ATRIAL FIBRILLATION
Metelev I.S., Solov'ev O.V, Onuchina E.L., Kononov S.K.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: rybanalim@rambler.ru
Purpose: the aim of the study was to evaluate diagnostic efficacy of ECG changes and troponin level in predicting of coronary atherosclerosis in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTACS) and acute atrial fibrillation (AF).
We examined 236 patients aged 56-68 years, 127 men and 109 women, who admitted to the coronary care unit with NSTEACS for period of 6 months in 2016. Patients were divided into two groups. The first group included patients with acute AF, whose sinus rhythm was restored by DC cardioversion at admission. The second group included patients without AF. Evaluation of patients included general clinical investigations, troponin level, ECG and coronary angiography.
Significant coronary atherosclerosis was found in 38% of NSTEACS patients with AF and in 81% in the group without AF. Presence of ST depression was equally common in both groups (61% and 49%). T wave changes were detected more frequently in patients without AF (30% and 54%). Significant coronary atherosclerosis was found in presence of ST depression in 38% of patients with AF and in 87% of patients without AF, in the presence of T wave changes - in 48% and 88% respectively. Independently of troponin level significant coronary atherosclerosis was detected more frequently in NSTEACS patients without AF. NSTEACS patients with acute AF have lower rate of significant coronary atherosclerosis. Diagnostic efficacy of ECG changes and troponin level in predicting of coronary atherosclerosis is lower in NSTEACS patients with acute atrial fibrillation then in those who does not have atrial fibrillation.
Key words: а^! fibrillation, ischemic heart disease, non-ST elevation acute coronary syndrome.
Введение мом без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБЖТ).
Фибрилляция предсердий (ФП) является частой По данным литературы [13], встречаемость этого на-находкой у пациентов с острым коронарным синдро- рушения ритма сердца при ОКСБШТ варьируется от
2% до 21%. Известно, что ФП увеличивает риски усугубления ишемии, развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. Это нарушение ритма сердца, осложняющее острый коронарный синдром (ОКС), ассоциировано с увеличенной госпитальной и долгосрочной смертностью. В зависимости от продолжительности ФП, частоты сокращения желудочков, гемодинамического и функционального статусов пациента требуются разные терапевтические подходы, от контроля частоты сокращения желудочков до неотложной электрической кардиоверсии (ЭКВ). Классическими проявлениями ОКСБЖТ на ЭКГ являются депрессия сегмента ST и ишемические изменения волны Т [5]. Очевидная депрессия сегмента ST встречается при выраженной тахикардии [2], например, при ФП с быстрым ответом желудочков, что может быть проявлением вторичной ишемии миокарда, как у пациентов с предшествующим стенозом коронарных артерий, так и в его отсутствие [1]. Особые диагностические трудности могут возникать вследствие того, что у пациентов с ФП с высокой частотой сокращения желудочков может иметь место как повышение уровня сердечного тропонина, так и дискомфорт в грудной клетке [11]. По данным зарубежных авторов, у 9,2% пациентов с ФП повышен уровень высокочувствительного тропонина I (выше 99 перцентиля), и значение может быть выше при остром развитии ФП. Динамика сердечного тропонина при ФП с быстрым ответом желудочков может быть аналогичной динамике у пациентов с инфарктом миокарда [10]. Цель исследования - оценить параметры диагностической эффективности изменений ЭКГ при прогнозировании коронарного атеросклероза у пациентов с ОКСБГОТ на фоне эпизода острой ФП.
Материал и методы
Исследование проводили на базе отделения неотложной кардиологии первичного сосудистого центра КОГБУЗ «Кировская городская клиническая больница № 1». Обследовано 236 пациентов в возрасте 61±10 лет, из них 127 мужчин и 109 женщин, госпитализированных с ОКСБЖТ за период 6 месяцев 2016 г. Больные разделены на 2 группы в зависимости от наличия эпизода острой ФП в момент поступления: 1 группа 77 человек - ОКСБШТ с острой ФП, из них 45 женщин и 32 мужчины; 2 группа 159 человек - ОКСБЖТ без ФП, из них 64 женщины и 95 мужчин.
Критерии исключения: перманентная форма ФП, атриовентрикулярные блокады 2 и 3 степени, блокада левой ножки пучка Гиса, наличие дополнительных пучков проведения, гемодинамически значимые врожденные или приобретенные пороки сердца, нарушение функции щитовидной железы, тяжелая обструктивная патология бронхов, онкологические заболевания, аутоиммунные или системные воспалительные болезни, тяжелая печеночная или почечная недостаточность.
Диагностика и лечение ОКС проводились в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов 2015 г.
Всем больным зарегистрирована электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях при поступлении, а также пациентам с ФП после восстановления синусного ритма. Оценивались признаки ишемии миокарда - девиация сегмента ST и волны Т. Ишемической считалась нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST >-0,1 тУ Ишемиче-скими изменениями волны Т считались ее уплощение
(амплитуда от +0,1 до -0,1 mV) или инвертирование (амплитуда >-0,1 mV).
Пациентам с острой ФП выполнялась ЭКВ с помощью дефибриллятора Nihon Kohden TEC-5531K (Япония). Эффективной считалась ЭКВ при сохранении синусного ритма в течение 24 часов. После ее проведения назначалась антиаритмическая терапия бета-адреноблокаторами.
Согласно протоколу ведения пациентов с OKŒnST всем больным выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартной методике из типичных доступов на аппарате «Vivid-3pra» (США).
Осуществлялся перевод в региональный сосудистый центр КОГБУЗ КОКБ с целью проведения коронарной ангиографии (КАГ) и решения вопроса о необходимости хирургической реваскуляризации миокарда. Исследование проводилось на аппаратах Philips Allura 2000 и GE Innova 3100 IQ (США). Значимым стенозированием коронарных артерий считалось наличие стеноза >50% хотя бы одной крупной коронарной артерии (передняя нисходящая, правая или огибающая).
Анализировали клинико-анамнестические данные. Оценивали наличие классических факторов риска атеросклероза. Острый инфаркт миокарда диагностировался при повышении уровня тропо-нина. Значимое повышение уровня тропонина Т крови определяли при поступлении и через сутки иммунохимическим методом тест-полосками TROPTSENSITIVE фирмы «ROCHE» (Швейцария).
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Оценку межгрупповых различий по качественным признакам оценивали с помощью отношения шансов. Различие между количественными признаками оценивалось с помощью критерия Манна-Уитни. Различия между группами считались статистически значимыми при р <0,05.
Результаты и их обсуждение
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Исследуемые группы различались по возрасту (р=0,001), среди пациентов с ОКСБШТ на фоне острой ФП преобладали женщины, в группе без ФП - мужчины (р=0,001). Распространенность острого инфаркта миокарда была выше у пациентов без ФП - 21% (n=16) и 52% (n=82) в первой и второй группах соответственно (р=0,001).
Группы не различались по частоте перенесенных инфарктов миокарда (р=0,05) и инсультов (р=0,1), а также по наличию диагностированной ранее стенокардии напряжения (р=0,07), проведенным в прошлом операциям реваскуляризации миокарда (р=0,8). Среди пациентов с ФП чаще встречалась сердечная недостаточность 2 и более функционального класса по NYHA (р=0,001).
Распространенность курения, ожирения, артериальной гипертензии, болезни периферических артерий, сахарного диабета 2 типа не отличалась в исследуемых группах. У большинства пациентов в обеих группах имелась дислипидемия, однако у пациентов с ФП она выявлялась реже. Уровни общего холестерина (р=0,002) и липопротеидов низкой плотности (р=0,003) имели большее значение в группе пациентов без ФП (табл. 1).
Хронической болезнью почек чаще страдали
пациенты с ОКСБГОТ на фоне ФП (43% и 28% со- 82] и 78 [62; 96] мл/мин в первой и второй группах ответственно, р=0,03). Скорость клубочковой филь- соответственно (р=0,001). трации (СКФ) по формуле СКБ-ЕР1 составила 68 [56;
Таблица 1
Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОКСБЖТ
Показатель ОКСБШТ с ФП п=77 ОКСБШТ без ФП п=159 Р
НС ОИМ, абс.(%) 61 (79) 16 (21) 77 (48) 82 (52) 0,001 0,001
Пол, абс.(%) Мужчины Женщины 32 (42) 45 (58) 95 (60) 64 (40) 0,01 0,01
Возраст, лет Ме ^1; Q3) 66 (59; 71) 60 (54; 67) 0,001
ИМТ, кг/м2 Ме Ю^з) 29,0 [25,4; 32,8] 28,9 [25,1; 32,1] 0,7
Ожирение, абс.(%) 36 (47) 67 (42) 0,6
Анамнез стенокардии, абс.(%) 40 (52) 61 (38) 0,07
Перенесенный инфаркт миокарда, абс.(%) 15 (19) 52 (33) 0,05
Перенесенная реваскуляризация миокарда, абс.(%) 9 (12) 22 (14) 0,8
Анамнез СН 2 ФК и выше, абс.(%) 27 (35) 21 (13) 0,001
Артериальная гипертензия, абс.(%) 75 (97) 155 (97) 0,7
БПА, абс.(%) 12 (16) 22 (14) 0,9
Перенесенный инсульт, абс.(%) 8 (10) 7 (4) 0,1
Курение, абс.(%) 15 (19) 46 (29) 0,2
Сахарный диабет, абс.(%) 17 (22) 33 (21) 0,9
ХБП, абс.(%) 33 (43) 44 (28) 0,03
СКФ по СКБ-ЕР1 мл/мин, Ме 68 [56; 82] 78 [62; 96] 0,001
ДЛП, абс.(%) 71 (92) 157 (99) 0,03
ОХС ммоль/л, Ме Ю^з) 5,0 [4,3; 5,9] 5,5 [4,8; 6,3] 0,002
ЛПНП ммол/л, Ме Ю^з) 2,8 [2,3; 3,7] 3,4 [2,8; 4,1] 0,003
ЛПВП ммоль/л, Ме адз) 1,2 [1,1; 1,6] 1,2 [1,0; 1,5] 0,5
ТГ ммоль/л, Ме Ю^з) 1,3 [0,9; 1,7] 1,4 [0,9; 2,1] 0,07
Сокращения: ОКСБ^Т - острый коронарный синдром без подъема ST, НС - нестабильная стенокардия, ОИМ- острый инфаркт миокарда, ФП - фибрилляция предсердий, ИМТ - индекс массы тела, СН - сердечная недостаточность, ДЛП - дислипидемия, БПА - болезнь периферических артерий, ХБП - хроническая болезнь почек, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ОХС - общий холестерин, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ТГ - триглицериды.
Значимое стенозирование коронарных артерий ФП, как при нестабильной стенокардии, так и при чаще выявлялось в группе пациентов с ОКСБЖТ без остром инфаркте миокарда (табл. 2).
Таблица 2
Значимый коронарный атеросклероз у пациентов с ОКСБЖТ
НС и ФП, п=61 НС без ФП, п=77
19 (31) 52 (68) р=0,001
ИМБШТ и ФП, п=16 ИМБШТ без ФП, п=82
10 (63) 77 (94) р=0,001
ОКСБШТ и ФП, п=77 ОКСБШТ, п=159
29 (38) 129 (81) р=0,001
Примечания: значения представлены в виде абс.(%). Сокращения: НС - нестабильная стенокардия, ФП - фибрилляция предсердий, ИМБ^Т - инфаркт миокарда без подъема ST, ОКСБ^Т - острый коронарный синдром без подъема ST.
телем в группе пациентов ОКСБШТ без ФП - 88% (п=76) (р=0,001). Значимое стенозирование коронарных артерий в группе пациентов ОКСБШТ и ФП с наличием ишемических изменений волны Т на фоне ФП и сохранением их после ЭКВ наблюдалось в 48% (п=11) и 47% (п=8) соответственно (р=0,8).
Значимое стенозирование коронарных артерий у пациентов с отсутствием ишемической депрессии сегмента ST встречалось в 37% (п=11) в группе ОКСБШТ на фоне острой ФП и в 75% (п=61) в группе ОКСБШТ без ФП (р=0,001). После восстановления синусного ритма ЭКВ в группе пациентов с ОКСБПST и ФП, у которых отсутствовала ишемиче-ская депрессия сегмента ST, значимое стенозирование коронарных артерий выявлено в 34% (п=21), что достоверно отличалось от этого показателя в группе без ФП - 75% (п=61) (р=0,001). Значимое стенози-рование коронарных артерий в группе пациентов ОКСБШТ и ФП с отсутствием ишемической депрессии сегмента ST как на фоне ФП, так и после восстановления ритма ЭКВ наблюдалось в 37% (п=11) и 34% (п=21) соответственно (р=0,9).
Значимое стенозирование коронарных артерий у пациентов без ишемических изменений волны Т встречалось в 33% (п=18) в группе ОКСБШТ на фоне острой ФП и в 73% (п=53) в группе ОКСБШТ без ФП (р=0,001). После восстановления синусного ритма ЭКВ в группе пациентов с ОКСБШТ и ФП, у которых отсутствовали ишемические изменения волны Т, значимое стенозирование коронарных артерий выявлено в 35% (п=21) по сравнению с этим показателем в группе пациентов ОКСБШТ без ФП - 73% (п=53) (р=0,001). Значимое стенозирование коронарных артерий в группе пациентов ОКСБШТ и ФП без ишемических изменений волны Т на фоне ФП и сохранением их после ЭКВ наблюдалось в 33% (п=18) и 35% (п=21) соответственно (р=0,9).
Чувствительность, специфичность, точность и прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов ишемических изменений ЭКГ и повышения уровня тропонина, характерного для острого инфаркта миокарда, при выявлении значимого коронарного атеросклероза в группах пациентов с ОКСБШТ представлены в таблице 3.
Таблица 3
Параметры диагностической эффективности ишемических изменений ЭКГ и уровня тропонина при прогнозировании коронарного атеросклероза у пациентов с ОКСБПST на фоне острой ФП
Показатель Se, % Sp, % РУР, % РУ^ % Ас, %
Группа ОКСБШТ с ФП на ФП, п=77
Депрессия ST 62,1 39,6 38,3 63,3 48,1
Изменения Т 37,9 75,0 47,8 66,7 61,0
Повышенный тропонин 34,5 87,5 62,5 68,9 67,5
Сочетание депрессии ST и изменений Т 37,9 75,0 47,8 66,7 61,0
Сочетание депрессии ST и повышенного тропонина 24,1 89,6 58,3 66,2 64,9
Сочетание изменений Т и повышенного тропонина 17,2 95,8 71,4 65,7 66,2
Сочетание всех трех показателей 17,2 95,8 71,4 65,7 66,2
Группа ОКСБШТ с ФП на синусном ритме, п=77
Депрессия ST 27,6 83,3 50,0 65,6 62,3
Изменения Т 27,6 81,3 47,1 65,0 61,0
Повышенный тропонин 34,5 87,5 62,5 68,9 67,5
Сочетание депрессии ST и изменений Т 27,6 83,3 50,0 65,6 62,3
При анализе ЭКГ ишемическая депрессия сегмента ST одинаково часто встречалась у пациентов с ОКСБШТ на фоне эпизода острой ФП, в 61% (п=47), и у пациентов ОКСБШТ без ФП, в 49% (п=78), (р=0,1). После восстановления синусного ритма ЭКВ пациентам с острой ФП депрессия ST сохранялась лишь у 21% (п=16), что достоверно отличалось от этого показателя в группе без ФП, 49% (п=78), (р=0,001). Ишемические изменения волны Т чаще наблюдались у пациентов без ФП, в 54% (п=86) против 30% (т=23) группы с ФП (р=0,001). После проведения ЭКВ пациентам первой группы ишемические изменения волны Т сохранялись у 22% (п=17) в сравнении с 54% (п=86) группы без ФП (р=0,001). При сравнении ЭКГ у пациентов в группе ОКСБШТ на фоне острой ФП до и после проведения ЭКВ ишемическая депрессия сегмента ST наблюдалась в 61% (п=47) и 21% (п=16) (р=0,001), ишемические изменения волны Т - в 30% (п=23) и 22% (п=17) (р=0,4) соответственно.
Значимое стенозирование коронарных артерий у пациентов с наличием ишемической депрессии сегмента ST встречалось в 38% (п=18) в группе ОКСБШТ на фоне острой ФП и в 87% (п=68) в группе ОКСБШТ без ФП (р=0,001). После восстановления синусного ритма ЭКВ в группе пациентов с ОКСБШТ и ФП, у которых сохранялась ишемиче-ская депрессия сегмента ST, значимое стенозирование коронарных артерий выявлено в 50% (п=8), что достоверно отличалось от этого показателя в группе без ФП - 87% (п=68) (р=0,001). Значимое стенози-рование коронарных артерий в группе пациентов ОКСБШТ и ФП с наличием ишемической депрессии сегмента ST на фоне ФП и сохранением ее после ЭКВ наблюдалось в 38% (п=18) и 50% (п=8) соответственно (р=0,6).
Значимое стенозирование коронарных артерий у пациентов с наличием ишемических изменений волны Т встречалось в 48% (п=11) в группе ОКСБШТ на фоне острой ФП и в 88% (п=76) в группе ОКСБШТ без ФП (р=0,001). После восстановления синусного ритма ЭКВ в группе пациентов с ОКСБШТ и ФП, у которых сохранялись ишемические изменения волны Т, значимое стенозирование коронарных артерий выявлено в 47% (п=8) по сравнению с этим показа-
Сочетание депрессии ST и повышенного тропонина 17,2 93,8 62,5 65,2 64,9
Сочетание изменений Т и повышенного тропонина 17,2 91,7 55,6 64,7 63,6
Сочетание всех трех показателей 17,2 93,8 62,5 65,2 64,9
Группа ОКСБШТ без ФП, n=159
Депрессия ST 52,7 66,7 87,2 24,7 55,3
Изменения Т 58,9 66,7 88,4 27,4 60,4
Повышенный тропонин 59,7 83,3 93,9 32,5 64,2
Сочетание депрессии ST и изменений Т 46,5 76,7 89,6 25,0 52,2
Сочетание депрессии ST и повышенного тропонина 36,4 93,3 95,9 25,5 47,2
Сочетание изменений Т и повышенного тропонина 40,3 90,0 94,5 26,0 49,7
Сочетание всех трех показателей 32,6 96,7 97,7 25,0 44,7
Сокращения: ОКСБП!5Т - острый коронарный синдром без подъема ST, ФП - фибрилляция предсердий, Se - чувствительность, Sp - специфичность, PVP - прогностическая ценность положительного результата, PVN- прогностическая ценность отрицательного результата, Ас - точность
Проведенный анализ распространенности факторов риска атеросклероза выявил различия среди пациентов с ОКСБГОТ на фоне острой ФП и в группе без ФП. Пациенты с ФП ожидаемо были старше. По данным литературы [14], пожилой возраст является сильным независимым предиктором развития этого нарушения ритма сердца.
Встречаемость дислипидемии, уровни общего холестерина и атерогенных липопротеидов низкой плотности оказались выше в группе пациентов без ФП. Данные согласуются с тем, что значимый коронарный атеросклероз чаще выявлялся у пациентов этой группы (81% против 38%). Наличие прямой связи между выраженностью дислипидемии и интенсивностью развития атеросклероза давно известно и не вызывает сомнений [1].
Гендерные различия в группах можно объяснить тем, что полученные результаты являются отражением реальной клинической практики - в исследование включены пациенты, поступившие в отделение неотложной кардиологии в течение 6 месяцев 2016 г.
Среди пациентов с ФП чаще встречалась ХБП. В настоящее время отмечается увеличение частоты ФП среди пациентов с ХБП. Известное исследование Atherosclerosis Risk in Community (ARIC) показало, что у пациентов со СКФ в различных интервалах: 60-89, 30-59 и 15-29 мл/мин/1,73 м2, соотношение риска развития ФП в пределах десятилетнего периода наблюдения составляет, соответственно: 1,3, 1,6 и 3,2 по сравнению с лицами с нормальной СКФ [7].
Также у пациентов с ФП чаще отмечалось наличие признаков сердечной недостаточности при поступлении или в анамнезе. Считается, что ФП может вносить вклад в развитие сердечной недостаточности. По данным Европейского общества кардиологов [6], у 20-30% пациентов с ФП имеется дисфункция левого желудочка.
По данным исследования TACTICS-TIMI-18, у 87% пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обнаруживался стеноз >50% хотя бы одной крупной коронарной артерии [9]. При оценке результатов КАГ значимый коронарный атеросклероз выявлен у 38% пациентов с ФП и у 81% пациентов без ФП. Таким образом, при ОКСБШТ выраженная коронарная болезнь сердца встречалась более чем в 2 раза реже у пациентов с ФП.
При оценке изменений ЭКГ ишемическая депрессия сегмента ST выявлена у 61%, ишемические
изменения волны Т - у 30% пациентов с ОКСБЖТ на фоне острой ФП. После восстановления синусного ритма эти изменения сохранялись лишь в 21% и 22% случаев соответственно. В группе без ФП депрессия ST наблюдалась у 49% пациентов, ишемические изменения Т - у 54%, что соответствует данным литературы. При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без подъема сегмента ST депрессия сегмента ST и изменения волны Т встречаются в 50% случаев [8]. Выявленное в динамике от предыдущих ЭКГ отклонение ST - специфический и важный критерий ишемии миокарда и прогноза. Однако в случае развития ФП с быстрым ответом желудочков увеличение частоты сердечных сокращений и, как следствие, рост потребности миокарда в кислороде, а также укорочение диастолы и уменьшение коронарной перфузии [3], могут приводить к развитию ишемии и повреждения миокарда [4] и появлению соответствующих изменений ЭКГ [2]. По данным зарубежных авторов [12], изменения волны Т чувствительны, но не столь специфичны для острой ишемии миокарда. В группе пациентов с ФП были получены обратные результаты - чувствительность и специфичность изменений волны Т при прогнозировании коронарного атеросклероза составили 38% и 75% соответственно. Определить вклад атеросклероза коронарных артерий в формирование изменений ЭКГ у пациентов с ОКСБШТ на фоне острой ФП затруднительно - проблема является малоизученной.
При сопоставлении ишемических изменений ЭКГ с результатами коронарной ангиографии у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на фоне острой ФП получены низкие значения чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности положительного и отрицательного результатов при прогнозировании значимого коронарного атеросклероза. Таким образом, результаты исследования имеют некоторые противоречия с рекомендациями Европейского общества кардиологов [5]. В последних указывается, что ишемические изменения ЭКГ, и особенно их сочетание с повышенным уровнем сердечного тропонина, увеличивают вероятность инфаркта миокарда, и проведение коронарной ангиографии является оправданным. Однако в большинстве случаев у пациентов с ФП прежде всего должны быть предприняты меры по выявлению ишемии миокарда.
Выводы
Значимое стенозирование коронарных артерий выявляется реже у пациентов с ОКСБШТ на фоне острой ФП, как при нестабильной стенокардии, так и при остром инфаркте миокарда.
Диагностическая эффективность изменений ЭКГ и повышения уровня тропонина в прогнозировании коронарного атеросклероза при ОКСБШТ на фоне острой ФП ниже, чем при ОКСБГОТ без ФП.
Список литературы
1. Браунвальд Е. Болезни сердца по Браунваль-ду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под ред. Р.Г. Оганова. Том 3. М.: Логосфера, 2013. 728 с.
2. Вагнер Г.С. Практическая электрокардиография Марриотта: Пер. с англ. СПб.: Невский Диалект, М.: Издательство БИНОМ, 2002. 480 с.
3. Лилли Л. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пер. с англ., под ред. Д.М. Аронова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 598 с.
4. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Российский кардиологический журнал, 2013; 2(100), приложение 1.
5. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2016) 37, 267-315.
6. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893-2962.
7. Alonso A, Lopez FL, Matsushita K. Chronic kidney disease is associated with the incidence of atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011; 123(25): 2946-53.
8. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al: The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol 30:133-140, 1997.
9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulus LA, et al: Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Eng J Med 344:1879-1887, 2001.
10. Hijazi Z, Siegbahn A, Andersson U, Granger CB, Alexander JH, Atar D, Gersh BJ, Mohan P, Harjola VP, Horowitz J, Husted S, Hylek EM, Lopes RD, McMurray JJ, Wallentin L. High-sensitivity troponin I for risk assessment in patients with atrial fibrillation: insights from the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial. Circulation 2014;129:625-634.
11. Lippi G, Picanza A, Formentini A, Bonfanti L, Cervellin G. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2014;173:579-580.
12. Savonitto S, Adrissino D, Gragner CB, et al: Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 281:707-713, 1999.
13. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009;30:1038-1045.
14. SchnabelRB, YinX, GonaP, LarsonMG, Beiser AS, McManus DD, Newton-Cheh C, Lubitz SA, Magnani JW, Ellinor PT, Seshadri S, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin
EJ, Levy D. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2015;386:154-162.
References
1. Braunval'd E. Bolezni serdtsa po Braunval'du: rukovodstvo po serdechno-sosudistoy meditsine [Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine]. P. Libbi et al (eds); transl. from English, R.G. Oganov (ed); vol.3. Moscow: Logosfera, 2013. 728 p.
2. Vagner G.S. Prakticheskayaelektrokardiografiya Marriotta [Marriott's practical electrocardiography]: transl. from. English. St-Petersburg.: Nevskiy Dialekt, Moscow: BINOM, 2002. 480 p.
3. Lilli L. Patofiziologiya zabolevaniy serdechno-sosudistoy sistemy [Pathophysiology of heart disease]. Transl. from English. D.M. Aronov (ed). Moscow: BINOM. Laboratoriya znaniy, 2003. 598 p.
4. Third universal definition of myocardial infarction. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2013; 2(100), app. 1.
5. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2016) 37, 267-315.
6. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893-2962.
7. Alonso A, Lopez FL, Matsushita K. Chronic kidney disease is associated with the incidence of atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011; 123(25): 2946-53.
8. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al: The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol 30:133-140, 1997.
9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulus LA, et al: Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Eng J Med 344:1879-1887, 2001.
10. Hijazi Z, Siegbahn A, Andersson U, Granger CB, Alexander JH, Atar D, Gersh BJ, Mohan P, Harjola VP, Horowitz J, Husted S, Hylek EM, Lopes RD, McMurray JJ, Wallentin L. High-sensitivity troponin I for risk assessment in patients with atrial fibrillation: insights from the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial. Circulation 2014;129:625-634.
11. Lippi G, Picanza A, Formentini A, Bonfanti L, Cervellin G. The concentration of troponin I is increased in patients with acute-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2014;173:579-580.
12. Savonitto S, Adrissino D, Gragner CB, et al: Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 281:707-713, 1999.
13. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009;30:1038-1045.
14. Schnabel RB, Yin X, Gona P, Larson MG, Beiser AS, McManus DD, Newton-Cheh C, Lubitz SA, Magnani JW, Ellinor PT, Seshadri S, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2015;386:154-162.
