CC BY
118
90 лет кафедре детских болезней
Кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии медико-биологического факультета — старейшая среди педиатрических кафедр Российского государственного медицинского университета. Основным научным направлением кафедры на протяжении почти 50 лет является изучение детской диабетологии. Первая монография в нашей стране "Сахарный диабет у детей " была опубликована в 1963 г. профессорами М.М.Бубновой и М.И. Мартыновой.
По различным аспектам сахарного диабета ^ детей сотрудниками кафедры защищено более 50 докторских и кандидатских диссертаций.
Изучение этой проблемы продолжается и в настоящее время.
Диабетический кетоацидоз у детей
М.И. Мартынова, Е.М. Родионова, В.Ф. Пилютик
Кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом педиатрии Я
(зав. — проф. М.И. Мартынова) МБФ РГМУ, I Морозовская детская городская клиническая больница (МДГКБ) я
Как известно, сахарный диабет (СД) 1 типа занимает значительное место в структуре хронических заболеваний у детей и является одной из важнейших проблем современности. По данным В.А.Петерковой [7], каждый год в РФ регистрируется около 1000 вновь заболевших СД детей. Из них у 88% диагноз устанавливается в состоянии кетоацидоза. О высокой частоте кетоацидоза у детей свидетельствуют и другие публикации [2, 3-5, 9, 12].
Причинами лабильного течения СД у детей с различными сроками заболевания являются нарушение диеты, преднамеренное или неумышленное нарушение инсулинотерапии, психологические проблемы (у 80% этих больных), стрессы физические или психические, инфекции, резистентность к инсулину, тяжелые сопутствующие заболевания [2, 5, 6, 12, 15, 17, 18].
Острый диабетический кетоацидоз (ДКА) и кома наблюдаются как при манифестации СД, так и при текущем заболевании, однако большинство поступивших в состоянии острого ДКА и комы, по нашим данным, составили больные с впервые выявленным диабетом (ВВСД).
В эндокринологическом отделении МДГКБ в 1999 г. из 55 детей, поступивших в коматозном состоянии, у 31 был впервые выявленный СД.
Здесь представлены наблюдения за 36 лет работы эндокринологического отделения МДГКБ, которое в течение многих лет было единственным городским отделением в Москве и оказывало неотложную помощь детям с эндокринной патологией. За это время госпитализировано 10 980 детей, из них в коме — 1621 (14,8%). Число детей с СД 1 типа, по-
ступающих в состоянии острого ДКА и кетоацидо-тической комы, не имеет тенденции к снижению и составило за первые 10 лет работы отделения (19641973) 9,4%, за 1974-1983 гг. - 13,0%, за 1984 - 1993 гг. — 18,0%, за последние 6 лет — 15,5%.
Нами выделена группа из 45 детей, поступивших в состоянии комы П-111 степени. Критерием степени коматозного состояния является нарушение сознания: сопорозное при коме II степени, полное отсутствие — при коме III степени. Из этих детей 26 были с впервые выявленным СД в возрасте от 1 года до 14 лет; мальчиков 12, девочек — 14; 19 детей были в возрасте от 2 до 15 лет с длительностью болезни от 4 мес до 8 лет (мальчиков в этой группе было 8, девочек — 11).
Позднее поступление детей с впервые выявленным диабетом в коме было обусловлено неправильным диагнозом, поставленным при первичном обращении к врачу (23%), госпитализацией в неспециализированные клиники (15,3%). Недостаточное знание клинических и метаболических особенностей начальных этапов развития ДКА служит причиной большого числа диагностических ошибок.
За длительный период работы нами отмечено большое разнообразие диагнозов, поставленных при первичном обращении к врачу: инфекционные заболевания (ангина, ОРВИ, токсический грипп, отит, двусторонняя пневмония, менингококкемия, гнойный менингит, пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит, кишечная инфекция); хирургическая патология ("острый живот", острый аппендицит, кишечная непроходимость, опухоль брюшной полости); заболевания центральной нервной системы (суб-арахноидальное кровоизлияние, опухоль головного мозга); кома или прекоматозное состояние неясной этиологии; другие (ревмокардит, вегетососудистая дистония, переутомление).
Сахарный диабет I
Юбилей кафедры
Как показывают наши наблюдения, проблема дифференциальной диагностики СД актуальна и в настоящее время.
Позднему поступлению детей с длительно текущим диабетом способствовали нарушение инсули-нотерапии и неадекватные действия родителей при развитии интеркуррентного заболевания и острой кетоацидотической декомпенсации (10,5%), нарушение диеты (21%).
При поступлении больного в стационар проводится клиническая оценка: состояние сознания и сухожильных рефлексов, признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта, гипервентиляция), наличие рвоты, объем мочи, признаки потери веса, наличие инфекции. Каждая порция мочи должна тестироваться на глюкозу и кетоновые тела [6, 11, 14].
Проводится срочное определение гликемии, кислотно-основного состояния (pH, BE, рСС>2, РО2), Hb, Ht, общего белка, мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор).
При интенсивном лечении повторное определение глюкозы крови и кислотно-основного состояния должно производиться каждые 2-4 ч [14].
На основании данных при поступлении больных в кетоацидотической коме II и III степени нами была поставлена задача определить прогноз длительности лечения комы. С этой целью группа из 45 детей по эффективности интенсивного лечения была разделена на 2 подгруппы: больные, получавшие инфу-зионную терапию до 24 или более 24 ч.
Прогнозировать срок лечения комы в течение суток можно на основании следующих анамнестических, клинических и лабораторных данных, определяемых при поступлении (в порядке их значимости): частота пульса от 100 до 120 ударов в 1 минуту; установление правильного диагноза при первичном обращении к врачу и срочная госпитализация в нашу клинику; нормальные показатели р02 в капиллярной крови; клинические проявления комы II степени; отсутствие инфекционных заболеваний в течение 2 недель до поступления в коме.
Прогноз длительности лечения комы более 24 ч определяли следующие данные: частота пульса более 120 ударов в 1 минуту; направление ребенка в коме из другой клиники, куда он был госпитализирован с ошибочным диагнозом; снижение р02 в капиллярной крови от 60 до 89 мм рт. ст., клинические проявления комы III степени; наличие в анамнезе инфекционного заболевания в течение 2 недель до поступления в коме; увеличение размеров печени.
Целью интенсивной терапии острого ДКА являются: регидратация, ликвидация кетоза и метаболического ацидоза, нормализация электролитов и глюкозы в крови, лечение сопутствующих заболеваний.
По рекомендации Consensus Guidelines [14] в первые сутки лечения суммарное количество жид-
кости составляет от 100 до 120 мл/кг массы тела в сутки. Лечение необходимо начинать с введения 0,9% физиологического раствора и инсулина короткого действия внутривенным капельным методом. При снижении уровня глюкозы в крови до 14 ммоль/л (250 мг%) следует начинать внутривенное введение глюкозы.
Для лечения острого ДКА применяются низкие дозы инсулина. Рекомендуется вводить инсулин в количестве 0.1 ед/кг. ч внутривенно до ликвидации ацидоза, уменьшать дозу инсулина следует после коррекции ацидоза. Уровень глюкозы в крови не должен падать быстрее, чем на 5 ммоль/л. ч, так как при быстром снижении уровня глюкозы высок риск развития отека головного мозга [13, 14, 16].
В нашей клинике начало инфузионной терапии несколько отличается и зависит от основных клинических синдромов острого ДКА. Выделяются 3 основных варианта острого ДКА, протекающего либо с преимущественными проявлениями абдоминального или кардиоваскулярного синдрома, либо без преобладания какого-либо из них (1, 8). В группе детей с превалированием абдоминального синдрома во время манифестации и развития острого ДКА на первый план выступали такие симптомы, как тошнота, рвота (иногда "кофейной гущей"), жалобы на боли в животе, болезненность при пальпации живота (1). Стартовый раствор для детей с преобладанием абдоминального синдрома готовится на основе физиологического раствора или раствора Рингера (200,0) с добавлением до 10 г глюкозы (из расчета на сухое вещество), хлорида калия 0,5 мэкв на 10 мл инфузионного раствора, гепарина и инсулина. В ин-фузионный раствор можно также добавить панангин, соответственно уменьшив дозу хлорида калия.
В группе детей с кардиоваскулярным вариантом манифестации СД на первый план выступают симптомы, связанные с нарушением сердечно-сосудистой системы: бледность кожи, акроцианоз, приглушение сердечных тонов, падение АД, патологический пульс.
У детей в коме при впервые выявленном СД значительно повышены уровни лактата и пирувата [1]. Наибольшая степень гиперлактат- и гиперпирувате-мии выявлена при кардиоваскулярном синдроме комы, что свидетельствует о значительной ишемии ткани, связанной с расстройством микроциркуляции. При исследовании взаимосвязи концентрации лактата и количества введенной глюкозы при терапевтической коррекции у всех детей в коме выявлена достаточно высокая обратная зависимость, что подтверждает необходимость введения глюкозы в качестве антилактацидемического средства с первых минут неотложной терапии [1].
Стартовый раствор для детей с превалированием
Юбилей кафедры
Сахарный лиабет
кардиоваскулярного синдрома готовится на основе раствора глюкозы. Инфузионный раствор включает: раствор глюкозы 5 (10)% - 200,0 мл, хлорид калия 0,5 мэкв на 10 мл инфузионного раствора, кокарбо-килазу, гепарин, инсулин. В дальнейшем при проведении инфузионной терапии эти растворы чередуются в соответствии с характером метаболических изменений.
Для поддержания гликемии диапазоне 15,0 ± 1,0 ммоль/л необходимо в приведенных растворах изменять соотношение глюкоза/инсулин в зависимости от гликемии (табл. 1).
Лечение детей с острым ДКА и комой должно проводиться по определенной схеме, объем жидко__________________________________________Таблица 1
Доза инсулина и глюкозы в стартовых инфузионных растворах в зависимости от уровня гликемии
сти и доза инсулина подбираются индивидуально и зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, выделительной функции почек, уровня глюкозы в крови.
Нами проведен сравнительный анализ потребности в инфузионных растворах и дозе инсулина у детей в состоянии комы с впервые выявленным СД и у детей с различными сроками болезни (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о более высокой потребности в инфузионных растворах и инсулине у детей с впервые выявленным СД.
Для ориентировочного расчета темпа введения жидкости в течение названного времени можно воспользоваться формулой, где:
_____________________________ Таблица 2
Сравнение объемов введенной жидкости и инсулина в первые сутки лечения детей с впервые выявленным СД I и текущим СД I типа
Больные Среднее количество Средняя доза
СД 1 типа введенной жидкости инсулина
(мл/кг) (ед/кг)
Впервые выявленный 161,21 ±13,04 3<38±0,38
(105,0-272,0) (1,04-6,97)
Длительно текущий 105,48116,95 1,82±0,34
(62,5-140,4) (0,82-5,18)
р <0,05 <0,01
объем жидкости (мл)
----= количество капель в 1 мин.
3 • число часов
Острый ДКА сопровождается выраженным дефицитом калия. Несмотря на дефицит иона калия, уровень его в плазме до лечения может быть в норме или даже повышенным как в результате гипово-лемии, так и при ухудшении функции почек. Уменьшение концентрации внутриклеточного калия и соотношения внутри- и внеклеточного уровня калия может сопровождаться признаками гиперкалие-мии на ЭКГ. Клинически могут быть отмечены нарушения ритма, а также остановка сердца [16]. При проведении инфузионной терапии может возникать гипокалиемия в результате улучшения уровня гломерулярной фильтрации и увеличения выведения калия почками, возвращения калия обратно в клетки в связи с коррекцией ацидоза и лечением инсулином [16].
Если нет данных о нарушенной почечной функции, необходимо добавлять калий одновременно с началом инфузии инсулина. Концентрация калия в крови должна измеряться постоянно на мониторе, особенно первые 4 ч лечения [16|.
Только при тяжелом ацидозе (рН<7,0) рекомендуется введение раствора бикарбоната натрия внутривенно капельно или ректально в подогретом виде в первые часы лечения. Бикарбонат натрия устраняет кетоацидоз, но усугубляет гипокалиемию, снижает pH спинномозговой жидкости, нарушает диссоциацию оксигемоглобина и увеличивает риск отека мозга.
Основными осложнениями неотложной терапии острого ДКА являются отек или набухание головного мозга, нарушение функции почек, сердечно-сосудистые расстройства (снижение АД, электролитные нарушения, аритмия), ДВС-синдром, гиперхло-ремический ацидоз и развитие вторичной инфекции (пневмония, сепсис, пиелонефрит).
Отек (набухание головного мозга) является осложнением острого ДКА, часто приводящим к смерти, и развивается через 6-10 ч от начала лечения на фоне частичной коррекции метаболического ацидоза и снижения уровня глюкозы, при этом, как правило, отсутствуют клинические признаки, предвещающие его развитие. Наиболее тяжелым проявлением отека мозга является вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие, при котором может произойти остановка дыхания.
С целью профилактики и лечения отека-набухания головного мозга детям с диабетической комой II и III степени необходимо вводить 25% раствор сернокислой магнезии, равномерно в каждую ка-
Гликемия (ммоль/ л) Глюкоза (г) в инфузионном растворе Инсулин (ед) Глюкоза (г) на 1 ед инсулина
30-26 8-10 6 1,3-1,7
25-21 10-12 4 2,5-3,0
20-16 12-20 3-4 4,5-5,0
15-10 16-20 3-4 5,0-5,3
Сахарный диабет
Юбилей кафедры
пельницу из расчета 0,2 мл/кг массы тела в сутки.
Факторами, способствующими развитию ДВС-синдрома, являются ацидоз, дегидратация, инфекция, интоксикация, нарушение функции печени, гиперлипидемия (нередко встречающаяся у больных с ДКА), гипо- и гипертермия. Повышенный уровень кортикостероидов и катехоламинов также способствует развитию ДВС-синдрома. В результате воздействия одного или нескольких перечисленных факторов активизируется механизм тромбообразования с потреблением факторов свертывания и патологическим фибринолизом с исходом в тромбозы или кровотечения.
С целью профилактики ДВС-синдрома, а также для улучшения микроциркуляции в капельницы добавляется гепарин. В обследованной нами группе детей доза гепарина составила 302,58123,40 ед/кг массы тела в сутки.
При развитии острой почечной недостаточности проводится терапия мочегонными средствами, в тяжелых случаях — гемодиализ.
При падении АД применяется быстрое введение изотонического или гипотонического раствора натрия хлорида [14]. Если этого окажется недостаточно, то рекомендуется введение плазмы или крови, реополиглюкина. Сердечные гликозиды по показаниям вводятся в малых дозах после устранения тя-
желои гиповолемии и возможной гиперкалиемии.
При СД I типа выявлены нарушения факторов неспецифической резистентности (комплемента, пропердина, лизоцима, интерферона), снижение сывороточной тимической активности, более выраженные в период декомпенсации и комы, что обусловливает возможность развития интеркуррентных воспалительных процессов [10]. Учитывая резкое снижение иммунитета в состоянии комы и высокий риск развития вторичной инфекции, показано назначение антибиотиков широкого спектра действия с первых часов лечения.
После выведения ребенка из коматозного состояния назначаются щадящая диета с исключением животных жиров на период кетоза, индивидуально подобранные дозы инсулина короткого действия (5 инъекций в сутки) с последующим назначением возрастной диеты и интенсифицированной схемы инсулинотерапии короткими и пролонгированными препаратами. В комплексе лечения используются также витамины, гиполипидемические и антиоксиданти ые средства.
Из общего числа детей (1621), поступивших в эндокринологическое отделение МДГКБ за 36 лет наблюдения в коматозном состоянии, применение указанной схемы лечения оказалось эффективным у 1585 детей (97,8%).
Литератур«
1. Батурин A.A. — Клинико-биохимические варианты острого диабетического кетоацидоза у детей с впервые выявленным сахарным диабетом. — Автореф. Дисс. канд., 1 992.
2. Болотова Н.В., Поляков В.К., Дронова Е.Г. и др. Мат. VI конгресса педиатров России "Неотложные состояния у детей", Москва, 6-9 февраля 2000 г. с. 64-65.
3. Дедов И.И., Петеркова В.А., Щербачева Л.H., Болотская Л.Л. — Мат. II Московского съезда эндокринологов "Современные концепции клинической эндокринологии". 3-5/111 200 с. 55-60.
4. Демидова И.Ю.// Клиническая лабораторная диагностика, 1997, № 9, 25-32.
5. Дурмашкина Т.В., Завьялова С.Г., Булдынская Л.И. — Mot.VI конгресса педиатров России "Неотложные состояния у детей", Москва, 6-9 февраля 2000 г., с. 1 05.
6. Мартынова М.И., Пилютик В.Ф., Родионова Е.М., Манджиева Э.Т. — Там же.
7. Петеркова В.А. — Там же.
8. Пилютик В.Ф., Мартынова М.И., Родионова Е.М., Смирнов В.В., Са-пелкина Л.В., Манджиева Э.Т. — Там же.
9. Родионова Е.М. — Клиника, течение и исходы осложнений острого диабетического кетоацидоза у детей. Автореф. Дисс. канд., М., 1999.
1 0. Смирнов В.В. — Резистентность организма и роль инфекции в патогенезе и клинике сахарного диабета у детей. Автореф. Дисс. докт., 1992.
1 1. Стройкова A.C. // — Terra medica, 1 997, № 1, 22-24
12. Шапкина Л.А., Шапкин В.В. — Мат. VI конгресса педиатров России "Неотложные состояния у детей", Москва, 6-9 февраля 2000 г.
13. Berger W., Keller U. — Baillieres Clin. Endocrinol. Metab., 1992, 6/1, 1-22
1 4. Consensus Guidelines — консенсус по основным принципам лечения больных инсулинзависимым (I типа) сахарным диабетом детей и подростков — 1 995
15. Gill G.V., K.G.M.M. Alberti - BMJ, V 303, N 6797, 285-286
1 6. Krane J.E. — Pediatrics Clinics of North America, 1 987, v 34, N 4, 935960
17. Meador C.K.-JAMA, 1992, v 268, N 1,35
1 8. Taterstall R., Gregory R., Colin S., и соавт. — BMJ, 1991, v 302, N 6786, 1240-1243.
