Диабетическая полинейропатия и остеопороз -две стороны одной медали Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

M

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Диабетическая полинейропатия и остеопороз - две стороны одной медали

Е.В. Доскина

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва

Сахарный диабет (СД) - одна из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения. В последние годы обращает на себя внимание широкое распространение остео-пороза (ОП) у больных СД. Большинство экспертов называют ОП недооцененным осложнением диабета. ОП и диабетическая полинейропатия являются взаимно отягощающими и провоци-

рующими факторами. В комплексном лечении пациентов с СД и ОП необходимо применять не только антирезорбтивные препараты, но и современные сахароснижающие средства, позволяющие добиться стойкой компенсации по основным показателям углеводного обмена, а также, ситематически, меглюминовую соль тиоктовой кислоты.

Ключевые слова:

сахарный диабет,

остеопороз,

диабетическая

полинейропатия,

антирезорбтивная

терапия,

меглюминовая соль тиоктовой кислоты

Diabetic polyneuropathy and osteoporosis - two sides of the same coin

E.V. Doskina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

#

Diabetes meLLitus (DM) is one of the most urgent health and social problems in modern health care. In recent years, drew the attention of a wide spread of osteoporosis (OP) in patients with DB the majority of the experts called osteoporosis underrated complication of diabetes. OP and diabetic poLyneuropathy are mutually aggravating and aggravating factors.

In the complex treatment of patients with patients with DM and OP should apply not only antiresorptive peripety, but modern antidiabetic tools allowing to achieve a stable compensation of the main indicators of carbohydrate metabolism, as well as the systematic application of meglumine salt of thioctic acid.

Keywords:

diabetes, osteoporosis, diabetic neuropathy, antiresorptive therapy, meglumin salt of thioctic acid

Сахарный диабет (СД) - одна из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения. В настоящее время число больных СД в мире превысило 387 млн [1, 2]. В то же время наблюдается прогрессирующий рост числа заболевших: так, по прогнозам аналитиков Международной федерации по изучению СД (IDF) [2], в Европе 52 млн человек уже страдают СД, а к 2035 г. количество больных увеличится на 205 млн. В Российской Федерации (по данным Государственного регистра на 1 января 2013 г.) зарегистрировано 3 млн 779 тыс. больных СД, из них 325 тыс. пациентов с СД типа 1 и 3 млн 453 тыс. пациентов с СД типа 2. Среди осложнений СД наиболее часто встречается нейропатия, выявляемая в 65-80% случаев [3, 4]. Диабетическая нейропатия (ДН) - патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемых в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (дистальная

или периферическая ДН) и/или вегетативной нервной системы (висцеральная или автономная ДН) при исключении других причин их поражения. Полинейропатия занимает одно из ведущих мест среди осложнений соматических заболеваний [4]. Нередко именно поражением периферической нервной системы обусловлены ограничение трудоспособности и инвалидизация этой категории больных и, как следствие, нарушение качества жизни. К наиболее частым соматическим заболеваниям, осложненным полинейропа-тией, относятся:

1. Эндокринопатии:

• диабетическая нейропатия;

• гипертиреозная нейропатия;

• гипотиреоидная нейропатия.

2. Системные заболевания:

• узелковый периартериит;

• системная красная волчанка;

49

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015

■■1

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

• склеродермия;

• метаболические расстройства;

• уремическая полинейропатия;

• печеночная полинейропатия;

• амилоидная нейропатия.

3. Заболевания крови:

• полинейропатия при парапротеинемии.

4. Токсические и лекарственные болезни:

• алкогольная полинейропатия;

• свинцовая полинейропатия;

• лекарственные полинейропатии.

В последние годы обращает на себя внимание широкое распространение остеопороза (ОП) у больных СД. Большинство экспертов называют ОП недооцененным осложнением СД. Традиционно к хроническим осложнениям СД относятся микро- и макроангиопатии и нейропатии, однако высказанное еще более 60 лет назад E. Albright и E. Reinfenstein предположение в настоящее время стало общепризнанным фактом: остеопения и ОП являются хроническими диабе-тологическими осложнениями. Так, удельный вес ОП при СД среди всех видов вторичного ОП варьирует от 6 до 10%. Достаточно часто у пациентов с СД поражается не только косная система, но и суставной аппарат, причем преимущественно на нижних конечностях. Наиболее характерным проявлением диабетической остеоартропатии является ар-тропатия Шарко. По данным различных авторов [5-8], частота патологического процесса составляет 1-55%.

ОП - системное многофакторное заболевание костной ткани из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение минеральной плотности костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, которые обусловливают снижение прочности костной ткани и повышенный риск переломов кости [9]. Патология, как правило, развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже при развитии осложнений - переломов. Из-за этого ОП называют безмолвной эпидемией и приравнивают его к ведущим заболеваниям человека: онкологическим патологиям и сосудистым катастрофам, к которым относят инфаркт миокарда, инсульт и внезапную смерть.

ОП и ДН являются взаимно отягощающими и провоцирующими факторами (табл. 1).

Действие инсулина на костную ткань можно отразить следующими направлениями:

■ прямая стимуляция остеобластов (ОБ) приводит к выработке коллагена и щелочной фосфатазы, необходимой для преобразования органического фосфата в неорганический в процессе минерализации костной ткани;

■ опосредованная стимуляция ОБ через инсулинопо-добный фактор роста-1 и другие факторы роста;

■ снижение активности паратиреоидного гормона (ПТГ), являющегося мощным резорбтивным фактором. Механизмы описаны выше.

При гипергликемии образуется большое количество конечных продуктов неферментного гликозилирования, которые стимулируют функцию остеокластов. Экспериментальные исследования свидетельствуют о прямом резорби-рующим влиянии на костную ткань конечных необратимых

50 Журн

продуктов гликозилирования, образующихся при высокой концентрации глюкозы.

Недостаток витамина D может быть напрямую связан с недостатком инсулина, а может и опосредованно, при нарушении функции почек - гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность могут быть осложнениями СД. Недостаток а1-гидроксилазы ведет к снижению образования активных метаболитов витамина D, что в свою очередь приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике и усилению активности ПТГ как компенсаторной реакции на гипокальциемию. Происходит усиленная резорбция компактной кости, в результате чего снижается костная массы и резко возрастает риск переломов. Характерно поражение длинных трубчатых костей.

В результате развития осложнений СД происходит усиление кровоснабжения в костях из-за развития микроан-гиопатии. Это приводит к вымыванию кальция и развитию локального ОП. Для СД характерны определенные гормональные сдвиги, которые тоже могут спровоцировать развитие ОП, в частности дефицит андрогенов и эстрогенов. В ряде случае, но не так часто встречается дефицит сомато-тропного гормона.

Бесспорно, отягощающими факторами являются соче-танные изменения и выраженность стадии полинейропатии и ОП (табл. 2).

Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленное, нами было проанализировано 255 историй пациентов с верифицированными диагнозами ОП и СД. В табл. 3 представлена характеристика пациентов.

Таким образом, менее 20% пациентов не достигли целевого уровня гликемии по данным Американской коллегии эндокринологов (ACE) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), а также Международной федерации по изучению СД (IDF) (табл. 4).

При анализе сахароснижающей терапии было выявлено, что более 50% пациентов получали комбинированную са-хароснижающую терапию, инсулинотерапию - 11%, монотерапию - 36%. Наиболее часто назначали следующие сахароснижающие препараты: метформин, ингибиторы де-пиптидазы-4, препараты сульфонилмочевины, глибенкламид, антагонисты глюкогоноподобного пепида.

Анализ антирезорбтивной терапии показал, что 100% пациентов получали препараты первой линии выбора (рис. 1) [10].

Принимая во внимание роль конечных продуктов гли-кирования, которые очень быстро образуются в условиях гипергликемии и оксидативного стресса, нарушают мито-хондриальное дыхание и модифицируют митохондриальные белки, образуя стойкие соединения, которые вызывают практически необратимые изменения (метаболическая память), влияние метаболической памяти на нервные волокна (рис. 2) и патогенез ДН (рис. 3), было принято решение проанализировать влияние меглюминовой соли тио-ктовой кислоты на эффективность антиостеопоретических препаратов.

При анализе историй болезней было выявлено, что 54,6% пациентов получали меглюминовую соль тиоктовой кислоты 2 раза в год, 35,1% - 1 раз в год, 7,6% периодически.

для непрерывного медицинского образования врачей

т

Е.В. Доскина

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ И ОСТЕОПОРОЗ - ДВЕ СТОРОНЫ ОДНОЙ МЕДАЛИ

Таблица 1. Связь диабетической полинейропатии (ДПН) и остеопороза (ОП)

Вид ДПН Клинические проявления ДПН «Маски» Стимуляция развития ОП Отягощение развития

под (ОП) и течения ОП

Диффузные нейропатии

Боли в стопах и голенях (усиливаются в покое) - Снижение активности

гс X Онемение, парастезии, дизестезии, - Стимуляция саркопении

го х о гиперстезии, чувство жжения

с^ IX (преимущественно в подошвах)

ф X Нарушения чувствительности - Повышение риска развития Повышение риска

го X вторичных инфекций на фоне падений

X с^ микротравм

ф Арефлексия - Снижение активности

X Стимуляция саркопении

о ГС го Нарушение мышечно-суставного чувства в - Повышение риска развития Повышение риска

X .0 < дистальных межфаланговых суставах больших вторичных инфекций на фоне падений

го о пальцев ног микротравм

с Двигательные нарушения ± Снижение активности Стимуляция саркопении

Безболевая ишемия миокарда - Нарушения микроциркуляции на уровне костной ткани Повышение риска падений и переломов

Снижение вариабельности сердечного ритма - -

Тахикардия в покое - -

ГС Ортостатическая гипотония - -

го Дисфагия - Нарушение всасывания

о с^ Чувство переполнения желудка, тошнота, - кальция и витамина й

ф X постпрандиальная гипогликемия

ГС го ^ Ночная и постпрандиальная диарея, - Нарушение метаболизма

о Ф сменяющаяся запорами кальция и витамина й

т X Недержание стула

ф ю го Нарушение опорожнения мочевого пузыря, - - Повышение риска

X < пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония падений

го X мочевого пузыря

о Эректильная дисфункция - - -

о Ретроградная эякуляция - - -

со < Нарушение зрачкового рефлекса - - Повышение риска

Нарушение адаптации к темноте - - падений и переломов

Нарушение потоотделения - - -

Отсутствие симптомов гипогликемии - - Повышение риска падений и переломов

Фокальные нейропатии

Ф т х ГС к Анорексия, депрессия - Нарушение всасывания -

о кальция и витамина й

Ф <5 ю к с^ о Слабость, атрофия мышц бедра + Нарушение микроциркуляции Повышение риска

(С ° X С ш Боли в области спины и бедер + Снижение активности падений и переломов

ш Трудности при подъеме из положения сидя + Стимуляция саркопении

5 го ф к Боли в грудной клетке (односторонние, + Снижение активности

1 ф прогрессирующие) Стимуляция саркопении

Ю ГС го го X ^ X о < Нарушение чувствительности в области ± Нарушения микроциркуляции

С о £ иннервации пораженного нерва

о о X Симптомы поражения черепно-мозговых нервов - -

X о-о 5 £ X го Боли в области глаза - -

X Головные боли - -

ЭХ Парестезии большого, указательного - - -

Ф Т и среднего пальцев

9 1 -0 1т ш Снижение болевой чувствительности в этих - - -

.0 с < о Ф а т т ^ пальцах

Атрофии короткой мышцы, отводящей большой палец - - -

Ф

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015

51

■■1

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Таблица 2. Стадии и степени выраженности полинейропатии и остеопороза

| Полинейропатия | Остеопороз |

I стадия 1 проявления I стадия 1 проявления 1

0 Проявления нейропатии отсутствуют Здоровая кость ||T до -1,0 SD

I (субклини- Изменения периферической нервной системы, выявляемые специальными Остеопения T от -1,5 до

ческая) количественными неврологическими тестами, при этом отсутствуют клинические проявления нейропатии -2,5 SD

II Есть клинические проявления, когда наряду с измененными неврологическими тестами присутствуют признаки нейропатии Остеопороз T от -2,5 SD

III Характеризуется выраженными функциональными нарушениями нервов, Тяжелый T от -2,5 SD

приводящими к тяжелым осложнениям, в том числе к развитию синдрома остеопороз и переломы

диабетической стопы

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов

Таблица 4. Целевые значения глюкозы в крови по данным ADA, ACE, AACE, IDF*, рекомендованные для пациентов с сахарным диабетом типа 2

Экспертная HbAlc> % Уровень глюкозы в плазме

группа натощак, ммоль/л

ADA <7,0 5,0-7,2

ACE, AACE <6,5 <6,1

IDF <6,5 <6,1

* ADA - Американская ассоциация по изучению СД; ACE -Американская коллегия эндокринологов; AACE - Американская ассоциация клинических эндокринологов; IDF - Международная федерация по изучению СД.

1 Параметр I Характеристика 1

Возраст От 42 до 89 лет (67±4)

СД типа 1 34%

СД типа 2 66%

Длительность диабета От 5 до 45 лет (9±5)

Компенсация СД по уровню HbA :

Ниже 6,5% 2%

От 6,6 до 8,5% 25%

От 8,6 до 10,5% 58%

Выше 10,6% 15%

$

Алендроновая кислота

Ранелат стронция Золендроновая кислота

Рис. 1. Анализ антирезорбтивной терапии

Гипергликемия на фоне СД

Избыток Полиоловый путь

свободных Избыток КПГ метаболизма радикалов глюкозы

Na+/К+-АТФаза, нейротропных факторов, вазоконстрикция

Гипоксия, снижение скорости проведения нервных импульсов

Деградация аксональной структуры нервных волокон

В митохондриях нервных клеток остается «память» о гипергликемических повреждениях, несмотря на терапию ПССТ*

КПГ запускают каскад свободноокислительных реакций, что приводит к избытку образования свободных радикалов

Рис. 3. Патогенез развития диабетической полинейропатии

* ПССТ - пероральная сахароснижающая терапия. Рис. 2. «Гипергликемическая память» нервных волокон

Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие эффективность тиоктовой кислоты (табл. 5), 2,7% пациентов даже с длительным (более 10 лет) стажем СД ни разу не получали препараты тиоктовой кислоты.

При анализе результатов терапии было выявлено, что у пациентов, получавших меглюминовую соль тиоктовой кислоты 2 раза в год, прирост минеральной плотности костной ткани на фоне стандартной антирезорбтивной терапии более выражен (табл. 6).

У 93,3% из 75 пациентов, получавших ранелат стронция, в анамнезе был верифицирован диагноз ишемической болезни сердца - стенокардия различной степени тяжести; из них в 5,3% случаев в анамнезе наблюдался инфаркт миокарда. У 100% пациентов, получавших меглюминовую соль тиоктовой кислоты, не отмечено отрицательной динамики, в то время как у 1 пациентки, не получавшей данный вид терапии, выявлена отрицательная динамика - увеличение частоты ишемических приступов.

52

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

I 1/1 и I МММ А

Тиоктовая кислота

Эффективная защита и восстановление функций нервных клеток

• Оптимальная суточная доза

(600 мг тиоктовой кислоты)

• Свобода выбора схемы терапии

• Благоприятный профиль безопасности: меньшее количество побочных эффектов*

• Немецкое качество по разумной цене

PHARMA

i"1

Тиогамма

1 Hill' — 1 HU1 ■

Г"

* 1

-

Tiroi51V1

* В.В.Корпачев, М.И. Борщевская, Проблемы ендокриннсн патологИ, 2006/1; Е.А. Ляшенко, О.С. Левин .Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2014;

■■1

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Таблица 5. Исследования по тиоктовой кислоте

Название n Доза, мг Продолжительность Эффективность Безопасность

исследования

ALADIN 328 100/600/1200/плацебо 3 нед , в / в TSS+, NDS+, HPAL+ Хорошая

ALADIN II 65 (299 ранд) 600/1200/плацебо 2 года, перорально SNCV+, SNAP+, MNCV+, DML-, NDS- Хорошая

ALADIN III 509 600 в/в/1800 перорально/ плацебо 3 нед , в / в 6 мес, перорально TSS-, NIS+, NIS [LL](+) Хорошая

DEKAN 73 800/плацебо 4 мес, перорально HRV+ Хорошая

ORPIL 24 1800/плацебо 3 нед, перорально TSS+, NDS+, HPAL+ Хорошая

SYDNEY 120 600 в/в 3 нед , в / в TSS+ Хорошая

Примечание. TSS - общая шкала симптомов; NDS - нейропатический дисфункциональный счет; NIS - шкала нейропатиче-ских нарушений; NIS [LL] - шкала нейропатических нарушений нижних конечностей; HRV - вариабельность сердечного ритма; DML - латентность дистального моторного нерва; HPAL - Гамбургская шкала боли; SNCV- скорость проведения импульса по сенсорному нервному волокну; SNAP - вызванный потенциал активности сенсорного нерва; MNCV - скорость проведения импульса по моторному нервному волокну;"+" - улучшение по сравнению с плацебо;"(+)" - пограничные значения по сравнению с плацебо; "-" - нет эффекта.

Таблица 6. Динамика показателей минеральной плотности костной ткани при DEXA на фоне приема различных антирезорбтивных препаратов

Схема применения меглюминовой соли тиоктовой кислоты (тиогамма, 600 мг в/в 14-20 дней + 20 дней перорально)

Алендроновая кислота Золендроновая кислота Ранелат стронция

(фосомакс 70 мг, (резокластин ФС - 5 мг (бивалос

1 раз в неделю) 1 раз в год в/в инфузионно) 1 раз в сутки)

Динамика показателей МПК

Курс - 2 раза в год +2,7% +3,5% +2,6%

Курс -1 раз в год +2,1% +2,2% +2,1%

Периодический прием + 1,9% +2,0% +2,1%

Не применялась + 1,9% +2,0% +2,0%

Пациенты, в качестве антирезорбтивной терапии получавшие золендроновую кислоту, отметили хорошую переносимость препарата на фоне применения 2 курсов в год меглюминовой соли тиоктовой кислоты (тиогамма, 600 мг, в/в 14-20 дней + 20 дней per os). Так, выявлена гипертермия максимально до 38,5 °С, в то время как пациенты, не получавшие данной терапии, отмечали повышение температуры тела до 39 °С.

У пациентов с декомпенсированным СД в возрасте старше 65 лет зарегистрировано 2 компрессионных перелома по-

звонков и 5 переломов луча в типичном месте на ранних сроках (первые 3 мес) антирезорбтивной терапии (из них 4 на фоне применения алендроновой кислоты, 1 на фоне приема золен-дроновой кислоты и 2 на фоне приема ранелата стронция).

Таким образом, в комплексном лечении пациентов с СД и ОП должны применяться не только антирезорбтивные препараты, но и современные сахароснижающие средства, позволяющие добиться стойкой компенсации по основным показателям углеводного обмена, а также, систематически, меглюминовая соль тиоктовой кислоты.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Доскина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва E-mail: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. www.WHO.int

2. www.IDF.org/diabetes

3. Доскина Е.В. Диабетическая полинейропатия и современные методы лечения // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012. № 3. С. 18-27.

54

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

ш

Е.В. Доскина

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ И ОСТЕОПОРОЗ - ДВЕ СТОРОНЫ ОДНОЙ МЕДАЛИ

4. Левин О.С. Полиневропатия. Клиническая лекция для врачей. М. : РМАПО, 2011. С. 24-26.

5. Вартанян К.Ф. Остеопороз у мужчин // Российские медицинские вести. 2002. Т. VII, № 1. С. 36-40.

6. Ульянова И.Н. Нарушение костного метаболизма при синдроме диабетической стопы: дис. ... канд. мед. наук. М. : ВЭНЦ, 2002, 112 с.

7. Levin M.E., Boisseau V.C., Avioli L.V. Effects of diabetes mellitus on bone in juvenile and adult-onset diabetes // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 294. P. 241-245.

8. Nube V.L., McGill M., Molyneaux L., Yue D.K. From acute to chronic: monitoring and progress of Charcot's arthropathy. J. Am. Podiatr. Med. Assos. 2002. Vol. 92, N 7. Р. 384-389.

9. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993.

10. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. 2-е изд. М. : Гэотар-Медиа, 2012.

REFERENCES

1. www.WHO.int

2. www.IDF.org/diabetes

3. Doskina E.V. Diabetic neuropathy and modern methods of treatment. Effektivnaya farmakoterapiya. Nevrologiya i psikhiatriya [The effective pharmacotherapy. Neurology and Psychiatry. The effective pharmacotherapy. Neurology and Psychiatry]. 2012; N 3: 18-27. (in Russian)

4. Levin O.S. Polyneuropathy. Clinical lectures for doctors. Moscow: RMAPO. 2011; 24-6. (in Russian)

5. Vartanyan K.F. Osteoporosis in men. Rossiyskie meditsinskie vesti [Russian medical lead]. 2002; Vol. VII, N 1: 36-40. (in Russian)

6. Ul'yanova I.N. Violation of bone metabolism in diabetic foot: Diss. Moscow: VENTs, 2002; 112 p. (in Russian)

7. Levin M.E., Boisseau V.C., Avioli L.V. Effects of diabetes mellitus on bone in juvenile and adult-onset diabetes. N Engl J Med. 1976; Vol. 294: 241-5.

8. Nube V.L., McGill M., Molyneaux L., Yue D.K. From acute to chronic: monitoring and progress of Charcots arthropathy. J Am Podiatr Med Assos. 2002; Vol. 92 (7): 384-9.

9. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993.

10. Lesnyak O.M., Benevolenskaya L.I., eds. Osteoporosis. Diagnosis, prevention and treatment. Moscow: Geotar-Media, 2012. (in Russian)

#

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015

55