CC BY
2©Коллектив авторов УДК 616-085.8
DOI - https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_1_92
ДЕТЕРМИНАНТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕУТОМЛЕНИЕМ
1 Соболев А. В., 2'3'4Пономаренко Г. Н. 4Григорьев С. Г.
:ФГБУ «Санаторно-курортный комплекс «Подмосковье» Минобороны России, Москва, Россия 2ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия
3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
4 ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
DETERMINANTS OF THE EFFECTIVENESS OF MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH FATIGUE
1Sobolev A. V., 2'3'4Ponomarenko G. N., 4Grigorev S. G
1FSBI "Sanatorium and resort complex "Moscow region" of the Russian Ministry of Defense, Moscow, Russia 2FSBI Albrecht Federal Scientific and Educational Centre of Medical and Social Expertise and Rehabilitation, St. Petersburg, Russia
3FSBEI HE 'North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov', Saint-Petersburg, Russia 4 FSBEI HE 'Kirov Military-medical academy', Saint-Petersburg, Russia
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучить механизмы лечебного действия и определить детерминанты эффективности медико-психологической реабилитации у пациентов с переутомлением (ПУ).
Методы: Исследовано 208 пациентов в возрасте 31,9 (18-52,0) лет с переутомлением (код МКБ-Х Z73.0). Пациентам назначали комплекс физических упражнений, аудиовизуальной полисенсорной релаксации, транскраниальной магнитотерапии, неселективной хромотерапии, лечебного массажа, контрастных душей (ванн), климатотерапию, психотерапию и лечебное питание. Общая продолжительность курса - 20-30 сут.
Для определения связи между интегральными параметрами здоровья и отдельными клинико-функциональными признаками переутомления осуществляли корреляционный анализ, отбора наиболее информативных признаков - канонический корреляционный анализ, оценки механизмов лечебного действия - факторный анализ, определения прогноза МПР и доминант ее эффективности - дискриминантный анализ.
Результаты. Выявлена значимая динамика показателей субъективного самочувствия, ЧСС, САД, ЖЕЛ, двойного произведения и пробы Мартине-Кушелевского, адаптационного потенциала и вегетативной регуляции. Установлены средние корреляционные связи улучшения адаптационного потенциала и физической работоспособности с инструментальными и психофизическими показателями пациентов.
Эффективность МПР пациентов с ПУ составляет 82%. Детерминантами эффективности являются показатели, характеризующие уровень физического здоровья, САД, возраст, силовой индекс, скорость восстановления после нагрузки, удельное значение жизненной емкости легких, уровень потребления кислорода.
Заключение. Различные компоненты патогенеза ПУ определяют выбор разных физических методов лечения, совокупность механизмов лечебного действия которых определяют высокую эффективность конечного результата МПР у пациентов с переутомлением.
Ключевые слова. Реабилитация, переутомление, резервы адаптации, детерминанты эффективности. ABSTRACT
The purpose of the research is to study the mechanisms of therapeutic action and estimate the determinants of the efficiency of medical and psychological rehabilitation of the patients with fatigue.
Methods: There have been 208 patients at the age of 31.9 (18-52.0) years old with fatigue (ICD-X code Z73.0). The patients were prescribed a set of physical exercises, audiovisual polysensory relaxation, transcranial magnetic therapy, non-selective chromotherapy, therapeutic massage, contrast showers (baths), climate therapy, psychotherapy and therapeutic nutrition. The total duration of the course is 20-30 days.
92
To determine the relationship between integral health parameters and individual clinical and functional signs of fatigue, there was a correlation analysis, the selection of the most informative signs - a canonical correlation analysis, assessments of the mechanisms of therapeutic action - a factor analysis, determination of the prognosis of MPR and the dominant of its effectiveness - a discriminant analysis.
Results. There has been observed a significant dynamics of indicators of subjective well-being, heart rate, SBP, VC, double product and sample of Martine-Kushelevsky, adaptation potential and autonomic regulation. There have been established average correlations of improvement in adaptation potential and physical performance with instrumental and psychophysical indicators of the patients. The efficiency of MPR in patients with fatigue is 82%. The determinants of efficiency are indicators characterizing the level of physical health, SBP, age, power index, recovery rate after the load, specific value of vital capacity, and the level of oxygen consumption.
Conclusion. Different components of pathogenesis of fatigue determine the choice of different physical methods of the treatment, whose combination of mechanisms of therapeutic action determine a high efficiency of the final result of MPR with the patients suffering from fatigue.
Keywords. Rehabilitation, fatigue, adaptation reserves, efficiency determinants.
Для цитирования: Соболев А.В., Пономаренко Г.Н., Григорьев С.Г. ДЕТЕРМИНАНТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕУТОМЛЕНИЕМ. Курортная медицина. 2024; 1: 92-98 https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_1_92
For citation: Sobolev A.V., Ponomarenko G.N., Grigorev S.G. DETERMINANTS OF THE EFFECTIVENESS OF MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH FATIGUE. Resort medicine. 2024; 1: 92-98 https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_1_92
Переутомление (ПУ), которое проявляется непрекращающейся усталостью, нарушениями сна, раздражительностью, эмоциональными сдвигами и снижением работоспособности [1, 2, 3] представляет собой сложную медико-социальную проблему. Ведущими синдромами, определяющими клиническую картину таких пациентов, являются синдромы диссомнии и снижения толерантности к физическим нагрузкам [3].
В силу выраженного полиморфизма синдромов переутомления и необходимости дифференциальной диагностики в комплекс при выборе составляющих комплексов медико-психологической реабилитации (МПР) практическим врачам необходимы знания ведущих механизмов действия комплекса реабилитационных технологий, оценка которых позволяет прогнозировать высокую эффективность МПР пациентов с ПУ [4, 5]. Следовательно, определение механизмов лечебного действия и поиск предикторов прогноза или детерминант (лат. - определяющий, синоним - признак) эффективности является актуальной научной задачей.
Цель исследования: изучить механизмы лечебного действия и определить детерминанты эффективности медико-психологической реабилитации у пациентов с переутомлением.
Материалы и методы. В дизайне проспективного обсервационного когортного сравнительного исследования в санаторно-курортных условиях обследовано 208 пациентов (мужчин) в возрасте 31,9 (1852,0) лет с переутомлением.
Клинические методы включали анализ состояния пациента при помощи анкеты самооценки состояния (АСС-2) и шкалы субъективной оценки астении MFI-20; инструментальные - антропометрию, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), величину систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), определение индекса массы тела (ИМТ), спирометрию, динамометрию кисти, определение силового индекса, двойного произведения, пробу Мартине-Кушелевского; функциональные - пробы Штанге и Генча, определение вегетативного индекса Кердо (ВИК) и интегрального показателя состояния адаптационных механизмов - «адаптационного потенциала» P.M. Баевского (АП), жизненную емкость легких (ЖЕЛ); психофизические - пробу САН (самочувствие-активность-настроение), шкалы Спилбергера-Ханина, Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и тревоги (HAM-A); лабораторные методы - определение показателей периферической крови. Методы интегральной оценки включали определение уровня соматического здоровья и уровня физической работоспособности по данным субмаксимального теста PWC170 [6].
Комплекс реабилитационных мероприятий содержал курс физических упражнений, климатотерапии (II-III климато-двигательный режим), процедур аудиовизуальной полисенсорной релаксации (аудиовизуальный комплекс АВК «Диснет» (Россия), продолжительность процедуры - 30 мин, через 2 дня
93
на третий, курс - 8 процедур), транскраниальной магнитотерапии (индукция магнитного поля - 30 мТл, частота 1-10 Гц, продолжительность - 15-20 мин, ежедневно, курс - 10 процедур), неселективной хромотерапии, лечебного массажа, контрастных душей (ванн), и психотерапию (суггестивные методики: аутогенная тренировка, мышечная релаксация по Джекобсону; рациональную и когнитивно-поведенческую психотерапию и лечебное питание [7]. Общая продолжительность курса реабилитации - 20-30 сут.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 13.0 for Windows. Связи между интегральными параметрами здоровья и отдельными клинико-функциональными признаками ПУ определяли при помощи корреляционного анализа, с оценкой силы связи по шкале Чеддока; отбор наиболее информативных признаков ПУ выполняли при помощи канонического корреляционного анализа, определение преимущественных механизмов лечебного действия - при помощи факторного анализа, а определение прогноза МПР и доминант ее эффективности - при помощи дискриминантного анализа [8]. Эффективность МНР определяли как долю пациентов, у которых в результате МПР был достигнут «высокий» показатель целевого результата - переход в более высокую группу здоровья [9].
Результаты и обсуждение. Выявлено субъективного самочувствия - интереса к профессиональной деятельности, внимательности и общего самочувствия. Показатели бодрости, настроения, уравновешенности и уверенности в себе имели тенденцию к улучшению. Курс МПР вызывал выраженное улучшение ЧСС, САД, ЖЕЛ, двойного произведения и пробы Мартине-Кушелевского, значимо увеличивал показатели физической активности, что закономерно привело к улучшению интегральных показателей функционального состояния организма пациентов - жизненного индекса.
При анализе состояния пациентов с ПУ установлено, что конечные показатели уровня адаптации и физической работоспособности отличались от исходных с уровнем доверия Р=0,98. Исходя из этого, в качестве параметров-откликов интегральных показателей здоровья пациентов с ПУ рассматривали показатели АП и физической работоспособности - пробы PWC 170 (ФР) конечные значения которых отличались от исходных с уровнем доверия Р>0,99.
Корреляционный анализ позволил установить достоверно (p<0,01) средние корреляционные связи улучшения АП после курса МПР с исходными значениями САД (r=0,79), ДАД (r=0,70), двойного произведения (r=0,71), уровнем соматического здоровья (r=-0,52) и индексом массы тела (r=-0,56).
Линейный корреляционный анализ выявил статистически значимые (p<0,01) слабой силы связи возраста (r=-0,25), пробы Мартине-Кушелевского (r=-0,21), уровня соматического здоровья (r=0,28) и пробы Штанге и Генча (r=0,25).
С целью выявления основных групп ключевых параметров, определяющих динамику изучаемых параметров-откликов, характеризующих эффект проводимой МПР, был выполнен канонический корреляционный анализ (Таблица 1). По результатам анализа было выявлено 3 пары групп канонических переменных, представляющих всю совокупность переменных - показатели работоспособности (r=0,79, p=0,009), клинические и психофизические показатели (r=0,39, p=0,001), лабораторные показатели (r=0,27, p=0,002), клинические и психофизические показатели (r=0,24, p=0,015). Показатели физического здоровья имели связи низкого качества, не оказывали значимого влияния на вероятность лечебных эффектов МПР.
Важной задачей определения лечебных эффектов МПР является исследование преимущественных механизмов их реализации. Для их оценки выполнен сравнительный факторный анализ структуры показателей состояния здоровья пациентов с ПУ до и после прохождения ими программ МПР.
В результате факторного анализа была построена модель, которая на 43,01% определяет суммарную дисперсию показателей состояния здоровья пациентов с ПУ. Анализ нагрузки собственных значений факторов, позволил выявить 6 факторов с разным вкладом в дисперсию - «Клинические показатели» (11,87%), «Базовые показатели физического здоровья» (10,72%), «Лабораторные показатели» (8,27%), «Психофизические показатели» (6,9%) и «Показатели вегетативной регуляции» (5,23%).
После прохождения курса МПР общий факторный вес модели снизился до 38,63%. На первое место переместился фактор «Психофизические показатели», вклад которого увеличился и составил
^ОИТ МЕЭ1СШЕ 2024, № 1
11,34%. Он распределил свою нагрузку на следующие параметры: самочувствия, настроения, ситуативной тревожности, личностной тревожности, депрессии и общей тревожности. На втором-третьем местах остались факторы «Базовые показатели физического здоровья» (9,21%) и «Лабораторные показатели» (7,12%), вклады которых несколько снизились. На четвертом месте оказался новый фактор «Показатели резервов адаптации (5,73%), который распределил свою нагрузку на показатели САД. ДАД и пробы Мартине-Кушелевского. На пятом месте остался фактор «Показатели вегетативной регуляции (5,24%), а лидировавший в исходной модели фактор «Клинические параметры» имел вклад менее 2%.
Результаты сравнительного анализа факторных моделей у пациентов с ПУ до и после МПР (Рисунок 1) показали, что если до реабилитации в структуре факторов преобладали клинические показатели, характеризующие субъективное состояние организма и базовые показатели физического здоровья, то после курса МПР на первое место по доле вклада в общую дисперсию переместились психофизические показатели при неизменном вкладе базовых показателей физического здоровья. Выявленные структурные изменения факторной модели свидетельствуют об увеличении вклада психофизических показателей, среди которых самостоятельную роль начинают играть показатели резервов адаптации. Их перемещение на ведущие позиции свидетельствует о реализации лечебных эффектов реабилитационных технологий преимущественно путем увеличения коррекции психофизического статуса и последующего увеличения физической работоспособности и тренировки механизмов адаптации пациентов с ПУ.
Факторная нагрузка
реабилитации ■ Показатели адаптации
Рисунок 1. Сравнительный анализ факторных моделей у пациентов с ПУ
до и после курса МПР
В математическую модель определения значения адаптационного потенциала у пациентов при поступлении на МПР были включены 7 признаков (Таблица 1).
КУРОРТНАЯ МЕДИЦИНА RESORT MEDICINE
2024, № 1 2024, № 1
Таблица 1 - Признаки, включенные в дискриминантную модель прогноза значения адаптационного
потенциала, их коэффициенты и уровни значимости
Признаки, включенные в модель Код признака Коэффициенты модели Уровень значимости, р
ЛДФ 1 выраж. уровень АП ЛДФ 2 умерен. уровень АП ЛДФ 3 низкий уровень АП
САД Х1 1,05 1,10 1,23 0,005
ИМТ Х2 2,82 3,36 3,72 0,000
ДАД Х3 0,79 0,93 1,08 0,000
Двойное произведение Х4 0,17 0,25 0,29 0,000
Уровень физической работоспособности Х5 0,05 0,05 0,04 0,003
Группа здоровья Х6 8,77 7,85 6,90 0,071
ЖЕЛ Х7 0,0004 0,0005 -0,0003 0,279
Constant -168,17 -200,21 -236,24
Количественное значение адаптационного потенциала рассчитывается по формуле: АП=-0,018-0,047хХ1+0,013 хХ2+0,008 хХ3+0,009хХ4-0,002хХ5+0,006хХ6+0,002хХ7+0,001хХ8.
Линейные дискриминантные функции (ЛДФ) рассчитывали по формулам ЛДФ1 = -168,17+1,05хХ1+2,82хХ2+0,79хХ3+0,17хХ4+0,05хХ5+8,77хХ6+0,0003хХ7; ЛДФ2 = -200,21+1,10хХ1+3,36хХ2+0,93хХ3+0,25хХ4+0,05хХ5+7,85хХ6+0,0005хХ7; ЛДФ3 = -236,24+1,23хХ1+3,72хХ2+1,08хХ3+0,29хХ4+0,04хХ5+6,90хХ6-0,0003хХ7.
Следовательно, детерминантами эффективности МПР по мере убывания являются: уровень САД, ИМТ, ДАД, двойного произведения, уровень физической работоспособности, группа здоровья и ЖЕЛ, потребления кислорода, и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Для решения задачи отнесения пациента, поступившего на МПР, в одну из названных групп, необходимо вместо Х внести в формулы конкретные значения показателей, определенных при поступлении, и решить уравнения. Обследуемого следует отнести в ту группу, ЛДФ которой окажется максимальной с учетом знака.
Качество модели определялось по результату сопоставления классификации данных из матрицы исходных данных с классификацией, полученной по решающим правилам (модели), выработанным с помощью дискриминантного анализа (Таблица 2).
Таблица 2 - Классификационная матрица прогноза уровня адаптационного потенциала
Группы АП Процент совпадения Группы АП
Выраженный АП Умеренный АП Низкий АП
Выраженный АП 90,5 105 11 0
Умеренный АП 92,1 5 70 1
Низкий АП 81,3 1 2 13
Всего 90,4 111 83 14
Примечание: АР - адаптационный потенциал.
Таким образом, выработанная математико-статистическая модель показала довольно высокую общую классификационную способность (90,4%). При этом чувствительность в группах оказалась равной 90,5% для первой группы, 92,1% для второй группы и 81,3% для третьей группы. Статистическая значимость модели оказалась более 99,9% ф<0,001). Качество модели подтверждается высоким разграничением трех классов в координатах двух первых канонических линейных дискриминантных функций (Рисунок 2).
^ОИТ МЕЭ1СШЕ 2024, № 1
5 4
3 2 1
ГЧ
1 О
а.
-1 -2 -3 -А -5
о Высокий уровень АП □ Умеренный уровень АП * Низкий уровень АП э
о о П □ в п °
о _о_ ° п ° о п п О ° о ° □ о
( о О о □ оп □ чЗгРь п 0
о «,0 ^да оо о ЧЯ о ® °о о пг щ N ш1 о 0 > * Ч ■!> о <>
О о ° о 00 о О °а о о° о о а о
а
□
О
Имй1
Рисунок 2. Положение объектов трех групп в координатах первой и второй канонических
ЛДФ
При оценке показателей эффективности установлен переход всех пациентов из низких групп здоровья в высокие (Таблица 3).
Таблица 3 - Изменение распределения пациентов с переутомлением ^73) по группам состояния
Группа здоровья до МПР Группа здоровья после МПР Всего
первая вторая
Первая абс. 6 0 6
% 100% 0%
Вторая абс. 30 2 32
% 93,75% 6,25%
Третья абс. 53 117 170
% 31,18% 68,82%
Всего абс. 89 119 208
% 42,8% 57,2%
Примечание: х2 = 51,3, р<0,001.
При поступлении на МПР пациенты по группам состояния здоровья распределились следующим образом: 6 человек (2,9%) были отнесены к первой группе (высокий уровень); 32 (15,4%) - ко второй группе (средний уровень) и 170 (81,7%) - к третьей группе (низкий уровень). После проведенной МПР в первую группу переведены пациенты из второй (30 человек - 93,75%) и третьей группы (53 человека - 31,18%). В результате численность первой группы составила 89 человек (42,8%). Из третьей группы во вторую переведены 117 человек (68,82%). С оценкой низкого уровня состояния здоровья не оказалось ни одного человека. Приведенные данные оказались веским аргументом в пользу эффективности МПР при оказании помощи пациентам с переутомлением.
Анализ полученных данных показал, что число случаев перехода пациентов с ПУ после курса МПР из 2-й и 3-й групп во 2-ю вторую составил 41,8%, из 3-й и 2-й группы - в первую - 39,9%. Количество пациентов с не изменившейся в процессе МПР группой здоровья составило 18%. Следовательно, эффективность комплексной МПР пациентов с ПУ составила 82%.
Заключение. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что реализация лечебных эффектов медико-психологической реабилитации у пациентов с переутомлением
осуществляется путем активации механизмов коррекции преимущественно психофизических показателей с последующим включением базовых механизмов адаптации.
Эффективность МПР у пациентов с ПУ составляет 82%. Ее величину определяют показатели, САД, ИМТ, ДАД, двойного произведения, уровень физической работоспособности, группа здоровья и ЖЕЛ, потребления кислорода, и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Сложный патогенез ПУ определяют выбор разных физических методов коррекции психофизического статуса и резервов адаптации, совокупность механизмов лечебного действия которых определяют высокую эффективность конечного результата МПР у пациентов с переутомлением.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict interest. The authors declare no conflict of interest
ЛИТЕРАТУРА
1. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Режим доступа: https://mkb-10.com/ (дата обращения 29.01.2024).
2. Бодров В. А. Профессиональное утомление: Фундаментальные и прикладные проблемы. М.: Институт психологии РАН, 2009; 560 с.
3. Van Dam et al. Level and appraisal of fatigue are not specific in burnout. Clin.Psychol.Psychother. 2015; 22(2): 133-41.
4. Сорокин Г. А. Работа, утомление и профессиональный риск. СПб.: Изд. Политехнического университета, 2016; 456 с.
5. Fatigue/risk index. Режим доступа http://www.hse.gov.uk/research/rrhtm/rr446.htm (дата обращения 29.01.2024).
6. Разумов А. Н., Ромашин О. В. Оценка эффективности и управления процессом целенаправленного оздоровления пациентов в центрах здоровья и на этапах медицинской реабилитации: учебное пособие. М.: Квадрига, 2009; 56 с.
7. Стандарты медико-психологической реабилитации военнослужащих в санаторно-курортных организациях Министерства обороны Российской Федерации. М.: ГВМУ МО РФ, 2018; 49 с.
8. Юнкеров В. И., Григорьев С. Ш. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. СПб, 2005; 292 с.
9. Приказ Минздрава России от 19.05.2023 N 245н «Об утверждении Положения об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядка направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), типовой формы протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/406939190/ (дата обращения 29.01.2024).
1. Mezhdunarodnaya klassifikaciya boleznej 10-go peresmotra (MKB-10). Available from: https://mkb-10.com/ (date of address 29.01.2024). (in Russian)
2. Bodrov V A. Professional'noe utomlenie: Fundamental'nye i prikladnye problemy. M.: Institut psihologii RAN, 2009. (in Russian)
3. Van Dam et al. Level and appraisal of fatigue are not specific in burnout. Clin.Psychol.Psychother. 2015; 22(2): 133-41.
4. Sorokin G A. Rabota, utomlenie i professional'nyj risk. SPb.: Izd. Politekhnicheskogo universiteta, 2016; 456 s. (in Russian)
5. Fatigue/risk index. Available from: //www.hse.gov.uk/research/rrhtm/rr446.htm (date of address 29.01.2024).
6. Razumov A N, Romashin O V. Ocenka effektivnosti i upravleniya processom celenapravlennogo ozdorovleniya pacientov v centrah zdorov'ya i na etapah medicinskoj reabilitacii: uchebnoe posobie. M.: Kvadriga, 2009. (in Russian)
7. Standarty mediko-psihologicheskoj reabilitacii voennosluzhashchih v sanatorno-kurortnyh organizaciyah Ministerstva oborony Rossijskoj Federacii. M.: GVMU MO RF, 2018. (in Russian)
8. YUnkerov V I, Grigor'ev S SH. Matematiko-statisticheskaya obrabotka dannyh medicinskih issledovanij. SPb, 2005. (in Russian)
9. Prikaz Minzdrava Rossii ot 19.05.2023 N 245n «Ob utverzhdenii Polozheniya ob organizacii klinicheskoj aprobacii metodov profilaktiki, diagnostiki, lecheniya i reabilitacii i okazaniya medicinskoj pomoshchi v ramkah klinicheskoj aprobacii metodov profilaktiki, diagnostiki, lecheniya i reabilitacii (v tom chisle poryadka napravleniya pacientov dlya okazaniya takoj medicinskoj pomoshchi), tipovoj formy protokola klinicheskoj aprobacii metodov profilaktiki, diagnostiki, lecheniya i reabilitacii». Available from: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/406939190/ (date of address 29.01.2024). (in Russian)
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Соболев Андрей Валентинович, канд. мед. наук, начальник ФГБУ «Санаторно-курортный комплекс «Подмосковье» Минобороны России; E-mail: skk_pm_39@mil.ru https://orcid.org/0000-0002-0186-8165
Пономаренко Геннадий Николаевич, член-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, генеральный директор ФГБУ «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, г. Москва; E-mail: ponomarenko_g@mail.ru, http://orcid.org/0000-0001-7853-4473, eLibrarySPIN: 8234-7005
Григорьев Степан Григорьевич, д-р мед. наук, профессор, старший научный сотрудник НИО (Всеармейский медицинский регистр МО РФ) НИЦ ВМедА имени С.М. Кирова МО РФ; E-mail: gsg_rj@mail.ru, http://orcid.org/0000-0003-1095-1216, eLibrary SPIN: 2391-4846
REFERENCES
