CC BY
165
Дерматореспираторный синдром при латексной аллергии
О.С. Васильева
В последние годы широко обсуждается латексная аллергия, которую по темпам роста и охвату населения во всех странах приравнивают к эпидемии [1], причем высокая частота аллергических заболеваний наблюдается среди лиц, имевших даже кратковременный контакт с резиновыми изделиями из натурального латекса. В ряде западных стран (США, Франция, Бельгия, Германия, Италия и др.) зарегистрировано множество случаев аллергии, вызванных использованием предметов медицинского назначения: хирургических перчаток, кислородных масок, резиновых манжет, интубацион-ных трубок, жгутов, стетоскопов, систем для переливания крови, различных стоматологических материалов и др. [2, 3]. Насчитывается более 4000 медицинских изделий и более 30 000 наименований товаров широкого потребления, изготовленных из резины и полимерных материалов, содержащих латекс (бандажи, спортивное снаряжение, одежда из лайкры, детские игрушки, соски, фурнитура мебели, презервативы, колготки и др.) [4, 5].
Аллергены латекса (ЛАГ) заняли одну из ведущих позиций среди факторов окружающей среды, способных индуцировать опосредованные иммуноглобулином Е (1дЕ) реакции гиперчувствительности со стороны кожи, глаз, верхних и нижних дыхательных путей.
Характеристика латекса
В номенклатуре химической промышленности термин “латекс” относится к любой эмульсии полимеров, включая синтетический и натуральный каучуки и пластик. Во всем мире натуральным каучуковым латексом назы-
Ольга Сергеевна Васильева -
докт. мед. наук, зав. лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний НИИ пульмонологии Минздравсоц-развития России.
вают продукт переработки млечного сока тропического дерева - бразильской гевеи (семейство Euphorbiaceae). Свежий натуральный латекс состоит на 30-40% из каучукового углеводорода и содержит 2-3% белков.
К настоящему времени из натурального каучука и резиновых изделий выделено более 10 IgE-связывающих белков с молекулярным весом от 2 до 2000 кДа, липидов и фосфолипидов. В результате экспериментов in vivo и in vitro были получены неопровержимые доказательства того, что вызванные резиной немедленные реакции гиперчувствительности опосредуются специфическими IgE, направленными против белков латекса [4, 6].
В процессе производства резины в латекс добавляют целый ряд химических веществ для придания резиновым изделиям прочности и эластичности. Эти дополнительные ингредиенты при попадании на кожные покровы и слизистые оболочки способны оказывать самостоятельное раздражающее, токсическое и аллергенное действие с развитием реакций гиперчувствительности III и IV типов (по классификации Gell и Coombs)
[4, 7, 8]. Возможно взаимное усиление аллергенного влияния высокомолекулярных белков латекса и низкомолекулярных химических соединений.
Готовые резиновые изделия обрабатывают протекторной пудрой, частицы которой способны адсорбировать на себе аллергены латекса и выносить их в окружающий воздух. Таким образом, создаются реальные предпосылки для проникновения ЛАГ в дыхательные пути с развитием реакций гиперчувствительности.
Факторы риска латексной аллергии
Причиной широкого распространения латексной аллергии служит, в первую очередь, повсеместное использование резиновых перчаток в
медицинских учреждениях для защиты от инфицирования ВИЧ, вирусами гепатитов и др., а также в быту с целью предохранения кожи рук от синтетических моющих средств, красителей, дезинфицирующих и дезодорирующих химических растворов [5, 7].
Согласно эпидемиологическим данным, большинство случаев аллергии к латексу приходится на медперсонал лечебно-диагностических учреждений (1,5-10,3%), стоматологических кабинетов (2,5-20%), пациентов хирургических, гинекологических и урологических отделений (0,8-9,1%), а также детей со spina bifida. Самый высокий процент заболеваний зарегистрирован среди сотрудников лабораторной службы и у персонала операционных блоков, вынужденных постоянно работать в перчатках (в воздухе операционных блоков содержатся ЛАГ в достаточно высокой концентрации). Сенсибилизация стоматологов происходит в процессе пломбирования зубов и
Латексную аллергию по распространенности и темпам роста приравнивают к эпидемии.
протезирования с использованием латексных материалов [3, 4, 7, 9].
Однако самый высокий уровень латексной аллергии (34,3-64%) отмечен среди детей со spina bifida, которым неоднократно проводят катетеризацию мочевого пузыря, ректальные исследования и хирургические вмешательства [4, 10].
Согласно многочисленным исследованиям, атопия служит определяющим фактором в развитии латексной аллергии. Зарегистрированы случаи латексной аллергии даже у детей-ато-пиков, не имевших прямого контакта с латексом, - по-видимому, за счет переноса ЛАГ воздушным путем.
Возможно развитие сенсибилизации к латексу в результате перекрестной пищевой аллергии при употреблении таких продуктов, как бана-
Возможные пути сенсибилизации латексом
Условия и источники сенсибилизации
Пути проникновения ЛАГ в организм
Кожные покровы
Слизистая оболочка рта
Ингаляционный путь
Гинекологический
Висцеральный,
парентеральный
Ректальный
Прямой контакт с любыми материалами, изготовленными из латекса, в том числе медицинскими принадлежностями (перчатки, катетеры, грелки, клизмы, дренажные, интубационные трубки) Стоматологические материалы и принадлежности (перчатки, пломбировочный материал, зубные протезы и др.); детские соски, игрушки Частицы пудры из перчаток, резиновая пыль от автомобильных шин и других предметов из резины, образующаяся при их использовании и износе Медицинское обследование в перчатках, использование презервативов Хирургические операции, производимые в перчатках. Инфузии лекарств через систему латексных трубок.
Ректоскопия, ирригоскопия, клизмы
ны, киви, авокадо, арахис и др. Описаны случаи взаимно усиливающего аллергенного действия латекса, фикуса Бенджамина, экстракта папайи и березы. Доказано, что ЛАГ имеют общие В-эпитопы с перечисленными продуктами и растениями.
Клинические проявления латексной аллергии
Существуют четыре типа реакций гиперчувствительности на латекс.
1. Ирритативный дерматит -
контактный дерматит вследствие раздражения кожи (неиммунная реакция). Причиной его развития могут быть и латекс, и химические вещества, добавленные в изделие в процессе производства. Реакция возникает на руках или другой части тела после контакта. Ирритативный дерматит появляется в связи с нарушениями водного баланса кожи рук вследствие ношения перчаток. Характерны сухость, образование трещин и потертостей. Другие возможные признаки - зуд, изменение рисунка кожи, покраснение или мелкоточечные высыпания.
2. Контактно-аллергический дерматит (экземоподобное заболевание). Аллергическая реакция замедленного типа (обычно на руках), развивающаяся через несколько часов после контакта с изделиями из латекса. Причиной такой реакции может быть сенсибилизация не только латексом, но и биологически активными добавками, присутствующими в резине.
3. Контактная крапивница. Аллергическая реакция в виде гиперемии, зуда, отека или волдырей, возникающая в течение 5-20 мин после контакта с латексом. Может сочетаться с контактно-аллергическим дерматитом. Это наиболее типичная форма аллергии при постоянном использовании медицинских перчаток или других латексных изделий.
4. Системные аллергические реакции. Могут как быть вызваны аэрогенным поступлением ЛАГ, так и явиться результатом общей сенсибилизации организма. Возможен широкий диапазон симптомов: от локального зуда кожи до отека Квинке и приступов бронхиальной астмы (БА). При самом неблагоприятном варианте развивается анафилактический шок - чаще при висцеральном или парентеральном пути поступления ЛАГ, однако случаи анафилаксии зарегистрированы и во время гинекологического осмотра, пломбирования зубов, у отдельных лиц - в результате использования презервативов, детских игрушек и сосок [3, 4].
Возможные пути экспозиции ЛАГ и условия развития сенсибилизации представлены в таблице.
По нашим наблюдениям, от первых симптомов кожной аллергии до развития бронхиальной астмы проходит от 2 до 20 мес контакта с латексом. Нельзя также исключить возможность развития изолированной гиперчувствительности дыхательных путей к ЛАГ, что мы и видели у 2 пациентов - работников операционного блока.
У больных с латекс-индуцирован-ной БА, как правило, положителен провокационный ингаляционный тест с ЛАГ. Бронхоконстрикция может развиться по одному из трех типов реакций: немедленному, позднему или двойному. Немедленный тип встреча-
ется более чем у 2/3 пациентов, и только 7 и 3% лиц имеют двойные или поздние реакции.
Профессиональная БА, по нашим данным, диагностируется у 3,6-6,5% рабочих каучукового завода и 1,5-2,0% медработников.
Несмотря на то что хирургические перчатки являются основным источником латексной аллергии в медучреждениях, необходимо учитывать возможность сенсибилизации (вплоть до развития БА) и среди лиц, не работающих в перчатках, - за счет распространения ЛАГ воздушным путем [2, 11].
Следует отметить, что первым симптомом развившейся латексной сенсибилизации может быть аллергия к овощам, фруктам и растениям, перечисленным выше. Это требует мер по предупреждению взаимно усиливающего воздействия данных аллергенов, которое способно привести к развитию анафилаксии.
Диагностика латексной аллергии
“Золотым стандартом” диагностики латексной аллергии являются три основных метода обследования:
• анкетный скрининг;
• кожное аллерготестирование с ЛАГ (prick-test);
• определение в сыворотке крови специфического IgE к латексу имму-ноферментным или радиоаллерго-сорбентным методом [6].
Безусловно, этот стандарт диагностики ни в коей мере не исключает общеклинического обследования, осмотра дерматологом (при наличии кожных проявлений) и аллергологом.
Врачу следует учесть, что результаты кожного аллерготестирования могут быть ложноотрицательными в том случае, если имеет место изолированная сенсибилизация дыхательных путей аэрогенным путем (это характерно для хирургических отделений и операционных блоков).
Лица с кожной аллергией в сочетании с респираторным синдромом подчас не связывают симптомы астмы с воздействием латекса, если ее симптомы проявляются не только во время использования перчаток. В ряде случаев респираторные симптомы могут быть единственным проявлением латексной аллергии (при отсутствии
ПСВ, л/мин
дни дни дни
Мониторирование ПСВ у больной с латексной аллергией. * Разница ПСВ в часы работы и отдыха достоверна (р < 0,01).
кожных симптомов). Сложности диагностики заключаются еще и в том, что присутствие сывороточного специфического 1дЕ к ЛАГ еще не означает, что ЛАГ вовлечены в развитие астматических реакций у конкретного пациента, даже если имеется неспецифическая гиперреактивность бронхов.
Более точно установить связь между воздействием ЛАГ и развитием респираторной и кожной аллергии позволяют дополнительные тесты, к которым относится мониторирова-ние пиковой скорости выдоха (ПСВ) в часы работы в перчатках и дома (в отсутствие контакта с аллергеном). Снижение ПСВ во время контакта с латексом при разбросе показателей не менее 15% указывает на наличие гиперреактивности дыхательных путей (рисунок). Другим тестом служит натурный эксперимент - контрольное надевание латексных перчаток с интенсивным их встряхиванием, до и после этого измеряют объем форсированного выдоха за 1-ю секунду. Появление гиперемии, зуда кожи, высыпаний и/или бронхоконстрикции указывает на имеющуюся аллергию к латексу. Что касается провокационного ингаляционного теста с чистым аллергеном латекса, то на сегодняшний день этот метод не является приемлемым и представляет собой опасность, так как еще не установлена пороговая доза ЛАГ, способная вызвать бронхоспазм и анафилактическую реакцию.
Профилактика и лечение
Основой профилактики аллергии к латексу должна стать повсеместная информация о потенциальной опасности использования изделий из резины, содержащей латекс. В первую очередь, контакт с латексом противопоказан лицам с атопией, а также тем, у кого в анамнезе имели место реакции гиперчувствительности со стороны кожных покровов, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта на пищевые продукты (киви, бананы, авокадо, томаты и др.), способные вызывать перекрестные аллергические реакции с ЛАГ.
Лица с профессиональной аллергией к латексу (медики, работники лабораторно-технической службы, резинотехнического производства, пищеблоков) подлежат переводу на другую работу, не связанную с латексом и
другими возможными аллергенами. Когда смена профессии нежелательна для больного, целесообразно сменить характер трудовой деятельности с исключением или ограничением экспозиции ЛАГ.
Если речь идет о медицинских работниках и других лицах, регулярно пользующихся резиновыми перчатками, то для предупреждения развития реакций гиперчувствительности можно использовать следующие меры предосторожности: вымывание пудры из перчаток (как переносчика ЛАГ на кожу и в окружающую среду), надевание под латексные хлопчатобумажных перчаток (или изготовленных из других нейтральных тканей, не обладающих сенсибилизирующими свойствами).
Особую осторожность следует соблюдать врачам по отношению к пациентам, которым предстоят хирургические операции или другие медицинские вмешательства с использованием перчаток и других предметов, содержащих латекс. Предварительно у больного должен быть тщательно собран аллергологический анамнез. Атопикам желательно провести диагностическое тестирование с ЛАГ или пробу с экспозицией аллергена в условиях натурного эксперимента.
В настоящее время за рубежом налажен выпуск медицинских и хозяйственных перчаток из альтернативных латексу материалов, например винила и нитрила. Однако по своим эластическим свойствам они уступают латексным: неплотно облегают кисти рук, неудобны для выполнения тонких хирургических и технических операций. Ведутся поиски технологических решений при изготовлении резины, которые могли бы перевести высокоаллергенные латексные белки в слабо-или безаллергенные. В медицинские учреждения в последние годы все чаще стали поступать хирургические перчатки с пометкой “гипоаллерген-ные”. Однако это не всегда соответствует истине. Лицам, у которых уже имеется сенсибилизация к латексу, такие перчатки могут быть даже противопоказаны - во-первых, из-за отсутствия проведенных клинических испы-
таний с образцами резины, из которой они изготовлены, а во-вторых, ввиду индивидуальной гиперчувствительности к различным белкам латекса.
Лечение дерматореспиратор-ного синдрома должно проводиться по общим принципам базисной терапии аллергических и ирритативных реакций со стороны кожи, верхних дыхательных путей и БА.
По нашему опыту, наиболее эффективным в лечении крапивницы, аллергического дерматита и риносину-сопатий, вызванных латексом, является использование антигистаминных препаратов нового поколения.
Для лечения и профилактики пер-систирующей БА легкой и средней тяжести течения, а также персистирую-щего аллергического ринита у медицинских работников, не пожелавших сменить характер своей трудовой деятельности, мы с успехом использовали иммунотерапию комплексом низкомолекулярных пептидов - препаратом рузам. Рузам получен из термофильного штамма Staphylococcus aureus и обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью в отношении некоторых клеточных и гуморальных мишеней воспаления (эози-нофилы, нейтрофилы, тучные клетки, IgE). Одновременное применение препарата в виде мазей и инъекций курсами (в зависимости от выраженности аллергических реакций и тяжести симптоматики) способствовало сохранению профессиональной трудоспособности при продолжении контакта с латексом в течение 4-5 лет. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
