Депрессия и женское здоровье Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

© Н.С. Волчкова, С.Ф. Субханкулова, А.Ф. Субханкулова, 2010 УДК 616.89-008.454-055.2

депрессия и женское здоровье

Наталья Сергеевна волчковл, канд. мед. наук, доц. кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

(8-917-861-62-99, e-mail: [email protected])

САидА Фаридовна субханкулова, канд. мед. наук, асс. кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

АСия ФАридовНА Субханкулова, канд. мед. наук, асс. кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Реферат. В данной статье отражены основные сведения о патогенезе, клинике и лечении депрессий у женщин в различные периоды жизни.

Ключевые слова: депрессия, женское здоровье, пубертат, климактерий.

DEpREssioN AND FEMALE HEALTH

n.s. volchkova, s.f. soubchankoulova, a.f. soubchankoulova

Abstract. In the given article the basic data on patogenesys, clinic and treatment of depressions at women during the various periods of life are reflected.

Key words: depression, female health, pubertat, climakterik period.

Депрессия (от лат. — подавление, угнетение) — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения сопровождается моторным и мыслительным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативной дисфункцией [1,2].

Распространенность депрессий. Депрессия — одно из самых распространенных расстройств, ежегодно каждый 14-й человек в мире заболевает депрессий, в среднем каждый пятый хотя бы раз в жизни переносит депрессивный эпизод. Депрессия — одно из самых распространенных расстройств у женщин независимо от возраста, культуры и социально-экономического класса и встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [3]. Этот факт можно объяснить тем, что женщины чаще обращаются за помощью к врачу, у них лучше выявляемость депрессии, а также их социально-экономическим положением в обществе и тесной связью эмоционального состояния с нейроэндокринной системой, регулирующей гормональный цикл. Эта связь наиболее четко прослеживается в критические периоды гормональной перестройки (пубертат, предменструальный период, климактерий), во время беременности, родов и после родов [4].

В большинстве случаев в общесоматической клинике депрессия своевременно не диагностируется и не лечится. Этому способствует то обстоятельство, что у больных общетерапевтического профиля, как правило, наблюдаются маскированные депрессии [5]. У таких больных классические депрессивные проявления мало выражены, а в ряде случаев не определяются вовсе. В этих ситуациях на первый план выходит соматовегета-тивная симптоматика. При этом возможности выявления депрессивного расстройства резко минимизируются. Так,

при предъявлении психологических жалоб депрессия диагностируется врачами общей практики в 90% случаев, а при наличии изолированных соматических жалоб — только в 47%. Кроме того, современные врачи в ущерб анализу жалоб пациентки уделяет чрезмерное значение инструментальным методам диагностики [6].

Современная гипотеза считает, что депрессия возникает из-за изменения работы важных генов, деятельность которых прекращается в связи с дефицитом нейротрансмиттеров серотонина, норадреналина, дофамина. При этом гены перестают «выдавать команду» на синтез целого ряда веществ, необходимых для нормального функционирования нейронов. Установлено, что у этих пациентов уменьшен объем серого вещества в лобной, орбитофронтальной, медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме и в гиппокампе, кроме того, у больных депрессией снижены локальный мозговой кровоток и метаболизм глюкозы в лимбических структурах и в префронтальной коре [7].

Депрессия у женщин проявляется, прежде всего, в подавлении психических функций, угнетении настроения, замедлении темпа ассоциативных процессов, двигательной заторможенности.

Клинические проявления депрессии

Психические симптомы:

• Двигательная и идеаторная заторможенность.

• Пониженная самооценка, идеи самообвинения, самоуничижения.

• Пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего.

• Гипотимия (сниженное настроение, тоска, печаль).

• Избегание контактов с окружающими (одновременно — страдания от одиночества, ненужности, никчемности).

• Суточные колебания настроения.

Соматические симптомы:

• Плохое самочувствие и болезненный внешний вид.

• Потеря аппетита, выраженное снижение массы тела.

• Утомляемость, упадок сил.

• Нарушение сна (раннее пробуждение, трудность засыпания).

• Психомоторная заторможенность.

• Утрата полового влечения, импотенция.

• Запоры, головные боли (по типу «обруча»), аменорея, боли разной локализации.

• Сухость кожи, отсутствие слез, ломкость ногтей и волос.

• Тахикардия и повышение АД.

• Расширение зрачков (мидриаз).

У больных депрессией может наблюдаться любое сочетание симптомов, при этом их число играет решающую роль при установлении тяжести заболевания [8].

В зависимости от преобладания различной симптоматики, выделяют следующие варианты депрессивных состояний:

• апатическая депрессия характеризуется полным безразличием к своему состоянию, близким людям, происходящим событиям;

• анестетическая депрессия характеризуется эмоциональным бесчувствием (частая причина попыток самоубийств);

• тревожная депрессия проявляется беспричинным беспокойством, двигательным возбуждением, ощущением надвигающейся катастрофы;

• маскированная (соматизированная депрессия) проявляется типичными соматическими симптомами депрессии, разнообразными жалобами со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата. Наиболее частой жалобой является боль самой разной локализации. При обследовании таких больных не выявляется объективных изменений. Больные продолжают длительно предъявлять большое количество жалоб, не понимания, что в основе их состояния лежат психотические нарушения (неврозы, депрессии).

Пубертат и депрессия. Период становления менструальной функции является критическим периодом в жизни женщины. Гормональная перестройка и нарушение адаптации могут способствовать возникновению депрессии. С другой стороны, депрессивные расстройства могут отражаться на менструальной функции (начало в более поздние сроки, дисменорея, аменорея).

При отсутствии других причин нарушения менструальной функции (болезни эндокринной системы, половой сферы и др.) необходимо, прежде всего, обратить внимание на эмоциональное состояние подростка.

Предменструальный синдром. Сложный симп-томокомплекс вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных, психических нарушений, возникающих у женщин за 2—14 дней до менструаций и исчезающих с ее началом и в первые дни месячных. ПМС встречается в 30—70% случаев, в зависимости от возраста. Жалобы женщин, страдающих ПМС, неспецифичны и очень разнообразны, но ведущими считаются изменения психического состояния.

Психопатологические проявления ПМС:

• Подавленное настроение.

• Выраженная тревожность.

• Резкие перепады настроения.

• Гнев и раздражительность.

• Утрата интереса к повседневным занятиям.

• Нарушение концентрации внимания.

• Повышенная утомляемость.

• Повышенный аппетит или постоянное чувство голода.

• Нарушения сна.

• Чувство разбитости и усталости.

• Соматические нарушения (боли различной локализации, вздутие живота, болезненность молочных желез).

Эмоциональные нарушения во время беременности и после родов. Влияние беременности на эмоциональное состояние женщины неоднозначно. Незначительные депрессивные нарушения в виде раздражительности, плаксивости, обидчивости возникают во время токсикоза и проходят после его исчезновения (обычно на 4-м мес беременности).

Психотропная терапия во время беременности нежелательна из-за риска развития побочных эффектов и негативного влияния на плод. Поэтому проводится психотерапия с разъяснением преходящего характера этих отклонений или коррекция фитопрепаратами (пустырник, пион).

Послеродовая депрессия. Во время беременности женщина психологически готовится к предстоящему материнству и связанным с этим периодом трудностям. После родов могут появиться тревожные опасения за здоровье ребенка, правильность его развития, но постепенно женщина успокаивается и входит в роль матери (так называемый послеродовый блюз) [9].

Однако у 10—15% женщин в течение первых 4— 16 нед после родов развивается послеродовая депрессия. Степень выраженности депрессивной симптоматики различна — от умеренной до тяжелой, с суицидальными мыслями и их реализацией.

Причинами депрессии могут быть как психосоциальные (конфликт с мужем, со свекровью, неблагоприятные материальные условия, рождение ребенка вне брака), так и эндогенная предрасположенность в период эндокринной перестройки.

Депрессии в анамнезе повышают риск послеродовой депрессии, а депрессия во время беременности и после родов увеличивает вероятность их развития в будущем.

При депрессивных расстройствах в послеродовом периоде назначают антидепрессанты. В процессе терапии необходимо соблюдать 3 условия:

1. Отменить кормление ребенка грудью.

2. При наличии угрозы жизни ребенка, суицидальных мыслей у матери они должны быть разлучены.

3. Антидепрессанты должны быть с минимумом побочных эффектов.

Депрессии климактерического периода. Период климактерия, как и пубертат, считается критической фазой в жизни женщины. В этот период происходит возрастная нейроэндокринная перестройка, это достаточно длительный процесс, который отражается на соматическом и психическом состоянии женщины.

Течение климактерия зависит не только от снижения уровня эстрогенов, но и от социальных, психологических и культуральных факторов.

Клиническая картина климактерического синдрома складывается из 3 групп симптомов:

1. Вегетативно-сосудистые (вазомоторные) нарушения — приливы жара, потливость, повышение АД.

2. Обменно-эндокринные нарушения — ожирение, остеопороз, уретральный синдром, атрофия влагалища.

3. Психические расстройства — снижение энергии, раздражительность, агрессивность, плаксивость.

Дифференциальная диагностика депрессий в период климактерия

Различают 3 основных вида депрессии в период климактерия:

1. Климактерическая депрессия развивается в пременопаузе (39 — 56 лет), связана с выраженностью патологического климактерия, характеризуется подавленным настроением, страхом перед будущим, опасением за свое здоровье. Причиной климактерической депрессии является дефицит эстрогенов.

2. Психогенная депрессия возникает после тяжелой психической травмы и не зависит от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений.

3. Эндогенная депрессия возникает без предшествующих тяжелых психических травм, не зависит от выраженности климактерических симптомов, проявляется типичными признаками депрессии (подавленным настроением, тоской, утратой прежних интересов, снижением энергии).

Терапия депрессий

Депрессия у женщин с искусственной менопаузой

Посткастрационный синдром развивается у женщин, перенесших экстирпацию матки с яичниками. В отличие от естественного климактерия, это всегда стресс, особенно в молодом возрасте, когда женщина ни физиологически, ни психологически не подготовлена к наступлению преждевременной менопаузы и бесплодию.

В течение первых недель после операции развивается климактерический синдром с вазомоторными нарушениями, прибавкой в весе. В раннем послеоперационном периоде у женщин появляется депрессивная симптоматика, нозогенно и психогенно обусловленная.

При удалении яичников, особенно в молодом возрасте, необходима заместительная гормональная терапия с одновременным назначением антидепрессантов.

После гистерэктомии гормональная функция яичников сохраняется до наступления естественной менопаузы. Тем не менее после гистерэктомии тоже отмечается депрессивная симптоматика с тревогой и страхом перед будущим, сомнениями в своей женской привлекательности. В таком случае на первое место в лечении выходят антидепрессанты.

Ятрогенные депрессии. Одна из разновидностей депрессий — депрессивные реакции на ошибочные или неосторожные врачебные действия. Другим видом ятрогении являются депрессивные состояния, вызванные или провоцированные длительным применением лекарственных препаратов, назначенных по другому

поводу, которые могут обладать депрессогенным действием.

Список препаратов, обладающих депрессогенными свойствами

Группа лекарственных средств Наименование препаратов

Гипотензивные Раувольфия, пропранолол, вера-памил, нифедипин

Сердечные гликозиды Дигоксин, строфантин

Антиаритмики Новокаинамид, бета-блокаторы

Гормоны Оральные контрацептивы, глюкокортикоиды, анаболические стероиды, кортизол

Н2-блокаторы Циметидин, ранитидин

Гиполипидемические Статины

Антибактериальные и противогрибковые Сульфаниламиды, антифунгициды

Психотропные Нейролептики

В условиях полифармакотерапии в каждом конкретном случае врач должен иметь исчерпывающую информацию обо всех лекарственных средствах, которые принимает пациент, и в случае развития депрессивных реакций должен сменить препарат на сходный, но без предполагаемого депрессогенного действия.

Лечение депрессий. Проблемы с выявлением депрессивных состояний вне психиатрических учреждений усугубляются весьма редким назначением показанного в таких случаях лечения. Достаточно указать, что лишь 4% пациентов, страдающих депрессиями, получают общепринятую терапию антидепрессантами.

Причиной ограничения использования антидепрессантов являются опасения практикующих врачей спровоцировать у пациентов побочные явления, недостаточные знания механизмов действия антидепрессантов. Врач-интернист, назначая психоактивный препарат, испытывает чувство неуверенности, что приводит к некоторым техническим ошибкам, а также накладывает не всегда благоприятный отпечаток на взаимоотношения врача и пациента. Наиболее часто отмечается необоснованное занижение доз до субте-рапевтических и неправильный выбор длительности курса [10]. Вследствие этого эффективность терапии оказывается недостаточной или возникает серьезная опасность осложнений.

При выявлении у больного депрессивного расстройства необходимо решить вопрос о выборе терапевтической тактики. Врачи общемедицинской практики могут проводить лечение больных с впервые возникшими депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени тяжести при отсутствии суицидальных мыслей и поведения, психотической симптоматики, а также отсутствии противопоказаний по соматическому состоянию для назначения современных антидепрессантов. Основными критериями при выборе антидепрессантов наряду с терапевтической эффективностью являются безопасность, хорошая переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, минимальный риск нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами.

Более 30 лет трициклические антидепрессанты

были (а в психиатрической клинике по-прежнему остаются) главным средством лечения тяжелой депрессии. В то же время их применение в общей врачебной практике значительно ограничивается возможностью развития серьезных побочных эффектов.

Вид депрессии Антиде- прессанты Гормональная терапия Сопутствующая терапия

Климакте- рический синдром Да Да Вегетотропные препараты

Психогенная депрессия Да При выраженном дефиците эстрогенов Транквилизатор

Эндогенная депрессия Да Не рекомендуется Транквилизатор, нейролептик

Антидепрессанты нового поколения обладают селективностью и в этой связи лишены побочных свойств. Они почти не уступают им по антидепрессивной эффективности и значительно превосходят их по переносимости и безопасности применения [11].

Антидепрессантами первого ряда для лечения легких и умеренных депрессивных состояний считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы.

Еще одним достоинством СИОЗС является удобство их применения: возможность проведения лечения фиксированными дозами или минимальная потребность в титрации, благоприятная фармакокинетика, позволяющая принимать их однократно в сутки и таким образом повышать приверженность пациентов к лечению. Однако надо помнить, что сочетание СИОЗС с аспирином или НПВП повышает риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Выбирая антидепрессивный препарат, терапевт должен прежде всего учитывать дополнительные риски:

• наличие сочетанных соматических заболеваний (увеличивается риск развития побочных эффектов и усиливается токсичность антидепрессантов);

• прием большого количества препаратов по поводу хронических заболеваний (увеличивается риск лекарственных взаимодействий).

Побочные эффекты СИОЗС: сексуальные дисфункции, нервозность, инсомнии, желудочно-кишечный дискомфорт, головные боли, снижение веса.

Известно, что продолжительность депрессии составляет 6—8 мес, поэтому и курс лечения должен длиться в течение 6—9 мес.

Заключение. В настоящее время здравоохранение стоит перед необходимостью расширения использования антидепрессантов за пределами специализированных психиатрических учреждений. Необходимой предпосылкой этого является решение организационных и экономических вопросов. В частности, целесообразно внедрение в

практику работы лечебно-профилактических учреждений образовательных программ, посвященных основам общих психиатрических знаний и конкретным сведениям о диагностике и терапии депрессий. Такие образовательные программы по формам проведения и продолжительности могут варьировать в широких пределах в зависимости от конкретных обстоятельств. Они могут включать циклы лекций, семинары, интерактивные практикумы. Большое значение имеет публикация статей, методических материалов и руководств по ключевым вопросам клиники и терапии депрессивных состояний.

литература

1. Александровский, Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение / Ю.А. Александровский. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 63—97.

2. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей / Ю.А. Александровский. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 241—262.

3. Дубницкая, Э.Г Проблемы клиники и терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин / Э.Г. Дубницкая // Consilium medicum. — 2008. — Т. 10, № 6. — С. 87—90.

4. Айламазян, Э.К. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян; под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 668—674.

5. Карпов, А.М. Самозащита от саморазрушения / А.М. Карпов. — М.: Медпресс, 2005. — С. 60—84.

6. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей / А.Б. Смулевич. — М., 2007. — 256 с.

7. Маколкин, В.И. Психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней: учеб. пособие / В.И. Маколкин, Л.В. Ромасенко. — М., 2003. — 24 с.

8. Вознесенская, Т.Г. Невротическая депрессия в общемедицинской практике. Позиция невролога / Т.Г. Вознесенская // Фарматека. — 2009. — № 10 (184). — С. 70—75.

9. Тювина, Н.А. Депрессия у женщин: метод. рекомендации / Н.А. Тювина. — М., 2008. — 28 с.

10. Набиуллина, РР Пограничные психические расстройства у соматических больных: клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей / РР Набиуллина. — Казань, 2005. — 28 с.

11. Никишова, М.Б. Депрессии и неврозы в общемедицинской практике / М.Б. Никишова. — М., 2008. — 136 с.