CC BY
118
УДК 159.9.07+614.4 Вестник СПбГУ. Сер. 16. 2013. Вып. 4
А. В. Шаболтас, В. Жан, Р. В. Скочилов, Н. Абдала, Т. В. Красносельских ДЕПРЕССИЯ И РИСКОВАННОЕ СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ1
Введение
Данные международных исследований в области психологии здоровья свидетельствуют о том, что эмоциональный дистресс, в частности депрессия, может увеличивать риск распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [1-8]. В работах Маццаферро с коллегами и Сиккема с коллегами была обнаружена положительная взаимосвязь между уровнем депрессии и рискованным сексуальным поведением [5; 7]. Берчелл с коллегами в своем исследовании, проведенном в Канаде среди мужчин гомо- и бисексуалов, обнаружили, что лица с недавно выявленной ВИЧ-инфекцией значимо чаще заявляли о появлении стрессогенных событий незадолго до факта обнаружения вируса по сравнению с не-инфицированными респондентами из контрольной группы [2]. Необходимы тщательные и масштабные исследования для установления механизмов подобной взаимосвязи. В настоящее время выдвигается несколько гипотез, объясняющих полученные данные. Так, Сегестром и Миллер, а также Сиккема с коллегами связывают эмоциональный дистресс с биологическими факторами, в частности высвобождением нейромедиато-ров, которые снижают активность иммунной системы и повышают восприимчивость организма к различным инфекциям [6; 9]. Другие исследователи высказывают предположение о том, что во время совладания (снижения интенсивности негативного психологического стресса) у лиц, переживающих данные состояния, возрастает уровень рискованных поведенческих практик в сфере здоровья, например незащищенного секса или употребления психоактивных веществ, что, в свою очередь, ведет к риску заражения инфекционными заболеваниями [1; 10; 11]. В других моделях предполагается, что эмоциональный дистресс сам по себе нарушает процессы саморегуляции, что ослабляет стремление придерживаться стратегии защищенного секса и прибегать к мерам защиты во время сексуальных отношений, в том числе обсуждать со своим интимным партнером использование презервативов [4; 10]. В рамках социально-когнитивной модели
1 Данное исследование выполнялось в рамках гранта Национального института изучения алкоголизма, США (5R01AA017389-04). Результаты работы ранее были представлены в статье: Zhan W., Shaboltas A. V., Skochilov R. V., Kozlov A. P., Krasnoselskikh T. V., Abdala N. Depressive symptoms and unprotected sex in St. Petersburg, Russia // Journal of Psychosomatic Research. 2012. Vol. 72, No. 5. P. 371-375.
Шаболтас Алла Вадимовна, кандидат психологических наук, доцент, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: [email protected]
Жан Вейхай, Ph.D., стажёр-исследователь, Школа общественного здоровья Йельского университета (США); e-mail: [email protected]
Скочилов Роман Владимирович, кандидат социологических наук, доцент, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: [email protected]
Абдала Надя, Ph.D., доцент, Школа общественного здоровья Йельского университета (США); e-mail: [email protected]
Красносельских Татьяна Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: [email protected] © А. В. Шаболтас, В. Жан, Р. В. Скочилов, Н. Абдала, Т. В. Красносельских, 2013
33
депрессии утверждается, что мысли и убеждения человека, страдающего от депрессии, характеризуются негативными предубеждениями, которые могут приводить к формированию негативных представлений об использовании презервативов [12].
Впрочем, в недавних исследованиях были получены противоречивые данные о взаимосвязи эмоционального дистресса и рискованного сексуального поведения. Мета-анализ результатов 27 исследований, проведенный Крепаз и Маркс, не подтвердил гипотезу о положительной взаимосвязи эмоционального дистресса и рискованных сексуальных практик, детерминирующих высокий риск заражения ВИЧ [10]. Допуская возможность отсутствия истинной взаимосвязи между вышеуказанными переменными, авторы также предполагают, что подобные результаты могли быть получены из-за методологических и концептуальных ограничений в проанализированных исследованиях. Например, в некоторых работах взаимосвязь изучаемых переменных могла иметь инвертированный U-образный характер, но данный тип связи практически не изучался [10]. В случае инвертированного U-образного характера взаимосвязи уровень рискованного поведения возрастает с нарастанием симптомов депрессии. Однако индивиды с наличием симптомов депрессии могут демонстрировать меньший уровень рискованного сексуального поведения по сравнению с индивидами без симптомов депрессии просто потому, что они менее заинтересованы в сексуальных отношениях. Поскольку данное обстоятельство может иметь серьезное значение при разработке интервенций, направленных на снижение сексуального риска, необходимы дополнительные исследования в этой области.
В нашей стране наблюдается недостаток исследований и клинических интервенций в отношении депрессии и ее проявлений. Также отсутствуют работы, направленные на изучение взаимосвязей между депрессией и рискованными сексуальными практиками. По официальным данным, на 2009 г. в России было зарегистрировано 980 тыс. лиц, живущих с ВИЧ. Профилактические мероприятия пока не позволяют остановить распространение эпидемии ВИЧ-инфекции в так называемых «уязвимых» группах населения и в популяции в целом. Существует настоятельная потребность в изучении и контроле факторов, детерминирующих высокий уровень распространенности рискованного сексуального поведения и, следовательно, высокий риск передачи ВИЧ. В связи с тем, что использование презервативов во время сексуальных контактов является наиболее эффективным и доступным профилактическим средством, необходимо также исследовать факторы, препятствующие использованию презервативов.
В данной работе мы опирались на когнитивные модели и теорию совладания со стрессом (англ. coping theory), в которых рискованное сексуальное поведение связывается с депрессией. Гипотеза исследования заключалась в предположении о том, что лица с наличием симптомов депрессии с большей вероятностью будут демонстрировать рискованные сексуальные практики, в частности незащищенные сексуальные контакты, по сравнению с лицами без выраженных симптомов депрессии. Исследование было направлено на выявление, во-первых, уровня распространенности симптомов депрессии в исследуемой группе и, во-вторых, взаимосвязи между депрессией и рискованным сексуальным поведением (незащищенным сексом). В данной статье представлены материалы, собранные в рамках лонгитюдного рандомизированного исследования эффективности превентивной программы, полученные в ходе индивидуальных интервью до начала интервенции в период с июля 2009 по ноябрь 2010 г. Всего в анализ были включены данные опросников 307 участников обоего пола, проживающих в Санкт-Петербурге и отобранных для участия в превентивном исследовании.
34
Методы
Выборка и процедуры исследования. В настоящей статье представлены данные анкетирования, которое проводилось с каждым участником краткосрочной превентивной программы, направленной на снижение уровня рискованных поведенческих практик, а также повышение уровня информированности и формирование превентивных установок в отношении ВИЧ/СПИД, до включения в экспериментальную или контрольную группу. Поведенческая интервенция, основанная на модели «Информация — Мотивация —Поведение», реализовывалась на базе районного кожно-венерологического диспансера (КВД) Санкт-Петербурга, предоставляющего бесплатные услуги приблизительно 3-5 тыс. пациентов ежегодно. Протокол исследования был предварительно рассмотрен и одобрен этическими комитетами Биомедицинского центра (Россия) и Йельского университета (США). В исследовании участвовали лица обоего пола, обратившиеся за помощью к венерологу.
Для включения в исследование участники должны были соответствовать следующим критериям: 1) наличие более одного сексуального партнера за последние три месяца или наличие как минимум одного непостоянного (случайного, коммерческого) партнера; 2) возраст — 18 лет или старше. С потенциальными участниками проводилась предварительная беседа, в ходе которой они получали информацию о цели, условиях и принципах проведения исследования, включая добровольность и конфиденциальность участия. Из 470 человек, прошедших скрининг, 338 соответствовали критериям включения и были зарегистрированы как участники превентивной программы. Поскольку 31 человек впоследствии отказался от участия, анкетирование до начала интервенции прошли 307 человек. Анкета включала следующие разделы: социально-демографические характеристики (возраст, пол, семейный статус, уровень образования, профессиональная занятость, ежемесячный доход); рискованное поведение в сфере здоровья (опыт употребления алкоголя, наркотиков, рискованные сексуальные практики); информированность и установки в отношении ВИЧ/СПИД; батарея психодиагностических методик.
Методики. Для выявления симптомов депрессии в двухнедельный период, предшествовавший опросу, использовалась 10-пунктная шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (The Center for Epidemiological Studies Depression Scale's 10-item version — CES-D-10), состоящая из 10 вопросов-утверждений и являющаяся сокращенной версией полной шкалы из 20 утверждений. Сокращенная версия наиболее часто используется в качестве скринингового теста для диагностики депрессии, поскольку, согласно результатам исследований, она не уступает по чувствительности полной версии шкалы [16, 17]. Отвечая на каждый из 10 вопросов-утверждений, описывающих симптомы депрессии, участник может выбрать один из четырех вариантов ответа в зависимости от наличия и длительности симптома: «Не было совсем или наблюдался в течение одного дня» (0 баллов), «В течение нескольких дней» (1 балл), «В течение более половины времени» (2 балла) и «Почти каждый день» (3 балла). Суммарная оценка 10 баллов и выше означает наличие депрессивного состояния. Для того чтобы определить характер взаимосвязи изучаемых переменных (инвертированная U-образная зависимость или связанная с формой зависимости доза-эффект), суммарная оценка по шкале делилась на четыре порядковые категории (0-4, 5-9, 10-14, 15 и выше). Подобное разделение необходимо, поскольку распределение суммарной оценки шкалы носит ас-симетричный характер.
35
Для выявления индивидуального уровня риска развития алкогольной аддикции использовался Тест для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT) [18]. Данная методика состоит из 10 вопросов, отражающих три области изучаемой проблематики: частоту и количество употребления алкоголя, симптомы зависимости и другие проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Суммарная оценка менее 8 баллов означает низкий уровень ал-копотребления; оценка от 8 до 20 баллов — умеренный или средний уровень; 20 баллов и выше — высокий или тяжелый уровень злоупотребления алкоголем. AUDIT широко используется в исследованиях и практике как валидная и удобная в применении методика для выявления злоупотребления алкоголем [18]. Статус употребления инъекционных наркотиков (ИН) выявлялся при помощи вопроса: «Вы когда-нибудь употребляли инъекционные наркотики?».
Для оценки уровня рискованных сексуальных практик (незащищенного секса) использовались два индикатора. Первый индикатор основывался на вопросе-утверждении: «Когда я последний раз занимался/лась сексом, я использовал/а презерватив». Отрицательный ответ на этот вопрос определялся как индикатор наличия незащищенного секса. Второй индикатор основывался на подсчете частоты использования презервативов во время секса в течение последних трех месяцев. Участникам задавали вопросы: 1) о количестве вагинальных и анальных сексуальных контактов с использованием презерватива за последние три месяца; 2) о количестве вагинальных и анальных сексуальных контактов без презерватива за тот же период времени. Частота использования презервативов высчитывалась как соотношение между количеством контактов с использованием презерватива и общим количеством сексуальных контактов. Нулевое соотношение учитывалось как второй индикатор наличия незащищенного секса. Использование двух индикаторов было обусловлено тем, что они имеют различные временные рамки и различные степени предвзятости суждений на основе воспоминаний. Например, первый индикатор обычно демонстрирует большую точность, хотя может проявляться после возникновения депрессии и касаться лишь одного партнера (вероятнее всего — постоянного). Второй индикатор отражает использование презервативов со всеми партнерами, которые были у участника в течение последних трех месяцев. Однако данный показатель может быть менее точным в связи с возможными ошибками припоминания числа данных эпизодов.
Статистический анализ. Для выявления линейной взаимосвязи между уровнем депрессии и рискованным сексуальным поведением (незащищенным сексом) использовался критерий Мантеля — Хензеля (Mantel — Haenszel Chi-square test). Анализ взаимосвязи проводился с помощью множественной логистической регрессии, при этом учитывалось влияние следующих ковариат: демографические характеристики (пол, возраст, семейный статус, образование, ежемесячный доход, профессиональная занятость); причина обращения в КВД; наличие ИППП в прошлом; количество половых партнеров; опыт предоставления коммерческих сексуальных услуг; опыт употребления ИН и алкоголя. Данные ковариаты были включены в процесс построения модели, поскольку могли оказывать серьезное влияние на взаимосвязь депрессии и рискованного сексуального поведения. Например, наличие опыта употребления наркотиков было связано как с депрессией, так и с незащищенным сексом. Игнорирование данного обстоятельства могло существенно повлиять на получаемые результаты. Другими кова-риатами, влияющими на результаты, могли являться сексуальная ориентация и ВИЧ-
36
статус, но они не были включены в анализ ввиду незначительной распространенности в изучаемой группе: 1) лишь 6 из 220 мужчин (2,7%) заявили о наличии опыта сексуальных контактов с мужчинами в течение последних трех месяцев, причем 3 из этих 6 также имели сексуальные контакты с женщинами; 2) в выборке не было обнаружено женщин, имевших сексуальные контакты с женщинами; 3) лишь 1 из 264 участников, проходивших тестирование на ВИЧ, получил положительный результат. Обратный пошаговый метод использовался для исключения незначимых ковариат. В финальные модели были включены только значимые ковариаты. В качестве достаточного был определен пятипроцентный уровень значимости. Для обработки данных использовалось программное обеспечение SAS (version 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC).
Результаты
Возраст участников исследования — от 18 до 56 лет, со средним значением 26,9 лет и медианой 25 лет (табл. 1). Большинство участников составляли мужчины (71,7%) и лица, не находящиеся в браке (79,1%). Примерно половина участников сообщила о полной трудовой занятости. Посещение КВД было обусловлено тремя основными причинами: желанием пройти обследование на наличие ИППП с целью профилактики (38,1%); наличием жалоб/симптомов, указывающих на возможность поражения мочеполовой системы (36,8%); наличием недавнего полового контакта с человеком — возможным носителем ИППП (15,3%).
Таблица 1
Характеристики участников (n = 307)
Характеристики %
Возраст (25 лет или меньше)* 54,4
Мужчины 71,7
Женат/замужем 20,9
Высшее образование 50,5
Месячный доход менее 15000 рублей 42,7
Полная трудовая занятость 51,8
Причина посещения КВД
Наличие жалоб/симптомов 36,8
Обследование на наличие ИППП с целью профилактики 38,1
Наличие недавнего полового контакта с человеком, у которого могла быть ИППП 15,3
Другая причина 9,8
ИППП в прошлом 35,5
Количество сексуальных партнеров за последние 3 месяца
1 27,7
2 30,3
3 или более 42,0
Опыт предоставления коммерческих сексуальных услуг 3,6
Опыт употребления инъекционных наркотиков 3,6
Уровень употребления алкоголя по шкале AUDIT
Низкий уровень 27,0
37
Средний (умеренный) уровень 60,6
Высокий уровень 12,4
Не использовали презервативы во время последнего полового контакта 59,6
Не использовали презервативы в течение последних трех месяцев 24,4
Уровень выраженности симптомов депрессии по шкале СЕ8-Э-10**
0-4 42,3
5-9 37,5
10-14 14,0
15 или выше 6,2
* Возраст: среднее значение 26,9, медиана 25,0; размах от 18 до 56 лет.
** СЕБ-В-10: среднее значение 6,1, медиана 5,0. Показатель 10 баллов или более по шкале СЕБ-В-10 классифицировался как наличие симптомов депрессии.
Около трети участников заявили о наличии у них ИППП в прошлом. Большинство респондентов имели несколько партнеров в течение трех месяцев, предшествовавших исследованию, причем 30,3% заявили о наличии двух партнеров, 42% — о трех и более, остальные имели одного случайного полового партнера. Лишь небольшая доля участников имела опыт употребления ИН (3,6%) и опыт предоставления коммерческих сексуальных услуг (3,6%). Процент участников, отличающихся низким, средним (умеренным) и высоким уровнем употребления алкоголя по шкале AUDIT, составил 27, 60,6 и 12,4% соответственно. Около 60% участников не использовали презервативы во время последнего полового контакта, а 24,4% — ни разу не использовали презервативы в течение последних трех месяцев.
Таблица 2
Процентное распределение индикаторов незащищенного секса по уровню выраженности симптомов депрессии по шкале CES-D-10 (n = 307)
Уровень выраженности симптомов депрессии по шкале СЕЗ-Б-10 Не использовали презервативы во время последнего полового контакта(%) Не использовали презервативы в течение последних трех месяцев (%)
0-4 51,5 20,8
5-9 60,0 20,0
10-14 74,4 41,9
15 или выше 78,9 36,8
р-уровень значимости по критерию Мантеля — Хензеля 0,002 0,01
У 20,2% участников при оценке с помощью шкалы СЕБ-В-10 были обнаружены проявления депрессии со средним значением 6,1 и медианой 5,0 баллов. Симптомы депрессии были линейным образом значимо связаны с индикаторами незащищенного сексуального контакта (табл. 2). Доли участников, которые не использовали презерватив во время последнего сексуального контакта, составили 51,5, 60,0, 74,4 и 78,9% для уровней выраженности симптомов депрессии 0-4, 5-9, 10-14 и 15 баллов и выше соответственно (р = 0,002). Участники, которые вообще не использовали презервативы в течение последних трех месяцев, в зависимости от уровня выраженности симптомов депрессии распределились следующим образом: уровень депрессии 0-4 балла — 20,8%;
38
5-9 баллов — 20%; 10-14 баллов — 41,9%; 15 баллов и выше — 36,8% (р = 0,01). При оценке методом множественной логистической регрессии незащищенный секс во время последнего полового контакта оказался значимо связан с наличием симптомов депрессии (отношение шансов (ОШ) = 2,36, при 95% доверительном интервале (ДИ), 1,24-4,48) с учетом фактора злоупотребления алкоголем. В модели для незащищенного секса в течение последних трех месяцев этот показатель также оказался значимо связан с уровнем выраженности депрессии (ОШ = 2,71, 95% ДИ, 1,43-5,11) с учетом таких значимых факторов, как употребление ИН и общее количество половых партнеров в течение последних трех месяцев.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали, что симптомы депрессии среди взрослых лиц, проживающих в Санкт-Петербурге, значимо связаны с уровнем рискованного сексуального поведения (незащищенных сексуальных контактов). Эти данные подтверждают сведения о влиянии эмоционального дистресса на выраженность рискованных сексуальных практик, которые ранее были получены в исследованиях, проведенных в США, ЮАР и других странах [5; 7; 19]. Так, при обследовании 403 молодых девушек в возрасте 14-25 лет в штате Пенсильвания (США) было обнаружено, что вероятность использования презервативов в два раза ниже в группе участников с проявлениями депрессии, чем в группе без симптомов депрессии [5]. В недавнем исследовании, выполненном в Кейптауне (ЮАР), были получены аналогичные данные: среди женщин с признаками депрессии вероятность вступления в незащищенный сексуальный контакт оказалась в 1,53 раза выше, чем среди женщин без депрессивных расстройств [7]. В работе Кляйн с коллегами, которую они провели среди 250 взрослых женщин в США, было показано, что депрессия значимо связана с негативными установками в отношении использования презервативов [20].
Взаимосвязь симптомов депрессии и незащищенного секса, обнаруженная в нашем исследовании, оставалась значимой после включения в анализ ковариат, потенциально влияющих на изучаемые показатели, таких как социально-демографические показатели, злоупотребление алкоголем (или риск наличия алкогольного расстройства), употребление ИН, наличие ИППП в прошлом, количество половых партнеров, вовлеченность в коммерческий секс и причины обращения в КВД. Использование непрерывных значений по шкале CЕS-D-10 для изучения взаимосвязей между показателями было невозможно в связи с ассиметричностью распределения данной переменной. Несмотря на это обстоятельство, были получены доказательства наличия положительной взаимосвязи между изучаемыми характеристиками. В частности, доля участников, не использовавших презервативы во время последнего полового контакта, увеличивалась по мере нарастания выраженности депрессии (р < 0,01). Наши результаты не подтверждают гипотезу Крепаз и Маркс о наличии инвертированной и-образной зависимости между рискованным сексуальным поведением и уровнем депрессии [10]. По нашим данным, наличие симптомов депрессии является единственным значимым предиктором незащищенного секса для обоих его индикаторов. Кроме депрессии, предиктором незащищенного секса во время последнего полового контакта оказалось злоупотребление алкоголем, а предиктором незащищенного секса в течение последних трех месяцев — количество половых партнеров и употребление ИН в тот же период времени. Наличие разных предикторов, возможно, объясняется тем, что различные параметры
39
рискованного сексуального поведения связаны с различными процессами и механизмами, которые приводят к формированию рискованных сексуальных практик. Необходимы дополнительные исследования с использованием событийного уровня для изучения данных процессов и механизмов.
Таблица 3
Связь между симптомами депрессии и индикаторами незащищенного секса
(п = 307)
Характеристики Не использовали презервативы во время последнего полового контакта Не использовали презервативы в течение последних трех месяцев
Нескорректированное ОШ Скорректированное ОШ Нескорректированное ОШ Скорректированное ОШ
Возраст (25 лет или меньше) 0,74 (0,47-1,17) - 0,58 (0,34-0,97) -
Мужчины 0,99 (0,60-1,64) - 0,62 (0,36-1,08) -
Женат/замужем 1,27 (0,72-2,24) - 2,06 (1,14-3,74) -
Высшее образование 0,93 (0,59-1,46) - 1,16 (0,69-1,96) -
Месячный доход менее 15000 рублей 0,80 (0,50-1,26) - 0,93 (0,55-1,58) -
Полная трудовая занятость 1,33 (0,84-2,10) 1,55 (0,92-2,64)
Причина посещения КВД
Наличие жалоб/ симптомов Базовый уровень - Базовый уровень -
Обследование на наличие ИППП с целью профилактики 0,99 (0,58-1,67) 1,34 (0,73-2,46)
Наличие недавнего полового контакта с человеком, у которого могла быть ИППП 1,80 (0,86-3,77) 1,13 (0,50-2,55)
Другая причина 0,53 (0,23-1,19) - 1,59 (0,65-3,92) -
ИППП в прошлом 0,94 (0,59-1,52) - 0,81 (0,47-1,42) -
Количество сексуальных партнеров за последние 3 месяца
1 Базовый уровень - Базовый уровень Базовый уровень
40
2 1,28 (0,70-2,33) 0,71 (0,38-1,33) 0,67 (0,35-1,28)
3 или более 1,14 (0,66-1,99) - 0,22 (0,11-0,44) 0,20 (0,10-0,41)
Опыт предоставления коммерческих сексуальных услуг 1,19 (0,34-4,17) 1,81 (0,52-6,37)
Опыт употребления инъекционных наркотиков 1,84 (0,48-7,09) 3,95 (1,17-13,33) 4,16 (1,10-15,71)
Уровень употребления алкоголя
Низкий уровень Базовый уровень Базовый уровень Базовый уровень -
Средний (умеренный) уровень 0,93 (0,55-1,56) 0,96 (0,56-1,63) 0,89 (0,49-1,62)
Высокий уровень 3,23 (1,28-8,17) 3,07 (1,20-7,85) 1,20 (0,51-2,84) -
Наличие симптомов депрессии * 2,51 (1,33-4,73) 2,36 (1,24-4,48) 2,64 (1,45-4,78) 2,71 (1,43-5,11)
* Показатель 10 баллов или более по шкале СЕ8-Э-10 классифицировался как наличие симптомов депрессии.
Симптомы депрессии, по нашим данным, оказались довольно распространенными и были выявлены примерно у каждого пятого участника. Уровень распространенности депрессии в изучаемой группе в Санкт-Петербурге соответствовал подобному показателю (20,7%), полученному при исследовании группы из 323 взрослых участников с использованием русскоязычной версии Краткого международного нейропсихиатриче-ского интервью 5.0.0. Сходный результат (24,4%) был получен в ходе обследования 10 541 взрослых пациентов в 35 городах России с использованием шкалы СЕБВ [21-22]. Данные международных исследований свидетельствуют: несмотря на достаточно высокий уровень распространенности депрессивных расстройств в разных странах, у большинства пациентов они не диагностируются, вследствие чего лечение не проводится или не является адекватным [22-24]. Было показано, что при серьезных психических нарушениях, связанных с депрессией, не получали никакого лечения в течение предшествующего года 35,5-50,3% пациентов в развитых странах и 76,3-85,4% — в развивающихся [23].
Результаты, полученные в настоящем исследовании, могут иметь важное значение для разработки и внедрения превентивных вмешательств в отношении ИППП/ВИЧ в России. Учитывая высокий уровень распространенности депрессивных расстройств и их взаимосвязь с рискованными сексуальными практиками, необходимо проводить диагностику и коррекцию проявлений депрессии у лиц, обращающихся за помощью в КВД. Подобные мероприятия могут включать консультирование или направление на лечение в специализированные медицинские учреждения. В одном из ранее проведенных исследований, посвященных оценке эффективности превентивной программы — группового тренинга из 4 занятий, направленного на снижение поведенческого риска в отношении ВИЧ-инфекции и выработку навыков совладания со стрессом, — было
41
обнаружено положительное влияние программы как на проявления депрессии, так и на рискованные поведенческие практики [25]. Таким образом, планируемые ИППП/ВИЧ-превентивные программы целесообразно дополнять компонентами, имеющими психологическое содержание.
Результаты данного исследования должны рассматриваться с учетом некоторых ограничений. Во-первых, несмотря на то что шкала CES-D-10 имеет высокую чувствительность, наличие симптомов депрессии оценивалось лишь за двухнедельный период, предшествовавший исследованию. Подобные измерения не позволяют с уверенностью говорить о положительной взаимосвязи длительно существующих депрессивных состояний и рискованных сексуальных практик в виде незащищенного секса. Во-вторых, селективность выборки участников данного исследования не позволяет распространять полученные результаты на общую популяцию и другие группы пациентов, поскольку лица, обращающиеся за помощью в ОД, вероятно, характеризуются более высоким уровнем рискованного сексуального поведения. Полученные результаты характеризуют лишь данную группу населения с высоким уровнем сексуального риска и не могут быть применены к лицам с другими заболеваниями или другими видами рискованного поведения в сфере здоровья. В-третьих, наши данные во многом базировались на самоотчетах участников о сенситивных обстоятельствах или видах поведения (таких как наличие ИППП в прошлом, количество сексуальных партнеров и использование презервативов), которые могут быть подвержены влиянию факторов социальной желательности и искаженных воспоминаний. В-четвертых, кросс-секционный дизайн исследования не позволяет изучить причинно-следственную направленность выявленной взаимосвязи. Существует вероятность того, что выборка в значительной степени состояла из лиц с недавним опытом рискованного сексуального поведения, нуждающихся в лечении в ОД, что и могло стать причиной увеличения выраженности симптомов депрессии.
В целом исследование показало достаточно высокие уровни распространенности депрессивных расстройств и незащищенного секса среди пациентов районного ОД в Санкт-Петербурге. Симптомы депрессии в изучаемой группе оказались значимо ассоциированы с рискованными сексуальными практиками. На основании полученных результатов можно сделать предположение о необходимости в ходе разработки и реализации превентивных программ, направленных на увеличение использования презервативов, учитывать негативное влияние симптомов депрессии. Лонгитюдные исследования в общей популяции и группах лиц, подвергающихся наиболее высокому риску заражения ИППП/ВИЧ, могут предоставить более развернутые и полезные данные о характере взаимосвязи депрессии и рискованного сексуального поведения.
Литература
1. Alvy L. M., McKirnan D. J., Mansergh G., Koblin B., Colfax G. N., Flores S. A. et al. Depression is Associated with Sexual Risk Among Men Who Have Sex with Men, but is Mediated by Cognitive Escape and Self-Efficacy // AIDS Behav. 2010. Vol. 15. No. 6. P. 1171-1179.
2. Burchell A. N., Calzavara L. M., Myers T., Remis R. S., Raboud J., Corey P. et al. Stress and Increased HIV infection risk among gay and bisexual men // AIDS. 2010. Vol. 24. P. 1757-1764.
3. Chen Y., Wu J., Yi Q., Huang G., Wong T. Depression associated with sexually transmitted Infection in Canada // Sex Transm Infect. 2008. Vol. 84. P. 535-540.
42
4. Khan M. R., Kaufman J. S., Pence B. W., Gaynes B. N., Adimora A. A., Weir S. S. et al. Depression, sexually transmitted infection, and sexual risk behavior among young adults in the United States // Arch Pediatr Adolesc Med. 2009. Vol. 163. P. 644-652.
5. Mazzaferro K. E., Murray P. J., Ness R. B., Bass D. C., Tyus N., Cook R. L. Depression, stress, and social support as predictors of high-risk sexual behaviors and STIs in young women // J Adolesc Health. 2006. Vol. 39. P. 601-603.
6. Nansel T. R., Riggs M. A., Yu K. F., Andrews W. W., Schwebke J. R., Klebanoff M. A. The association of psychosocial stress and bacterial vaginosis in a longitudinal cohort // Am J Obstet Gynecol. 2006. Vol. 194. P. 381-386.
7. Sikkema K. J., Watt M. H., Meade C. S., Ranby K. W., Kalichman S. C., Skinner D. et al. Mental Health and HIV Sexual Risk Behavior among Patrons of Alcohol Serving Venues in Cape Town, South Africa // J Acquir Immune Defic Syndr. 2011. Vol. 57. No. 3. P. 230-237.
8. Stall R., Mills T. C., Williamson J., Hart T., Greenwood G., Paul J. et al. Association of co-Occurring psychosocial health problems and increased vulnerability to HIV/AIDS among urban men who have sex with men // Am J Public Health. 2003. Vol. 93. P. 939-942.
9. Segerstrom S. C., Miller G. E. Psychological stress and the human immune system: a meta-Analytic study of 30 years of inquiry // Psychol Bull. 2004. Vol. 130. P. 601-630.
10. Crepaz N., Marks G. Are negative affective states associated with HIV sexual risk behaviors? A meta-analytic review // Health Psychol. 2001. Vol. 20. P. 291-299.
11. Kalichman S. C. Psychological and social correlates of high-risk sexual behaviour among men and women living with HIV/AIDS // AIDS Care. 1999. Vol. 11. P. 415-427.
12. Safren S. A., Traeger L., Skeer M. R., O'Cleirigh C., Meade C. S., Covahey C., Mayer K. H. Testing a social-cognitive model of HIV transmission risk behaviors in HIV-infected MSM with and without depression // Health Psychology. 2010. Vol. 29. No. 2. P. 215-21.
13. Pakriev S., Kovalev J., Mozhaev M. Prevalence of depression in a general hospital in Izhevsk, Russia // Nord J Psychiatry. 2009. Vol. 63. P. 469-474.
14. Hamers F. F., Downs A. M. HIV in central and eastern Europe // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 1035-1044.
15. UNAIDS. Global Report: UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2010. Geneva: UNAIDS Publication, 2011. 364 p.
16. Andresen E. M., Malmgren J. A., Carter W. B., Patrick D. L. Screening for depression in well Older adults: evaluation of a short form of the CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) // Am J Prev Med. 1994. Vol. 10. P. 77-84.
17. RadloffL. The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general Population // Appl Psychological Measurement. 1977. Vol. 1, N 3. P. 385-401.
18. Babor T. F., Higgins-Biddle J. C., Saunders J. B., Monteiro M. G. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization, 2001. 38 p.
19. Wagner G. J., Holloway I., Ghosh-Dastidar B., Ryan G., Kityo C., Mugyenyi P. Factors associated with condom use among HIV clients in stable relationships with partners at varying risk for HIV in Uganda // AIDS Behav. 2010. Vol. 14. P. 1055-1065.
20. Klein H., Elifson K. W., Sterk C. E. Depression and HIV risk behavior practices among at risk women // Women Health. 2008. Vol. 48. P. 167-188.
21. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б., Вейн А. М., Дробижев М. Ю., Шальнова С. А., По-госова Г. В., Шуров А. В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. 2004. Т. 44, № 1. С. 48-54.
22. Pakriev S., Kovalev J., Mozhaev M. Prevalence of depression in a general hospital in Izhevsk, Russia // Nord J Psychiatry. 2009 Vol. 63. P. 469-474.
23. Demyttenaere K., Bruffaerts R., Posada-Villa J., Gasquet I., Kovess V., Lepine J. P., et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys // JAMA. 2004. Vol. 291. P. 2581-2590.
24. Kessler R. C., Berglund P., Demler O., Jin R., Koretz D., Merikangas K. R. et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 3095-3105.
25. Sterk C. E., Theall K. P., Elifson K. W. The impact of emotional distress on HIV risk reduction among women // Subst Use Misuse. 2006. Vol. 41. P. 157-173.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2013 г.
43
