CC BY
822
Обзоры
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12197
Депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство
О и 1
при новой коронавирусной инфекции
^ Н.В. Пизова1, А.В. Пизов2
1 Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУВО "Ярославский государственный медицинский университет "МЗ РФ 2 Кафедра методики преподавания естественно-математических дисциплин в начальной школе Педагогического факультета ФГБОУ ВО "Ярославский государственный педагогический университет им К.Д. Ушинского"
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) является глобальной угрозой для здоровья человечества. У пациентов с COVID-19 выявляются различные психиатрические симптомы, включая симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревогу и депрессию. Рассмотрены данные о распространенности ПТСР, тревоги и депрессии как в популяции в целом, так и в отдельных группах лиц. Описаны факторы риска развития депрессии и тревоги на фоне пандемии COVID-19. Рассмотрена тактика ведения депрессии и ПТСР с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов. Отдельное место отведено антидепрессантам с более детальным рассмотрением препарата Золофт. Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, психоневрологические нарушения, посттравматическое стрессовое расстройство, тревога, депрессия, антидепрессанты, сертралин.
Пандемия новой коронавирусной инфекции (Coronavirus disease 2019 (COVID-19)) представляет собой глобальную угрозу для здоровья человечества и является крупнейшей вспышкой атипичной пневмонии со времени эпидемии тяжелого острого респираторного синдрома (severe acute respiratory syndrome (SARS)) в 2003 г. [1]. В течение нескольких недель после первоначальной вспышки общее количество случаев SARS превысило количество случаев острых респираторных вирусных инфекций [2].
Вирусные инфекции имеют широкую распространенность и в ряде случаев могут поражать центральную нервную систему, вызывая различные психоневрологические нарушения, включая когнитивные, аффективные, поведенческие и другие расстройства [3—5]. Во время пандемии COVID-19
Контактная информация: Пизов Александр Витальевич, avpizov@yandex.ru
наибольшее внимание уделяется общим медицинским осложнениям и меньшее число исследований посвящено прямому влиянию SARS-CoV-2 на психическое здоровье. Также необходимо рассматривать косвенное воздействие пандемии на общее психическое здоровье, особенно с учетом того, что эпидемия SARS-CoV-1 (2002—2003 годы) была связана с психическими осложнениями.
Интерес к потенциальной связи между распространенными респираторными вирусными инфекциями и расстройствами настроения прослеживается с конца XIX века. Например, D.H. Tuke в 1892 г. описал 18 случаев постгриппозной мании и депрессии у пациентов, госпитализированных в Бетлемскую больницу в Лондоне, а R.M. Harrison в 1958 г. описал серию из 37 случаев депрессии после гриппа в Кенте (Англия) [6].
Коронавирусы являются одноцепочеч-ными РНК-вирусами. В настоящее время
COUID-19 и депрессия
выявлено несколько подтипов, поражающих людей, большинство из которых вызывают легкие инфекции верхних дыхательных путей (в частности, штаммы HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1) [7, 8]. По данным различных исследований, коронавирусы были обнаружены как в головном мозге, так и в спинномозговой жидкости у людей с коронави-русной инфекцией, у которых развивались эпилептические припадки, энцефалит и энцефаломиелит [9].
Новые штаммы коронавируса вызвали вспышку SARS, начавшуюся в 2002 г., и вспышку ближневосточного респираторного синдрома (Middle East respiratory syndrome), начавшуюся в 2012 г. [8]. 31 декабря 2019 г. Всемирной организации здравоохранения стало известно о нескольких случаях атипичной пневмонии в Ухане (Китай), которые впоследствии были идентифицированы как заболевание, вызванное новым коронавирусом (SARS-CoV-2) [10]. По мере распространения заболевания, известного в настоящее время как COVID-19, стало увеличиваться количество данных о психоневрологических проявлениях [11]. У пациентов с COVID-19 депрессия наблюдалась в 49,06% случаев, тревога — в 56,60%, расстройства сна — в 67,92%, а в 24,53% случаев были зарегистрированы факты самоповреждений и самоубийств [12].
Психиатрические симптомы, включая симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревогу и депрессию, у пациентов с SARS-CoV-1 были зарегистрированы во время эпидемии атипичной пневмонии, а также через 1 мес, 1 год, 30 мес и более после заболевания [13—19]. Кроме того, симптомы ПТСР, депрессии и тревоги были описаны у работников здравоохранения во время данной эпидемии, через 2 мес, а также через 2 и 3 года после эпидемии атипичной пневмонии и среди населения в целом во время и после эпидемии [2, 20-24].
Пока не ясно, являются ли основной причиной потенциальных психических рас -
строиств сами вирусы или иммунныи ответ на них. Интерес представляет тот факт, что интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и фактор некроза опухоли а (ФНО-а) (цитокины, участвующие в иммунном ответе против гриппа) усиливают активацию оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники [25—28]. Интерферон-а также участвует в иммунном ответе, хорошо известным побочным эффектом этого цитокина является индукция депрессивного расстройства [29].
Сообщалось также, что цитокины вызывают истощение триптофана, которыи является предшественником серотони-на. Они стимулируют индоламин-2,3-ди-оксигеназу, которая превращает триптофан в кинуренин, делая его недоступным для синтеза серотонина [30, 31]. Существуют доказательства того, что снижение уровня триптофана и, в итоге, серотонина играет роль в патогенезе депрессивных расстройств [32]. При изучении возможности непосредственного воздействия вирусов на мозг с развитием эмоциональных расстройств следует учитывать тот факт, что как вирусы гриппа, так и коронавирусы являются потенциально нейротропными и были выделены из центральной нервной системы [33—37].
В мае 2020 г. были опубликованы результаты 43 исследований по оценке психического здоровья на фоне пандемии COVID-19 [38]. В этом метаанализе представлены результаты 2 исследований, в которых оценивались данные пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19, и 41 исследования, в котором оценивались косвенные эффекты пандемии (в 2 — у пациентов с ранее существовавшими психическими расстройствами, в 20 — у медицинских работников и в 19 — у широкого круга лиц). В 2 исследованиях, в которых участвовали пациенты с COVID-19, была обнаружена высокая частота симптомов ПТСР (96,2%) и значительно более высокий уровень депрессии (р = 0,016). Пациенты с ранее существовавшими психиче-
Обзоры
скими расстройствами сообщили об ухудшении психиатрических симптомов.
В исследованиях, проведенных среди медицинских работников, было выявлено усиление симптомов депрессии, тревоги, психологического стресса и наличие нарушений качества сна. В популяционных исследованиях отмечались более низкий уровень психологического благополучия и более высокие показатели тревоги и депрессии по сравнению с таковыми до пандемии COVID-19, но при этом не было выявлено различий между указанными симптомами в начальной фазе заболевания и через 4 нед после его дебюта. Множество факторов было связано с более высоким риском психиатрических симптомов и/или более низким уровнем психологического благополучия, включая женский пол, плохое здоровье и наличие родственников, заболевших COVID-19.
Информация о психиатрических симптомах среди пациентов с COVID-19 представлена в 2 работах [39, 40]. В одной из них ПТСР наблюдалось у 96,2% из 714 госпитализированных стабильных пациентов. В другом исследовании распространенность депрессии среди 57 пациентов, недавно выздоровевших от COVID-19, была повышена (29,2%) по сравнению с таковой у лиц, находившихся на карантине (9,8%) (р = 0,016), в то же время различий по уровню тревоги обнаружено не было (p = 0,154).
В течение нескольких дней после первых случаев заболевания в Китае карантин был введен в Ухане и распространен на другие провинции и города, затронув в общей сложности более 50 млн. человек. Многие оставались дома и изолировались, чтобы предотвратить заражение [41]. С 31 января по 2 февраля 2020 г. C. Wang et al. провели онлайн-опрос, в ходе которого была собрана информация о демографических данных, физических симптомах за последние 14 дней, истории контактов с COVID-19, знаниях и опасениях относительно COVID-19, мерах предосторожности в отношении COVID-19. В исследова-
нии приняли участие 1210 респондентов из 194 городов Китая.
В целом 53,8% респондентов оценили психологическое воздействие вспышки COVID-19 как умеренное или серьезное, 16,5% сообщили об умеренных или тяжелых симптомах депрессии, 28,8% — об умеренных или тяжелых симптомах тревоги, 8,1% — о наличии стресса умеренной или тяжелой степени. Большинство респондентов проводили дома 20—24 ч в сутки (84,7%), были обеспокоены тем, что члены их семьи заболели COVID-19 (75,2%), и были удовлетворены количеством доступной медицинской информации (75,1%). Женский пол, студенческий статус, специфические физические симптомы (например, миалгия, головокружение, насморк) и плохая самооценка состояния здоровья были в значительной степени связаны с более сильным психологическим воздействием вспышки COVID-19 и более высокими уровнями стресса, тревоги и депрессии (р < 0,05). Наличие конкретной, актуальной и точной информации о состоянии здоровья (например, лечение, локальная ситуация со вспышкой) и выполнение конкретных мер предосторожности (например, гигиена рук, ношение маски) были связаны с более низким психологическим воздействием вспышки и более низким уровнем стресса, тревоги и депрессии (р < 0,05) [42].
Еще в одном исследовании, проведенном путем перекрестного опроса с помощью интернета, были собраны данные о 7236 добровольцах, включавшие демографическую информацию, сведения о знаниях, связанных с COVID-19, с целью выявления генерализованного тревожного расстройства (ГТР), депрессивных симптомов и нарушения сна. Общая распространенность ГТР, депрессивных симптомов и нарушения сна среди населения составила 35,1; 20,1 и 18,2% соответственно. Молодые люди сообщали о значительно более высокой распространенности ГТР и депрессивных симптомов, чем пожилые. У работников здравоохранения было больше указа-
ШШ-19 и депрессия
ний на плохое качество сна по сравнению с другими профессиональными группами. При помощи многомерной логистической регрессии было установлено, что возраст (<35 лет) и время, потраченное на получение информации о COVID-19 (>3 ч/сут), были связаны с ГТР, а у работников здравоохранения имел место высокий риск плохого качества сна [43]. Такие же результаты были представлены в предыдущем исследовании, проведенном на Тайване во время вспышки атипичной пневмонии [44].
Сравнительное исследование было проведено в Чунцине (Китай) среди лиц с психическими заболеваниями (п = 76) и без них (п = 109) во время пика эпидемии COVID-19 [45]. Средние баллы депрессии, стресса и тревоги были выше у пациентов с психическими расстройствами, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Серьезные опасения по поводу физического здоровья и суицидальные мысли значительно чаще встречались у психиатрических пациентов, чем у здоровых людей (р < 0,05). Более 1/3 пациентов соответствовали диагностическим критериям ПТСР, более 1/4 страдали бессонницей средней и тяжелой степени.
В Ганьсу (Китай) было проведено перекрестное исследование с участием 79 врачей и 86 медсестер первой линии в период с 1 по 29 февраля 2020 г. с использованием опросника, который состоял из шкалы тревоги и шкалы депрессии [46]. Распространенность симптомов тревоги и депрессии среди врачей составила 11,4 и 45,6% соответственно. Наличие анамнестических данных о депрессии или тревоге служило фактором риска выявления тревоги у врачей, а лица мужского пола были менее уязвимы в отношении развития депрессии. Распространенность симптомов тревоги и депрессии среди медсестер составила 27,9 и 43,0% соответственно. Наличие в анамнезе депрессии или тревоги было общим фактором риска развития и тревоги, и депрессии у медсестер. Еще в одном исследовании была выявлена более высокая частота симптомов обсессивно-компульсивного
расстройства среди медицинских работников по сравнению с немедицинским персоналом [47].
Очень важной, но упускаемой из виду проблемой является психологическое воздействие вспышки COVID-19 на детей младшего возраста и подростков [48, 49]. Однообразие, разочарование, отсутствие непосредственного контакта с одноклассниками, друзьями и учителями, отсутствие достаточного личного пространства дома и финансовые потери семьи — всё это потенциально может вызвать неприятные и даже длительные неблагоприятные психические последствия у детей [48]. У лиц пожилого возраста и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями может иметь место более выраженное чувство страха [50, 51]. Также психологические проявления могут включать беспокойство, раздражительность и чрезмерный стресс [51, 52].
Что касается факторов риска развития депрессии и тревоги на фоне пандемии COVID-19, то большинство из них хорошо известны — это женский пол, наличие хронических заболеваний и связанное с этим плохое состояние здоровья [38]. Однако пандемия добавляет такой аспект, как изоляция, который также является установленным фактором риска с психологическим воздействием [53]. Это касается, например, беспокойства о семье, друзьях и знакомых в связи с их возможным заражением.
Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический (психопатологический). По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), для постановки диагноза "депрессия" необходимо наличие ряда симптомов, продолжительность которых должна быть не меньше 2 нед. Основные симптомы депрессии по МКБ-10 (для постановки диагноза необходимо наличие не менее 2 симптомов) следующие:
— подавленное настроение, которое не зависит от обстоятельств;
Обзоры
— ангедония (утрата интересов, стремления к удовольствию);
— упадок сил, высокая утомляемость.
Дополнительные симптомы депрессии
по МКБ-10 (для постановки диагноза необходимо наличие не менее 3 симптомов (+2 основных)) следующие:
— пессимизм;
— чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;
— заниженная самооценка;
— неспособность концентрироваться и принимать решения;
— мысли о смерти и (или) самоубийстве;
— нестабильный аппетит, снижение или прибавление массы тела;
— нарушенный сон, наличие бессонницы или пересыпания.
Посттравматическое стрессовое расстройство — это расстройство, которое развивается после воздействия экстремального угрожающего или ужасающего события или серии событий и характеризуется тремя основными проявлениями:
— повторным переживанием травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флешбэками или ночными кошмарами;
— избеганием мыслей и воспоминаний о событии(ях) либо избеганием деятельности или ситуаций, напоминающих событие(я);
— состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга. Симптомы должны длиться не менее нескольких недель и вызывать значительное ухудшение функционирования.
Считается, что для лечения депрессий подходят любые антидепрессанты [54—57]. Одним из современных препаратов, который можно рекомендовать для применения в общемедицинской практике, является сертралин, который относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Этот препарат был разработан компанией "Пфайзер" и за-
регистрирован в РФ под торговой маркой Золофт.
Сертралин — антидепрессант, мощный специфический ингибитор обратного захвата серотонина в нейронах. Он оказывает очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и дофамина. В терапевтических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Он не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия. Благодаря селективному угнетению захвата серото-нина сертралин не усиливает адренергиче-скую активность. Сертралин не обладает сродством к мускариновым (холинергиче-ским), серотонинергическим, дофаминер-гическим, адренергическим, гистаминер-гическим рецепторам, ГАМК-рецепторам (ГАМК — g-аминомасляная кислота) или бензодиазепиновым рецепторам [58].
В последнее время представлены данные о том, что провоспалительные цито-кины могут модулироваться некоторыми антидепрессантами [59]. R.J. Tynan et al. выявили, что в микроглии, стимулированной липополисахаридом, сертралин инги-бировал продукцию провоспалительного ФНО-a [60]. В исследовании M. Sitges et al. была продемонстрирована способность антидепрессанта сертралина снижать ба-зальную экспрессию провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-a в гиппокампе [61]. Это свидетельствует о противовоспалительном действии сертралина на мозг.
С момента появления сертралина в 1990 г. было проведено большое количество сравнительных исследований этого препарата с другими антидепрессантами. Сертралин (Золофт) обладает высокой эффективностью, сопоставимой с таковой трициклических антидепрессантов, но при этом отличается значительно лучшей переносимостью и более высоким профилем безопасности [62, 63]. При сравнении препаратов из группы СИОЗС между собой была выявлена их сопоставимая эффективность, при этом сертралин характеризовался лучшей переносимостью по
ШШ-19 и депрессия
Социальные слои
Психосоциальные проблемы
Мероприятия
СОУГО-19-положительные пациенты и лица на карантине
Лица,
оказывающие медицинские услуги
Дети
Одиночество, тревога, паника, ПТСР, депрессия
Лица пожилого и старческого возраста
Страх бесполезности. Чувство вины. Чрезмерное давление на работе. Лишение личного общения с семьей во время нахождения на карантине. Эмоциональное выгорание. Депрессия. Страх перед инфекцией и последствиями. Неопределенность. ПТСР. Злоупотребление психоактивными веществами
Скука. Тревога, связанная с образованием. Раздражительность. Проблемы развития. Страх перед инфекцией
Раздражительность, гнев, страх, беспокойство, снижение когнитивных способностей. Лишение общения. Трудности в доступе к лекарствам из-за самоизоляции
Безопасный канал связи между пациентом и его семьей. Предоставление отчетов о прогрессе и обсуждение с членами семьи дальнейших планов лечения по телефону, с использованием видеозвонков, WhatsApp, электронной почты и т.д. Тщательный мониторинг психического состояния. Своевременное направление на стационарное лечение. Психотерапия по модели адаптации к стрессу. Психиатрическое наблюдение после выписки, если необходимо Поддержка со стороны высшего руководства. Четкая коммуникация и регулярные точные обновления относительно мер предосторожности. Устойчивая связь с семьей и друзьями посредством смартфона. Более короткая продолжительность работы, регулярный отдых. Достаточное снабжение соответствующими средствами индивидуальной защиты. Организация хорошо оборудованных изоляторов, специально предназначенных для инфицированных работников здравоохранения, система страхования от несчастных случаев на производстве. Долгосрочное психологическое наблюдение
Правильное воспитание детей. Интернет-классы, предоставление учебных материалов онлайн. Ясная, прямая, открытая и подробная информация о передаче заболевания и мерах предосторожности. Поддержание цикла сна, физические упражнения. Обучение надлежащей гигиене
Домашние физические упражнения. Сеансы по телефону, онлайн-видеоконференции для врачей и служб охраны психического здоровья. Система доставки основных лекарств
сравнению с другими препаратами группы СИОЗС [64]. Профиль побочных эффектов также существенно различается у разных препаратов группы СИОЗС. Применение СИОЗС сопровождается значительно меньшим количеством антимускариновых эффектов, при этом чаще встречаются желудочно-кишечные и психостимулирующие эффекты [65].
Препарат сертралин (Золофт) разрабатывался для использования в психиатрической практике. В показаниях к его применению указаны депрессия, обсессивно-
компульсивное расстройство у взрослых и детей в возрасте 6—17 лет, паническое расстройство, ПТСР и социальная фобия [58]. Эффективность сертралина при этих нарушениях подтверждена результатами большого числа исследований [66—69]. Эффективность сертралина (Золофт) в лечении ПТСР была установлена в нескольких пла-цебоконтролируемых исследованиях [70]. Также отмечены его высокие эффективность и безопасность у пожилых людей [71].
Наряду с медикаментозным лечением депрессии, ПТСР и тревоги с целью более
Обзоры
эффективного решения неотложных психосоциальных проблем различных групп населения во время пандемии СОУТО-19 особое внимание следует уделять более уязвимым группам, таким как лица, находящиеся на карантине, работники здравоохранения, дети, пожилые люди и др. (таблица) [72].
Таким образом, в рамках эндемий и пандемий вирусных инфекций необходимо обращать внимание на различные составляющие психического здоровья населения
в целом, заболевших лиц и контактировавших с ними, медицинских работников и других категорий граждан. Для более эффективного решения психосоциальных проблем различных слоев общества и облегчения психологического стресса могут применяться немедикаментозные тактики, возможно использование лекарственного сопровождения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Depression and Post-traumatic Stress Disorder in Patients with COVID-19 N.V. Pizova and A.V. Pizov
COVID-19 is a global threat to human health. Patients with COVID-19 have various psychiatric symptoms, including symptoms of post-traumatic stress disorder, anxiety, and depression. The article contains the data on the prevalence of post-traumatic stress disorder, anxiety, and depression in whole population and individual groups of people. Risk factors for depression and anxiety associated with COVID-19 are discussed. The authors provide the tactics for management of depression and post-traumatic stress disorder using drug and non-drug methods. A separate place is given to antidepressants with detailed discussion of Zoloft.
Key words: COVID-19, neuropsychiatry disorders, post-traumatic stress disorder, anxiety, depression, antidepres-sants, sertraline.
