Дефекты диспансеризации и их квалификация в системе ОМС:принципы единообразия экспертной практики Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор, эксперт качества медицинской помощи О.В. Тарасова,

к.м.н., доцент, эксперт качества медицинской помощи

ДЕФЕКТЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ИХ КВАЛИФИКАЦИЯ В СИСТЕМЕ ОМС: ПРИНЦИПЫ ЕДИНООБРАЗИЯ ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ

С 01 января 2018 года вступил в силу приказ Минздрава России от 26.10.2017 г. № 869-н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», при этом приказ Минздрава России от 03.02.2015 г. № 36ан с указанной даты признается утратившим силу.

Вновь утвержденным порядком предусмотрены следующие основные изменения:

1. Из обязательного перечня 1-го этапа диспансеризации (скрининга) исключены: клинический анализ крови (в том числе развернутый), биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Сделано дополнение: определение ПСА в крови мужчин в возрасте 45 лет и 51 года, а также обязательной позицией по проведению индивидуального профилактического консультирования.

2. Внесены изменения по возрастным группам, подлежащим тем или иным исследованиям, а также кратности их проведения (1 раз в 3 года, 1 раз в 2 года).

3. Из обязательного перечня 2-го этапа диспансеризации исключены: ЭГДС, определение липидного спектра крови, гликированного гемоглобина, ПСА по назначению врача-хирурга или врача-уролога. Дополнено: консультация врача-хирурга и врача-уролога мужчин в возрасте 45 лет и 51 года при повышении ПСА, очерчены целевые группы для углубленного профилактического консультирования.

© А.А. Старченко, О.В. Тарасова, 2018 г.

4. Изменены критерии эффективности диспансеризации: охват диспансеризацией населения, подлежащего диспансеризации в текущем году - плановое значение НЕ МЕНЕЕ 63% (ранее - 21%); охват индивидуальным профилактическим консультированием не менее 90% (ранее - 60%) и т.д.

В последние три года в системе ОМС страховыми медицинскими организациями проводятся массовые контрольные мероприятия по проверке качества выполнения диспансеризации и ее отдельных составляющих [1-4]. В настоящее время интенсивно разрабатываются теория и практика выполнения контрольных мероприятий, в том числе публикуемая на страницах журнала «Менеджер здравоохранения» [5-7]. Опубликованы методические подходы к картированию дефектов медицинской помощи [8, 9]. Предлагаемая читателю статья создает предпосылки единого экспертного подхода к мероприятиям второго этапа диспансеризации.

Основными задачами врача-терапевта при проведении диспансеризации являются:

- проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации;

- установление диагноза заболевания (состояния);

- определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного

суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 42 до 65 лет;

- определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов);

- назначение необходимого лечения;

- при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования граждан с выявленными факторами риска развития хронических заболеваний, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;

- проведение краткого профилактического консультирования, включающего рекомендации по здоровому питанию, по уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя;

- ионных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья, а также фельдшерский здравпункт или фельдшерско-акушерский пункт для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска.

Прием (осмотр) врача-терапевта, завершающий 2 этап диспансеризации в обязательном порядке должен включать:

1)установление (уточнение) диагноза;

2) определение (уточнение) группы состояния здоровья;

3) определение группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов);

4) направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

Перечень необходимых/обязательных исследований/консультаций согласно 2-ому этапу ДВН по целевым группам населения и код дефекта оказания медицинской помощи, применяемый за невыполнение требований

порядка проведения второго этапа диспансеризации по приложению № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230, приведен в таблице 1.

Отказ от выполнения или выполнение не в полном объеме предусмотренных Порядком дополнительных исследований/консультаций в рамках 2-го этапа диспансеризации (таблица) влечет создание риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания либо риска возникновения нового заболевания, что, в свою очередь, влечет за собой риски усугубления и необратимости патологических процессов и, как следствие, более существенные затраты на организацию и оказание медицинской помощи и нерациональное использование ресурсов системы здравоохранения. В этих случаях эксперт СМО в акте экспертизы указывает наличие дефекта медицинской помощи с кодом 3.2.3 приложения № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230: «3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)».

Таким образом, при проведении 2-ого этапа диспансеризации дефектом оказания медицинской помощи является:

Менеджер

здравоохранения

- невыполнение требований Перечня ис-следований\консультаций согласно 2-ому этапу диспансеризации (см. таблицу 1);

- непроведение врачом-терапевтом медицинского осмотра гражданина по итогам второго этапа диспансеризации;

- отсутствие полноценного диагноза заболевания (состояния);

- отсутствие определения/уточнения относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 42 до 65 лет;

- отсутствие определения группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов);

- неназначение необходимого лечения или назначение неадекватного лечения;

- при наличии медицинских показаний ненаправление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;

- непроведение краткого профилактического консультирования, включающего рекомендации по здоровому питанию, по уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя;

- отсутствие направления граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья, а также фельдшерский здравпункт или фельдшерско-акушерский пункт для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска.

Таблица 1

Дефекты оказания медицинской помощи при проведении второго этапа диспансеризации

Выявленный по результатам 1 этапа диспансеризации критерий Обязательный перечень исследований/ консультаций Целевая группа Код дефекта при отказе от выполнения требования

1 2 3 4

Впервые выявленные указания или подо- Осмотр (консультация) врача-невроло-зрения на ранее перенесенное ОНМК га для граждан, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением (ДН)

Выявление по результатам анкетирова- Осмотр (консультация) врача-невроло-ния нарушений двигательной функции, га когнитивных нарушений и подозрений на депрессию

Для всех лиц из данной категории

Наличие комбинации 3-х факторов ри- Дуплексное сканирование ска развития ХНИЗ: фальных артерий

- повышенный уровень АД;

- гиперхолестеринемия;

- избыточная масса тела или ожирение

Впервые выявленное указание или подо- Дуплексное сканирование зрение на ранее перенесенное ОНМК фальных артерий при направлении врачом-неврологом

5. Повышение уровня ПСА более 1 нг/мл

Осмотр (консультация) врачом-хирур гом или врачом-урологом

Граждане в возрасте 75 лет и старше, не находящиеся по этому поводу на ДН

брахице- Мужчины в возрасте от 45 до 72 лет; женщины в возрасте от 54 до 72 лет

брахице- Граждане в возрасте 75-90 лет, не находящиеся по этому поводу под ДН

Мужчины в возрасте 45 лет и 51 год

3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

3.2.3-создание риска прогрессиро-вания имеющегося заболевания

3.2.3-создание риска прогрессиро-вания имеющегося заболевания

3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

енеджер

Продолжение таблицы 1

6. Положительный анализ кала на скрытую кровь Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога; ректорома-носкопия Для всех лиц из данной категории 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

7. Отягощенная наследственность по семейному аденоматозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других мед.показаний -по результатам анкетирования Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога; ректорома-носкопия Граждане в возрасте от 49 лет и старше 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

8. Выявление симптомов онкологических заболеваний колоректальной области -по назначению врача-терапевта, уролога, акушера-гинеколога Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога; ректорома-носкопия Для всех лиц из данной категории 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

9. Подозрение на онкологическое заболевание толстой кишки - по назначению врача-хирурга или врача-коло-проктолога Колоноскопия Для всех лиц из данной категории 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

10. Подозрение на хроническое бронхо-ле-гочное заболевание - по результатам анкетирования; курящие лица - по направлению врача-терапевта Спирометрия Для всех лиц из данной категории 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

11. Выявление патологических изменений по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога Женщины в возрасте от 30 до 69 лет 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

12. Наличие медицинских показаний - по результатам анкетирования или осмотра врача-терапевта Осмотр (консультация) врача-оториноларинголога Для лиц в возрасте 75 лет и старше 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

13. Повышенное внутриглазное давление Осмотр (консультация) врача-офтальмолога Для лиц в возрасте 60 лет и старше 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

14. Снижение остроты зрения, не поддающееся очковой коррекции, выявленное по результатам анкетирования Осмотр (консультация) врача-офтальмолога Для лиц в возрасте 75 лет и старше 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

15. Выявление ИБС, цереброваскулярных заболеваний, хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезней с повышенным АД Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) Для лиц до 72 лет 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

16. Выявление по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) Для всех лиц из данной категории 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

17. Коррекция выявленных факторов риска и (или) профилактика старческой астении Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центр Граждане в возрасте 75 лет и старше 3.2.3 - создание риска прогресси-рования имеющегося заболевания

18. Вне зависимости от критерия

Продолжение таблицы 1

Прием (осмотр) врача-терапевта, вклю- Для всех лиц, про- 3.2.3 - создание чающий установление (уточнение) диа- шедших 2-ой этап риска прогресси-гноза, определение (уточнение) группы диспансеризации рования имеюще-состояния здоровья, определение группы гося заболевания

диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление граждан при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на санаторно-курортное лечение

Литература

1. Старченко А.А., Тарасова О.В. Страховой представитель 3 уровня - шаг по пути управления объемами и качеством медпомощи. - Менеджер здравоохранения. - 2017. - № 1. -С. 59-61.

2. Старченко А.А. Реализация рекомендаций комитета по социальной политике Совета Федерации по контролю за деятельностью СМО // Менеджер здравоохранения. - 2017. -№ 4. - С. 56-61.

3. Старченко А.А. Поручения Президента России: обязательства медицинских страховщиков по действенной защите прав граждан в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 4. - С. 64-67.

4. Старченко А.А. Экспертная деятельность СМО как вариант реализации предоставления страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию // Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 6. - С. 47-53.

5. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Критерии оценки качества медицинской помощи: что надо учесть и как обеспечить их соблюдение в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. - 2017 - № 10. - С. 7-12.

6. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Порядок экспертизы качества медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 6. - С. 6-16.

7. Старченко А.А. Медицинская документация: для прокурора или для адвоката, для пациента или для врача? // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 4. - С. 58-68.

8. Старченко А.А., Тарасова О.В., Салдуева О.В, Гуженко М.Д. Карта дефектов медицинской помощи: пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи. - М., 2016. - 501 с.

9. Старченко А.А., Тарасова О. В., Салдуева О.В., Гуженко М.Д. Карта дефектов медицинской помощи: пособие для тематических экспертиз медицинской помощи с целью снижения смертности населения: Том 2. - М., 2017, - 184 с.