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УДК 159
DAS PSYCHIATRIE-KONZEPT IN DEUTSCHLAND
H. Kunze (Kassel, Germany)
Аннотация. Дается анализ эволюционных процессов в психиатрии в Германии, которые происходили за последние 50 лет. Показаны изменения в понимании психической болезни, отмечены тенденции к интеграции психиатрии, психотерапии и социотерапии, движения от стигматизации к оценочному отношению и правам человека (больного), раскрывается суть биопсихосоциальной модели болезни, отношений между реформой психиатрии и политики.
Ключевые слова: психиатрия; эволюционные процессы; психическая болезнь; интеграция; психотерапия; социотерапия; права человека; стигматизация; биопсихосоциальная модель.
EinleituDg: Das heutige Konzept will ich aus einem Vergleich mit der Situation vor einem halben Jahrhundert herleiten. Im Laufe der Jahrzehnte fand ein evolutionarer Prozess statt. Mit Blick auf die Unterschiede im Querschnitt nach Jahrzehnten kann man von einem revolutionaren Ergebnis sprechen. Auf 6 Ebenen will ich eingehen, die in Wechselwirkung miteinander stehen:
1. Verstandnis von Krankheit und Behandlung.
2. System der Versorgung in der Gesellschaft.
3. Stigma, Wertschatzung, Integration. Menschenrechte.
4. WHO-Konzept: Bio-Psycho-Soziales Modell.
5. Positive Bedeutung fur Patienten und Angehorige.
6. Psychiatrie-Reform als gesellschaftlicher und politischer Prozess.
1. Verstandnis von psychischer Krankheit.
A. Friiher:
- Die psychisch erkrankte Person wurde isoliert von euBeren Einfliis-sen wie Familie, Lebensgeschichte, sozialem Kontext gesehen («Monade»).
- Die Krankheit wurde als nur durch Naturgesetze bestimmter Prozess aufgefasst, das subjektive Erleben der Krankheit durch die betroffene Person und die Angehorigen war fur die Psychiatrie auBer fur diagnostische Zwecke unwichtig.
- Therapeutische Hoffnungslosigkeit und Nihilismus waren vorherrschend Patienten und Angehorige waren Objekte paternalistisch-autoritarer Versorgung.
B. Sackgassen — 3 Versuche, diese Situation zu iiberwinden. Mono-kausale/ein-dimensionale Ansatze. aber je mit Anspruch auf allgemeine Gul-tigkeit. fur Krankheit, Diagnostik und Therapie:
- Biologischer Ansatz - nur korperlicher Prozess.
- Psychotherapeutischer Ansatz - nur psychischer Prozess.
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Das psychiatrie-konzept in Deutschland
Soziologischer Ansatz - nur sozialer Prozess (z. B. abweichendes Verhalten wird von der Psychiatrie durch Etikettierung/Labeling als Krank-heit definiert, psychische Erkrankung also eine Erfindung der Psychiater).
Definitions-Macht wurde beansprucht: allein von Arzten oder von Psychotherapeuten oder von Sozialwissenschaftlern.
C. Konstruktiver Weg — heute international anerkannt (siehe World Health OrganisationAVHO):
- Integration von Psychiatrie - Psychotherapie - Sozialtherapie.
- Multi-professionelle Behandlung.
- Bessere Behandlung durch Integration von medikamer.tosen, psycho-therapeutischen und sozialtherapeutischen Ansatzen (in unterschiedlicher Gewichtung je nach Krankheitsverlauf), wissenschaftlicher Fortschritt.
Grundprinzipien: Personenzentrierter Ansatz - es gehl darum, was den Patienten und den Angehorigen niitzt, und nicht welche Lehrmeinung recht hat.
Die Diagnostik und Therapie sowie die Organisation der Behandlung-sprozesse haben sich nach dem Bedarf der Patienten zu richten und nicht der Bedarf der Patienten nach den Therapieschulen und den Behandlungsange-boten.
Der wissenschaftliche Fortschritt ist Evidenz-basiert und nicht mehr Em-inenz-basiert!
2. System der Versorgung.
A. Fruiter. Eine Psychiatrische Anstalt war zustandig fur ein riesiges Gebiet (±eine Million Einwohner) - Teil der Armenfiirsorge.
Als «Heil- und Pflegeanstalt» muBte sie all die Problempersonen auf-nehmen, fur die andere Fachgebiete, Dienste und Einrichtungen sich selber nicht (mehr) fur zustandig erkliirten. Und die Anstalt wurde von der Gesell-schaft in Bezug auf die Ausstattung (Gebaude, Personal) entsprechend dem vorherrschenden Stigma vernachlassigt.
Folgen:
- Wer nicht gesund wurde, blieb «lebenslanglich» in der Anstalt, weil auBerhalb (fast) keine professionellen Dienste verfugbar waren.
- Gesellschaft ohne Erfahrung und Kompetenz im Umgang mit psychisch kranken Menschen (Behorden, Polizei, niedergelassene (soma-tische) Arzte und Krankenhauser, Nachbarn, Angehorige).
- «Hospitalismus», damit ist hier bezeichnet: Schadigung der Patienten durch das lange Anstaltsleben: Zum Teil waren als Symptome definierte Verhaltensauffalligkeiten und Beeintrachtigungen der Alltagskompetenz (Behinderungen) der Patienten die Folge des Anstaltslebens und nicht der Krankheit.
B. System der Versorgung - heute: Prinzip Gleichstelliing von psychisch mit somatisch kranken und behinderten Menschen:
- Wohnortnahe Behandlung, Rehabilitation und Eingliederung - Aus-gliederung von Anfang an verhindern.
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Сибирский психологический журнал
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- Friihe Behandlung zu Beginn der Erkrankung, statt Verleugnung so lange wie moglich und bis die eingetretenen Folgeschaden unertraglich ge-worden sind.
- Familie, Nachbarschaft, Vermieter zum Umgang mit psychisch kranken Mitmenschen befahigcn, ebenso somatische Arzte. Krankenhauser, Beratungsstellen, Betriebe, Behorden und andere.
Psychiatrische Klinik - andere Funktion:
- Zustandig ftir Behandlung, so kurz wie m6glich stationar, auch Tagesbehandlung, auch ambulant, siehe Funktion der «Heilanstalt».
- Personelle und raumliche Ausstattung entsprechend der Aufgabe und allgemeinem gesellschaftlichen Standard Eine Klinik ist kein Ort zum Leben auf Dauer!
Funktion der «Pflegeanstalt» geht iiber an professionelle Dienste und Einrichtungen zur Unterstiitzung im Alltag da wo die Menschen leben wol-len: Wolinen. Arbeit und Beschaftigung, Freizeit
Voraussetzungen:
- Zugang zur allgemeinen Sozialversicherung ftir Krankheit, Rente und Rehabilitation, Arbeitslosigkeit; Wohnrecht in der Heimatgemeinde; Sozialhilfe (staatlich finanziert aus Steuern).
- Psychiatrische Klinik: Teil des Medizinsystems und damit auch desKrankenhaussystems professionelle Dienste zur Unterstutzung im Alltag: integriert in Stadten und Kreisen, Teil der Behindertenhilfe.
Menschrechte gelten auch fUr psychisch Kranke z. B. UN-Konvention fur Menschen mit Behinderung. Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland usw. z. B. Wahlrecht. Personen mit psychischen Erkrankungen werden als Nachbarn, Gaste in Urlaubsorten, Teilnehmer im offentlichen Nahverkehr ... als Mitbiirgerinnen und Mitbiirger in der Nachbarschaft akzeptiert.
3. Von Stigma zu Wertschatzung, Integration, Menschenrechten.
Stigma: Extremfalle («unverstandlich, hoffnungslos, gefahrlich...», in den Medien oft als allgemein giiltig dargestellt) bestatigen alte Angste, denen keine konkreten und konstruktiven Erfahrungen gegeniiber stehen. Dies fiihrt zum Ausschluss von Menschen mit psychischen Erkrankungen aus der Gesellschaft: ohne Recht auf wirksame Behandlung, Rehabilitation und Eingliederung, ohne Wohn-/Wahlrecht usw., ohne Biirgerrechte. Eine Gesellschaft ohne Erfahrung mit konstruktivem Umgang mit psychischen Kranken bleibt den Vorurteilen (die zum Teil von frtiher verbreiteten Ex-perten-Urteilen auch der Psychiatrie gestiitzt wurden) ausgeliefert (= Teufelskreis abwarts).
Die besten Antistigma-Kampagnen: «Tue Gutes (gute psychiatrische Versorgung) und rede daruber» (in den Medien, erfolgreich behandelte Pa-tienten und ihre Angehorigen sprechen iiber ihre Erfahrungen, organisiert in Verbanden, Erfolge (gesellschaftliche Anerkennung in den Medien, auch fur Politik und Verwaltungen) schaffen.
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Das psychiatrie-konzept in Deutschland
4. WHO-KONZEPT: Das Bio-Psycho-Soziales Modell.
1975: KONZEPT DER KRANKHEITS-FOLGEN
HEUTE: INTERNATIONAL CONCEPT OF FUNKTIONS AND HEALTH
PROBLEMS - GILT FUR ALLE KRANKHEITEN! (ICF)
Diese Abbildung veranschaulicht unter Bezugnahme auf die Internationale Klassifikation der Funktionsfahigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) beispielhaft die unterschiedlichen moglichen. Auswirkungen und Fol-gen einer psychischen Erkrankung und lasst die Wechselwirkungen zwischen den Ebenen der Funktionen, der Aktivitaten und der Partiz-ipation/Teilhabe an Lebensbereichen erkennen.
Sie verdeutlicht damit, dass es sich bei psychischen Erkrankungen, insbesondere bei einem chronischen Verlauf, um ein komplexes Geschehen handelt, bei dem stabilisierende oder belastende Einflusse in den verschie-denen Lebensbereichen durch Rtickkopplungseffekte miteinander verbunden sind.
Die Ermittlung des Hilfebedarfs erfordert daher eine genaue Kenntnis der Person des erkrankten Menschen, der vorhandenen und beeintrachtigten Fahigkeiten und Fertigkeiten sowie des sozialen Umfeldes mit den vielfalti-gen Wechselwirkungen.
«Psychische Behinderung» ist ein dynamischer Prozess und nicht eine statische Eigenschaft einer Person.
Hinweis: Hier geht es um die wegweisende Darstellung der Wechselwirkungen zwischen «Funktionen, Aktivitaten und Partizipation». Die An-wendung des dazu gehorigen WHO-Konzeptes zur Kodifizierung von entsprechenden konkreten Befunden ist nicht ohne differenzierte Beriick-sichtigung von Zweck und Aufwand zu empfehlen.
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5. Positive Bedeutung fiir Patienten und Angehorige. Patienten und Angehorige: sie werden von Objekten zu Subjekten, deren subjektive Sorgen in Bezug auf ihre Krankheit und Biographic ihre Vorstellungen dazu. ihre Fahigkeiten und Ziele in der Behandlung ernst genommen werden: «Behand-lung wird verhandelt», Patienten und Angehorige iibernehmen Mitverant-wortung im Diagnostik - und Behandlungsprozess, sie werden Experten fur die Krankheit und Behandlung.
Das wird gefordert nicht nur in den therapeutischen Gesprachen sondern auch durch Kurse, Trialog-Seminare, Informationen im Internet und Sachbiicher in groBen Verlagen, die sich an das nicht-fachliche aber interess-ierte Publikum wenden, z. B. Bucher von dem Schweizer Psychiatrie-Professor Daniel Hell: Schizophrenien - Verstandnisgrundlagen und Orien-tierungshilfen (in russischer Ubersetzung erschienen im Verlag Aleteia (?? Richtis??), Moskau 1998: ISBN 5-89321-011-5, sowie weitere Literatur).
Das mehrdimensionale Konzept von Krankheit und Behinderung un-terstiitzt kreativen Optimismus («Recovery»), sodass viel mehr Menschen als friiher ein moglichst selbst bestimmtes und zufriedenes Leben auch mit einer chronischen psychischen Erkrankung erreichen konnen.
6. Psychiatric-Reform und Politik. Etwa um 1970 wurden, unterstiitzt vom Zeitgeist der auch die «Studentenrevolte» gefordert hat, die «elenden, zum Teil als menschenunwiirdig zu bezeichnenden Umstande2 in den psychi-atrischen Anstalten und der Mangel an wohnortnahen psychiatrischen Behandlungsmoglichkeiten ein Skandal-Thema, das die Medien der Bun-desrepubUk und den Deutschen Bundestag erreichte. Der Deutsche Bundestag beauftragte eine Expertenkommission, eine Analyse der psychiatrischen Versorgung und Empfehlungen zu ihrer umfassenden Reform zu erarbeiten. Das Ergebnis war die «Psychiatrie-Enquete» (1975), die seitdem als Richtschnur eine breite Wirkung auf alien Ebenen der Politik. Verwaltung und in der Gesellschaft entfaltete und deren Prinzipien noch heute gelten.
Als wichtige Grundlage entstand damals ein Biindnis zwischen der psychiatrischer Fachwelt und der Politik, das in der Grundung der Aktion Psychisch Kranke E.V. konkretisiert wurde: ein vom Bundesgesundheits-ministerium geforderter Verein, in dessen Vorstand von jeder Fraktion des Bundestages ein(e) Abgeordnete(r )Vertreter mitarbeitet. Den Posten des
1. Vorsitzenden ttbernimmt ein Abgeordneter der Fraktionen, die die Regier-ung bilden. Die erste groBe Aufgabe war die Enquete von 1975, aber diese -Parteien, Fachgesellschaften, und Interessenverbande iibergreifende -Zusammenarbeit. die den Bedarf und die Bedurfnisse der Betroffenen, der Patienten und Angehorigen, in den Mittelpunkt riickt, wirkt bis heute fort. (Sie unterscheidet sich von den politischen Lobby-Gruppen, die die Interessen von z. B. Krankenhausern, Berufsgruppen, Kostentragern, kurz Eigeninter-essen vertreten.) - Diese Psychiatrie-Politik lebt davon, dass die Probleme der psychiatrischen Versorgung nicht mehr eine Angelegenheit von wenig
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beachteten Fachleuten sind, sondern ein gesellschaftliches Thema. Mehr dazu unter www.apk-ev.de.
Literatur
1. 25 Jahre Psychiatrie-Enquete / hrsg. Aktion Psychisch Kranke. Bonn : Psychiatrie-Verlag, 2001. Bd 1 & 2.
2. Psychiatric reform in Europe / eds. by T. Becker, M. Bauer, W. Rutz, Aktion Psychisch Kranke // Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum. 2001. Vol. 104, № 410. Р. 27-34.
3. Kunze H. Luithlen E: Reform of Psychiatric Services in Germany: The Impact of the Federal Directive on Staffing for Psychiatric Hospitals and the Guidelines fur Services for the Chronic Menatally 111 / eds. by E. Wopert, K. Maurer, A.H. Rifai, E.U. Vorbach, M. Ham-brecht ; World Psychiatric Association. Heidelberg : Universitatsverlag Winter, 2006. URL: http://dnb.ddb.de
4. Kunze H., Becker T., Priebe S. Reform of psychiatric services in Germany: hospital staffing directive and commissioning of community care // Psychiatric Bulletin. 2004. № 28. Р. 218-221.
5. Bundesarbeitsgemeinschaft fur Rehabilitation (BAR): Arbeitshilfe fur die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker Menschen. Frankfurt-Main : Arbeitshilfe, 2003. URL: www.bar-frankfurt.de/Arbeitsliilfen.bar
6. World Health Organisation: International Classification of Functioning, Disability, and Health Problems, 2001.
THE CONCEPT OF PSYCHIATRY IN GERMANY Kunze G. (Kassel, Germany)
Summary. The article presents an analysis of the evolutionary processes in psychiatry in Germany, which took place over the past 50 years. The changes in the understanding of mental illness, marked trend towards the integration of psychiatry, psychotherapy, and sociotherapy, movements from stigma to the estimated relative and Human Rights (the patient), reveals the essence of the bio-psycho-social model of the disease, the relationship between psychiatry and reform policy .Keywords: psychiatry, evolutionary processes, mental illness, integration, psychotherapy, sociotherapy, human rights, stigmatization, bio-psykho-socio model, relationships between the psychiatry reform and politic.
Kew words: psychiatry; evolutionary processes; mental illness; integration; psychotherapy; sociotherapy; human rights; stigmatization; bio-psykho-socio model.
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