CC BY
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UDC 821.14
Philologia Classica. 2018. Vol. 13. Fasc. 1
Hippokrates — Medizin in der Verantwortung1
Hellmut Flashar
Universität München (Professor emeritus),
Äsculapweg 14, 44801, Bochum, Deutschland; [email protected]
For citation: Hellmut Flashar. Hippokrates — Medizin in der Verantwortung. Philologia Classica 2018, 13(1), 40-49. https://doi.org/10.21638/11701/spbu20.2018.103
This article outlines the main principles on which Hippocrates (ca 460-380 BC) built his medical practice, since it is with him that medicine underwent a sea change from medicine treating mainly wounds (that is, external injuries) to medicine attending to a human being as a whole, medicine that could listen and form a relationship based on trust, observe the symptoms of an internal disorder, and form predictions for which it bore responsibility. Ethical principles drafted by Hippocrates rest on the assumption that all diseases have natural causes, since a human being is at one with the universe and abides by the same laws. It is with the doctor to uncover the causes, and these are only to be obtained through trust and unbiased attitude towards the patient to which multiple descriptions of successful treatment of women and slaves bear sufficient witness. Advances made in hippocratean gynaecology are striking, taking into account the absence of any diagnostic means except for palpation, to say nothing of the despicable attitudes to a woman having to reveal her condition to a doctor, which very often led to deaths through negligence. Thus, in the times when medicine is more than ever a for-profit enterprise or else deemed to be a trade one can enter without any formal training, the author wants us to recall Hippocrates and the point he made of responsibility of one human being to another.
Keywords: Hippocrates, principles of Hippocratic medicine, Hippocratic oath.
Mit Hippokrates ist die Medizin zu einer Medizin der Verantwortung geworden, indem sie antwortet und sich in Schriften für die Öffentlichkeit legitimiert. Das hat es vor Hippokrates nicht gegeben. Zwar gibt es die ägyptischen medizinischen Papyri, aber sie bestehen im Wesentlichen aus Hunderten von Rezepten in starker Spezialisierung, und ihr Adressat ist der Arzt, nicht die Öffentlichkeit. Und die frühen griechischen Philosophen, die zuerst Prosaschriften für eine breite Öffentlichkeit verfasst haben, waren an den Organen der Menschen und ihrer Funktionen interessiert, aber ohne eine medizinische Komponente. Die Ärzte vor Hippokrates waren im wesentlichen Wundärzte, die praktisch und erfolgreich behandelten. So ist erst mit Hippokrates eine Rechtfertigung der Medizin durch einen praktischen Arzt (der er war) in Schriften an die Öffentlichkeit gelangt. Damit kann sich die Medizin überhaupt erst verantworten, denn Verantwortung ist mit Rechenschaft einem Anderen gegenüber verbunden.
Es gab zu Lebzeiten des Hippokrates (ca. 460-380 v.Chr.) in den größeren griechischen Städten schon, wie eindeutig bezeugt ist, einen regelrechten Buchhandel mit der
1 Für Einzelnachweise sei verwiesen auf: Hellmut Flashar, Hippokrates. Meister der Heilkunst, München 2016.
© St. Petersburg State University, 2018
Möglichkeit, die gewünschten Papyrusrollen solcher Traktate in Abschriften zu beschaffen. So kann man wirklich von einem bedeutenden Fortschritt sprechen, wenn mit Hip-pokrates zuerst die Medizin sich in allgemein zugänglichen Schriften legitimiert und verantwortet.
Das berühmteste Dokument einer Wahrnehmung der Verantwortung des Arztes ist der hippokratische Eid. Es ist dies ein bis heute hinsichtlich der Entstehungszeit und der praktischen Anwendung überaus kontroverser Text, in dem jedoch unmissverständlich der angehende Arzt durch eine bindende Eidesleistung seine Verantwortung als Wirken zum Wohle des Patienten übernimmt. Eben deshalb hat der Eid eine enorme Prägekraft entfaltet. Er ist unzählige Male abgewandelt und aktualisiert worden, wird jedoch heute als Voraussetzung für die Approbation des Arztes in vielen Ländern nicht mehr geschworen. Das einzige Land, in dem der hippokratische Eid im originalen Wortlaut geschworen wird, ist Griechenland. Griechenland verfügt über sieben medizinische Fakultäten und jeweils der beste Doktorand eines Jahres wird einmal auf die Insel Kos, die Heimat des Hippokrates, gebracht, zusammen mit den sieben Doktorvätern und den sieben Dekanen. Ein als Asklepiospriester verkleideter bärtiger Mann, umrahmt von 16 weiß gekleideten Jungfrauen mit Ölbaumzweigen in der Hand, schreitet gemessenen Schrittes von der obersten Freitreppe des großen Asklepiosheiligtum herab, stellt sich vor die sieben gerade Promovierten auf und spricht den Eid des Hippokrates im originalen Wortlaut (als auch mit der Anrufung an Apoll und die anderen griechischen Götter), während die sieben gerade Promovierten die Hand zum Schwur erheben. Diese Prozedur wiederholt sich jedes Jahr.
Der hippokratische Eid oder ein modernisierter Eid auf hippokratischer Grundlage wird heute in vielen Ländern nicht mehr geschworen, wohl aber in Russland, wo die Duma 1999 den Eid des Arztes in Russland als Voraussetzung für die Approbation des Arztes verabschiedet hat, in dem vielfach abgewandelt der hippokratische Eid noch durchschimmert. Wenn es darin am Schluss heißt, der angehende Arzt verpflichte sich, „die edlen Traditionen der Medizin zu bewahren und zu entwickeln", so stellt er sich vor sich selbst und vor einer Öffentlichkeit in die Verantwortung, wie sie der hippokratische Eid begründet hat.
Der hippokratische Eid ist unter dem Namen des Hippokrates überliefert, aber es ist ganz unsicher, ob Hippokrates sein Autor ist. Er ist Bestandteil des Corpus Hippocrati-cum, das in ca. 60 Schriften medizinische Traktate unterschiedlicher Zeit enthält. Eingang in das Corpus Hippocraticum haben vorzugsweise diejenigen Traktate gefunden, die die ärztliche Tätigkeit und damit die Medizin im Ganzen als eine Verantwortung angesehen haben. Erläutert sei dies an vier für die hippokratische Medizin zentralen Aussagen:
1. Alle Krankheiten haben eine natürliche Ursache.
2. Der Patient wird als eigenständige Größe entdeckt.
3. Der Arzt wendet sich dem Menschen zu, unabhängig von Stand und Geschlecht.
4. Der Mensch ist ein natürliches Glied der Natur und damit des Kosmos.
1. Alle Krankheiten haben eine natürliche Ursache
Der Arzt vor Hippokrates war zu einem guten Teil Wundarzt. Verletzungen aller Art, die sichtbar waren, konnten erkannt und behandelt werden. Anders unsichtbare, innere Erkrankungen, die sich wohl nach außen hin bemerkbar machen, deren Symptome aber
zumeist nicht erklärt werden konnten, galten vielfach als von einem Gott gesandt. Apoll sendet Giftpfeile und löst damit eine Seuche aus — so am Anfang der Ilias Homers. Das gilt aber nicht nur für Seuchen, sondern auch für die Krankheiten, die einen Einzelnen befallen. Ein besonderes Beispiel dafür ist die sogenannte „heilige Krankheit", über die Hippokrates eine eigene Schrift verfasst hat. Die „heilige Krankheit" ist die Epilepsie. Sie tritt — wie man heute weiß — in verschiedenen Formen auf, vor allem als epileptischer Anfall, der in der Regel nur kurz dauert (30 Sekunden bis 4 Minuten), um dann relativ bald wieder abzuklingen. Da die Ursache nicht erkennbar war und die Krankheit in ganz kurzer Zeit aufzutreten und abzuklingen pflegt, galt sie in besonderem Maße als gottgesandt. Hippokrates sucht und findet eine natürliche Erklärung und ersetzt damit Aberglauben durch Wissenschaft.
Auffallend ist, mit welcher Intensität Hippokrates noch zu seiner Zeit, der eigentlich ganz rationalen Zeit mit der Blüte der Tragödie und Komödie, der Geschichtsschreibung und dem Aufkommen der Sophistik, sich absetzten muss gegen Scharlatane aller Art, die diese Krankheit wirklich noch zu dieser Zeit für gottgesandt und damit heilig halten. Ich zitiere einen Absatz aus dem Text der Schrift des Hippokrates:
„Mir scheinen aber die ersten, die diese Krankheit für heilig erklärt haben, Menschen zu sein, wie es sie noch heute gibt, nämlich Magier, Sühnepriester, Bettler und Schwindler, die für sich in Anspruch nehmen, besonders gottergeben zu sein und mehr zu wissen. Sie nehmen aber das Göttliche als Vorwand für ihre Unfähigkeit, weil sie nichts hatten, womit sie wirklich helfen konnten, und so nannten sie diese Krankheit «heilig»."
(Morb. sacr. 1, 22-28)
Hippokrates wendet sich mit den Worten „wie es sie auch heute noch gibt" durchaus auch gegen Erscheinungen und Praktiken seiner Zeit. Wir müssen bedenken, dass der Beruf des Arztes noch nicht gesetzlich geschützt war. Es gab kein Staatsexamen und keine förmliche Promotion. Jeder konnte mit dem Anspruch eines „Heilpraktikers" auftreten. Natürlich gab es auch vor Hippokrates professionelle Ärzte, die hoch angesehen waren. Schon in der Ilias Homers stehen die berühmten Worte: „Ein Arzt ist mehr wert als viele andere" (11, 514), aber allein dass bis in die Zeit des Hippokrates der Arzt vorwiegend als 'Wanderarzt', ohne irgendein Zertifikat, sich nur durch den Erfolg legitimiert, zeigt die Schwierigkeit, wirkliche Ärzte von Scharlatanen, die durchaus ihre Rezepte haben, zu unterscheiden.
Indem Hippokrates am Beispiel der Epilepsie alle Krankheiten auf natürliche und damit rational zu ergründende Ursachen zurückführt, kann er den Arzt für alle Krankheiten verantwortlich und damit die Medizin zur Wissenschaft machen. Das ist die Leistung des Hippokrates.
Mit der rational ergründeten Ursache einer Krankheit eröffnet sich dem Arzt zugleich eine wissenschaftliche Prognose. Denn das hat es vor Hippokrates nicht gegeben: eine Prognose des Arztes über den weiteren Verlauf einer Krankheit bis hin zu dem möglicherweise zu erwartenden Tod des Patienten. Da die Prognose immer mit Unsicherheitsfaktoren rechnen muss, ist hier die Verantwortung des Arztes besonders gefordert. Und so gehört die Ausbildung einer wissenschaftlich begründeten Prognose zu den großen Leistungen des Hippokrates und seiner Schüler. Am Anfang der Schrift „Prognostikon" heißt es:
„Für den Arzt ist es meiner Meinung nach am besten, wenn er sich um die Prognose kümmert. Denn wenn er bei den Krankheiten den gegenwärtigen, den vergangenen und den künftigen
Zustand vorauserkennt und vorhersagt und dabei auch alles ergänzend ausführt, was die Kranken auslassen, dann wird er Vertrauen gewinnen, weil er den Zustand des Kranken besser erkennt, so dass die Menschen es wagen, sich diesem Arzt anzuvertrauen."
Interessant ist dass die Prognose auch mit der Vergangenheit verbunden wird. So kann der Arzt aus der Anamnese der Vorgeschichte die Ursache der Krankheit erkennen und diese Kenntnis für die Prognose nutzbar machen. Das alles gab es vor Hippokrates nicht. Wie aus dem Stand wird nun eine nahezu komplette Systematik von Körpermerkmalen entwickelt, auf die der Arzt im Hinblick auf eine sachgerechte Prognose zu achten hat. Ich gebe als Beispiel nur die Schilderung des Gesichts eines Kranken, die als facies Hippocratica in die Medizingeschichte eingegangen ist (§2):
„Spitze Nase, hohle Augen, eingesunkene Schläfen, kalte und zusammengeschrumpfte Ohren, zurückgebogene Ohrläppchen und die Gesichtshaut spröde, gespannt und geschrumpft. Die Farbe des ganzen Gesichts bleich und bleiern. ...Wenn die Augen das helle Licht scheuen, unwillkürlich tränen oder sich verdrehen oder wenn das eine Auge kleiner als das andere wird oder wenn das Weiße des Auges eine rote oder wenn schwarze Äderchen in den Augen sich zeigen oder wenn gelbliche Absonderungen um die Augen herum auftreten oder wenn die Augäpfel nach oben gezogen sind oder hervorstehen oder tief in den Augenhöhlen liegen, oder wenn die Farbe des ganzen Gesichts sich verändert, so muss man das alles für schlimm und verderbenbringend ansehen."
Eine derart minutiöse Schilderung der Symptomatik als Grundlage einer Prognose bedeutet natürlich eine Herausforderung der Verantwortung des Arztes.
2. Der Patient wird als eigenständige Größe erkannt
In der hippokratischen Schrift Epidemien heißt es: „Die ärztliche Kunst hat es mit drei Faktoren zu tun: Krankheit, Kranker, Arzt. Der Arzt ist der Diener der (ärztlichen) Kunst. Der Kranke muss sich der Krankheit entgegenstellen, zusammen mit dem Arzt" (1, 11). Der ganz moderne Gedanke, dass der Patient nicht mehr als passives Objekt angesehen wird, sondern zum Heilungsprozess selber beitragen muss, ist von Hippokrates in die Medizin eingebracht worden. Das Zusammenwirken von Arzt und Patient als Maxime von grundsätzlicher Bedeutung für alle Therapie ist bei ihm zum ersten Mal formuliert, und zwar an mehreren Stellen seiner Schriften. Ein solches Zusammenwirken erfordert in besonderem Maße die Verantwortung des Arztes. Er muss „Antwort geben" und sein Tun dem Patienten gegenüber begründen, ihm aber auch seine Grenzen aufzeigen. Doch ist es wohl erst ein modernes Phänomen, dass der Patient aufgrund angelesener (oder im Internet angeschauter) Informationen von unterschiedlichem Wert bisweilen meint, er wisse mehr als der Arzt. Aber in den hippokratischen Schriften selbst findet sich zuweilen Kritik am Patienten. So heißt es einmal, sie wechseln zuweilen ohne Grund den Arzt, nehmen manchmal die verordnete Medizin nicht vorschriftsmäßig ein oder geben sich bei schwerer Krankheit zu früh auf.
Über das ganze Corpus Hippocraticum hin finden sich immer wieder Bemerkungen über die Forderung, der Arzt müsse die besondere Situation des Patienten hinsichtlich Alter, Geschlecht und Konstitution in seine ärztliche Tätigkeit einbeziehen. Der Patient ist also keine einheitliche, normierte Größe, sondern ein höchst differenziertes Phänomen. Es geht um das Wohl des Patienten auch in seinem subjektiven Befinden. In einer der spä-
teren Schriften des Corpus Hippocraticum werden dann ausführliche Empfehlungen gegeben, so über die richtige Lage des Bettes, des Zimmers, in dem der Kranke liegt (nicht der Sonnenseite zugewandt, nicht im oberen Stockwerk), Ruhe, weiche und saubere Decken.
In einer anderen Schrift des Corpus (etwa zwei Generationen nach Hippokrates) ist von der Einrichtung einer Praxis die Rede, und zugleich auch vom verantwortungsvollen Auftreten des Arztes in der Praxis dem Patienten gegenüber. In der älteren Zeit spielte eine förmliche Arztpraxis keine große Rolle. Der Arzt, zumal der Wanderarzt, geht in die Häuser der Patienten (so ist es auch im Eid formuliert) oder behandelt in dem Haus, in dem er wohnt. Es gibt aus vorhippokratischer Zeit (480) das berühmte Basler Arztrelief, das den Arzt als den typischen Wanderarzt zeigt, auf dem Klappstuhl sitzend, mit dem Wanderstab in der Hand. Das viel spätere Freiburger Arztrelief zeigt den Arzt nicht mehr als Wanderarzt, sondern vor im Hintergrund sichtbaren Behältern für Arztinstrumente wohl schon in einer regelrechten Praxis. Dazu kommt es erst im Laufe der Zeit, und da gibt es nun ganz penible Anweisungen in einer der späteren Schriften des Corpus Hip-pocraticum. So heißt es: Zuerst muss ein geeigneter Platz gefunden werden, dann geht es um die Inneneinrichtung. Die Stühle sollen für den Arzt und den Patienten gleich hoch sein, um beim Patienten kein Gefühl der Unterlegenheit aufkommen zu lassen. Ganz genau wird beschrieben, wie der Arzt auftreten soll: fest und gleichmäßig auf beiden Füßen stehend. Behandeln soll er, indem er mit einem Fuß vortritt, aber nicht mit dem, der auf der Seite der behandelnden Hand ist. Die Handgriffe des Arztes sollen eingeübt sein, die Instrumente passend bereit liegen, ein schmerzhafter Eingriff soll möglichst kurz sein — es gab ja noch keine Betäubungsmittel.
Neben den fachlichen werden — mit Hinblick auf den Patienten — auch charakterliche Anforderungen an den Arzt gestellt. Er soll nicht nur in einem guten Ernährungszustand sein, sondern überhaupt sein ganzes Leben vernünftig gestalten. Er soll freundlich sein, nicht anmaßend und auch nicht bei jeder Kleinigkeit anfangen zu lachen (was ja bis heute manche Menschen zu tun pflegen). Vor allem aber soll er gerecht sein, nicht gleich vom Honorar reden, gegebenenfalls umsonst behandeln. So heißt es (Zitat, Übersetzung): „Ich rate, keine unmenschlich hohe Forderung zu stellen, sondern Rücksicht zu nehmen auf Vermögen und Einkommen des Patienten." (Es gab ja auch noch keine Krankenversicherung.) Weiter im Text: „Unter Umständen behandle man umsonst, indem man lieber eine dankbare Erinnerung als augenblickliche Freude (am Honorar) auf sich nimmt. Bietet sich aber die Gelegenheit, einen Fremden, der in Not ist, unentgeltlich zu behandeln, so soll man einem solchen Menschen ganz besonders beistehen." (Bemerkung aktuell.)
Das alles steht in zwei Schriften des Corpus Hippocraticum, die nicht von Hippokrates selber stammen, aber zu Recht Eingang in das Corpus Hippocraticum gefunden haben, weil sie — gewiss unter etwas veränderten Rahmenbedingungen — von dem echt hip-pokratischen Ethos der Verantwortung des Arztes dem Patienten gegenüber erfüllt sind.
3. Der Arzt wendet sich dem Menschen zu, unabhängig von Stand
und Geschlecht
Im hippokratischen Eid heißt es: „In wie viele Häuser ich auch eintrete, ich werde hineingehen zum Nutzen der Kranken, fern von jedem vorsätzlichen Unrecht und jeder Schädigung, insbesondere von sexuellen Handlungen an Körpern von Frauen und Männern, Freien und Sklaven."
Der Satz ist in mehrfacher Hinsicht bemerkenswert. Der Hausbesuch war neben der Wundbehandlung an Ort und Stelle der Normalfall der ärztlichen Behandlung, jedenfalls in der frühen Zeit. Im Eid jedenfalls ist von ärztlicher Praxis mit einem dafür eingerichteten Raum noch nicht die Rede. Dabei aber war das Betreten eines fremden Hauses — ganz anders als heute — das Übertreten einer Schwelle, die als religiöse Schranke empfunden wurde. Die Innenwelt war von der Außenwelt streng getrennt und das Innere des Hauses war in sich stark gegliedert in Räume für Männer, Frauen und Sklaven. Dass ein Fremder die Frauengemächer betritt, war ganz ungewöhnlich. Nur der Arzt darf es. Denn vor ihm sind alle gleich, Frauen — im Eid mit Bedacht zuerst genannt — Männer, seien es Freie oder Sklaven. Es hängt mit der ungewöhnlichen Situation zusammen, die mit dem Betreten des fremden Hauses gegeben ist, dass der Arzt auch einer Versuchung ausgesetzt sein kann, sich der Patientin über seine ärztliche Tätigkeit hinaus zu nähern, eine Versuchung, die wohl heute an Bedeutung verloren hat. Man muss also den Hausbesuch des Arztes zur Zeit des Hippokrates vor dem Hintergrund der soziologischen Struktur der Gesellschaft sehen. Es gab in hippokratischer Zeit noch keine Ärztinnen, nur Hebammen (die Frau des Sokrates war bekanntlich eine Hebamme). Die Frau trat in der Öffentlichkeit kaum in Erscheinung. Sie war selbst in der Demokratie des 5. vorchr. Jhdts. (also zu Lebzeiten des Hippokrates) alles andere als gleichberechtigt. Und es war nicht nur für den Arzt ein ungewöhnlicher Schritt, in ein Frauengemach einzudringen, sondern auch die Frauen selber zögerten, bei einer Krankheit einen Arzt zu sich zu bitten. Frauen haben zunächst versucht, sich untereinander zu therapieren. Die Krankheit einer Frau sollte möglichst nicht in die Öffentlichkeit gelangen. Nur wenn es gar nicht anders ging, wurde der Arzt gerufen. In einer der hippokratischen Schriften über die Frauenkrankheiten heißt es: „Die Frauen schämen sich nämlich, darüber zu sprechen, auch wenn sie wissen, woran sie leiden. Infolge ihrer Unerfahrenheit und Unkenntnis meinen sie, dass so etwas zu sagen, unanständig sei." Und in der Tragödie Hippolytos des Euripides, datiert auf das Jahr 428 (also zu Lebzeiten des Hippokrates) sagt die Amme zu Phaidra: „Wenn du krank bist an einem Leiden, das ein Geheimnis bleiben soll, so sind diese Frauen hier, die der Krankheit abhelfen. Doch wenn das Leiden den Männern mitgeteilt werden muss, so sprich, damit die Sache an die Ärzte gelangt." D. h. der Mann hat dann für die Frau den Arzt kommen lassen.
Für das Verhältnis des hippokratischen Arztes zu Sklaven, und dabei auch Sklavinnen, führe ich ein Beispiel an, das sich unter den Krankengeschichten findet, die in der hippokratischen Schrift Epidemien stehen. Das Wort „Epidemien" hatte eine etwas andere Bedeutung als heute. Es bedeutet nicht so sehr eine gehäuft auftretende, örtlich und zeitlich begrenzte, auf Infektion beruhende Krankheit, als vielmehr die typischen Krankheiten einer Gegend und dann auch einzelne Krankheiten, auf die der Arzt (als Wanderarzt) trifft. Daher gibt es auch viele anschauliche Fallbeispiele. Ein Beispiel:
„Die Magd, die ich als eben gekaufte Sklavin in Augenschein nahm, hatte an der rechten Seite ein großes, hartes, aber nicht sehr schmerzhaftes Geschwulst. Ihr Bauch war umfangreich und stark gespannt, nicht jedoch wie bei einer Bauchwassersucht. Sie war an den übrigen Teilen fett, dabei nicht besonders kurzatmig, aber blass. Die monatliche Reinigung war seit sieben Jahren ausgeblieben. Sie bekam Darmruhr ohne Darmzwang. Dabei wurde dann die harte Stelle an der rechten Seite schmerzhaft. Mäßige Fieberhitze, die nicht über sieben Tage währte. Bernsteingelber Durchfall, schlüpfrig, überaus reichlich, mehrere Tage lang. Danach kam auch die Reinigung. Der Bauch wurde weich, die Hautfarbe lebhaft und sie nahm an Fülle zu."
(Epid. 4, 1, 38)
Was hat der Arzt getan? Er hat die Sklavin untersucht wie jede andere Frau. Er hat ihren Bauch betastet, er hat ihre Hautfarbe beobachtet, er hat ihre Exkremente untersucht, Fieber diagnostiziert, wohl durch Betasten der Stirn -, es gab ja noch kein Fieberthermometer. Er hatte sie mindestens 7 Tage lang in Behandlung. Das die monatliche Reinigung seit sieben Jahren ausgeblieben war, konnte er nicht diagnostizieren. Die Patientin hat es ihm mitgeteilt, was sie auch hätte verschweigen können. Also hat sich ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patientin Aufgebaut. Der Arzt hat gegenüber der ihm völlig unbekannten Sklavin in ärztlicher Verantwortung gehandelt. Man sieht gerade an diesem Beispiel besonders deutlich, wie Vertrauen und Verantwortung einander bedingen. Die Patientin hat dem Arzt bedingungslos vertraut. Gerade dieses bedingungslose Vertrauen fordert die Verantwortung geradezu heraus. Ganz fern liegt der moderne Gedanke, Vertrauen als Mittel der Patientenbindung zu gebrauchen und damit zu einem ökonomisch geformten Beziehungsfaktor zu machen. Wohl aber ist es so, dass der hippokratische Arzt, wenn er sich als vertrauenswürdig erweist, sich in seiner Legitimität festigt, angesichts des Fehlens formaler Qualifikationskriterien. Natürlich haben Ärzte immer in Verantwortung gehandelt. Das Neue bei Hippokrates ist, dass eine solche Verantwortung durchdacht und in Schriften reflektiert wird, und zwar auch in Verbindung mit der Analyse von spezifischen Frauenkrankheiten. So enthält das Corpus Hippocraticum mehrere Schriften unterschiedlichen Umfangs zur Gynäkologie.
Angesichts der (gerade geschilderten) soziologischen Gegebenheiten und der besonderen Schwierigkeiten etwa einer Vaginaluntersuchung ohne Ultraschall oder andere Instrumente, nur durch Betasten der Organe, ist es wirklich eindrucksvoll, mit welcher Akribie, Unbefangenheit und Objektivität die weiblichen Organe, ihre Funktion und ihre Erkrankungen, beschrieben werden. So werden ausführlich der Vorgang der Geburt, Eigenart und Funktion der Gebärmutter, Probleme der Fehlgeburt mit all ihren Gefährdungen, Geschlechtsverkehr, auch außerehelicher, nach verschiedenen Altersstufen differenziert, untersucht. Ebenso werden in die Untersuchung einbezogen: der psycho-physische Habitus der Frau während der Schwangerschaft, Schwangerschaftstests, Sterilität, Fehlgeburt, Extraktion eines toten Embryo, Abtreibung, Entstehung von Zwillingen und Vieles andere mehr.
Die politischen und soziologischen Gegebenheiten der Zeit hätten nahegelegt, vor allem die vorgegebene Rolle der Frau als Gebärerin von Nachwuchs medizinisch zu untersuchen und therapeutisch zu ermöglichen. Natürlich werden Fragen der Geburt und der Nachkommenschaft in den gynäkologischen Schriften des Corpus Hippocraticum behandelt, aber nicht unter dem Aspekt einer gesellschaftlichen Norm, sondern allein im Hinblick auf die Frau als Mensch, ganz unabhängig von außermedizinischen Postulaten. Denn nur so kann der Arzt frei und verantwortungsvoll handeln. Das ist hippokratische Gynäkologie.
4. Der Mensch ist ein Glied der Natur und des Kosmos
Dass der Mensch gegenüber dem großen Kosmos als ein analoger kleiner Kosmos, als Mikrokosmos angesehen wird, ist keine Erfindung des Hippokrates, sondern der frühgriechischen (vorsokratischen) Philosophen. Danach ist der Mensch von den gleichen Säften und Kräften durchwaltet wie der Kosmos im Ganzen. Die Leistung des Hippokra-tes ist es nun, aus der Tatsache, dass der Mensch ein Glied der Natur ist und in einer kos-
misch gegebenen Umwelt lebt, medizinische Konsequenzen gezogen zu haben. Die sicher echt hippokratische Schrift „Über Luft, Wasser, Ortslagen" hat zum Ziel, die Abhängigkeit des Menschen in seiner psychisch-physischen Konstitution und in seiner Inklination zu bestimmten Krankheiten von je nach Lage unterschiedlichen Umweltbedingungen nachzuweisen. Das geschieht im Hinblick auf den Arzt, und zwar den typischen Wanderarzt, der Vorinformationen über eine ihm noch unbekannte Gegend erhält, die ihm nicht nur eine sichere Diagnose, sondern auch Prognose ermöglichen. Darauf kommt es Hippokra-tes an. Er will die Behandlung des Kranken ohne Kenntnis der Umweltbedingungen allein an den auftretenden und sichtbaren Symptomen überwinden zugunsten einer ganzheitlichen Betrachtungsweise, die dem Arzt dann auch eine sachgerechte Prognose erlaubt. So wird der Arzt mit Vorinformationen ausgestattet, die er beachten muss, wenn er — als Wanderarzt — in eine ihm fremde Gegend kommt. Er weiß dann im Voraus, unter welchen Umweltbedingungen die Menschen in einer bestimmten Region leben und wie sich diese Umweltbedingungen auf den psycho-physischen Habitus in der Inklination zu bestimmten Krankheiten auswirkt.
Hier ein Beispiel: Neben den vielen Faktoren, die den Habitus des Menschen (auch des gesunden Menschen) von der Umwelt her prägen, ist das Wasser von besonderer Bedeutung. Hippokrates hat das Wasser genau untersucht. Dabei geht es ihm nicht undifferenziert um Wasser überhaupt, sondern um die Unterscheidung verschiedener Wasserarten in ihrer spezifischen Bedeutung für den Menschen. Dabei müssen wir bedenken, dass es in den mediterranen Ländern die uns gewohnte Trinkwasserqualität nicht gab und auch nicht oder kaum zu gewinnen war. So legt Hippokrates dar, wie sich bestimmte Wasserarten (sumpfiges und stehendes Wasser, Felswasser, Wasser aus warmen Quellen mit hohem Mineral- und Salzgehalt (also Thermalwasser), Wasser, das der Sonneneinstrahlung stark ausgesetzt ist, auf die Konstitution des Menschen (hart, dick, dünn, mager, eingefallen) und auf die Inklination zu Krankheiten (Darmträgheit, Nieren- und Blasensteine) auswirkt. Interessant ist die Bemerkung, dass selbst das beste Wasser abgekocht werden soll, bevor es als Trinkwasser verwendet wird. Hippokrates hat — vielleicht als Erster — erkannt, dass Wasser kein homogener Stoff ist, sondern aus verschiedenen Bestandteilen besteht. Es kommt ihm aber nicht auf eine naturwissenschaftliche Analyse an, sondern darauf, den Arzt, der in eine ihn unbekannte Gegend kommt, mit Informationsmaterial auszustatten, das ihm ermöglicht, sachgerecht und verantwortungsvoll zu therapieren und gegebenenfalls eine wissenschaftlich fundierte Prognose über mögliche Krankheitsgefahren zu stellen. Denn das hat es vor Hippokra-tes nicht gegeben.
Hippokrates fragt — als Arzt — welche medizinisch zu beobachtenden Konsequenzen sich daraus ergeben, dass der Mensch in einer bestimmten geographisch und klimatisch bedingten Umwelt lebt. Die Frage, wie der Mensch mit den Ressourcen der Umwelt umgeht, scheint eine moderne philosophisch-ökologische Fragestellung zu sein. Und doch findet sich ein leidenschaftliches, wirklich ganz modern klingendes Plädoyer gegen die Ausbeutung der Natur im Corpus Hippocraticum, allerdings in einem ihrer letzten Teile.
Denn am Ende des Corpus Hippocraticum stehen 24 fiktive Briefe, die allesamt nicht von Hippokrates stammen, sondern ein Briefcorpus darstellen, das wohl erst im 1. vorchr. Jh. entstanden ist. Ein Teil dieser Briefe besteht aus einer Korrespondenz zwischen Demo-krit, dem Begründer der Atomistik und Hippokrates. Tatsächlich waren beide ungefähr
gleichaltrig. Demokrit präsentiert sich darin als tiefer Pessimist. In einem der Briefe an Hippokrates schreibt er: „Der ganze Mensch ist von Geburt aus eine Krankheit. Als kleines Kind ist er unnütz und der Hilfe bedürftig. Wächst er heran, ist er frech, unvernünftig und in der Hand von Erziehern. In der Vollkraft ist er tollkühn, im Alter bedauernswert."
Dann aber lässt uns wohl aufhorchen, was Demokrit in einem anderen an Hippokra-tes geschrieben hat:
„Der Mensch ist angefüllt mit Torheit und leer an richtigen Taten. Er ist kindisch in all seinen Plänen, ganz nutzlos leidet er unendliche Mühen. In der Maßlosigkeit seiner Begierde durchwandert er die Grenzen der Erde. Silber und Gold schmelzt er und er hört nicht auf in diesem Besitzstreben, immer nach mehr schreiend. Er schämt sich nicht einmal, sich glücklich zu nennen, wenn er die Schlünde der Erde durchgräbt. Die Menschen suchen nach Silber und Gold, spähen nach Spuren im Sand und nach Goldstaub, sammeln Staub von hier und dort und schneiden die Adern der Erde auf, machen aus der mütterlichen Erde Klumpen, um Gold zu gewinnen. Und diese eine und dieselbe Erde, die sie bewundern, treten sie mit Füßen. Es ist lächerlich: In die verborgene Erde sind sie verliebt, die sichtbare aber misshandeln sie. Sie beeilen sich, Frauen zu nehmen, die sie nach kurzer Zeit davonjagen, sie verlieben sich und hassen sich danach. Sie zeugen mit Leidenschaft Kinder und verstoßen sie, wenn sie herangewachsen sind. Haben sie kein Vermögen, so ersehnen sie es, haben sie es, so machen sie es unsichtbar. Sie haben Streit mit Brüdern, Eltern, Mitbürger über einen solchen Besitz. Sie bringen sich gegenseitig um, sie sehen über die Not ihrer Freunde und Städte hinweg. Sie trachten nach dem, was nicht leicht zu haben ist. Wenn sie auf dem Festland wohnen, verlangen sie nach dem Meer, und wenn sie auf Inseln sind, streben sie zum Festland. Sie verdrehen alles nach ihrer eigenen Begierde."
Das geht natürlich über das hinaus, was Hippokrates sagen und denken konnte. Aber es lassen die Worte über den Raubbau der Natur durch den Menschen doch das hippo-kratische Ethos spüren und eben deshalb haben diese fiktiven Briefe Eingang in das Corpus Hippocraticum gefunden. Es ist die Leistung des Hippokrates, den kranken Menschen nicht isoliert an den sichtbaren Symptomen zu behandeln. Vielmehr sieht Hippokrates das Ganze (das schon Platon an ihm gerühmt hat), das Ganze also des Menschen und zugleich die Umwelt, in die er hineingestellt ist. Diese ganzheitlichen Betrachtungsweise korrespondiert ein (vorphilosophische) Ethik, die in der Achtung vor dem Leben des Menschen, gleich welchen Standes oder Geschlechtes, gipfelt, wie sie im Eid, aber auch in anderen hippokratischen Schriften zum Ausdruck kommt. In einem solchen umfassenden Humanum findet die Medizin — immer verstanden als ärztliche Kunst — ihren Platz.
Gilt das heute noch unter ganz anderen Bedingungen? Unter den Bedingungen der Pharmaindustrie einerseits und der Apparatemedizin andererseits einschließlich der gegenwärtig sich ausbreitenden Smartphone-Medizin, in der Rolle des Patienten als Kunden im Kontext privater oder gesetzlicher Versicherung und schließlich in der hohen Spezialisierung des Arztes und insbesondere in der Ökonomisierung der Kliniken scheint Hippokrates in weite Ferne gerückt. Und doch mag es lohnend sein, sich der Grundlagen ärztlichen Handelns — wie sie tagtäglich in der doch noch bestehenden Zweierbeziehung Arzt und Patient praktiziert werden — erneut zu versichern, wie sie Hippokrates zuerst in das medizinische Denken und Handeln als eine Medizin der Verantwortung eingebracht hat.
Received: 17.01.2018 Final version received: 25.03.2018
Гиппократ — медицина в ответственности
Гельмут Фласхар
Этические принципы, сформулированные Гиппократом, объясняются желанием выяснить причину болезни как природного явления. Подобного стремления не было у врачевателей ран (военных врачей, обязанных действовать быстро) и странствующих целителей (в большинстве — заурядных шарлатанов), то есть у тех двух категорий медиков, которые существовали в греческом мире до Гиппократа. Этиология болезни исходит, по Гиппократу, из представления о человеческом организме как гомогенном природе и подчиненном тем же законам, что и макрокосм. Но убедить пациента в естественном происхождении его болезни (например, если эта болезнь — «священная») оказывалось возможным лишь при условии полного доверия исследуемого к исследователю. Нуждаясь в доверии, врач декларирует свою ответственность перед пациентом (тема знаменитой «Клятвы»). Так объясняется рождение врачебной этики, той, что сообщает трудам Гиппократа непреходящую ценность. Доказательством служит неоднократно засвидетельствованное в Корпусе отношение врача к женщинам-пациенткам и даже к пациентам-рабам. Оно ничем не отличается от отношения к полноправным и свободным. Необычными при тогдашнем положении женщины в ионийском и аттическом культурном ареале и даже поразительными при тогдашних методах диагностики представляются достижения гиппократовой гинекологии. Анатомия, в том числе организма женщины, несмотря на насущность задач акушерства, никогда не оказалась бы разработанной столь детально, не сумей врачи добиться доверия больных. Резюмируя свой труд об отце научной медицины (Hippokrates: Meister der Heilkunst, 2016), автор привлекает внимание к приобретающей новую актуальность в эпоху популяризации достижений медицины и коммерциализации медицинского обслуживания теме ответственности врача перед пациентом.
Ключевые слова: Гиппократ, принципы гиппократовой медицины, клятва Гиппократа.
