CC BY
11
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
КЛИНИЧНИ И НЕВРОПСИХОЛОГИЧНИ КОРЕЛАЦИИ ПРИ МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА А. Тренова, Г. Славов, Д. Янчева, Я. Аксентиева, М. Манова Катедра по Неврология, Медицински Университет-Пловдив
CLINICAL AND NEUROPSYCHOLOGICAL CORRELATIONS IN
MULTIPLE SCLEROSIS A. Trenova, G. Slavov, D. Iancheva, Y. Aksentieva, M. Manova Department of Neurology, Medical University-Plovdiv
Abstract
Aim: to study the effect of fatigue and emotional status on cognitive performance in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) subjected to disease-modifying treatment.
Subjects and methods: 159 patients with RRMS according to McDonald criteria (2010) were enrolled during remission phase of the disease. Cognitive functioning was assessed by Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), Symbol Digit Modalities Test (SDMT) and Isaacs test. For detection of depression and fatigue Beck Depression Inventory (BDI) and Modified Fatigue Impact scale (MFIS) were used. Statistical analyses included test of Kolmogorov-Smirnov, Mann-Whitney U - test, Independent Samples Test, Pearson and Spearman's correlation.
Results: 74.21% of the patients had 0 points on BDI and MFIS, and in 25.79% the score was > 1 (max. 4 on BDI; max. 29 on MFIS). Comparison between these groups showed significantly higher scores on PASAT, SDMT and Isaacs test in patients with no fatigue (p=0.05, p=0.008, p=0.009 respectively) and a tendency towards better performance no SDMT in the individuals without any depressive symptoms (p=0.073). There was a negative correlation between MFIS score and the results from PASAT (rxy =-0.157, p=0.048) SDMT (rx =-0.202, p=0.011) and Isaacs test (rx =-0.192, p=0.015), and a strong positive correlation between BDI and MFIS scores (rxy=0.67p<0.0001).
Conclusions: Presence of fatigue and depressive symptoms has negative impact on cognition in RRMS patients. Depressive signs correlate with the severity of fatigue in these patients.
Въведение
Множествената склероза е хронично имуно-медиирано заболяване на централната нервна система, характеризиращо се с пръснати плаки на възпалителна демиелинизация и невродегенерация със загуба на мозъчна тъкан. Патоморфологичните промени обуславят изявата на разнообразни комбинации от клинични симптоми, сред които нерядко са и когнитивните и психоемоционалните нарушения. Когнитивната дисфункция засяга 30 до 70% от заболелите и оказва неблагоприятен ефект върху социалните активност, работоспособността и качеството на живот на пациентите с МС. Депресивните прояви се срещат при до 50% от болните, по-често при по-млади пациенти с по-голяма продължителност
на заболяването. Могат да бъдат свързани със синдрома на хроничната умора, проявяващ се липса на физическа и психична енергия и чувство на изтощение, многократно надвишаващи нивото на активност (1). Изследвания на връзката между когнитивния статус, депресивните симптоми и умората при пациентите с МС не дават еднопосочни резултати (2).
Цел: Да се проучи влиянието на синдрома на хроничната умора и психо-емоционалното състояние върху когнитивното функциониране при пациенти с пристъпно-ремитентна МС, провеждащи болест-модифициращо лечение.
Материал и методи:
Проведено е проспективно срезово проучване в периода м. юли 2014 година до м. януари 2015 година в Катедрато по Неврология на МУ-Пловдив, което е одобрено от Комисията по Научна етика към МУ - Пловдив с протокол №3/26.06.2014г. и е финансирано от МУ - Пловдив (Договор № Н0-02/2014). Всички изследвани са декларирали предварително съгласието си за участие в проучването чрез подписване на информирано съгласие.
Клиничен контингент: Пациентите включени в изследването са селектирани съобразно следните критерии:
Включващи критерии:
1. клинично-дефинитивна Множествена склероза по критериите на McDonald (2010); потвърдена чрез магнитно-резонансна томография;
2. пристъпно-ремитентно протичане;
3. възраст от 18 до 60 години;
4. провеждащи болест-модифициращо лечение с интерферон-бета или глатирамер ацетат в продължение на не по-малко от 6 месеца;
5. фаза на ремисия;
6. добро ниво на владеене на български език;
7. завършено основно образование;
Изключващи критерии:
1. първично хронично - прогресивна и вторично прогресивна МС;
2. фаза на екзацербация;
3. придружаващи, автоимунни заболявания с друга органна локализация, остри или хронични инфекции, алергии, неоплазми, декомпенсирани чернодробни, бъбречни, сърдечни и гинекологични, заболявания, мозъчно-съдова болест; психични заболявания
4. прием на имуносупресори, лечение с кортикостероиди преди по-малко от 3 месеца;
5. злоупортеба с алкохол и медикаменти, употреба на наркотични и други токсични вещества;
Методи:
1. Клинични методи - анамнеза, оценка на неврологичен статус, определяне на степента на инвалидизация чрез Expanded Disability Status Scale (EDSS)
2. Невропсихолигични тестве
Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT 3D),
Symbol Digit Modalities Test (SDMT)
Isaacs test
Beck Depression Inventory (BDI)
Modified Fatigue Impact scale (MFIS)
3. Статистически методи - използвани са тест на Kolmogorov-Smirnov за оценка на нормалност на разпределението, Independent Samples Test, корелационен анализ, тест на Mann-Whitney. Данните са анализирани чрез статистически софтуерен продукт SPSS версия 19. Статистическа значимост се приема при р<0.05
Резултати:
Проучени са 159 пациенти с ПРМС, в стадий на ремисия, провеждащи болест-
модифициращо лечение с интерферон-бета или глатирамер ацетат. Демогрфските и клинични характеристики на проучения контингент са представени в таблица 1.
Таблица 1: Характеристика на проучения контингент
Признаци
Възраст 40.08±8.48
mean±SD (години)
Пол (брой/%)
Жени 114 / 71.70%
Мъже 45 / 28.3%
Образование (брой години) 13.57±2.82
Възраст на началните прояви 29.45±7.84
Продължителност на заболяването 10.60±5.70
Болест-модифициращо лечение (брой пациенти)
Интерферон-бета 137
Глатирамер ацетат 22
Продължителност на болест-модифициращото 59.27±33.85
лечение
EDSS (mean±SD, тт-тах) 1.89±0.71 (1.0-4.5)
Брой пристъпи (mean±SD, тт-тах) 3.72±1.52 (2-11)
74.21% от пациентите са показали общ резултат 0 точки, a 25.79% имат 1 и повече точки (максимум 4) при BDI. При сравняване на когнитивното функциониране между двете групи се установява тенденция за по-висок резултат на SDMT при пациентите с 0 точки от BDI (mean 49.24±12.45 vs. 46.37±9.92, p=0.073) в сравнение с тези с 1 и повече точки при BDI.
Пациентите с 0 точки от въпросника за наличие на синдрома на хроничната умора при МС (MFIS) са 74.21%. В останалата група (25.79%) общия сбор точки от теста варира между 1 и 29. Корелационният анализ регистрира слаба обратна зависимост между скора от трите невро-психологични теста и MFIS (PASAT rxy =-0.157, p=0.048; SDMT rxy =-0.202, p=0.011; Isaacs test rxy =-0.192, p=0.015), но при сравняване на пациентите с 0 точки с тези с 1 и повече точки от MFIS се установява сигнификантно по-висок резултат и на трите теста при болните без прояви на МС-обусловения синдром на умората (Фигура 1).
60 50 40 30 20 10 0
p=0.05
50.08
=0.008
p=0.009
36.92 35.1
MFIS=0 MFIS>1
PASAT
SDMT Isaacs test
Фигура 1: Среден брой точки от невропсихологичните тестове при пациентите с и без изявен МС-обусловен синдром на хроничната умора
Силна права корелационна зависимост се установява между общия резултат от BDI и от MFIS (rxy=0.6, p<0.0001). При сравняване на относителния дял на пациентите с депресивни симптоми и хронична умора в двата пола се установява значимо по-висока честота на синдрома на умората сред пациентите от женски пол (31% vs. 13%, р=0.02)
Тежестта на неврологичния дефицит, оценена чрез EDSS не корелира с резултатите от BDI и MFIS (р>0.05). Не се регистрира връзка между броя точки от BDI и MFIS и останалите демографски и клинични показатели - възраст, продължителност на заболяването, възраст при дебюта на МС, брой пристъпи, вид и продължителност на болест-модифициращото лечение (р>0.05).
Обсъждане
Настоящото проучване оценява ефекта на психо-емоционални фактори - депресивни симптоми и синдром на хроничната умора, върху когнитивните функции при пациенти с ПРМС. Установените от нас по-ниски резултати от SDMT при болните с леки де депресивни симптоми (1 до 4 т. от BDI) са в съгласие с данните на Nunnari и съавт. 2015, които доказват зависимост на устойчивостта на вниманието и скоростта на обработка на информацията от депресивния скор (3). Аналогични са резултатите на Sundgren и съавт., 2013, за предиктивна стойност на депресивните симптоми по отношение на когнитивния статус на пациентите с ПРМС (4). Тези и други резултати потвърждават становището, че предварителният скрининг за наличие на депресия е необходимо условие за адекватна оценка на когнитивните функции при болните от МС.
Хроничната умора е често срещан синдром, утежняващ допълнително инвалидизацията при МС-пациентите (5). Синдромът влияе върху физическия капацитет и върху успеваемостта при решаване на когнитивни задачи. Тезата е подкрепена от установената при настоящото изследване сигнификантна разлика в резултатите от трите невропсихологични теста между пациентите с и без прояви на МС-свързан синдром на хроничната умора. Значима корелация между броя точки от MFIS и тестовете за оценка на паметта и вниманието откриват Pokryszko-Dragan и съавт., 2016 (6). Предходно проучване на Baysal Kirag и съавт., 2014 не регистрира статистически значима връзка, което вероятно се дължи на по-малкия размер на извадката (46 пациенти с клинично изолиран синдром или МС) (7). Механизмите обуславящи развитието на синдрома на хроничната умора все още не са напълно изяснени, но редица проучвания установяват асоциация с общия обем и локализацията на МС-лезиите в бялото вещество и степента на атрофия на сивите структури (5). Същите морфологични промени са доказано свързани и с изявата на когнитивен дефицит, което подсказва съществуването на общи подлежащи патогенетични фактори.
Още през 1994г Fisk и съавт. идентифицират хроничната умора като сигнификантен фактор определящ менталния статус на пациентите с МС (8). Повечето от публикуваните в научната литература изследвания намират връзка между синдрома на умората и депресията (2), следствие от заболяването. В съгласие с тях са и нашите данни за наличие на силна права връзка между резултата от BDI и MFIS. Дизайнът на настоящото проучване не позволява да се определи наличието и посоката на причинно-следствена зависимост между депресивните прояви и хроничната умора при нашите пациенти с МС.
Изводи
Наличието на синдром на хроничната умора и депресивни прояви при пациентите с ПРМС оказва негативно влияние върху тяхното когнитивно функциониране. Депресивните симптоми корелират с изразеността на синдрома на хроничната умора при болните от ПРМС.
88
Библиография:
1.Milanov I. Mnojestvena skleroza i avtoimunni demieliziraschi zaboliavania na zentralnata
nervna sistema. Sofia: Medizina i fizkultira, 2014.
2. Garg H, Bush S, Gappmaier E. Associations Between Fatigue and Disability, Functional Mobility, Depression, and Quality of Life in People with Multiple Sclerosis. Int J MS Care 2016;18(2):71-7.
3. Nunnari D, De Cola MC, D'Aleo G, Rifici C, Russo M, Sessa E, Bramanti P, Marino S. Impact of depression, fatigue, and global measure of cortical volume on cognitive impairment in multiple sclerosis. Biomed Res Int 2015;2015:519785.
4. Sundgren M, Maurex L, Wahlin A, Piehl F, Brismar T. Cognitive impairment has a strong relation to nonsomatic symptoms of depression in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Clin Neuropsychol 2013;28(2):144-55.
5. Rudroff T, Kindred JH, Ketelhut NB. Fatigue in Multiple Sclerosis: Misconceptions and Future Research Directions. Front Neurol 2016;7:122.
6. Pokryszko-Dragan A, Dziadkowiak E, Zagrajek M, Slotwinski K, Gruszka E, Bilinska M, Podemski R. Cognitive performance, fatigue and event-related potentials in patients with clinically isolated syndrome. Clin Neurol Neurosurg 2016;149:68-74.
7. Baysal Kirag L, Ekmekgi O, Yuceyar N, Sagduyu Kocaman A. Assessment of early cognitive impairment in patients with clinically isolated syndromes and multiple sclerosis. Behav Neurol 2014;2014:637694.
8. Fisk J, Pontefract A, Ritvo P, Archibald C, Murray T. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1994;21:9-14.
