CИСТЕМА ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЦИТОПАТОЛОГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ ВОЗ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ф В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Новости клинической цитологии России Russian News of Clinical Cytology

2023, т.27, №3, с. 28-32 2023, vol.27, №3, pp. 28-32

https://doi.org/10.24412/1562-4943-2023-3-0005

МСТЕМА ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЦИТОПАТОЛОГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ ВОЗ

И.Б. БАРАНОВА^

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. ПА Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦРадиологии» Минздрава России). Москва, Российская Федерация

Резюме

В конце 2022 года была опубликована система терминологии и классификации панкреатобилиарной цитопатологии под редакцией ВОЗ. Это совместный проект Всемирной организации здравоохранения, международного агентства по изучению рака и международной академии цитологии. В статье приводится обзор новой системы (категории, показатели рисков злокачественности, рекомендации по тактике ведения пациентов и т.д.), а также уделено внимание отличиям данной системы от системы общества Папаниколау.

Ключевые слова: поджелудочная железа, панкре-ато-билиарная система, панкреатобилиарная цито-патология, терминологическая система, ВОЗ, риски злокачественности.

Информация об авторах:

Баранова И.Б. - https://orcid.org/0000-0001 -5899-7577

Автор, ответственный за переписку:

Баранова Ирина Борисовна - e-mail: baranova_i.

sola@mail.ru

Как цитировать:

Баранова И.Б. Система терминологии и классификации панкреатобилиарной цитопатологии под редакцией ВОЗ. Новости клинической цитологии России. 2023;27(3):28-32. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2023-3-0005

Введение

В конце 2022 года была опубликована система терминологии и классификации панкреатобилиарной цитопатологии под редакцией ВОЗ [1]. Это совместный проект Всемирной организации здравоохранения, международного агентства по изучению рака и международной академии цитологии.

Цитологическое исследование рассматривается как неотъемлемая часть морфологического метода и набирает популярность из-за тенденции на малоинвазивные диагностические процедуры, поэтому профессиональным сообществом было инициировано создание серии книг - цитопатоло-гических классификаций, в которых используется актуальная гистологическая терминология, приводятся риски злокачественности, тактика дальнейшего обследования пациентов, рекомендации по иммуноморфологическим и молекулярно-гене-тическим методикам.

С 2015 года успешно применялась терминологическая система для панкреатобилиарной цитологии под редакцией общества Папаниколау [2]. С 2015 по 2022 год было опубликовано множество работ, в которых отмечалась высокая чувствительность, специфичность и точность цитологического исследования при использовании данной системы. В то же время, публиковались работы, указывающие на очень высокую гетерогенность 4b категории. Так, в 2019 году Hoda RS и соавт. [3] приводят общий показатель риска злокачественности (ROM - risk of malignancy) для 4b категории - 30%, однако, при выделении в отдельные группы образований со слабой (low-grade) и тяжелой (high-grade) атипией и рассчете показателей ROM для каждой из этих субкатегорий получалось 4% и 90% соответственно. Разумеется, такая гетерогенность не могла отвечать запросу клиницистов.

В 2019 году было опубликовано очередное издание классификации опухолей пищеварительной системы под редакцией ВОЗ, которое актуально и на сегодняшний день. Среди прочих изменений, произошла реклассификация некоторых опухолей поджелудочной железы, например, серозной цистаденомы, солидной псевдопапиллярной опухоли, нейроэндокринных опухолей. Это обстоятельство также привело к необходимости пересмотреть терминологию и классификацию ци-топатологии панкреатобилиарного тракта.

Итак, новая терминологическая система состоит из 7 диагностических категорий в отличие от 6-ти ступенчатой системы Папаниколау.

Первая категория - «Недостаточный / неадекватный / недиагностический материал -Insufficient / Inadequate / Nondiagnostic»

Первая категория не претерпела существенных изменений. Она носит название «Недостаточный/неадекватный/недиагностический материал - Insufficient/Inadequate/Nondiagnostic». Данная категория имеет 3 варианта наименования и каждая лаборатория самостоятельно должна выбрать одно приемлемое название для оптимальной коммуникации с клиницистами. Образец, категоризи-руемый как неадекватный, - тот, который по количественным или качественным параметрам не позволяет диагностировать пунктируемое образование. Наличие только контаминирующего эпителия, бесклеточный аспират - без данных за му-цинозную природу - все это примеры ситуаций, когда аспират должен относиться к 1-й категории. Важно отметить, что ситуация, когда в препарате имеются только доброкачественные клетки паренхимы поджелудочной железы, но, в то же время, имеются данные визуализационных методов о наличии образования, то такой материал рекомендуется относить к недиагностическому. Также особо отмечается ситуация с коллоидоподобным обильным муцином в препарате и отсутствием клеточного материала - такой материал не должен трактоваться как недиагностический. Во всех случаях цитологического исследования материала панкре-атобилиарной зоны необходимо учитывать данные визуализационных методов (УЗИ, КТ). Так, при получении материала из кисты рекомендовано биохимическое исследование жидкости: определение концентрации РЭА (CEA) и амилазы; и отражение результатов этих анализов в цитологическом заключении. Определение концентраций РЭА и амилазы снижает частоту использования 1-й категории. Концентрация РЭА более 192 нг/ мл свидетельствует о наличии муцин-продуциру-ющей опухоли с диагностической точностью 80%.

Показатель риска злокачественности для 1-й категории указан исходя из ретроспективных и проспективных исследований и составляет 5-25% для цитологического исследования материала тонкоигольных аспирационных биопсий поджелудочной железы (ТИАБ ПЖ). Для материала браш-биопсии желчных протоков он отличается и составляет 2869%.

Тактика ведения пациента во многом зависит от причины неинформативности материала: это может быть повторная пункция, с применением другого калибра или типа иглы; для материала браш-биопсии - использование метода жидкостной цитологии.

Для некоторых пациентов дальнейшая тактика ведения может основываться только на клинических данных и данных методов визуализации.

Исходя из серии опубликованных исследований при ЭУС-ТИАБ образований поджелудочной железы в среднем процент недиагностического материала составляет 12%.

Вторая категория - «Отсутствие признаков злокачественности - Negative for malignancy»

Вторая категория носит название «отсутствие признаков злокачественности - negative for malignancy». И она претерпела принципиальные изменения: если в системе Папаниколау в нее были включены только неопухолевые процессы (панкреатиты, псевдокисты и др.), то теперь 2-ая категория включает как неопухолевые процессы, так и доброкачественные опухоли.

Образцы, относимые к этой категории, должны иметь однозначно трактуемые характеристики доброкачественных поражений. Это может быть как неспецифический процесс - панкреатит, эктопи-рованная селезенка, псевдокиста, так и доброкачественные опухоли - серозная цистаденома, лим-фангиома, шваннома и др.

Показатель риска злокачественности для 2-й категории - 0-15% для материала пункций поджелудочной железы, и до 55% - для браш-биопсии желчных протоков и, вероятно, по мнению авторов этой системы, он преувеличен ввиду того, что его расчет осуществлялся на основании гистологического заключения по операционному материалу.

Тактика ведения таких пациентов - терапевтическое лечение или наблюдение, хирургическое лечение не показано, за исключением случаев с выраженной симптоматикой.

Третья категория

Третья категория, как и в системе Папанико-лау, имеет название «Атипия - Atypical». В образцах, относимых к 3-ей категории, имеется клеточная атипия, однако, степень атипии недостаточна, чтобы отнести образец к категориям 4 (PaN-low), 5 (PaN-high) или же 7 (Злокачественная опухоль). Но атипия слишком выражена, чтобы уверенно отнести образец к доброкачественной категории.

Как и во всех существующих терминологических системах неопределенные категории созданы для поддержания максимально высоких уровней положительного и отрицательного прогностических значений в доброкачественной и злокачественной категориях - для оптимальной работы всей системы.

Хорошо известное перекрытие цитоморфоло-гических признаков при репаративных/реактив-ных изменениях и высокодифференцированной аденокарциноме в желчных протоках отражается в частоте использования этой категории при цитологическом исследовании браш-матариала желчных протоков. Так, частота использования для ТИАБ поджелудочной железы - 5,5%, а для браш-желчных протоков - 11-39,8%.

Показатель риска злокачественности для 3-ей категории составляет 30-40% для материала ТИАБ ПЖ, и 25-77% - для браш-биопсии желчных протоков. В таких случаях рекомендована повторная пункция под эндоультрасонографией или же РХПГ. В качестве уточняющих методик рекомендуется применение флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) и NGS (секвенирование нового поколения).

Четвертая категория - «Опухоли низкого риска -Pancreatic neoplasm low risk - PaN-low» и пятая категория - «Опухоли высокого риска - Pancreatic neoplasm high risk - PaN-high»

В 4-й категории произошли самые существенные изменения: в системе Папаниколау категория «Опухолевые поражения - Neoplastic» подразделялась на 4а («Доброкачественные опухоли») и 4b («Другие опухоли») субкатегории. В 4b субкатегории находились, независимо от степени ати-пии (low grade или high grade), внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухолии (ВПМО или IPMN), муцинозные кистозные опухоли (МКО или MCN), нейроэндокринные опухоли, солидные псевдопапиллярные опухоли. В результате многих исследований было показано, что имеется значительная разница в прогнозе и тактике ведения пациентов с образованиями со слабой и тяжелой степенью атипии эпителия. Именно поэтому было принято решение создать в новой классификации категорию 4 - «Pancreatic neoplasm low risk - PaN-low» и 5-ю категорию - «Pancreatic neoplasm high risk - PaN-high» в зависимости от степени атипии эпителия.

Теперь к четветой категории - «Опухоли низкого риска - PaN-low», относят те образцы, в которых наблюдаются характеристики внутри-протоковой и/или кистозной опухоли со слабой атипией. Подавляющее большинство опухолей в этой категории - ВПМО low-grade, однако, сюда же входят МКО low-grade, PanIN (интраэ-пителиальная неоплазия ПЖ) и билиарная ин-траэпителиальная неоплазия low-grade и верете-ноклеточные опухоли low-grade. Слабая атипия подразумевает легкую и умеренную дисплазию.

Риск злокачественности для 4-й категории составляет 5-20%, по браш- материалу желчных протоков данные отсутствуют. Тактика ведения таких пациентов чаще всего наблюдательная и подразумевает обязательный учет клинических данных и данных визуализационных методов.

К категории 5 - «Pancreatic neoplasm high risk - PaN-high», относят образцы с признаками внутрипротоковой и или кистозной опухоли с тяжелой степенью атипии эпителия (high-grade ВПМО, high-grade МКО, внутрипротоковая онко-цитарная папиллярная опухоль - IOPN, внутри-протоковая тубуло-папиллярная опухоль - ITPN, PanIN, BilIN). Тяжелая атипия эпителия подразумевает наличие тяжелой дисплазии и карциномы. У таких образований высокий риск прогрес-

сии в злокачественную опухоль. Тяжелая атипия или HGA (high grade atypia) - центральное понятие в этой категории. Так как поражения с тяжелой дисплазией и инвазивные карциномы часто не могут быть достоверно дифференцированы на цитологическом материале, то их характеризуют общим термином - поражения с атипией тяжелой степени. Критериями HGA считаются: размер клетки - менее 12мкм (дуоденальный эн-тероцит), увеличенное ядерно-цитоплазматиче-ское соотношение, измененный хроматин (гипер-или гипохромия), некротический фон препарата. Внедрение термина атипия тяжелой степени способствует высоким показателям чувствительности и специфичности цитологической диагностики кист высокого риска. [4]

Риск злокачественности для 5й категории составляет 60-95% для материала ТИАБ поджелудочной железы, данных для материала браш-биопсий нет. Тактика ведения пациента -хирургическое лечение, с учетом клинических данных.

Шестая категория - «Подозрение на злокачественность - Suspicious for malignancy»

Категория 6 - «Подозрение на злокачественность - Suspicious for malignancy». Согласно определению, образец, относящийся к этой категории, демонстрирует некоторые цитологические признаки, по которым можно предположить злокачественное новообразование (ЗНО), но эти признаки недостаточны по качеству или количеству для однозначного заключения о наличии ЗНО. Образцы, относимы к этой категории должны иметь значительные изменения архитектоники скоплений и морфологии отдельных клеток. Использование данной категории должно быть максимально взвешенным. По данным литературы, 6-ая категория используется в 4,7 - 16% заключений. К факторам, приводящим к использованию этой категории, относят низкую клеточность, технические ограничения приготовления и окрашивания материала, особенности самого материала - сопутствующий панкреатит, склерозирующий холангит и др., а также недостаточность материала для дополнительных методов.

Показатель ROM для ТИАБ поджелудочной железы составляет 80-100%, для браш-биопсии желчных протоков - 74-100%. Тактика ведения таких пациентов - корреляция с клинической картиной и визуализирующими методами, проведение мультидисциплинарного консилиума, а также применение дополнительных методов (FISH, NGS, ИГХ c p53, SMAD4, p16). Следует отметить, что результат иммуногистохимических реакций с p53 - яркое ядерное окрашивание, или его отсутствие (нулевой паттерн), а также потеря ядерной экспрессии SMAD4 или p16, оцениваются только на клеточном материале.

Седьмая категория - «Злокачественная опухоль - malignant»

Образцы, относимые к 7-ой категории - «Злокачественная опухоль - malignant», должны демонстрировать однозначно трактуемые цито-морфологические признаки злокачественности. Опухоли, включенные в эту категорию, могут быть как первичные, так и метастатические: холангио-карцинома, протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, ацинарно-клеточная карцинома поджелудочной железы, нейроэндокринная карцинома (мелко- и крупноклеточного типов), панкреа-тобластома, первичные неходжкинские лимфомы, веретеноклеточные опухоли, различные метастазы в ПЖ, а также нейроэндокринные опухоли и солидная псевдопапиллярная опухоль. Следует отметить, что в системе Папаниколау нейроэндо-кринные опухоли и солидная псевдопапиллярная опухоль относились к категории 4b, теперь, согласно новой классификации, они должны трактоваться как злокачественные опухоли (категория 7).

Показатели риска злокачественности для 7-ой категории составляют: 97-100% - для ТИАБ ПЖ, 96-100% - для браш-биопсии желчных протоков. Тактика ведения пациентов - хирургическое лечение (исключение составляют нейроэндокринные

опухоли ПЖ менее 2 см с Ю-67 менее 3% - в таких случаях возможно наблюдение), неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия.

Стандартизированное заключение

В терминологической системе рекомендуется использование стандартизированного шаблона цитологического заключения, где указываются данные о пациенте, клинические данные, тип образца, его адекватность. В обязательном порядке у врача, исследующего материал панкреатобилиар-ной зоны, должны быть доступны результаты визуализирующих методов и клинические данные. В заключении указывается название диагностической категории, а не просто номер, а также микроскопической описание образца и диагноз (Рис. 1 -адаптировано из [1]).

Заключение

Таким образом, в новой системе произошло приведение терминологии к актуальной гистологической, вместо 6-уровневой классификации создана 7-уровневая (появились две новые категории - и PaN-high). Одно из централь-

/ • ФИО пациента, возраст, адрес, номер истории болезни, время поступления образца в лабораторию:

• Лечащий врач, контакты:

• Тип образца: ТИАБ (ЭУС, трансабдоминально), браш- желчных протоков

• Клинические данные и данные методов визуализации:

• Диагностическое заключение (опционально):

• Адекватность образца:

• Диагностическая категория (название, а не только

V ""

Рис. 1.

ных понятий в системе - это атипия тяжелой степени (HGA) и ее цитоморфологические критерии. Огромное внимание в новой системе уделено важности мультидисциплинарного подхода и применению дополнительных методов исследования при морфологической диагностике заболеваний поджелудочной железы и желчных путей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Pitman MB, Centeno BA, Reid MD, et al. The World Health Organization Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology. Acta Cytol. 2023;67(3):304-320. https://doi.org/10.1159/000527912

2. Pitman MB, Centeno BA, Ali SZ, et al. Standardized terminology and nomenclature

for pancreatobiliary cytology: The Papanicolaou Society of Cytopathology Guidelines. Cytojournal. 2014;11(Suppl 1):3. Published 2014 Jun 2. https://doi.org/10.4103/1742-6413.133343

3. Hoda RS, Finer EB, Arpin RN 3rd, Rosenbaum M, Pitman MB. Risk of malignancy in the categories of the Papanicolaou Society of Cytopathology system for reporting pancreaticobiliary cytology. J Am Soc Cytopathol. 2019 May-Jun;8(3):120-127. https://doi.org/10.1016/j.jasc.2019.01.002

4. Pitman MB, Centeno BA, Daglilar ES, Brugge WR, Mino-Kenudson M. Cytological criteria of highgrade epithelial atypia in the cyst fluid of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms. Cancer Cytopathol. 2014 Jan;122(1):40-7. https://doi.org/10.1002/cncy.21344

5. WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology IAC-IARC-WHO Cytopathology Reporting Systems, 1st Edition, Volume 2, 2022 ISBN-13 978-92-832-4518-6

THE WORLD HEALTH ORGANIZATION REPORTING SYSTEM FOR PANCREATICOBILIARY CYTOPATHOLOGY

I.B. BARANOVA^

P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Abstract

At the end of 2022, The World Health Organization Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology was published. This is a joint project of the World Health Organization, the International Agency for Research on Cancer and the International Academy of Cytology. The article provides an overview of the new system (categories, malignancy risk indicators, patient management, etc.), and also pays attention to the differences between this system and the Papanicolaou Society System.

Keywords: pancreas, pancreatobiliary system, pancreaticobiliary cytopathology, terminological system, WHO, risks of malignancy.

Information about the authors:

Baranova I.B. - https://orcid.org/0000-0001-5899-7577 Corresponding author:

Baranova Irina Borisovna - e-mail: baranova_i.sola@mail.ru To cite this article:

Baranova I.B. The World Health Organization Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology. Russian News of Clinical Cytology. 2023;27(3):28-32. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2023-3-0005

The author declares no conflict of interest.