Чувствительность возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам и антибиотикам Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

3. Шалу О. А., Алленов А. В., Мурначев Г. П., Хоменко Т В., Голенищева Е. Н. «Пандемичные» штаммы Vibrio parahaemolyticus — этиологические агенты гастроэнтеритов на Дальнем Востоке Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания. 2010, 12 (213): 42-45.

4. Deter J., Lozach S., Derrien A. et al. Chlorophyll a might structure a community of potentially pathogenic culturable Vibrionaceae. Insights from a one-year study of water and mussels surveyed on the French Atlantic coast. Environ. Microbiol. Rep. 2010, 2: 185-191.

5. Hazen T.H., Pan L., Gu J-D., Sobecky P.A. The contribution of mobilt genetik elements to the evolution and ecology of Vibrios. Fems. Microbiol. Ecol. 2010, 74: 485-499.

6. Nair G. B., Ramamurthy T, Bhattacharya S. K. et al. Global dissemination of Vibrio parahaemolyticus serotype O3:K6 and its serovariants. Qin. Microbiol. Rev. 2007, 20 (1): 39-48.

7. Nasu H., Iida T, Sugahara T. et al. A filamentous phage associated with recent pandemic Vibrio parahaemolyticus O3:K6 strains. J. Clin. Microbiol. 2000, 38: 2156-2161.

8. Nitshibuchi M., Kaper J.B. Thermostable direct hemolysin gene of Vibrio parahaemolyticus: a virulence gene acquired by a marine bacterium. Infect. Immun. 1995, 63: 2093-2099.

9. Okada N., Iida T., Park K.-S. et al. Identification and characterization of a novel type III secretion system in trh-positive Vibrio parahaemolyticus strain TH3996 reveal genetic lineage and diversity of pathogenic machinery beyond the species level. Infect. Immun. 2009, 77 (2): 904-913.

10. Park K.-S., Ono T., Rokuda M. et al. Functional characterization of two type III secretion systems of Vibrio parahatmolyticus. Infect. Immun. 2004, 72 (11): 6659-6665.

11. Sugiyama T., Iida T., Izutsu K. et al. Precise region and the character of the pathogenicity island in clinical Vibrio parahaemolyticus. J. Bacteriol. 2008, 190: 1835-1837.

Поступила 27.08.13

Контактная информация: Рыковская Оксана Алексеевна,

344002, Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 117/40, р.т. (863)240-27-03

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

В.И.Сергевнин1, Т.В.Клюкина2, Н.М.Ключарева3, Э.О.Волкова4, Л.Г.Кудрявцева5

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ И АНТИБИОТИКАМ

!Пермская государственная медицинская академия; 2МСЧ № 15 Управления федеральной службы безопасности России по Пермскому краю; 3Городская больница № 1, Березники, Пермский край; 4Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн; 5Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю

Цель. Изучение чувствительности возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) к дезинфектантам (ДС) и антибиотикам (АК). Материалы и методы. В течение 2009 — 2011 гг. изучена чувствительность к ДС и АБ 209 штаммов возбудителей ГСИ, изолированных от пациентов и из больничной среды двух акушерских и трех хирургических стационаров. В 2012 г изучена чувствительность к ДС 94 штаммов и к АБ 189 штаммов Рseudomonas аeruginosa, изолированных от пациентов с признаками ГСИ отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений многопрофильной больницы. Чувствительность к ДС определяли на тест-поверхностях и в растворе в соответствии с методическими рекомендациями В.В.Шкарина и др., 2010; чувствительность к АБ — диско-диффузионным методом. Результаты. Установлено, что среди устойчивых к ДС возбудителей ГСИ доля полиантибиотикорезистентных штаммов выше, чем среди чувствительных к ДС микроорганизмов, а среди антибиотикорезистентных бактерий количество устойчивых к ДС штаммов выше, чем среди антибиотикочувствительных. Установлено, что увеличение резистентности к ДС и АБ штаммов P. aeruginosa наблюдается параллельно нарастанию объема применяемых антибактериальных препаратов. Заключение. Полученные результаты свидетельствует о возможности формирования у возбудителей внутрибольничных ГСИ комбинированной (сочетанной) устойчивости к ДС и АБ на фоне увеличения их расхода.

Журн. микробиол., 2014, № 4, С. 61—65

Ключевые слова: возбудители внутрибольничных гнойно-септических инфекций, устойчивость к дезинфицирующим средствам и антибиотикам

V.I.Sergevnin1, T.V.Klyukina2, N.M.Klyuchareva3, E.O.Volkova4, L.G.Kudrayvtseva5

SENSITIVITY OF NOSOCOMIAL PURULENT-SEPTIC INFECTION CAUSATIVE AGENTS TO DISINFECTION AGENTS AND ANTIBIOTICS

1Perm State Medical Academy; 2Medical-Sanitary Unit No. 15 of the Russian Federal Security Service Department in Perm Region; 3City Hospital No. 1, Berezniki, Perm Region; 4Perm Regional Hospital for War Veterans; 5Department of the Federal Service of Surveillance for Protection of Consumers Rights and Human Welfare in Perm Region, Russia

Aim. Study the sensitivity of nosocomial purulent-septic infection (PSI) causative agents to disinfectants (DA) and antibiotics (AB). Materials and methods. Sensitivity to DA and AB of209 PSI causative agent strains isolated from patients and the environment of 2 obstetric and 3 surgical hospitals was studied in 2009-2011. Sensitivity to DA of 94 strains and to AB of 189 strains of Рseudomonas аeruginosa isolated from patients with signs of PSI of reanimation and intensive therapy and surgical departments of a multi-field hospital was studied in 2012. Sensitivity to DA was determined on test-surfaces and in solution according to guidelines by V.V. Shkarin et al., 2010; sensitivity to AB — by disc-diffusion method. Results. Among PSI causative agents resistant to DA the portion of poly-antibiotic resistant strains is higher than among microorganisms sensitive to DA, and among antibiotic resistant bacteria the number of strains resistant to DA is higher than among sensitive to antibiotics. The increase of resistance to DA and AB of P. aeruginosa strains is observed in parallel to the increase of volume of the antibacterial preparations used. Conclusion. The results obtained give evidence of the possibility of formation of combined (associated) resistance to DA and AB by nosocomial PSI causative agents against the background of increase of their consumption.

Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2014, No. 4, P. 61—65

Key words: nosocomial purulent-septic infection causative agents, resistance to disinfection agents and

antibiotics

В последнее время появились работы, в которых активно обсуждаются вопросы возможности формирования у возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) комбинированной (сочетанной) устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) и антибиотикам (АБ). Однако точки зрения авторов по данному вопросу существенно различаются. Одни исследователи рассматривают антибиотикорезистентность и устойчивость к ДС как две независимые характеристики штамма микроорганизма [1], другие указывают, что у возбудителей ГСИ могут быть общие механизмы формирования устойчивости к ДС и АБ [12, 13, 15]. При этом по мнению одних авторов первично вырабатывается устойчивость бактерий к ДС, что обусловливает устойчивость микроорганизмов и к АБ [5, 10, 11, 14]. В то же время, другие отмечают, что устойчивость к ДС формируется медленнее, чем к АБ [3, 8]. Соответственно не исключается, что формирование устойчивости возбудителей ГСИ к ДС может быть следствием выработки резистентности к АБ [2].

Цель работы — изучить чувствительность возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам и антибиотикам.

В течение 2009 — 2011 гг. изучена чувствительность к ДС и АБ 209 штаммов возбудителей ГСИ трех видов (Klebsiella pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosа, Staphylococcus haemolyticus), изолированных от пациентов и из больничной среды двух акушерских и трех хирургических стационаров Пермского края. Использованы 11 ДС на основе четвертично-аммониевых соединений — ЧАС (Сепотосан Т); ЧАС и альдегида (Миродез-универ, Абсолюцид форте); ЧАС и гуанидина (Миродез ПУР); ЧАС, амина и гуанидина (Амиксидин, Фрисепт гамма); альдегида (Комби инструмент N); амина и гуанидина (Дезофран); хлорсодержащие ДС, содержащие дихлорантин или натриевую соль дихло-ризоциануровой кислоты (Форэкс-хлор комплит, Сульфохлорантин Д, Ультра-хлорантин). В 2012 г., кроме того, была изучена чувствительность к ДС 94 штаммов и к АБ 189 штаммов Р. аeruginosa, изолированных от пациентов с признаками ГСИ отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и хирургических отделений многопрофильной больницы для взрослых. Использованы ДС на основе ЧАС (Сепотосан Т), альдегида (Комби инструмент N), ЧАС и амина (АвирБак) и хлорсодержащие ДС (Сульфохлорантин Д, Ультра-хлорантин).

Чувствительность к ДС определяли на тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка) и в растворе в соответствии с [4, 9]. Параллельно основным исследованиям оценивали чувствительность к ДС музейных тест-культур (Escherichia coli 1257 и S. aureus 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезин-фектантов. Использовали предусмотренные инструкциями антибактериальные концентрации ДС (0,01 — 1%) и экспозиции обработки (15 — 60 мин). Для нейтрализации ДС применяли 3 % Твин-80 с 0,3% лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз. Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии после обработки тест-объекта роста бактерий или при росте не более 300 КОЕ/мл, что соответствует требуемой эффективности ДС (гибель не менее 99,99% микроорганизмов). В случае роста бактерий в количестве от 1 до 300 КОЕ/мл штамм относили к категории микроорганизмов с неполной чувствительностью. Штамм считали устойчивым к ДС при росте 300 КОЕ/мл и более. Рассчитывали долю штаммов, устойчивых и не полностью чувствительных к ДС на тест-поверхностях и в растворе, от общего количества изученных микроорганизмов в % [7].

Определение антибиотикочувствительности бактерий диско-диффузионным методом проводили к следующим препаратам: S. haemolyticus — к гентамицину, линкомицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, оксациллину, эритромицину; К. pneumoniaе — к ими-пенему, цефепиму, ампициллину, цефотаксиму, ципрофлоксацину, цефоперазону; Р. аeruginosа — к цефтазидиму, меропенему, имипенему, цефоперазону, амикацину, цефепи-му, ципрофлоксацину, пиперациллину. К полирезистентным культурам относили устойчивые к 4 и более препаратам.

Месячный расход ДС в отделениях многопрофильной больницы определяли с учетом методических указаний о применении соответствующих препаратов относительно обработки поверхностей и обработки изделий медицинского назначения и медицинского оборудования. В первом случае средний объем препаратов рассчитывали на 1 м2 площади изучаемых отделений, во втором — на одного больного, прошедшего через отделения. Месячный расход антибиотиков оценивали с учетом основного заболевания и объемов рекомендованных препаратов в соответствии с региональными стандартами ведения больных в отделениях хирургического профиля и ОРИТ.

Статистическую обработку материалов проводили путем расчета критерия соответствия X2, а при малом количестве наблюдений — точного критерия Фишера. Условием статистической значимости было значение величины р<0,05. Для дихотомических переменных рассчитывали отношение шансов (ОШ) (Odds Ratio, OR) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ).

Изучение чувствительности к ДС и АБ 209 штаммов возбудителей ГСИ, изолированных от пациентов и из больничной среды акушерских и хирургических стационаров, показало, что в целом достоверно чаще встречались штаммы, одновременно чувствительные к АБ и к ДС. Доля таких возбудителей составила 70,8+3,2%. Доля штаммов, полирезистентных к антибиотикам и одновременно чувствительных к ДС, оказалась равной 15,3+2,5%. Доля штаммов, чувствительных к большинству АБ, но устойчивых и не полностью чувствительных к ДС, составила 4,3+1,4%. Наконец, доля антибиотикорезистентных и одновременно устойчивых и не полностью чувствительных культур равнялась 9,6+1,9%. Для К. pneumoniae эти показатели составили соответственно 62,1+5,9; 21,2+5,0; 3,0+2,1; 13,6+ 4,2; для S. haemolyticus — 72,2+6,1; 9,3+3,9; 7,4+3,5; 15,4+4,9; для P. аeruginosa — 76,4+4,7; 14,6+3,7; 3,4+1,8; 6,4+2,5 соответственно.

В целом среди микроорганизмов, чувствительных к ДС, доля антибиотикорезистент-ных штаммов составила 18,7+2,9%, а среди устойчивых и не полностью чувствительных к ДС — 66,7+9,1%, т. е. в 3,6 раза больше. В структуре чувствительных к АБ микроорганизмов количество устойчивых и не полностью чувствительных к ДС штаммов оказалось равным только 5,9%, а среди устойчивых к АБ микроорганизмов — 35,3% (в обоих случаях X2=26,45; р=0,0005; ОШ=0,11; 95% ДИ=0,04 — 0,29).

Среди чувствительных к ДС К. pneumoniae доля антибиотикорезистентных штаммов составила 28,1%, а среди устойчивых и не полностью чувствительных к ДС — 77,8%. Из числа чувствительных к АБ штаммов К. pneumoniae количество устойчивых и не полностью

чувствительных к ДС оказалось равным 4,7%, а среди устойчивых к АБ — 30,4% (в обоих случаях х2 =6,41; р=0,01; ОШ=0,11; 95% ДИ=0,01 — 0,68).

Среди чувствительных к ДС S. haemolyticus доля антибиотикорезистентных штаммов составила 11,4%, а среди устойчивых и не полностью чувствительных к ДС — 60,0%. В структуре чувствительных к АБ S. haemolyticus устойчивых и не полностью чувствительных к ДС было 9,3%, а среди устойчивых к АБ микроорганизмов — 54,5% (в обоих случаях Х2=9,0; р=0,003; 0Ш=0,08; 95% ДИ=0,013 — 0,51).

В структуре чувствительных к ДС P. аeruginosa доля антибиотикорезистентных штаммов составила 16,0%, а в структуре устойчивых и не полностью чувствительных к ДС — 62,5%. Среди чувствительных к АБ P. аeruginosa доля устойчивых и не полностью чувствительных к ДС была 4,2%, а среди устойчивых к АБ — 29,4% (в обоих случаях %2=7,07; р=0,008; 0Ш=0,11; 95% ДИ=0,01 — 0,65).

Приведенные факты свидетельствует о возможности формирования у возбудителей внутрибольничных ГСИ комбинированной (сочетанной) устойчивости ГСИ к ДС и АБ.

В ходе оценки результатов изучения чувствительности к ДС и АБ штаммов P. аeruginosa^ изолированных от пациентов многопрофильной больницы, были приняты во внимание полученные нами ранее данные. Было установлено, что в ОРИТ наблюдаемого стационара заболеваемость пациентов ГСИ, выявленная по результатам ретроспективной оценки медицинской документации (433,8+19,3 на 1000 госпитализированных), была в 23,8 раза выше, чем в среднем среди пациентов хирургических отделений (18,2+1,9) [6]. При этом на фоне высокой заболеваемости ГСИ в ОРИТ доля штаммов P. аeruginosa^ устойчивых и не полностью чувствительных к ДС на поверхностях и в растворе, составила 12,7+4,2%, тогда как в других отделениях все изученные культуры оказались чувствительными к ДС (тест Фишера = 0,03).Устойчивость и неполная чувствительность микроорганизмов была обнаружена по отношению к ДС, основу которых составляли ЧАС и амин (АвирБак), а также альдегид (Комби инструмент). В сумме на тест-поверхностях и в растворе доля устойчивых и не полностью чувствительных бактерий в отношении этих препаратов в ОРИТ составила соответственно 26,6+11,7 и 22,2+11,1%.

Анализ антибиотикочувствительности P. aeruginosa показал, что штаммы, выделенные от пациентов ОРИТ и других отделений больницы, к амикацину и пиперациллину были преимущественно устойчивыми (в 90,0 — 96,6% случаев), к меропенему и имипенему — в 66,4 — 80,0%. Вместе с тем, в ОРИТ, по сравнению с другими отделениями, выявлено статистически значимое нарастание количества штаммов P. aeruginosa, устойчивых к це-фепиму — с 27,5+7,0 до 60,4+4,0% (х2=12,43; ОШ=0,25; 95% ДИ=0,11 — 0,57), цефтази-диму — с 52,5+7,9 до 71,8+3,7% (%2=4,53; р=0,03; ОШ=0,43; 95 % ДИ=0,20 — 0,94) и ципрофлоксацину — с 55,0+7,9 до71,8+3,7 (х2=4,99; р=0,03; ОШ=0,41; 95% ДИ=0,18 — 0,91).

Увеличение резистентности штаммов P. aeruginosa к ДС и АБ в ОРИТ по сравнению с хирургическими отделениями наблюдалось параллельно нарастанию расхода соответствующих препаратов. Так, месячный расход ДС в хирургических отделениях многопрофильного стационара составил в среднем 15,7 г на 1 м2 обрабатываемой площади поверхностей помещений и 81,0 мл на обработку изделий медицинского назначения и медицинского оборудования на одного больного. В ОРИТ эти показатели увеличились до 82,0 г и 363,8 мл, т. е. в 5,2 и 4,4 раза. Месячный расход АБ в хирургических отделениях оказался равным 155,4 г на одного больного, в ОРИТ — 315,1 г, т. е. в 2 раза больше. Очевидно, что одной из причин формирования сочетанной устойчивости возбудителей ГСИ к ДС и АБ может быть широкое и, в то же время, параллельное применение этих биоцидов в лечебно-профилактических организациях, особенно в ОРИТ, в которых осуществляется максимальный объем лечебных, диагностических и профилактических мероприятий, направленных на восстановление, стабилизацию и нормализацию нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Представленные в настоящей работе данные свидетельствуют, что среди устойчивых к ДС возбудителей ГСИ доля антибиотикорезистентных штаммов выше, чем среди чувствительных к ДС микроорганизмов, а среди антибиотикорезистентных бактерий количество устойчивых к ДС штаммов выше, чем среди антибиотикочувствительных. Следовательно, у возбудителей внутрибольничных ГСИ может формироваться комбинированная (сочетанная) устойчивость к ДС и АБ. В то же время, установлено, что увеличение резистентности возбудителей ГСИ, в частности, P. aeruginosa, к ДС и АБ, наблюдает-

ся на фоне нарастания объема применяемых дезинфицирующих и антибактериальных препаратов. Таким образом, в случае одновременно широкого применения в лечебно-профилактических организациях ДС и АБ формирование устойчивости возбудителей ГСИ к ним может происходить, по-видимому, параллельно и не зависимо друг от друга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Благонравова А.С. Научные, методические и организационные основы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Н.Новгород, 2012.

2. Внутрибольничные инфекции. Р. Венцел (ред.). М., Медицина, 2004.

3. Козлов З.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000, 1: 17-30.

4. Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности. Руководство Р 4.22643-10. М., 2010.

5. Родин В.Б., Кобзев Е.Н., Детушева Е.В. и др. Перекрестная устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, сопряженная с резистентностью к дезинфектантам. Дездело. 2011, 4: 20-26.

6. Сергевнин В.И., Ключарева Н.М. Проявления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов реанимационного отделения многопрофильной больницы и анти-биотикочувствительность возбудителей. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, 1: 2329.

7. Сергевнин В.И., Клюкина Т.В., Волкова Э.О. и др. Приобретенная устойчивость внутрибольнич-ных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим и антисептическим средствам. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013, 1: 41-46.

8. Шкарин В.В. Дезинфекция. Дезинсекция. Дератизация: руководство для студентов мед. вузов и врачей. Н. Новгород, Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2006.

9. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Воробьева О.Н. и др. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты). Патент на изобретение 2378363. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА. № 2008123115.

10. Aiello А., Larson Е. Antibacterial cleaning and hygiene products as ап emerging risk factor for antibiotic resistance in the community. Lancet Infect. Dis. 2003, 3: 501-506.

11. Braoudaki М., НШоп А. Adaptive resistance to biocides in Salmonella enterica and Escherichia соИ 0157 and cross- resistance to antimicrobial agents. J. din. M^ro^l. 2004, 42: 73-78.

12. Karatzas К., Webber М., Jorgensen F. Prolonged treatment of Salmonella enteric serovar Typhimurium with commercial disinfectants selects for multiple antiblotic resistance, increased eff1ux and reduced invasiveness. J. Antimicrob. Chemother. 2007, 60: 947-951.

13. Poole К. Mechanisms of bacterial hiocide and antihioticresistanse. J. Appl. Microhiol. 2002, 92: 5564.

14. Randall L.P., Cooles S.W., Coldham N.G. et. al. Commonly used farm disinfectants сап select for mutant Salmonella enteric serovar Typhimurium with decreased susceptihility to hiocides and antihiotics without compromising virulence. J. Antimicrob. Chemother. 2007, 60: 1273-1280.

15. Sheldon А.Т. Antiseptic «resistance»: real or регceived threat? din. Infect. Dis. 2005, 40: 1650-1656.

Поступила 18.06.13 С переработки 12.08.13

Контактная информация: Сергевнин Виктор Иванович, д.м.н., проф., 614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26, р.т. (342) 2334015

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

М.Н.Гапон, Л.Н.Терновская, О.В.Денисенко, В.Я.Зарубинский

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА И ЛОКАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ У ЛЮДЕЙ С ДИСБАКТЕРИОЗОМ КИШЕЧНИКА

НИИ микробиологии и паразитологии, Ростов-на-Дону

Цель Исследование показателей иммунитета и локальной защиты у людей с дисбактериозом кишечника. Материалы и методы. Изучен качественный и количественный состав микробиоценоза кишечника, содержание у-интерферона (методом ИФА) в копрофильтратах у 204 человек, проа-нализировны данные иммунограмм 123 человек с бактериологически подтвержденным дисбактериозом. Результаты. Установлено наличие иммунодефицита в основном Т-клеточного типа у

5. ЖМЭИ 4 № 32

65