Эпидемиологическая диагностика внутрибольничных гнойно-септических инфекций синегнойной этиологии на основе внутривидового типирования возбудителя Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

И.В.Фельдблюм1, Ю.А.Захарова2, А.М.Николаева3, О.С.Федотова3

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ СИНЕГНОЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ОСНОВЕ ВНУТРИВИДОВОГО ТИПИРОВАНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

1Пермская государственная медицинская академия; 2Пермский клинический центр ФМБА России; 3Пермское НПО «Биомед» — филиал НПО «Микроген»

Цель. Научное обоснование оптимизации эпидемиологической диагностики гнойно-септических инфекций (ГСИ), обусловленных Pseudomonas aeruginosa, на основе сопоставимости антибиотикочувствительности и продукции ß-лактамаз. Материалы и методы. Проведено внутривидовое типирование 37 штаммов P. aeruginosa, выделенных в ходе микробиологического мониторинга 106 пациентов и 131 объекта больничной среды хирургических и акушерских стационаров, с использованием комплекса фенотипи-ческих и молекулярно-биологических методов включая определение чувствительности к антибиотикам методом серийных разведений и ПЦР-диагностику с определением генов TEM, SHV, CTX, OXA, MBL, VIM. Результаты. В ходе исследований штаммы P. aeruginosa, объединенные в группы по месту выделения, оказались разнородными по чувствительности к антибиотикам и продукции ß-лактамаз, что позволило сформировать подгруппы штаммов по признаку очаговости. При этом изоляты, выделенные из разных очагов ГСИ, имели существенные различия в минимальной подавляющей концентрации (МПК), достигающей 1024 раза. Показатели МПК внутри подгрупп не превышали 8 — 16 последовательных разведений. Заключение. Использование комплекса фенотипи-ческих и молекулярно-биологических методов типирования возбудителя, включая метод серийных разведений к антибиотикам и оценку продукции ß-лактамаз, позволило установить механизм развития эпидемического процесса ГСИ, обусловленного P. aerugi-nosa, выявить источники и резервуары инфекции в стационаре, пути и факторы передачи и достичь максимальной обоснованности противоэпидемических и профилактических мероприятий по локализации очагов внутрибольничных инфекций синегнойной этиологии.

Журн. микробиол., 2013, № 1, С. 14—20

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, P. aeruginosa, чувствительность к антибактериальным препаратам, молекулярно-генетическое типирование, эпидемиологическая диагностика

I.V.Feldblyum1, Yu.A.Zakharova2, A.M.Nikolaeva3, O.S.Fedotova3

EPIDEMIOLOGIC DIAGNOSTIC OF NOSOCOMIAL SUPPURATIVE-SEPTIC INFECTIONS OF PSEUDOMONAS ETIOLOGY BASED ON INTRASPECIES TYPING OF CAUSATIVE AGENT

1Perm State Medical Academy, 2Perm Clinical Centre of Federal Medical-Biological Agency of Russia, 3Perm Scientific Manufacturing Corporation Biomed — Branch of Scientific Manufacturing Corporation Microgen, Russia

Aim. Scientific justification of optimization of epidemiologic diagnostic of suppurative-septic infection (SSI) caused by Pseudomonas aeruginosa based on comparability of antibiotic sensitivity and ß-lactamase production. Materials and methods. Intraspecies typing of 37 P. aeruginosa strains isolated during microbiological monitoring of 106 patients and 131 objects of clinical environment of surgical and obstetrician hospitals by using a complex of phenotypic and molecular-biological methods including determination of sensitivity to antibiotics by serial dilutions method

and PCR-diagnostics with determination of TEM, SHV, CTX, OXA, MBL, VIM genes was performed. Results. P. aeruginosa strains combined into groups by isolation location during studies turned out to be heterogeneous by sensitivity to antibiotics and P-lactamase production that allowed to form subgroups of strains by focality attribute. Isolates recovered from different SSI foci had significant differences in minimal inhibitory concentration (MIC) reaching 1024 times. MIC parameter within subgroups did not exceed 8 — 16 consequent dilutions. Conclusion. Use of a complex of phenotypic and molecular-biologic methods of causative agent typing including determination of sensitivity to antibiotics by serial dilutions method and evaluation of P-lactamase production allowed to establish a mechanism of development of SSI epidemic process caused by P. aeruginosa, detect origins and reservoirs of infection in hospital, modes and factors of transmission and reach maximum justification of epidemiologic control and prophylaxis measures of localization of foci of nosocomial infections of pseudomonas etiology.

Zh. Mikrobiol. (Moscow), 2013, No. 1, P. 14—20

Key words: nosocomial infections, P. aeruginosa, sensitivity to antibacterial preparations, molecular-genetic typing, epidemiological diagnostic

ВВЕДЕНИЕ

Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), или вну-трибольничными инфекциями (ВБИ), является основой изучения одного из биологических факторов эпидемического процесса — микроорганизмов [7]. Известно, что определяющую долю в структуре ИСМП занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ). Установление этиологической природы случаев ГСИ с определением вида микроорганизма и его чувствительности к антимикробным препаратам определяет эффективность их терапии и профилактики [8,10]. Ведущими направлениями микробиологического мониторинга являются исследования биологических материалов от пациентов и с объектов окружающей среды [6]. Это позволит выявить этиологическую природу ГСИ, ведущего биологического фактора эпидемического процесса, провести качественную эпидемиологическую диагностику, определить ведущие факторы и группы риска по развитию ИСМП. Последнее возможно лишь в том случае, когда лабораторная диагностика ГСИ и изучение циркулирующих в больничной среде микроорганизмов осуществляется на высоком методическом уровне с учетом последних достижений медицинской науки и современных представлений о молекулярно-генетической природе возбудителя [1,11]. Расшифровка генома актуальных возбу-

дителей в стационаре позволит на более качественном уровне изучить их факторы патогенности (вирулентности), провести эпидемиологическое типирование (маркирование), определить место в экосистеме стационара.

Как известно, присутствующие в стационарах микроорганизмы при определенных условиях формируют так называемые внутрибольничные популяции, наиболее адаптированные к условиям существования в больничной среде [3]. Именно эти госпитальные (внутриболь-ничные) штаммы и определяют уровень заболеваемости ГСИ в медицинском учреждении. Между тем, активная циркуляция в стационаре большого количества однотипного генетического и фенотипи-ческого материала, штаммов внебольнич-ного и внутрибольничного происхождения от пациентов, сотрудников и из внешней среды, существенно затрудняет проведение эпидемиологической диагностики с определением интенсивности, временных и пространственных границ эпидемических очагов, выявлением возбудителей инфекции, путей и факторов передачи. В числе внутрибольничных штаммов, циркулирующих в отделениях хирургического и акушерского профиля, наиболее часто встречается P. aeruginosa [2].

Целью исследования явилось обоснование оптимизации эпидемиологической диагностики внутрибольничных гнойно-септических инфекций, обусловленных P. aeruginosa, на основе сопоста-

вимости чувствительности к антибиотикам и продукции ß-лактамаз.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследования проведены в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения (в течение 3 месяцев) за пациентами с ГСИ синегнойной этиологии и объектами внешней среды в двух стационарах хирургического профиля (городской и краевой) и перинатальном центре.

В ходе микробиологического мониторинга обследованы 12 пациентов по направлениям лечащих врачей и 94 пациента методом сплошного скрининга (всего 106 человек, из них 39 с признаками ГСИ) и 131 объект внешней среды.

Фенотипическую сопоставимость выделенных штаммов P. aeruginosa проводили на основании изучения тинктори-альных, культуральных, биохимических свойств (по расширенной микробиологической схеме включая в набор тестов основные и дополнительные признаки), оценки фаголизабельности, изучения факторов вирулентности (адгезивной активности, капсулообразования, тиол-зависимого гемолизина, интенсивности дыхания, пигментообразования и пр.) и антибиотикограммы диско-диффузионным методом к 12 профильным препаратам (по диаметрам зон задержки роста в плотной среде агара Мюллера-Хинтона), продукции ß-лактамаз расширенного спектра (ESBL) методами двойных дисков, Е-теста и теста Oxoid [5]. К феноти-пически сопоставимым относили штаммы, отличающиеся по 1 — 2 биохимическим тестам и по расхождению в чувствительности к 1 — 2 антибактериальным препаратам, согласно критериям CLSI (чувствительный, умеренно устойчивый, устойчивый).

У сопоставимых по перечисленным признакам штаммов оценивали антибио-тикочувствительность методом серийных разведений (с определением минимальной подавляющей концентрации — МПК) в бульоне Мюллера-Хинтона (BBL, США) согласно рекомендациям и критериям [5] и CLSI [12] в 96-луночных планшетах для иммунологических ис-

следований. За МПК принимали наименьшую концентрацию антибиотика, подавляющую видимый рост микроорганизма. Штаммы, подозрительные на продукцию ESBL, включали в дальнейший ход исследований методом полимеразной цепной реакции по классификации K. Bush [9] с использованием оригинальных праймеров. Определение нуклеотидной последовательности генов проводили модифицированным методом Сенгера с использованием прибора ABI Prisml 3100 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США; Hitachi, Япония) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Полноразмерную последовательность генов получали путем склеивания нуклеотид-ных фрагментов с использованием программного продукта «Vector NTI1 Suite v. 9» (Informax Inc, США). Для поиска гомологичных нуклеотидных или аминокислотных последовательностей в международных базах данных GenBank и ESBL использована программа BLAST

РЕЗУЛ ЬТАТЫ

В ходе микробиологического мониторинга 106 пациентов и 131 объекта внешней среды в 3 медицинских учреждениях выделено 53 штамма P. aeruginosa, из них 41 штамм от пациентов (38,7%) и 12 — с объектов внешней среды (9,2%). При этом у пациентов с признаками ГСИ P. aeruginosa была выделена в 53,8% случаев, без таковых — в 29,9%.

По месту выделения сформированная нами коллекция Р. аeruginosa, состоящая из 37 штаммов (от пациентов с ГСИ и из внешней среды), была разделена на 3 группы.

В первую группу вошли 13 полирезистентных Р. aeruginosa, продуцирующих ESBL. Эти штаммы были выделены из содержимого гнойных ран 11 пациентов отделения гнойной хирургии городского хирургического стационара (всего обследованы 20 человек) и с 2 объектов внешней среды (дезинфицирующий раствор и перчатки персонала) перевязочного кабинета отделения (табл. 1).

В ходе дальнейших исследований у всех тестируемых Р. аeruginosа первой группы была подтверждена полирези-

стентность и продукция ESBL — устойчивость к цефалоспоринам III поколения.

По чувствительности к гентамицину сопоставимыми оказались 100,0% штаммов (расхождения в показателях МПК не превысили 1 — 2 последовательных интервала разведений), по чувствительности к амикацину — 92,3%, имипенему

— 100,0%, меропенему — 100,0%, цефе-пиму — 92,3%, цефоперазон/сульбактаму

— 100,0%, ципрофлоксацину — 100,0%. Наибольшие расхождения по чувствительности имели место у цефтазидима (61,5%). Аналогичные сопоставимые результаты по уровню антибиотикочувст-вительности были обнаружены к азтрео-наму и имипенему (диско-диффузионным методом). При детекции генов Р-лактамаз групп TEM, SHV, CTX, OXA и MBL ни у одного из штаммов Р. аеги-ginosa изучаемой группы представленные гены обнаружены не были, что также не исключало наличие эпидемиологических связей между типируемыми изолятами.

Полученные результаты позволили расшифровать описанные выше 11 случаев ГСИ как один множественный эпидемический очаг, сформировавшийся в отделении гнойной хирургии. Как показали результаты внутривидового типиро-вания P. aeruginosa в сопоставлении с динамикой возникновения случаев ГСИ, занос инфекции в отделение гнойной хирургии произошел с пациентом Щ., у которого впервые был выделен этот

штамм. В последующем (на протяжении 3 месяцев) в отделении шел процесс формирования госпитального штамма Р. aeruginosa. Заняв свою биологическую нишу, он колонизировал уже каждого второго пациента и 13,3+8,7% объектов внешней среды, а дезинфицирующий раствор (0,6% гипохлорит кальция для уборки помещений) стал тем абиотическим резервуаром, в котором этот штамм накапливался и в последующем распространялся, реализуя свою случайную па-тогенность. Ведущим фактором передачи при этом явились перчатки персонала, через которые и происходило инфицирование пациентов. Следует заметить, что у одного пациента клинические проявления ГСИ, обусловленные данным возбудителем, возникли спустя 39 дней после его выписки из хирургического стационара.

Вторую группу P. аeruginosa составили 19 штаммов, выделенных в перинатальном центре (табл. 2). Все они характеризовались гемолитической активностью и высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам. Эти штаммы были разделены нами на две подгруппы по фаголизабельности, времени и месту выделения. В первую подгруппу вошли штаммы из палаты интенсивной терапии (ПИТ). Из них 3 штамма P. aeruginosa были выделены от новорожденных с тяжелыми септическими формами ГСИ (1 — из крови недоношенного новорожденного с сепсисом, 2 — из трахеального

Таблица 1. Антибиотикочувствительность штаммов P.aeruginosa городского хирургического стационара

Объект выделения штаммов Чувствительность к антибиотикам, МПК (мкг/мл) Диско-диф. метод с ЭДТА

гентами-цин амика-цин ими-пенем меро-пенем цефепим цефопера-зон/суль-бактам ципро-флокса-цин цефта-зидим Тест на MBL Чувствит азтреонам ельность имипенем

Пац. Щ. 128 8 8 16 16 32 64 16 — I R

Пац. С. >128 8 8 16 32 32 64 16 — I R

Пац. Н. 128 8 8 32 32 64 64 64 — R R

Пац. Ч. 128 8 8 32 64 64 32 128 — R R

Пац. М. >128 16 16 >32 64 128 64 >128 — R R

Пац. Ю. >128 32 16 32 64 128 64 128 — R R

Пац. Т. >128 32 8 32 64 64 >64 128 — R R

Дез.раств. >128 32 16 32 64 64 >64 128 — R R

Пац. Ш. >128 32 16 32 64 128 >64 128 — R R

Пац. П. 128 16 16 >32 64 128 64 128 — R R

Пац. Шв. 64 8 8 16 16 32 64 16 — I R

Пац. См. 64 8 4 16 16 32 64 16 — I R

Перчатки 64 4 4 8 8 32 >64 8 — S R

2. ЖМЭИ 1 № 5182 17

Таблица 2. Антибиотикочувствительность штаммов Р. аeгuginosa перинатального центра

Чувствительность к антибиотикам, МПК (мкг/мл)

Объекты выделения штаммов гентамицин амикацин имипенем меропенем цефепим цефоперазон / сульбактам ципрофлоксацин цефтазидим

I подгруппа

Реб. Н. 2 4 1 0,25 2 4 0,0625 2

Реб. К. 1 8 1 0,25 4 4 0,125 1

Реб. Ш. 1 4 0,5 0,25 1 4 0,25 1

Руки санитарки 1 8 1 0,125 4 2 0,125 2

Слив раковины 2 4 1 0,25 1 4 0,0625 1

Перчатки санитарки 2 4 1 0,25 1 4 0,125 2

II подгруппа

Родильница Г. 2 4 1 0,125 2 4 0,0625 1

Реб. Д. 2 4 1 0,0625 1 4 0,0625 1

Реб.Т. 2 4 1 0,0625 2 4 0,125 1

Реб. Г. 2 4 1 0,25 2 4 0,25 1

Перчатки 2 2 1 0,5 4 4 0,125 1

Дез.р-р 4 8 0,25 0,5 2 4 0,125 1

Перчатки 4 8 0,25 0,25 2 8 0,125 2

Перчатки 4 8 0,5 1 4 8 0,25 2

Перчатки 4 8 0,5 1 4 4 0,25 2

Слив раковины 8 16 4 1 8 8 0,5 2

Перчатки после 4 8 0,25 0,5 2 8 0,125 2

дезинфекции

Слив раковины 4 4 0,25 0,5 2 4 0,0625 1

Дез .раствор 0,5 8 0,25 0,25 2 4 0,0625 2

аспирата новорожденных с пневмонией) и 3 — с объектов внешней среды отделения (рук и перчаток персонала и с санитарно-технического оборудования). Вторую подгруппу составили штаммы, выделенные спустя три месяца в физиологическом отделении «мать-дитя», из них 4 — от пациентов (родильницы с пиелонефритом, новорожденного с тра-хеобронхитом, двух новорожденных с омфалитом) и 9 — с различных объектов внешней среды.

Учитывая высокий уровень антибио-тикочувствительности P. aeruginosa перинатального центра (включая цефалоспо-рины III поколения) исследования на продукцию ß-лактамаз групп TEM, SHV, CTX, OXA и MBL у этих штаммов не проводились.

Анализ данных МПК (мкг/мл) P. аeruginosa перинатального центра выявил их сопоставимость по чувствительности к гентамицину на 89,5%, к амикацину — 94,7%, имипенему — 94,7%, меропенему — 73,7%, цефепиму — 94,7%, цефопера-зон/сульбактаму — 100,0%, ципрофлок-сацину — 94,7%, цефтазидиму — 100%.

Все представленные штаммы перинатального центра (второй группы) по уровню антибиотикорезистентносги имели существенные отличия от штаммов городского хирургического стационара (первой группы). Максимальные различия в МПК по чувствительности к антибиотикам между ними достигали 1024 раза (ципрофлоксацин). Вместе с тем, количественные отклонения в МПК между штаммами перинатального центра в его первой подгруппе были выявлены только по чувствительности к цефепиму и ципрофлоксацину (в 4 раза), между штаммами первой и второй подгруппы — только по цефепиму (в 8 раз), между штаммами внутри второй подгруппы — по меропенему в 16 раз. Полученные нами результаты фенотипической сопоставимости штаммов, выделенных в различных отделениях перинатального центра с интервалом в 3 месяца, позволили заключить, что эпидемические очаги, возникшие в двух отделениях, были обусловлены одним штаммом, сформировавшимся в ПИТ новорожденных. Отметим, что внутривидовое типирование Р. аега-

ginosa позволило более точно воспроизвести механизм развития эпидемического процесса в перинатальном центре. Так, полученные результаты позволили объединить два эпидемических очага, несмотря на существенный период времени между их выявлением. Очевидно, длительная циркуляция сформировавшегося в ПИТ новорожденных внутрибольнич-ного штамма Р. aeruginosa обусловила его занос в физиологическое отделение новорожденных с последующим распространением. Полученные результаты свидетельствуют, с одной стороны, о ведущей роли в формировании внутрибольничных штаммов ОРИТ [2], с другой — о высоком эпидемическом потенциале конкретного биовара Р. аeruginosa на фоне низкой эффективности противоэпидемических мероприятий, проведенных в период вспышки ВБИ в детской ПИТ, в отношении резервуара (источника) возбудителя инфекции, которым явилось санитарно-техническое оборудование. Отметим, что при обследовании всех 16 сотрудников детской ПИТ ни у одного медицинского работника данный возбудитель из биологических материалов (моча, содержимое кишечника, вагинальный секрет, отделяемое ушей) выделен не был, что подтверждает данные о несущественной роли медицинского персонала как источника возбудителя при внутрибольнич-ном инфицировании [4].

Третью группу микроорганизмов составили 3 штамма P. аeruginosa, выделенные от пациентов отделения гнойной хирургии краевого хирургического стационара и 2 штамма из внешней среды этого же отделения (перчатки персонала, дезин-

фицирующий раствор и отработанный перевязочный материал). По фенотипи-ческому профилю эти штаммы оказались гетерогенны не только по фаголизабель-ности, тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам, но и по профилю антибиотикорезистентости (табл. 3).

Анализ антибиотикочувствительно-сти методом определения МПК установил циркуляцию в отделении гнойной хирургии как минимум двух фенотипов возбудителя, что не исключало возможности заноса Р. аeruginosa пациентами из дома или из других отделений стационара (включая его полирезистентные варианты).

ОБСУЖДЕН И Е

Проведенные исследования по оценке антибиотикочувствительности внутри-больничных штаммов Р. аeruginosa, выделенных от пациентов и из внешней среды отделений стационаров хирургического и акушерского профиля с определением генов, контролируемых продукцию ß-лактамаз групп TEM, SHV, CTX, OXA и MBL, позволили установить наличие эпидемиологических связей между циркулирующими в структурных подразделениях бактериальными изолятами, несмотря на существенный период времени между их выявлением, и определить интенсивность, временные и пространственные границы этих очагов. Разница в показателях по отдельным антибиотикам достигала 8 — 16 интервалов последовательных разведений. Вариабельность штаммов P. aeruginosa, на наш взгляд, могла быть обусловлена рядом факторов.

Таблица 3. Антибиотикочувствительность штаммов P.aeruginosa отделения гнойной хирургии краевого хирургического стационара

Объект выделения штаммов Чувствительность к антибиотикам, МПК (мкг/мл) Диско-диф. метод с ЭДТА

гента-мицин амика-цин имипе-нем меро-пенем цефепим цефопера-зон/суль-бактам ципро-флокса-цин цефта-зидим Тест на MBL Чувствительность

азтреонам имипенем

Перчатки 2 4 1 2 8 16 0,5 8

из дез.р-ра

Пац. В. 2 8 1 0,5 4 4 0,0625 2

Отработан. >128 128 1 8 8 16 64 4 — I S

материал

Пац. С. >128 128 1 4 8 16 64 2 — I S

Пац. К. >128 32 16 32 32 64 >64 32 — I R

К биотическим факторам, оказавшим влияние на их биологические свойства, можно отнести уровень антиинфекционной защиты пациента, взаимодействие с представителями нормофлоры биотопов пациента, особенности фармакокинети-ки используемого антибиотика. Большое значение могло иметь взаимодействие штамма со свободноживущими видами микрофлоры экосистемы стационара. Среди абиотических можно выделить такие агрессивные факторы физического и химического воздействия, как температура, ультрафиолетовое и электромагнитное излучение, переменный ток, кислоты, щелочи, антисептики, дезинфицирующие средства и т.д. Нельзя не учитывать и зависимость результатов исследования от технических погрешностей (в пределах 1-2 последовательных разведений), которые могли иметь место при проведении лабораторных испытаний [12].

Таким образом, использование в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения различных микробиологических и молекулярно-биологических подходов к внутривидовому типированию штаммов Р. аег^то8а, выделенных от пациентов и из внешней среды стационаров в ходе микробиологического мониторинга включая фенотипическую сопоставимость, определение МПК к антибиотикам и оценку продукции Р-лактамаз групп ТЕМ, SHV, СТХ, ОХА и МВЦ позволяет установить эпидемиологические связи между пациентами с ГСИ, определиться с временными и пространственными границами эпидемических очагов, определить источники и резервуары возбудителя инфекции, пути и факторы передачи и максимально обосновать комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию эпидемических очагов и профилактику гнойно-септических инфекций. Следует заметить, что при осуществлении эпидемиологической диагностики ИСМП на основе фе-нотипической сопоставимости микроорганизмов методом определения МПК к антибиотикам необходимо учитывать возможность вариабельности полученных результатов в интервале 8 — 16-кратных последовательных разведений.

ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003, 5: 15-19.

2. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. Новосибирск, Наука, 2006.

3. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (экова-ра) лечебно-профилактического учреждения. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008, 6: 19-23.

4. Ковалева Е.П. Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования. Эпидемиология и вакцино-профилактика. 2007, 1 (32): 9-12.

5. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4-2-1890-04, 2004.

6. Покровский В. И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011, 1: 4-7.

7. Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. и др. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями в России. Эпидемиология и вак-цинопрофилактика. 2007, 1 (32): 5-9.

8. Савицкая К.И., Семина Н.А., Галкин В.В. и др. Значение лабораторных исследований в профилактике госпитальной инфекции. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001, 2:16-21.

9. Bush K. Extended-spectrum beta-lactama-ses in North America, 1987-2006. Clin. Microbiol. Infect. 2008, 14: 134-143.

10. Institute C. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Sixteenth informational supplement. Clin. Lab. Standards Institution, Wayne, Pa. 2007, 67: 889-890.

11. Van Delkum A., Stuelens M., de Visser A.A. et al. Rol of genomic typing in taxonomy evolutionary genetics and microbial epidemiology. Clin. Microbiol. Rev. 2006, 6: 547-560.

12. Vandepitte J., Engbaec K., Piot P. et al. Methods for antimicrobial tests for bacteria. Geneva, 1994.

Поступила 19.06.12

Контактная информация: Фельдблюм Ирина Викторовна, д.м.н., проф., 614990, Пермь, ул. Петропавловская, 26, р. т. (342)218-16-68