CC BY
44
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
УСТОЙЧИВОСТИ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА ГОРОДА АСТРАХАНИ
Дата поступления 28.08.2018
Е.П. Селькова1, М.М. Карнаух2,
1ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского», г. Москва;
2ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова», г. Астрахань
Селькова Евгения Петровна -e-mail: [email protected]
Введение. Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), чрезвычайно актуальна для всех учреждений здравоохранения России. Одним из важных аспектов профилактики ИСМП является мониторинг микроорганизмов и их устойчивости к дезинфектантам в лечебно-профилактических учреждениях. Цель исследования: выявление этиологического фактора инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, с последующим определением чувствительности к дезинфицирующим средствам (ДС) на базе многопрофильного лечебного учреждения ГБУЗ АО ГКБ№ 3 г. Астрахани. Материалы и методы. В основу проведенного эксперимента включалась предварительная идентификация выделенных микроорганизмов до вида. Был отобран материал для лабораторных исследований от пациентов и объектов внешней среды отделений хирургического профиля. Оценку чувствительности микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (из объектов окружающей среды и от больных), к ДС проводили в соответствии с МУ 3.5.1.3439-17 «Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». Результаты. При этиологической расшифровке ИСМП доминировала синегнойная палочка (20%). Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, стафилококками (65%). Оценивалась чувствительность выделенных микроорганизмов к различным группам ДС. Отмечена высокая чувствительность к хлорсодержащим и спиртосодержащим дезинфицирующим средствам.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи;
идентификация микроорганизмов; этиологическая расшифровка;
чувствительность микроорганизмов.
Introduction. The problem of healthcare-associated infections (HAIs) is of a greatest concern for all healthcare institutions of Russia. One of the most important HAI prevention aspects in monitoring over microorganisms and their resistance to desinfectants in healthcare facilities. Purpose of the study: detection of the causative factor of healthcare-associated infections with subsequent determination of susceptibility to desinfectants at State Budgetary Healthcare Institution City Clinical Hospital No.3 named after S.M. Kirov JSC, Astrakhan. Materials and methods. The experiment was based on identification of isolated microorganism species. The test material was taken from the patients and the objects of ambient environment of surgery departments. Susceptibility of microorganisms circulating in the healthcare facility (from ambient environment to patients) to desinfectants was analyzed in accordance with Guidelines MU 3.5.1.3439-17 «The Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare». Results. The etiological interpretation of HAI showed predominance of Pseudomonas Aureginosa (20%). Gram-positive organisms were basically represented by staphylococci (65%). Isolated species susceptibility to various desinfectants was analyzed. A high susceptibility to chlorine and alcohol containing desinfectants was detected.
Key words: healthcare-associated infections; identification of microorganisms;
etiological interpretation; susceptibility of microorganisms.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), чрезвычайно актуальна для всех учреждений здравоохранения России и приобретает все большую социально-экономическую значимость. ИСМП ухудшают прогноз заболеваемости, продлевают сроки госпитализации, являются частой причиной смертности, а также создают высокую финансовую нагрузку для лечебных учреждений. Термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (healthcare-associated infection) в наше время применяется в научной литературе, публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира. [1]. Единым критерием отнесения инфекций к ИСМП является их появление в период оказания медицинской помощи (лечение, диагностика, профилактика и т. п.) [2]. В медицинских учреждениях различного профиля ИСМП наблюдаются у 5-20% пациентов, пребывающих в стационарах, и занимают десятое место в ряду факторов летальности населения [3]. Больные с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза продолжительнее, чем больные с подобной патологией в отсутствии инфекции. Данный факт увеличивает в 3-4 раза стоимость лечения и в 5 раз риски смертности [4].
Причиной таких показателей является недостаточное финансирование медицинских учреждений, существенное повышение количества резистентных к дезинфектан-там штаммов, трудность выполнения дезинфекции дорогостоящего медицинского оборудования, формирование крупных больничных комплексов, в которых сосредотачивается большое число пациентов с ослабленным иммунитетом [5]. Вопросы мониторинга микроорганизмов и их устойчивости к дезинфицирующим средствам являются актуальной проблемой в отношении ИСМП [6, 7, 8]. Возникновение ИСМП обусловлено, как правило, инфицированием пациентов госпитальными штаммами микроорганизмов, обладающими полирезистентностью к антимикробным средствам, а также высокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Кроме того, нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля над циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью, носительство патогенной микрофлоры среди медицинского персонала, скученность пациентов в стационарах, а также нарушения правил асептики и антисептики обусловливают регистрируемый рост заболеваемости ИСМП [9, 10, 11].
Одним из важных аспектов профилактики ИСМП является мониторинг микроорганизмов и их устойчивости к дезинфектантам в лечебно-профилактических учреждениях. В настоящее время перечень используемых для этих целей в лечебно-профилактических учреждениях
(ЛПУ) химических дезинфицирующих средств достаточно велик и включает несколько сотен наименований, которые зарегистрированы и разрешены к применению в России [12]. В ЛПУ используются дезинфицирующие средства (ДС), относящиеся к различным химическим классам: галогенопроизводные (в том числе хлорсодер-жащие), кислородсодержащие, фенолсодержащие препараты, поверхностно-активные вещества (ПАВ), в том числе четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), дезинфицирующие средства на основе третичных аминов (амфотензиды), гуанидины, альдегиды, спирты и комбинированные дезинфицирующие средства.
Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее средство, включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности.
В литературе последних лет описываются случаи недостаточной эффективности дезинфицирующих средств, что резко снижает эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий и способствует поддержанию высокого уровня заболеваемости [13].
Многие авторы утверждают, что для каждого ЛПУ характерны локальные особенности микробного пейзажа: на фоне многообразия условно-патогенных микроорганизмов имеется своя ведущая микрофлора, являющаяся причиной возникновения гнойно-септических инфекций [14,15,16].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - выявить ведущие циркулирующие микроорганизмы в ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3 им. С.М. Кирова» г. Астрахани, а также определить чувствительность их к дезинфектантам.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Перед оценкой чувствительности микроорганизмов к ДС проводилась предварительная идентификация выделенных микроорганизмов до вида. Был отобран материал для лабораторных исследований от пациентов и объектов внешней среды отделений хирургического профиля:
- пробы воздуха (152 образца) были получены в хирургическом отделении, травматологическом отделении, отделении анестезиологии и реанимации, палаты интенсивной терапии, урологическом отделении;
- смывы с предметов окружающей среды - 791 образец;
- смывы с рук медицинского персонала - 131 образец;
- мазки с верхних дыхательных путей медицинского персонала - 181 образец;
- трахеобронхиальных смывов - 168 образцов;
- трахеобронхиальное отделяемое - 228 образцов;
- мокрота - 191 образец;
- гнойное отделяемое - 49 образцов;
- кровь - 24 образца;
- пробы мочи - 25 образцов.
Всего - 1255 проб.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Статистически достоверно в спектре грамотрицательной микрофлоры внешней среды ГБУЗ АО ГКБ № 3 им. С.М. Кирова доминировала синегнойная палочка (20%). Грамположительные микроорганизмы представлены в основном стафилококками (65%). 15% составила другая микрофлора (протей, клебсиелла и другие).
Оценку чувствительности микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (из объектов окружающей среды и от больных), к ДС проводили в соответствии с МУ 3.5.1.3439-17 «Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». Оценивалась чувствительность выделенных микроорганизмов к различным группам ДС. Для чистоты эксперимента действующие вещества, которые могут быть перенесены с материалом тест-объекта при его посеве в питательную среду, использовались различные нейтрализаторы. Растворы нейтрализаторов готовились в асептических условиях, применялась стерильная дистиллированная вода. Для экспериментов использовались культуры Staphylococcus aureus, выделенные из смывов и воздуха в процедурных и операционных, а также культуры Pseudomonas aeruginosa, полирезистентные, выделенные из ран больных хирургических отделений лечебного учреждения. Культуры выращивались на плотных питательных средах в течение 24 часов. Готовилась бактериальная суспензия по стандарту мутности (3 ед. по стандарту МакФарланда). Рабочие растворы ДС готовились в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции к ДС. Для галогенсодержащих (хлор-, бром- и йодактивных) и кислородактивных (перекись водорода) использовался 1% раствор тиосульфата натрия в качестве нейтрализатора. Для четвертичных аммониевых солей, аминов, производных гуанидина -универсальный нейтрализатор. Для альдегидов - 1% раствор метабисульфита натрия. Для спиртов - вода. В качестве тест-объектов были использованы кусочки клеенки, пластика, линолеума. Чувствительность микроорганизмов к ДС определяли с использованием тест-объектов, имитирующих те объекты внешней среды. Тест-объект помещался на дно стерильной чашки Петри на поддонах с салфетками, смоченными ДС. Пипеткой наносили 0,1 мл микробной взвеси (площадь поверхности 25 см2), равномерно распределялся стерильным шпателем, затем подсушивался, затем обрабатывался ДС способом орошения или протирания. Наносили 0,25 мл ДС. Экспозиция составляла 30 минут. После окончания экспозиции чашки с тест-объектами заливали 10 мл раствора соответствующего нейтрализатора. После контакта нейтрализатора с тест-объектом в течение 10 минут делали несколько круговых движений, затем стерильным пинцетом удалили тест-объект из чашки и сбросили в емкость с ДС. Нейтрализатор из чашки Петри сеялся на питательную среду (0,1-0,2 мл).
Культивировался при температуре 37°С в течение 48 часов. Контрольные тест-объекты обрабатывались так же, как и опытные, но вместо ДС использовали стерильную водопроводную воду.
Учет результатов проводился путем остаточной обсеме-ненности поверхностей после обработки раствором ДС в выбранном режиме. Процент обеззараживания рассчитывался по формуле X=100-0n/Kx100%, где X - процент обеззараживания, On - количество микробных клеток на опытной поверхности, К - количество микробных клеток на контрольной поверхности. После подсчета количества выросших колоний рассчитывались плотность контаминации 25 см2 поверхности и процент обеззараживания с учетом количества колоний, выросших на контрольных поверхностях, принимаемое за 100%. Оценивалась чувствительность выделенных микроорганизмов к наиболее часто используемым группам дезинфицирующих средств. В эксперименте использовались следующие группы дезинфектантов: хлорсодержащие препараты, кислородсодержащие препараты, препараты на основе ЧАС, спирт-содержащие ДС и альдегидсодержащие препараты.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для обеззараживания поверхностей были использованы дезинфицирующие средства из каждой группы. Для приготовления рабочего раствора, согласно инструкции, использовали минимальное процентное содержание ДС в растворе и экспозиции.
При контроле хлорсодержащих ДС процент обеззараживания составил 99,99% (роста микроорганизмов не было обнаружено ни в одном опыте). Госпитальные штаммы Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruqinosa были чувствительными к действию этих ДС.
При контроле ДС, содержащих 25% перекиси водорода, из 12 опытов в 6 процент обеззараживания составил 99,99; в 4 опытах - 66,66; в двух случаях - 76,77.
Глютаровые альдегиды: 18 опытов. В 16 - процент обеззараживания составил 99,99, в двух опытах - 72,99.
В качестве контрольных штаммов использовались культуры Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, выделенные из внешней среды.
При контроле ДС группы ЧАС было проведено 16 исследований. В 4 опытах процент обеззараживания составил 66,66. В остальных случаях - соответствовал норме.
При контроле спиртсодержащих ДС из 18 опытов только в двух случаях процент обеззараживания составил 97,81. 18 опытов показали высокий процент обеззараживания (99,99).
ВЫВОДЫ
1. Наиболее высокой активностью в отношении микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, обладают хлорсо-держащие и спиртсодержащие ДС.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
2. В структуре конкретного ЛПУ ведущими циркулирующими микроорганизмами можно считать Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruqinosa.
3. Внедрение в практику ЛПУ определение чувствительности циркулирующих микроорганизмов к ДС позволит эффективно использовать финансовые средства на приобретение дезинфицирующих средств, повысит эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий, снизит уровень ИСМП, что позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ковалишена О.В. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011; 1: 4-7.
Pokrovskij V.l., Akimkin V.G., Briko N. I., Brusina E. B., Zueva L. P., Kovali-shena O. V. i dr. Vnutribol'nichnye infektsii: novye gorizonty profilaktiki. EHpidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2011; 1:4-7.
2. Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. (6 ноября 2011 г.) http://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/70000121/#ixzz31Obdk4MV.
Natsional'naya Kontseptsiya profilaktiki infektsij, svyazannykh s okazaniem meditsinskoj pomoshhi (utv. Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF Onishhenko G.G. (6 noyabrya 2011 g.). http://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/70000121/#ixzz31Obdk4MV.
3. Владимиров Н.И. Эпидемиология внутрибольничных инфекций (концепция санитарно-эпидемиологического надзора): Автореф. диссертационной работы доктора медицинских наук. Иркутск, 2004.
Vladimirov N.I. EHpidemiologiya vnutribol'nichnykh infektsij (kontseptsiya sanitarno-ehpidemiologicheskogo nadzora): Avtoref. dissertatsionnoj raboty doktora meditsinskikh nauk. Irkutsk, 2004.
4. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. Новосибирск: Наука; 2006.
Brusina E.B., Rychagov I.P. EHpidemiologiya vnutribol'nichnykh gnojno-septicheskikh infektsij v khirurgii. Novosibirsk: Nauka; 2006.
5. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Микробиологический мониторинг ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2014; 1: 32-42.
Orlova O.A., Akimkin V.G. Mikrobiologicheskij monitoring IVL-assotsiirovannykh infektsij dykhatel'nykh putej u patsientov s tyazheloj travmoj. EHpidemiologiya i Vaktsinoprofilaktika. 2014; 1:32-42.
6. Абаев Ю.К. Устойчивость к антибиотикам и антисептикам возбудителей хирургической инфекции у детей.
Abaev YU.K. Ustojchivost' k antibiotikam i antiseptikam vozbuditelej khirurgicheskoj infektsii u detej.
7. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011).
Natsional'naya kontseptsiya profilaktiki infektsij, svyazannykh s okazaniem meditsinskoj pomoshhi (utv. Glavnym gosudarstvennym sanitarnym vrachom RF 06.11.2011).
8. Ярмак Н.П. О вероятно новом направлении в дезинфектологии. 2007.
Yarmak N.P. O veroyatno novom napravlenii v dezinfektologii. 2007.
9. Акимкин В.Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: итоги и перспективы развития.
Akimkin V.G. Sistema profilaktiki vnutribol'nichnykh infektsij v Rossii. Sluzhba gospital'nykh ehpidemiologov: itogi i perspektivy razvitiya.
10. Верещагина С.А., Фадеева Т.В. Ведущие возбудители внутрибольничных инфекций в многопрофильной хирургической клинике // Тез. докл. Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием: Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. - М., 2004. С. 23.
Vereshhagina S.A., Fadeeva T.V. «Vedushhie vozbuditeli vnutribol'nichnykh infektsij vmnogoprofil'nojkhirurgicheskojklinike//Tez.dokl. Rossijskoj nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem: Rol' klinicheskoj mikrobiologii v profilaktike vnutribol'nichnykh infektsij. - M., 2004. S. 23.
11. Гаян Л. В. Распространенность полирезистентных штаммов микроорганизмов в городском стационаре ургентного профиля // Тез. докл. Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием: Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций. - М., 2004. С. 31.
Gayan L. V. Rasprostranennost' polirezistentnykh shtammov mikro-organizmovvgorodskomstatsionare urgentnogoprofilya//Tez.dokl. Rossijskoj nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem: Rol' klinicheskoj mikrobiologii v profilaktike vnutribol'nichnykh infektsij. - M, 2004. S. 31.
12. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. -Л.: Медицина, 1989. 168 с.
Yafaev R.X., Zueva L.P. Ehpidemiologiya vnutribol'nichnoj infektsii. -L.: Meditsina, 1989. 168 s.
13. Ковалева Е.Н., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. № 5. С. 4-6.
Kovaleva E.N., Semina N.A. Vnutribol'nichnye infektsii v pediatrii // EHpidemiologiya i infektsionnye bolezni. - 2002. № 5. S. 4-6.
14. Коршунова Г.С. Эпидемиологическая ситуация по внутрибольничным инфекциям в Российской Федерации в 1997-2001 гг. (Доклад на 8-м съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов) // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. № 15. С. 22-24.
Korshunova G.S. EHpidemiologicheskaya situatsiya po vnutribol'nichnym infektsiyam v Rossijskoj Federatsii v 1997-2001 gg. (Doklad na 8-m s"ezde ehpidemiologov, mikrobiologov i parazitologov) // EHpidemiologiya i infektsionnye bolezni. - 2002. № 6. S. 22-24.
16. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период 1991-1996 гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. № 3. С. 4-13.
Onishhenko G.G. EHpidemiologicheskaya obstanovka i osnovnye napravleniya bor'by s infektsionnymi boleznyami v Rossijskoj Federatsii za period 1991-1996 gg. // EHpidemiologiya i infektsionnye bolezni. - 1997. № 3. S. 4-13.
17. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / Под ред. Савельева В.С, Гельфанда Б.Р. // М., - 2003. 183 с.
Antibakterial'naya terapiya abdominal'noj khirurgicheskoj infektsii / Pod red. Savel'eva V.S, Gel'fanda B.R. //M., - 2003. 183 s.
