CC BY
11
Что мешает жить пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: мифы и реальность
Строцкий А.В.
доктор медицинских наук, процессор кафедры урологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Strotski A.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
What prevents patients with benign prostatic hyperplasia from living:
myths and reality
Резюме. Приведены данные по этиологии и современным подходам к лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Проанализированы некоторые неправильные представления у пациентов по вопросам этиопатогенеза, частоты заболевания, симптомов нижних мочевых путей (ноктурии), острой задержки мочеиспускания, роли хирургического лечения для устранения проявлений заболевания. Правильная трактовка этих вопросов врачом, подробное информирование позволит избежать пациентам заблуждений по этим вопросам и более адекватно оценивать свои перспективы в отношении поведенческой терапии при наличии доброкачественной гиперплазии, медикаментозного хирургического лечения.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, симптомы нижних мочевых путей, ноктурия, острая задержка мочеиспускания.
Медицинские новости. - 2022. - №3. - С. 13-15. Summary. The article provides data on the etiology and modern approaches to the treatment of benign prostatic hyperplasia. Some misconceptions in patients on the etiopathogenesis, frequency of disease, symptoms of the lower urinary tract (nocturia), acute urinary retention, the role of surgical treatment in eliminating the manifestations of the disease have been analyzed. The correct interpretation of these issues by the doctor, detailed informing will allow patients to avoid misconceptions about these issues and more adequately assess their prospects for behavioral therapy in the presence of benign hyperplasia, medical surgical treatment. Keywords: benign prostatic hyperplasia, lower urinary tract symptoms, nocturia, acute urinary retention. Meditsinskie novosti. - 2022. - N3. - P. 13-15.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) -наиболее частое заболевание у мужчин пожилого и старческого возраста. При гистологическом исследовании очаги доброкачественной гиперплазии встречаются уже в возрасте 30-40 лет, но их наличие в таком количестве и размерах не сопровождается появлением клинических симптомов, проходит незаметно и не влияет на качество жизни мужчины [1]. Уже к 50 годам гистологические изменения в простате, характерные для ДГПЖ, встречаются примерно у половины мужчин, у части из них эти изменения можно зарегистрировать при ультразвуковом или пальцевом ректальном исследовании. Часть пациентов появляются на приеме у уролога, предъявляя характерные жалобы. К 80 годам у 85-90% мужчин при гистологическом исследовании выявляются гиперпластические процессы в простате.
Развитие ДГПЖ может сопровождаться появлением у пациентов различных расстройств мочеиспускания, которые объединены термином
«симптомы нижних мочевых путей (СНМП)». СНМП - это общий термин, объединяющий все симптомы нарушения накопления мочи в мочевом пузыре, мочеиспускания и симптомы после мочеиспускания [2].
Симптомы нарушения накопления мочи в мочевом пузыре проявляются изменением частоты мочеиспускания, интенсивности позыва (императивность), ноктурией, недержанием мочи (стрессовым, ургентным, смешанным). Нарушения мочеиспускания включают нерешительность, прерывистость, медленную струю, напряжение при мочеиспускании, раздвоение или разбрызгивание струи мочи. Симптомы после мочеиспускания проявляются ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря или подтеканием мочи после мочеиспускания. Все симптомы у одного пациента наблюдаются редко. Но наличие хотя бы одного из них позволяет говорить о СНМП. Оценка степени выраженности СНМП у пациентов с ДГПЖ осуществляется по баллам с помощью международной шкалы IPSS.
Важно подчеркнуть, что СНМП не являются специфичными для ДГПЖ, они могут сопровождать другие заболевания предстательной железы или мочевого пузыря, нервной системы (рассеянный склероз, болезнь Пар-кинсона), сахарный диабет. Согласно данным [3], СНМП встречается у 8% мужчин в возрасте 31-40 лет, когда о клинических проявлениях ДГПЖ говорить не приходится.
Следует отметить, что распространенность СНМП у лиц разного возраста различна, но все исследования свидетельствуют о неуклонном прогресси-ровании СНМП за время наблюдения. Так, у мужчин в возрасте 68,7 года отмечено увеличение распространенности СНМП за три года наблюдения на 13,1%, а IPSS - в среднем на 2,6 балла [4]. У каждого третьего мужчины без СНМП в начале исследования через два года развились симптомы IPSS от умеренной до тяжелой степени [5].
Развитие СНМП у пациентов с ДГПЖ иногда существенно влияет на качество жизни, ограничивая его поведение, снижая работоспособность, создает
сложности в семейной жизни. Однако следует учесть, что не все клинические появления ДГПЖ одинаково сказываются на качестве жизни, и самое главное - СНМП встречаются не у всех пациентов с ДГПЖ. Они выявляются лишь у 14-17% пациентов в возрасте 50-59 лет и у 22-28% в возрасте старше 60 лет, что хорошо продемонстрировано в международном исследовании [1]. При этом следует отметить, что СНМП при первичном их выявлении в 95,4% случаев являются поводом для назначения медикаментозной терапии, а не хирургического лечения [6]. Препараты первой линии при этом - альфа-1-адреноблокаторы (А1АБ), которые позволяют улучшить отток мочи на 15-30%, а степень выраженности СНМП уменьшить на 30-45%, оценивая их по шкале IPSS [7].
Если оценивать эффективность отдельных препаратов по изменению индекса обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (В001), то значимое преимущество следует отдать суперселективному А1АБ силодозину, назначение которого сопровождается уменьшением индекса на 30,45 ед., в то время как при использовании те-разозина - лишь на 6,69 ед. [8].
Важно подчеркнуть, что у А1АБ - быстрое начало терапевтического эффекта (7-10 дней), лечебный эффект может сохраняться при их приеме до 4 лет и они практически не влияют на либидо. В то же время, как свидетельствует накопленный опыт, не следует забывать, что А1АБ не уменьшают объем простаты, не предотвращают прогрессирование заболевания, то есть не снижают риск острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и операций [7]. Поэтому, назначая А1АБ, следует осуществлять динамическое наблюдение за пациентом, особенно с высоким риском прогрессирования заболевания, чтобы вовремя скорректировать лечение.
Среди всего многообразия клинического проявления ДГПЖ одним из самых тягостных, нагрузочных, заставляющих существенно менять образ жизни симптомов является ноктурия - это необходимость один или несколько раз просыпаться ночью, чтобы помочиться [9]. В клинической практике учитывается ноктурия более двух раз за ночь. Хроническое недосыпание вследствие необходимости неоднократно вставать ночью, чтобы помочиться, неглубокий сон при этом приводят к значительному
снижению работоспособности, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания, рассеянности, хронической усталости, раздражительности с возникновением конфликтов дома и на работе. Очень серьезным является увеличение риска падений во время вставания ночью и переломов [10].
Однако анализ причин ноктурии свидетельствует о том, что ДГПЖ среди них принадлежит далеко не ведущее место, хотя среди пациентов бытует прямо противоположное мнение. Чаще всего к ноктурии приводят общая полиурия, ник-турия, сердечно-легочные заболевания, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз. ДГПЖ как причина ноктурии может рассматриваться лишь при уменьшении емкости мочевого пузыря в ночное время или в качестве сочетанной причины при выше названных. Устранение причин общей полиурии - первичной полидипсии, компенсация сахарного и несахарного диабета, лечение по-лиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, дипсогенной полидипсии, устранение побочного эффекта действия лекарств (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторов кальциевых каналов) - позволяет более чем у половины пациентов уменьшить степень тяжести или полностью устранить ноктурию [11].
Ночная полиурия (никтурия) -увеличение диуреза в ночное время больше 20% от суточного количества мочи у молодых пациентов и более 33% у лиц старше 65 лет присутствует у 83% пациентов с ноктурией [9, 12]. Она может быть обусловлена избыточным приемом жидкости или диуретиков перед сном, обструктивным апноэ во сне, уменьшением уровня вазо-прессина, наличием периферических отеков при нефротическом синдроме, хронической венозной или сердечной недостаточностью.
Общая полиурия и никтурия, обусловливая львиную долю ноктурии, не вызываются ДГПЖ, хотя зачастую именно на ДГПЖ списывается пробуждение во время сна для мочеиспускания у этих пациентов. Косвенным свидетельством неправильной трактовки причин ноктурии у них является отсутствие эффекта от лечения А1АБ.
В то же время уменьшение емкости мочевого пузыря ночью за счет значительного количества остаточной мочи при ДГПЖ или гиперактивности
детрузора у пациентов с обструкцией шейки мочевого пузыря хорошо поддается коррекции назначением А1АБ. Изменение индекса качества жизни QoL от исходного уровня составило -1,7, -1,4 и -1,1 при лечении силодозином, тамсу-лозином и плацебо соответственно [13].
Казалось, что удаление адено-матозных узлов позволит решить все проблемы, связанные с ДГПЖ. Однако, как показали клинические исследования, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) - «золотой стандарт» хирургического лечения - позволяет получить хороший эффект только по восстановлению оттока мочи (скорости мочеиспускания, уменьшения остаточной мочи), но не СНМП. Даже через три года после операции 38% пациентов по-прежнему сообщали о значительной ноктурии [14]. Уменьшение ноктурии только на один раз за ночь в течение года после ТУРП отмечено в другом исследовании [15]. Ургентное недержание мочи через 10 лет после ТУРП сохранялось у половины пациентов, у которых оно наблюдалось до операции, а ургентные позывы - у 31 из 51 пациента [16]. Вялую струю мочи при этом и отмечали 42 из 80 больных.
Наиболее опасным и неприятным нарушением мочеиспускания пациенты с ДГПЖ считают ОЗМ. У многих из них развивается синдром ожидания ОЗМ при установке диагноза ДГПЖ, что приводит к существенному ограничению их поведения в разных направлениях (при приеме пищи и ликероводочных изделий, планировании путешествий, занятиях некоторыми видами спорта).
Действительно, каждый десятый мужчина в возрасте старше 70 лет имеет ОЗМ в течение последующих пяти лет [17]. Однако анализ структуры причин ОЗМ всех пациентов показал, что только у 53% из них ОЗМ была вызвана ДГПЖ (спонтанная ОЗМ). У 47% (преждевременная ОЗМ) - другими причинами, никак не связанными с ДГПЖ: запорами, стриктурами уретры, неврологическими заболеваниями, после хирургических операций на других органах, инфекциями, раком простаты и т.п. [18].
Следует отметить, что ОЗМ при ДГПЖ в большинстве случаев при правильном оказании помощи (катетеризация мочевого пузыря на 3-5 суток на фоне приема А1АБ) заканчивается восстановлением мочеиспускания [19]. А при использовании 8 мг силодозина два раза в сутки и дутастерида частота
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3 • 2022
14
восстановления мочеиспускания за 12 недель составила 88,8% [20].
Приведенное краткое описание современного состояния вопроса по диагностике и лечению ДГПЖ позволяет обоснованно развеять существующие ложные представления пациентов о таком распространенном заболевании, как ДГПЖ, правильно ориентировать их в вопросах клинических проявлений заболевания и лечении. Так что же мешает жить пациентам с ДГПЖ: мифы и реальность. Кратко это можно сформулировать следующим образом.
Миф 1. «ДГПЖ - это опухоль, она может стать злокачественной со всеми вытекающими последствиями. ДГПЖ - это обязательно операция, что обусловливает более высокую смертность мужчин после 60 лет».
Реальность. ДГПЖ - это не пред-рак, она никогда не превращается в злокачественную опухоль [21]. Лечение ДГПЖ в 96% случаев начинается с медикаментозной терапии, операции подвергаются 18-20% мужчин с ДГПЖ. Смертность после хирургического лечения не превышает 0,1%, существенно не влияет на продолжительность жизни всей популяции мужчин после 60 лет.
Миф 2. «Клинические проявления ДГПЖ - СНМП - появляются у всех пациентов и настолько значимо влияют на качество жизни мужчин, что им приходится думать о смене работы, существенно изменять повседневную жизнь, подчиняя ее требованиям, привнесенными заболеванием».
Реальность. Клинические проявления заболевания - СНМП - встречаются далеко не у всех: в возрасте 50-59 лет они проявляются только у 18-22%, а в возрасте старше 60 лет и старше - у 28-30% пациентов с ДГПЖ. Они хорошо поддаются коррекции при лечении А1АБ и ингибиторами 5-альфа-редуктазы, что позволяет существенно улучшить качество жизни.
Миф 3. «Пациенты с ДГПЖ не спят ночами из-за необходимости часто мочиться».
Реальность. Действительно, ноктурия может являться одним из симптомов ДГПЖ. Однако в большинстве случаев в этом возрасте она обусловлена не заболеванием простаты, а другими причинами: общей полиурией вследствие первичной полидипсии, декомпенсации
сахарного и несахарного диабета, дипсо-генной полидипсии, побочного эффекта действия лекарств (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторов кальциевых каналов), поли-урической стадии острой и хронической почечной недостаточности.
Другой частой причиной ноктурии является никтурия из-за избыточного приема жидкости или диуретиков перед сном, уменьшения уровня вазопрессина, обструктивного апноэ во сне, наличия периферических отеков при нефроти-ческом синдроме, хронической венозной или сердечной недостаточности.
Только ноктурия на фоне уменьшения емкости мочевого пузыря, гиперактивности детрузора при инфравезикальной обструкции, обусловленной увеличением размеров предстательной железы, может быть связана с ДГПЖ и лечится назначением А1АБ и антимускариновых препаратов.
Миф 4. «ОЗМ - это самое тяжелое осложнение ДГПЖ, которое может наступить в любое время и привести к операции со всеми ее осложнениями».
Реальность. Частота ОЗМ составляет 2,2-6,8 на 1000 мужчин старше 80 лет [17]. При этом у абсолютного большинства пациентов самостоятельное мочеиспускание восстанавливается после установления уретрального катетера на 3-5 суток и назначения А1АБ. ОЗМ можно не допустить, если вовремя обследоваться и проводить адекватное лечение в группах повышенного риска.
Миф 5. «Самым радикальным методом устранения симптомов ДГПЖ служит операция».
Реальность. Хирургическое лечение позволяет устранить инфравезикальную обструкцию, вызванную гиперплази-рованной тканью, и улучшить уродина-мические показатели мочеиспускания. Симптомы заболевания, особенно нок-турия, ургентность, вялая струя мочи, после операции у многих пациентов остаются. Поэтому говорить об «исцеляющей профилактической» операции не представляется возможным. Хирургическое лечение должно проводиться по показаниям, и чем больше абсолютных показаний у пациента перед операцией, тем лучше результаты. При отсутствии таковых симптомы «простатизма» остаются или даже усугубляются, что не радует ни пациента, ни доктора.
Следовательно, знание врачом реальных представлений об этиологии и патогенезе доброкачественной гиперплазии ткани предстательной железы, наступающей в процессе старения, правильное информирование пациента о возможностях современного лечения заболевания и его результатах, позволяет развеять большинство «страшных» мифов о последних десятилетиях жизни мужчин вследствие ДГПЖ и улучшить качество жизни этой категории мужчин.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Lepor H. // Rev Urol. - 2004. - Vol.6, Suppl.9. -S3-S10.
2. Ниткин Д.М. // Мед. новости. - 2021. - №11. -С.50-53.
3. Berry S.J., Coffey D.S., Walsh P.C., et al. // J. Urol. - 1984. - Vol.132. - P.474-479.
4. Choi E.P., Chin W.-Y, Lam C.L., et al. // PloS One. -
2015. - Vol.10, N6. - e0129875.
5. Parsons J.K. // Cur. Opin. Urol. - 2011. - N21. -P.1-4.
6. Lukacs B., Cornu J.-N., Aout M., et al. // Eur. Urol. -2013. - Vol.64, N3. - P.493-501.
7. Shum C.F, Lau W., Teo C.P.C. // Asian J. Urol. -2017. - Vol.4, N3. - P.185-190.
8. Fusco F, Palmieri A., Ficarra V, et al. // Eur. Urol. -
2016. - Vol.69, N6. - P.1091—1101.
9. Abrams P., Cardozo L., Fall M., et al. // Urol. -2003. - Vol.61, N1. - P.37-49.
10. Nakagawa H., Niu K., Hozawa A., et al. // J. Urol. - 2010. - Vol.184, N4. - P.1413-1418.
11. Строцкий А.В. // Здравоохранение. - 2021. -№6. - С.22-30.
12. Tikkinen K.A., Tammela TL., Huhtala H., et al. // J. Urol. - 2006. - Vol.175, N2. - P.596-600.
13. Kawabe K., Yoshida M., Homma Y // BJU Int. -
2006. - Vol.98. - P.1019-1024.
14. Leslie S.W., Sajjad H., Singh S. Nocturia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. Available-from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK518987/.
15. Simaioforidis V, Papatsoris A.G., Chrisofos M., et al. // Int. J. Urol. - 2011. - Vol.18, N3. - P.243-248.
16. Thomas A.W., Cannon A., Bartlett E., Ellis-Jones J., Abrams P. // J. Urol. - 2005. - Vol.174. -P.1887-1891.
17. Armitage J.N., Sibanda N., Cathcart P.J., Emberton M., van der Meulen J.H.P. // BMJ. -
2007. - Vol.335 (7631). - P.1199-1202.
18. Alan McNeill S. // Eur. Urol. - 2004. - Vol.45, N3. - P.325-332.
19. Строцкий А.В. // Мед. новости. - 2021. - №4. -С.44-47.
20. Hagiwara K., Koie T, Iwamura H., et al. // BioMed. Res. Int. - 2016. - P.1-5. doi: 10.1155/2016/4975851.
21. Chang RT, Kirby R., Challacombe B.J. // Practitioner. - 2012. - Vol.256 (1750). - P.13-16. PMID: 22792684.
Поступила 22.11.2021 г.
