CC BY
145
Современные достижения белорусской и мировой медицинской науки и практики |
Острая задержка мочеиспускания
Строцкий А.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Strotski A.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Acute urinary retention
Резюме. Узучена частота и виды острой задержки мочеиспускания, обсуждены способы отведения мочи. Обосновывается необходимость катетеризации мочевого пузыря с одновременным назначением а1-адреноблокаторов, приведены результаты лечения. После ликвидации острой задержки мочеиспускания делается вывод о необходимости назначения селективных и суперселективных а 1-адреноблокаторов и ингибиторов 5а-редуктазы для уменьшения риска повторной острой задержки и хирургического лечения. Ключевые слова: острая задержка мочеиспускания, катетеризация мочевого пузыря, а 1-адреноблокаторы.
Медицинские новости. — 2021. — №4. — С. 44—47. Summary. On the basis of the literature data, the frequency and types of acute urinary retention have been investigated, methods of urine diversion are discussed. The necessity of urinary bladder catheterization with simultaneous administration of a1-blockers is substantiated, the results of treatment are presented. After the elimination of acute urinary retention, it is concluded that it is necessary to prescribe selective and superselective a 1-blockers and 5a-reductase inhibitors to reduce the risk of recurrent acute retention and surgical treatment. Keywords: acute urinary retention, catheterization of the bladder, a 1-blockers. Meditsinskie novosti. - 2021. - N4. - P. 44-47.
В повседневной практике уролога острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) занимает одно из ведущих мест среди заболеваний, требующих неотложной помощи. ОЗМ определяется как невозможность самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и сильном позыве к мочеиспусканию, доставляя немало беспокойства пациентам. Для врачей в большинстве случаев она не создает трудностей при оказании помощи, поскольку алгоритм диагностики и лечения несложный и не требует использования дорогого специального оборудования, по крайней мере на первых этапах. В последующем для устранения причин, приведших к ОЗМ, уже требуются и определенные навыки, и аппаратура, не всегда доступная во всех лечебных учреждениях. Такая внешняя легкость заболевания и пособия для его ликвидации сопровождается нередко неадекватными действиями для ее ликвидации, что в последующем затягивает сроки лечения, приводит к осложнениям, не позволяет восстановить качество жизни пациентов.
По данным больших популяционных исследований [1], частота ОЗМ составляет 2,2-6,8 случая на 1000 мужчин в течение года: с увеличением возраста возникает чаще, достигая 10% в течение последующих пяти лет у мужчин 70 лет. В связи с ростом продолжительности жизни мужчин в течение последних лет этот факт приобретает особое значение, поскольку позволяет говорить об ожида-
емом изменении количества пациентов с ОЗМ этой возрастной группы.
В Англии в течение 6 месяцев после ОЗМ 15% имеет рецидив задержки, а почти каждый пятый мужчина подвергается хирургическому лечению [2].
В англоязычной литературе различают спонтанную и преждевременную ОЗМ. Под спонтанной ОЗМ понимается острая задержка мочеиспускания, возникшая на фоне имеющейся доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Во всех остальных случаях она расценивается как преждевременная (после наркоза по поводу различных хирургических вмешательств, приема алкоголя, переохлаждения, болей в ано-ректальной области, запоров, заболеваний центральной нервной системы и т.п.). Это логично, поскольку результаты лечения ОЗМ и последующее лечение существенно различается в обеих группах. При сборе анамнеза важно уточнять также - это первичная ОЗМ (возникшая впервые в жизни) либо рецидивная (повторная), когда ранее был один или несколько эпизодов заболевания. Как правило, пациент с повторной ОЗМ имеет более неблагоприятный прогноз и чаще подвергается хирургическому лечению.
При исследовании 176 046 мужчин в возрасте старше 45 лет, госпитализированных в Англии с первичной ОЗМ, 56,8% имели спонтанную, 43,2% - преждевременную задержку мочеиспускания. Из исследования были удалены пациенты
с рассеянным склерозом, раком предстательной железы, болезнью Паркинсона
[3]. При проспективном перекрестном исследовании 6074 мужчин с ОЗМ, проведенном в государственных и частных клиниках урологии во Франции, Азии, Латинской Америке, Алжире и на Ближнем Востоке, соотношение спонтанной и преждевременной ОЗМ было в целом другим - 71% и 29% соответственно, хотя в отдельных странах это соотношение иногда различалось весьма значительно
[4]. Наиболее часто причинами преждевременной ОЗМ были при этом общая или местная анестезия (28,5%) и чрезмерное употребление алкоголя (18,2%).
На первый взгляд, ОЗМ - это чисто урологическая проблема, затрагивающая интересы урологов, требующая от них не только оказания помощи в момент развития состояния, но и организации терапии в последствии для ликвидации причины задержки и профилактики ее рецидивирования. На более серьезные последствия у пациентов после ОЗМ обратили внимание авторы исследования смертности среди пациентов с ОЗМ [3], которые отметили, что в целом 14,7% мужчин со спонтанной ОЗМ и 25,3% мужчин с преждевременной ОЗМ умерли в течение первого года, около половины этих смертей (54,9%) произошли в течение первых 90 дней после ОЗМ. При этом смертность в течение одного года мужчин со спонтанной ОЗМ значительно увеличивалась с возрастом: с 4,1% у пациентов в возрасте 45-54 лет до 32,8%
Современные достижения белорусской | и мировой медицинской науки и практики
в возрасте 85 лет и старше, а в группе с преждевременной ОЗМ - с 9,5% до 45,4% соответственно. Авторы также отметили, что если смертность у мужчин со спонтанной ОЗМ в возрасте 45-54 лет по сравнению с населением в целом увеличилась в 10 раз, а при преждевременной в той же возрастной группе - в 24 раза, то в возрасте 85 лет и старше это увеличение было значительно меньшим и составило 1,7 и 2,4 раза соответственно. В наиболее распространенной возрастной группе 75-84 года годовая смертность при спонтанной ОЗМ увеличивалась с 12,5% при отсутствующей коморбидности до 28,8% при ее наличии, а при преждевременной - с 18,1% до 40,5% соответственно. Естественно, ОЗМ не являлась непосредственной причиной смерти у этих пациентов, но она выступала тем маркером, который позволял выделить из общей популяции людей группы повышенного риска умереть, причем вероятность смерти значимо отличалась от таковой у людей без острой задержки. Это требует повышенного внимания к лицам с ОЗМ не только с урологической точки зрения, как восстановить мочеиспускание и не допустить рецидива, но и в плане привлечения смежных специалистов для своевременной диагностики и лечения коморбидных заболеваний, которые могут привести к летальным исходам.
Причины, приводящие непосредственно к ОЗМ, - самые разнообразные, их можно сгруппировать следующим образом.
Резкое, внезапно наступившее, увеличение уретрального сопротивления за счет механической обструкции (опухоли предстательной железы, стриктура уретры, отек предстательной железы вследствие воспаления) или повышение а-адренергической активности рецепторов шейки мочевого пузыря и простаты.
ОЗМ вследствие перерастяжения детрузора чаще всего сочетается со снижением чувства позыва к мочеиспусканию (наличие большого количества остаточной мочи при хронической задержке мочи, прием симпатомиметиков или антихолинергических препаратов, обезболивающих средств, запорах, при невозможности своевременного мочеиспускания (длительные поездки, заседания и, как следствие, переполнение мочевого пузыря и перерастяжение детрузора).
Нельзя сбрасывать со счетов и неврологические расстройства при сопутствующих заболеваниях - диабетическая нейропатия, травмы спинного мозга, заболевания ЦНС (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миелиты).
Некоторые авторы свидетельствуют о более частом воспалении предстательной железы при ОЗМ (54,7%), чем без нее - 28,9% [5], что свидетельствует о возможной роли хронического воспалительного процесса в простате при возникновении ОЗМ, вызывающего увеличение размеров железы, нарушение венозного кровообращения, отек.
Вопрос о необходимости госпитализации пациентов с ОЗМ в разных странах решается неоднозначно. Это определяется характером системы здравоохранения, особенностями организации урологической помощи, национальной спецификой населения. В Европе частота госпитализаций пациентов с ОЗМ колеблется от 25% в Дании до 80% в России [9].
Диагностика ОЗМ не представляет трудностей, поскольку пациент сам предъявляет характерные жалобы и называет причину обращения. Подтверждением диагноза служит пальпаторное и перкуторное определение увеличенного мочевого пузыря, что визуально определяется при ультразвуковом исследовании, которое позволяет выявить переполненный мочевой пузырь, емкость которого может достигать 2 л и более. При этом у некоторых пациентов выявляется расширение мочеточников, лоханок и чашечек, визуализируется увеличенная предстательная железа, камни в простатическом отделе уретры, опухоли.
ОЗМ - это экстренная ситуация, которая заставляет пациентов немедленно обращаться за медицинской помощью, а врачей также быстро эту помощь оказывать. Поскольку основная жалоба пациентов заключается в наличии сильных позывов к мочеиспусканию вследствие переполнения мочевого пузыря и невозможность его опорожнения естественным путем, то неотложная помощь заключается не в ликвидации причины обструкции, а в освобождении переполненного мочевого пузыря путем выведения мочи. Тем самым достигается уменьшение внутрипузырного давления, исчезает перерастяжение детрузора, связанный с ним болевой синдром, по-
является возможность обследования пациента для выявления причины ОЗМ, характера инфравезикальной обструкции, сопутствующих заболеваний и при необходимости подготовки к операции.
Отведение мочи из мочевого пузыря при ОЗМ возможно несколькими путями. Наиболее часто используется установка уретрального катетера, а при невозможности его проведения в мочевой пузырь вследствие непроходимости уретры -троакарная или открытая эпицистосто-мия. Редко применяется надлобковая пункция мочевого пузыря. Такая тактика используется в Великобритании, где частота установки уретрального катетера составила 98%, а надлобковое отведение мочи - только 2% [6]. Во Франции надлобковое отведение мочи используется чаще - в 83% случаев [7], что, по мнению авторов, было связано со значительным количеством макроге-матурий, безуспешной катетеризацией по уретре, неадекватным функционированием катетера и выделением мочи мимо катетера.
Ранее считалось, что надлобковое отведение мочи связано с более высоким риском инфекции мочевых путей и связанными с ними осложнений. Более поздние исследования показали, что риск развития бессимптомной бактери-урии и уросепсиса при обоих методах отведения мочи одинаков. Более того, некоторые исследователи [8] показали, что инфекция мочевых путей при надлобковом отведении мочи встречалась реже, чем при постановке уретрального катетера - 18% и 40% соответственно (р<0,05), а частота стриктур уретры за три года последующего наблюдения встречалась значительно чаще после отведения мочи катетером и составила 0% и 17% соответственно (р<0,01).
Существенным преимуществом установки уретрального катетера при ОЗМ является возможность восстановления самостоятельного мочеиспускания через 1-3 суток в 23-40% случаев, если параллельно не используется медикаментозная терапия [7, 10].
Увеличение количества пациентов с восстановленным мочеиспусканием после катетеризации мочевого пузыря в течение 2-3 дней по поводу ОЗМ может быть достигнуто путем одновременного назначения а-адреноблокаторов. Уменьшая тонус гладкой мускулатуры на
Современные достижения белорусской и мировой медицинской науки и практики |
уровне уретры и шейки мочевого пузыря за счет блокады а-адренорецепторов, а-адреноблокаторы способствуют уменьшению сопротивления на выходе мочевого пузыря и могут таким образом способствовать разрешению ОЗМ. Первый опыт был получен при внутривенном применении фентоламина и перораль-ном феноксибензамина - антагонистов как а1-, так и а2-адреноблокаторов у восьми пациентов с ОЗМ, у пяти из которых задержка мочи разрешилась без катетеризации мочевого пузыря [11]. В дальнейшем оказалось, что значительно меньшим числом осложнений (гипотония, головокружения) обладают а1-адреноблокаторы (А1АБ), при этом обладая большей тропностью к адрено-рецепторам в предстательной железе и шейке мочевого пузыря. По результатам многофакторного анализа [12] установлено, что альфузозин почти вдвое увеличивает вероятность восстановления мочеиспускания с 48% при приеме плацебо до 62% при приеме альфузозина в дозе 10 мг однократно. После удаления катетера отношение шансов составило 1,98 (1,226-3,217).
Важность увеличения числа пациентов с восстановленным мочеиспусканием после ОЗМ подтверждается результатами анализа числа осложнений после неотложных простатэктомий, которые проводились в течение нескольких суток после задержки вследствие невосстановленного мочеиспускания по сравнению с плановыми операциями по поводу СНМП при ДГПЖ. Относительный риск возникновения интраоперационных осложнений при доверительном интервале 95% (ОР 95% ДИ) составил 1,8 (1,3-2,5), кровотечения, требующего переливания крови, - 2,5 (1,8-3,3), послеоперационных осложнений - 1,6 (1,2-2,0) и госпитальная смертность в течение 30 дней - 3,3 (1,2-9,3) [13]. Известно, что бактериальная колонизация мочевого катетера значительно увеличивается после 3 дней катетеризации и может привести к серьезным патологическим явлениям, таким как лихорадка и возможное прогрессирование до бактериемии и сепсиса [14].
Увеличение числа пациентов с восстановленным мочеиспусканием после ОЗМ отмечено при назначении и других А1АБ одновременно с установкой уретрального катетера. При этом эффект
у препаратов различается, но во всех случаях он лучше, чем при использовании одного катетера. Обзор литературы и мета-анализ [15] свидетельствуют об эффективности использования не только альфузозина, но и доксазозина и тамсу-лозина с восстановлением мочеиспускания у 43,2-63,3% пациентов с ОЗМ. При использовании у 4667 пациентов разных стран [4] большого разнообразия А1АБ (альфузозина у 68,2% мужчин, там-сулозина - у 16,5%, доксазозина - у 6,1%, теразозина - у 2,6%, празозина -у 0,1%) общая вероятность успеха составила 63,4% против 49,5% (р<0,001) при использовании плацебо, в том числе для спонтанных ОЗМ - 61,4% против 44,5% (р<0,001) и преждевременных - 67,5% против 59,0% (р=0,01) соответственно.
Различный эффект воздействия А1АБ на мышечные элементы мочевого пузыря и простаты хорошо демонстрируются данными [16], которые изучали влияние А1АБ на изменение индекса обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (В001) - отношение максимального давления в мочевом пузыре к максимальной скорости мочеиспускания. Функциональная значимость этого показателя понятна - чем больше уретральное сопротивление при ДГПЖ, стриктуре уретры, отеке простаты, тем больше внутрипузырное давление при мочеиспускании, чтобы преодолеть это сопротивление, а максимальная скорость мочеиспускания меньше, следовательно, тем больше значение индекса В001. Уменьшение значений В001 под воздействием лекарственного средства свидетельствует о его несомненном влиянии на улучшение мочеиспускания за счет уменьшения уретрального сопротивления. Авторы обзора и мета-анализа показали, что среднее значение В001 уменьшилось на 14,88 пунктов (р=0,01) для альфузозина, на 19,41 (р=0,01) - для доксазозина, на 14,27 (р=0,002) - для тамсулозина, на 6,69 (р=0,005) - для теразозина. Наибольшее уменьшение значения индекса обструкции выходного отверстия мочевого пузыря было отмечено для силодозина на 30,45 (р<0,0001). Это связано с суперселективностью действия силодозина на подтип 1А а1-адренорецепторов по отношению к другим препаратам. Селективность силодо-зина к подтипу 1А а 1-адренорецепторов
в 17 раз выше, чем тамсулозина (162 против 9,5) [17].
Это нашло подтверждение в рандомизированном клиническом исследовании [18] по применению силодозина в дозе 8 мг один раз в сутки на фоне катетеризации мочевого пузыря в течение трех суток. Восстановление мочеиспускания наблюдалось у 76,7%, тогда как в группе плацебо - 36,7%.
На эффективность лечения ОЗМ методом катетеризации и приемом А1АБ сказывалось не только, какой препарат использовался, но и другие факторы [4]. Метод многомерного регрессионного анализа показал, что в целом применение А1АБ позволяло вдвое увеличить число пациентов с восстановленным мочеиспусканием после ОЗМ (отношение шансов составило 1,92, 95% ДИ 1,52-4,42, р<0,001). Неблагоприятными факторами для успеха лечения были возраст >70 лет, размер простаты >50 г, тяжелые симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, объем выпущенной мочи при катетеризации >1000 мл у пациентов со спонтанной ОЗМ. По их данным, катетеризация более 3 суток не влияла на результат лечения, но удлинение сроков катетеризации приводило к увеличению частоты осложнений (гематурия, бессимптомная бактериурия, инфекция нижних мочевых путей, обструкция катетера и т.п.) с 19,7% до 33,8% и длительности нахождения в стационаре.
При отсутствии результата от лечения части пациентов проводилась повторная катетеризация в течение трех суток и медикаментозная терапия, эффективность которой оказалась ниже, чем при первичном лечении, и составила 29,5% (преждевременная ОЗМ - 34,0%, спонтанная - 27,5%, р=0,07). При третьей попытке (в случае отсутствия эффекта первых двух) общий успех достигнут у 26,7% пациентов.
При назначении А1АБ (альфузозин) в течение 6 месяцев после разрешения ОЗМ необходимость в операции возникла у 17,1%, при назначении плацебо вследствие развития повторной ОЗМ -у 24,1% (исследование ALFAUR) [12]. Это свидетельствует о том, что необходимо усиливать медикаментозную терапию после разрешения ОЗМ, чтобы уменьшить риск хирургического лечения и повторной ОЗМ. Этого эффекта невоз-
Современные достижения белорусской и мировой медицинской науки и практики
можно достичь даже при длительном назначении А1АБ, которые не влияют на прогрессирование заболевания, следовательно, не уменьшают риск операции и ОЗМ. Необходимого эффекта можно достичь путем длительного сочетанного назначения после разрешения ОЗМ ингибиторов 5а-редуктазы и А1АБ.
Опубликованы результаты соче-танного использования силодозина и дутостерида после ликвидации ОЗМ [19].
Через 12 недель мочеиспускание восстановилось у 88,8% пациентов, повторный эпизод ОЗМ отмечен у 9,9%, прооперировано 10% участвовавших в исследовании пациентов. При этом отмечено, что к 12-й неделе лечения восстановился нормальный объем мочеиспускания, нормализовался объем остаточной мочи, максимальная скорость потока достигла в среднем 12 мл/с, сумма баллов IPSS составила 5,2. Авторы делают вывод о перспективности применения силодозина и дутастерида после купирования ОЗМ и необходимости более длительных наблюдений. На значительное уменьшение вероятности ОЗМ и хирургического лечения указывают результаты совместного использования тамсулозина и дутасте-рида при лечении ДГПЖ, полученные в исследовании СотЬАТ [20].
Выводы:
1. ОЗМ - нередкое осложнение различных заболеваний, частота которого увеличивается с возрастом пациентов. Целесообразно различать спонтанную ОЗМ, обусловленную ДГПЖ, и преждевременную на фоне приема алкоголя, после общей или местной анестезии по поводу других хирургических вмешательств, заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения), запоры и т.п., поскольку результаты стандарта оказания помощи при ОЗМ у этих двух групп пациентов разные, а последующее ведение зависит от причины возникновения ОЗМ.
2. Общепризнанным считается ликвидация ОЗМ путем катетеризации мочевого пузыря до трех суток с одновременным назначением А1АБ лучше
селективного и суперселективного действия, что позволяет получить максимальный терапевтический эффект при минимальном количестве осложнений. При планировании метода отведения мочи следует учитывать, что есть неблагоприятные факторы, которые уменьшают эффективность стандартного лечения: объем выпущенной мочи при катетеризации >1000 мл, возраст 70 лет и старше, размер простаты >50 г тяжелые симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Отведение мочи у этой категории пациентов путем наложения цистостомического дренажа, а не катетеризации, позволит сразу получить требуемый эффект - опорожнение мочевого пузыря, избежать ненужного затягивания лечения, связанного с неэффективной катетеризацией и присущих ей осложнений.
3. Повышение сроков нахождения уретрального катетера более трех суток не увеличивает число пациентов с восстановленным мочеиспусканием, но приводит к росту осложнений.
4. Если первая попытка ликвидировать ОЗМ оказалась неэффективной, то повторная установка уретрального катетера и назначение А1АБ приводит к восстановлению мочеиспускания только у 29,5% пациентов.
5. Плановое (отсроченное) хирургическое лечение ДГПЖ у пациентов с ОЗМ гораздо предпочтительнее, чем немедленное, поскольку сопровождается значительно меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений.
6. Не исключено, что назначение селективных и суперселективных А1АБ в комбинации с ингибиторами 5а-редуктазы после ликвидации ОЗМ позволит улучшить качество мочеиспускания и жизни пациентов, сопровождаясь уменьшением риска повторной ОЗМ и хирургического лечения.
7. Учет и соблюдение изложенных принципов позволит унифицировать алгоритм и тактику при лечении ОЗМ любой этиологии, избежать ненужных попыток улучшить результаты разрешения ОЗМ путем увеличения времени постоянного
катетера более трех суток, а чаще применять надлобковое отведение мочи, особенно учитывая перечисленные неблагоприятные факторы для восстановления мочеиспускания путем катетеризации. Использование плановых отсроченных хирургических вмешательств вместо срочных при ОЗМ благоприятно скажется на результатах лечения за счет уменьшения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Jacobsen S.J., Jacobson D.J., Girman C.J., et al. // J. Urol. - 1997. - Vol.158. - P.481-487.
2. Verhamme K.M., Dieleman J.P., van Wijk M.A., Bosch J.L., Strieker B.H., Sturkenboom M.C. // Eur. Urol. - 2005. - Vol.47. - P.494-498.
3. Armitage J.N., Sibanda N., Cathcart P.J., Emberton M., van der Meulen J.H.P. // BMJ. - 2007. - Vol.335, N7631. - P.1199-1202.
4. Fitzpatrick J.M., Desgrandchamps F, Adjali K., et al. // BJU Int. - 2012. - Vol.109, N1. - P.88-95.
5. Tuncel A., Uzun B., Eruyar T, Karabulut E., Seckin S., Atan A. // Eur. Urol. - 2005. - Vol.48. - P.277-84.
6. Manikandan R., Srirangam S.J., O'Reilly P.H., Collins G.N. // BJU Int. - 2004. - Vol.93. - P.84-88.
7. Desgrandchamps F, De la Taille A., Doublet J. // BJU Int. - 2006. - Vol.97. - P.727-733.
8. Horgan A.F, Prasad B., Waldron D.J., O'Sullivan D.C. // Br. J. Urol. - 1992. - Vol.70. -P.149-151.
9. Fitzpatrick J.M., Kirby R.S. // BJU International. -2006. - Vol.97. - P.16-20.
10. Hastie K.J., Dickinson A.J., Ahmad R., Moisey C.U. // Coll Surg Edinb. - 1990. - Vol.35. -P.225-257.
11. Chan P.S., Wong W.S., Chan L.W., et al. // Br. J. Urol. - 1996. - Vol.77. - A26.
12. McNeill S.A., Hargreave TB. // J. Urol. - 2004. -Vol.171. - P.2316-2320.
13. Pickard R., Emberton M., Neal D.E. // Br. J. Urol. -1998. - Vol.81. - P.712-720.
14. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett AT, Peters P.C. // J. Urol. - 1989. - Vol.141. - P.243-247.
15. Yoon P.D., Chalasani, V., Woo H.H. // Prostate Cancer and Prostatic Diseases. - 2015. - Vol.18, N4. - P.297-302.
16. Fusco F, Palmieri A., Ficarra V, et al. // Eur. Urol. -2016. - Vol.69, N6. - P.1091—1101.
17. Itoh Y, Okada A., Yasui T, et al. // International Journal of Urology. - 2011. - Vol.18. - P.672-674.
18. Kumar S., Tiwari D.P., Ganesamoni R., Singh S.K. // Urology. - 2013. - Vol.82, N1. - P.171-175.
19. Hagiwara K., Koie T, Iwamura H., et al. // BioMed Research International. - 2016. - P.1-5.
20. Roehrborn C.G., Siami P., Barkin J., et al. // Eur. Urol. - 2010. - Vol.57. - P.123-131.
Поступила 21.01.2021 г.
