CC BY
101
Обучение обучающих — образовательные программы для родителей
Е.С. Сахарова
ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Что беспокоит младенца?
Контактная информация:
Сахарова Елена Станиславовна, врач высшей категории, врач Центра коррекции развития детей раннего возраста Адрес: 127349, Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел.: (495) 487-52-05, e-mail: esaharov@yandex.ru Статья поступила: 23.01.2010 г., принята к печати: 01.03.2010 г.
В статье обсуждаются причины беспокойного поведения младенцев: вопросы диагностики функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, физиологии и патологии сна у детей раннего возраста, а также способы коррекции данных состояний.
Ключевые слова: дети раннего возраста, протосомнии, кишечные колики.
В семье появился долгожданный малыш. Он осмотрен специалистами, признан здоровым, но почему-то тревожно его родителям — ребенок «много» кричит и «мало» спит. С подобными жалобами сталкивается каждый педиатр в своей повседневной практике.
В данной статье будут рассмотрены самые распространенные причины этих состояний. Несмотря на то, что речь пойдет в основном о физиологических особенностях детей раннего возраста, которые в настоящее время хорошо изучены, проблема является социальным феноменом, характеризующим уровень тревожности родителей, психологический микроклимат семьи [1]. Крик ребенка в первые месяцы жизни является самой частой причиной обращения к педиатрам во всем мире. Нет такой семьи, которая не переживала бы мучительных эпизодов беспокойства младенца. Опрос родителей показал, что более 80% детей раннего возраста ведут себя беспокойно [2, 3].
Достоверно доказанного ответа на вопрос, что беспокоит здорового младенца, не существует, однако, если ребенок не спит и плачет, мы безошибочно можем предположить два варианта — ребенок голоден, или его беспокоит живот.
Наиболее частой причиной крика ребенка в первые месяцы жизни являются функциональные нарушения (т. е. разнообразные комбинации симптомов без структурных или биохимических нарушений по D. А. Drossman) желудочно-кишечного тракта. Обусловлено это тем, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта возникают у 90% детей раннего возраста и проявляются в виде:
• синдрома кишечной колики;
• синдрома срыгивания;
• синдрома нерегулярного стула (задержка и периоды послабления).
Синдром кишечной колики (от греч. «коликос» — боль в толстой кишке) — приступообразные боли в животе, возникающие за счет дискоординации двигательной функции кишечника и повышенного газообразования в нем. Обзор литературы показывает, что 25% всех обращений к педиатру на первом году жизни ребенка связано с детской коликой [1, 2].
Клинические проявления колики хорошо известны — это чрезмерный плач практически здорового ребен-
143
E.S. Sakharova
FSI MRI of Pediatrics and Children's Surgery of Russian Medical Technologies
What bothers the baby?
The article discusses the causes of restless behavior in infants: Issues of diagnostics for functional disorders of gastrointestinal tract, sleep physiology and pathology in infants, as well as ways to correct these conditions.
Key words: infants, protosomnia, intestinal colics.
■■■ 1_С
1 ?
и
2 5 я §
ч р
1^ 05 о д е
I 5 ем
га
>1 о
2 “ о о
р
е
2
н
.а
л
е
н
(П
со
о
м
(П
р
ю
о
ка в первые месяцы жизни при достаточном питании, характеризующийся внезапным началом приступа, часто во время или сразу после кормления. Во время приступа живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу, стопы холодные, облегчение наступает после дефекации. Важно, что общее состояние не страдает — между приступами ребенок спокоен, прибавка в весе достаточная, аппетит не нарушен.
Этиология и патогенез кишечной колики обусловлены напряженностью процессов пищеварения из-за «резкого» перехода с плацентарного питания на энтеральное (молоком или смесями); максимальной функциональной нагрузкой на кишечник, которая связана с большим объемом питания; повышенным газонаполнением кишечника, сопровождаемым спазмом отдельных участков кишечника и, как следствие, болевым синдромом [4]. Срыгивание (регургитация) — пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Обычно возникает после приема пищи, редко во время сна. Это «доброкачественное» состояние, спонтанно проходящее к 4-6 месяцам жизни. Срыгивания возникают вследствие незрелости моторики и иннервации сфинктерно-клапанного аппарата пищевода и желудка. Появляются внезапно, без предвестников, происходят без участия мышц живота и диафрагмы, не отражаются на самочувствии, аппетите и поведении ребенка [3]. Синдром задержки стула — это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника.
Частота опорожнения кишечника имеет следующие возрастные особенности:
• на грудном вскармливании у ребенка может не быть стула около 2-х дней — это не запор, а следствие того, что молоко почти полностью усваивается в организме ребенка и не дает «отходов»);
• на грудном вскармливании у ребенка стул может быть после каждого кормления, причем очень мягкой консистенции — это не понос;
• у детей, получающих смеси, стул более редкий — 2-3 раза в сутки;
• отсутствие стула более 2-х суток у детей грудного возраста можно считать запором;
• настоящий запор с твердым стулом — распространенное явление для детей — «искусственников».
Этиология и патогенез задержки и послабления стула сводятся к следующему: незрелость нервно-мышечного аппарата кишечника ведет к ослаблению перистальтических и масс-сокращений, к усилению сегментирующих и антиперистальтических движений и, как следствие, к затруднению опорожнения кишечника. Кроме того, этому способствуют дисфункция и не координированная работа мышц тазового дна и прямой кишки, а также слабое давление жидких каловых масс на сфинктер прямой кишки [1, 4, 5].
Однако, крик ребенка может быть и сигналом опасности. Если обнаружены следующие «симптомы тревоги», необходима срочная консультация специалиста и дополнительное обследование ребенка:
• болезненность при пальпации и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки — признак «острого живота»;
— возникновение боли как первого симптома болезни — резкое пробуждение и изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение);
— отказ от еды;
— вялость ребенка — отсутствие реакции на прикосновение во время бодрствования;
— повышение температуры до фебрильных цифр;
— тахикардия, не соответствующая температуре;
— при патологических срыгиваниях объем рефлюк-тата значимо возрастает, часто превышая объем полного кормления;
— рвота — обильное излитие содержимого желудка с участием глубокой мускулатуры брюшной полости, сопровождаемое изменениями со стороны сосудистого тонуса (побледнение или покраснение кожи), усилением потоотделения, понижение температуры тела;
— характер рвотных масс: кислый запах обнаруживается как в норме, так и при стенозе привратника; запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлорги-дрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;
— примеси крови в каловых массах;
— отсутствие реакции при использовании средств, снимающих функциональную кишечную колику;
• причиной крика могут быть инфекционные и соматические заболевания, вызывающие боли в животе как содружественную реакцию лимфатического аппарата брюшной полости, при этом симптомов раздражения брюшины не наблюдается;
• отиты также могут быть причиной боли, кроме того, у детей первых месяцев жизни возможна закупорка евстахиевых труб слизью или скоплением первородной смазки в ушных проходах.
Как помочь родителям и беспокойному ребенку?
1. Прежде всего, необходимо снять психологическое напряжение в семье, создать уверенность в действиях, что поможет родителям легче пережить сложный период адаптации и выполнить правильно все назначения врача.
2. Растерянным и напуганным родителям необходимы беседа и объяснение физиологии крика, особенностей детского сна, причин возникновения дисфункции кишечника у младенца.
3. Универсальный способ решения любого физиологического дискомфорта младенца — прикладывание к материнской груди ребенка по каждому требованию, независимо от того, сколько прошло времени после последнего кормления.
4. Грудное молоко — это необходимый источник не только питательных веществ, но и факторов, способ-
144
■■■
ствующих созреванию ребенка. Кормление грудью значительно уменьшает тяжесть болевого синдрома и частоту колик у малыша. Поддержка грудного вскармливания — важная задача и для врача, и для семьи.
5. Если вскармливание искусственное, возможно применение антирефлюксных смесей, содержащих загустители в виде клейковины рожкового дерева или крахмала, а также смесей на основе гидролизованного белка коровьего молока, обеспечивающих облегченное переваривание.
6. Постуральная терапия — уменьшение степени реф-люкса и очищение пищевода от желудочного содержимого: после кормления наклонное положении (под углом 45°) в течение 5-10 мин для отхождения воздуха из желудка. Для этого можно приподнять головной конец кровати на 10-15 см, использовать положение ребенка на боку, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
7. Активное уменьшение газообразования в кишечнике (назначение препаратов симетикона, иногда в индивидуальной дозировке — например, в каждое кормление и дополнительно при коликах).
8. При выраженных коликах и срыгивании показана лекарственная коррекция:
• прием миотропных спазмолитиков например, Риабал в разовой дозе 0,25 мл. Как правило, достаточно однократного введения препаратов;
• использование антацидов (Фосфалюгель, Маалокс, Неосмектин). Курс лечения 14 дней — 1 месяц, 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6-12 мес;
• механические средства опорожнения кишечника — введение газоотводной трубки, постановка очистительной клизмы [3-5].
Физиологические особенности сна у детей
Следующей важной возрастной особенностью является сон младенца. Сон — это периодически наступающее физиологическое состояние у человека и животных, характеризующееся почти полным отсутствием реакций на внешние раздражения, уменьшением активности ряда физиологических ответов. Сон — важный период жизни ребенка. Во время сна меняется уровень метаболизма в его организме. Так, например, во время глубокого сна повышается активность соматотропного гормона и кортизола [6].
Благодаря достижениям научно-технического прогресса в последние годы стало возможным изучение физиологии и патологии этого процесса как у взрослых, так и у детей, в том числе раннего возраста. Для того, чтобы исследовать проявления сна, применяется метод — поли-сомнография. Он включает в себя параллельную регистрацию — электроэнцефалограммы (отведения СЗ-А1, С4-А2, 01-А1, 02-А2), электроокулограммы (проводится не во всех центрах), электромиограммы, электрокардиограммы, артериального давления, двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, ороназального тока воздуха, уровня кислорода
в крови (напряжения р02), выраженности храпа, эрекции полового члена, видеомониторирование моторных феноменов [7].
Физиологический сон имеет достаточно сложную структуру и представляет собой ряд последовательных функциональных состояний головного мозга — четыре стадии медленного (глубокого) сна (non-REM, без быстрых движений глаз) и фазу быстрого (поверхностного) сна (REM, с быстрыми движениями глаз), сопровождаемого бурными сновидениями, двигательной активностью и вегетативными реакциями.
Сон у детей имеет достаточно существенные отличия от сна взрослого человека. Фаза быстрого сна составляет у новорожденных до 90% от всего времени сна, в возрасте одной недели — около 50% и только к 3-5 годам его длительность относительно всего периода сна начинает соответствовать таковой у взрослых — около 25%. Фаза медленного сна также претерпевает возрастные изменения: у новорожденных регистрируется только IV стадия, в 2-3 месяца появляется III стадия, в 2-3 года — II, и только в 8-12 лет — I стадия. Существенным является тот факт, что сон у грудных детей начинается не с первой стадии фазы медленного сна, как у взрослых, а с фазы быстрого сна, поэтому сновидения детьми воспринимаются более реально, чем взрослыми. Также имеется отличие во временной организации фаз сна: у детей фаза медленного сна и фаза быстрого сна распределены примерно равномерно в течение ночи, а у взрослых III и IV стадии медленного сна преобладают в первой трети ночного сна, а фаза быстрого сна в последней его трети [7, 8].
Эти особенности объясняют, почему дети во сне вскрикивают, совершают активные движения руками и ногами, поворачиваются, часто просыпаются. Все это беспокоит взрослого, который спал бы спокойно в течение 9-12 ч, если бы не обстоятельства.
Следует учитывать, что в любом возрасте возможны значительные индивидуальные колебания продолжительности и ритмичности сна.
Данные статистики показывают, что новорожденные могут просыпаться ночью каждые 2-4 ч, в 2-3 месяца около 44% детей спят всю ночь, в 1 год большинство детей спит ночью 8-9 ч, с 3 до 6 месяцев отмечается более спокойный сон с полуночи до 6 ч, а между 6 и 9 месяцами жизни число детей с ночными пробуждениями несколько увеличивается. Частота дневного сна уменьшается с 3-4 раз в 6 месяцев до 2 раз в 9-12 месяцев. Отказ от дневного сна начинается с возраста 8 месяцев. Все эти показатели также подвержены значительным индивидуальным колебаниям.
Правильный, с точки зрения взрослого, суточный ритм с регулярным чередованием сна и бодрствования устанавливается у младенца не сразу. У детей первых 6 недель циркадный цикл равен 25 ч.
В первые дни после рождения они много спят, просыпаясь редко, в основном для кормления. Приблизительно с 10-14 дня увеличиваются периоды бодрствования. Как правило, ребенок ест, 15-20 мин спит, а затем требует контакта со взрослым, и так круглосуточно. В первые 2-3 мес ритмическая секреция мелатонина (гормона сна) отсут-
Г-
О
о
■н
о
CN
о
§
<
Q.
<
е
о;
§
Й
Т
145
■■■
1 ?
и
2 5
ао
у а
1^ 05
бл о д
е
1 5 « г
ча
>1 о
2 “ о о
а
с
е
2
н
.в
л
е
т
а
со
о
з
а
а
б
о
ствует, с трехмесячного возраста она быстро нарастает и достигает пика в ночные часы между 1 и 3 годом жизни. Между 2-м и 4-м месяцами жизни у грудного ребенка происходят наиболее важные изменения в структуре сна, функциях внимания и возбудимости. Со 2-го по 6-й месяцы жизни происходит активное формирование циркадного ритма. После 6 месяцев обычно увеличивается частота ночных пробуждений. Это может быть связано с возрастающим восприятием ребенком его отдаления от матери во время бодрствования.
В качестве причины увеличения частоты ночных пробуждений часто указывают чувство голода, прорезывание зубов, кишечные колики. В этом возрасте ребенок может использовать методы самоуспокаивания, например, сосание пальца для засыпания, и не всегда требует присутствия родителей.
Таким образом, в большинстве случаев беспокойный сон является следствием особенностей онтогенеза нервной системы ребенка и свидетельствует о недостаточной зрелости систем мозга, отвечающих за формирование биологических ритмов [6-8].
Однако, если ребенок спит не совсем обычно, необходимо провести обследование малыша (электроэнцефалографию (ЭЭГ), ночное ЭЭГ-мониторирование, нейросоногра-фию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, осмотр глазного дна) и получить консультацию невролога. Признаки болезни могут быть следующими: внезапное пробуждение, генерализованные тонико-клонические движения конечностей, фокальные движения конечностей, лицевые судороги, автоматизмы (причмокивания губами, орофациальные движения, перебирание белья, одеяла и т. д.), недержание мочи, прикусывание языка [7].
Способы влияния на качество детского сна
1. Разъяснить родителям физиологию детского сна.
2. Учитывать, что при нарушениях сна у ребенка, у матери часто развивается депрессия, и какое из этих состояний является первичным до сих пор не известно, возможно, что для коррекции нарушений сна у ребенка потребуется одновременное назначение антидепрессивных препаратов матери.
3. Не назначать здоровым детям для изменения глубины сна седативные и снотворные препараты — эффект незначительный;
4. Создать дома обстановку, способствующую формированию циркадных ритмов (светлое и оживленное место днем, темное и спокойное — ночью).
5. Рекомендовать родителям присутствовать при засыпании ребенка, осуществляя тактильный контакт, напевать колыбельные песни. При этом не следует брать ребенка на руки.
6. Приучить ребенка спать при умеренном шуме, засыпать под обычные домашние звуки.
7. Постепенно приучать ребенка самостоятельно засыпать в отсутствие родителей.
8. Укладывая ребенка спать, необходимо убедиться, что он здоров: носовое дыхание свободно, температура тела нормальная, кожа чистая, а возможные участки опрелости или дерматита обработаны.
9. Отрегулировать режим дня — дневной сон должен заканчиваться не позднее 17 ч. Если ребенок днем лег спать позже, чем обычно, его необходимо разбудить в обычное время, чтобы восстановить ритм сна-бодрствования.
10. Большинство детей просыпается ночью для кормления. Ночью нужно кормить ребенка тихо и спокойно. Освещение должно быть тусклым, а общение — минимальным.
11. Начиная со второго года жизни необходимо соблюдать ритуал перед сном (чтение, тихая игра).
12. После года, дети, как правило, перестают нуждаться в ночном кормлении — если ребенок проснулся ночью, взрослому достаточно успокоить его, уложить обратно в кровать и покинуть как можно скорее.
13. Для детей старше года рекомендуется завести предметный посредник. Это может быть игрушка или кукла, которая смягчает разлуку ребенка с родителями. Предметный посредник дает ребенку ощущение постоянства и стабильности. Эти чувства особенно важны для детей, когда они засыпают или просыпаются в течение ночи.
14. Укладывать позже ребенка, который просыпается в 4-5 часов утра, и не желает засыпать вновь. Кроме того, ранним утром температура тела снижается одновременно с комнатной температурой, поэтому ребенку необходимо тепло — следует укрыть его дополнительным одеялом.
15. Убедиться перед сном, что ребенок хорошо накормлен.
Удовлетворение от еды влияет на выработку эндорфинов, а триптофан и сложные углеводы, которые содержатся в молоке, способны благотворно влиять на выработку гормонов сна и пробуждения. Учитывая данные особенности, современные диетологи пытаются влиять на регуляцию циркадного ритма сна и бодрствования [9].
Чем же накормить малыша?
Для детей первого полугодия жизни рекомендуется грудное вскармливание или специальные адаптированные молочные смеси, а с 5 месяцев жизни — продукты прикорма, в частности — каша.
При переходе на твердую пищу, как правило, меняется работа желудочно-кишечного тракта — естественным образом купируются кишечные колики, сокращаются срыгивания, меняется консистенция и частота стула.
В настоящее время на отечественном рынке представлен большой выбор продуктов детского питания. Тем не менее, перед родителями встает важный вопрос: готовить кашу самим или отдать предпочтение кашам промышленного производства? Подойдут оба варианта, но в пользу каш промышленного производства свидетельствуют следующие признаки: крупа хорошо промыта, из нее удалены балластные вещества, полностью сбалансирован состав питательных веществ, микроэлементов, особенно магния, незаменимых аминокислот, поливитаминов в соответствии с возрастными нормами. Кроме этого, промышленные каши не требуют варки, что гарантирует сохранность витаминов, а также создает максимальные удобства в приготовлении для родителей. Предпочтение
146
■■■ ф
Жидкие молочные кашки
«ФрутоНяня»
• Готовы к употреблению
• Имеют жидкую консистенцию
• Использование в качестве последнего кормления на ночь окажет хороший насыщающий эффект и улучшит сон ребенка
• Обогащены пребиотиком — инулином, который способствует становлению иммунитета, росту собственной полезной флоры и увеличению абсорбции кальция в кишечнике1,2,3
Фр*3- -
® ИянЛ
КАШкд
». ’Bffiï
fcâ "y CEa
■ «ÜCAwJ РИСОВАЯ
Gibson G.R.; Beatty E.R.; Cummings J.H. 1995; "Selective stimulation of Bifidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin" - Gastroenterology, 108,975-982;
a
X
^ Griffin IJ., Davila RM., Abrams SA 2002; Non-digestible oligosaccharides and calcium absorption in girls with adequate calcium intakes - BrJ. Nutr. 87 (Suppl.2), SI 87-191; ^ Saavedra J.( Tschemia A, 2002; Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implications, - BJN, 87, S2 pp. S241-S246
Сведения о возрастных ограничениях смотрите на индивидуальной упаковке. Перед началом введения прикорма необходима консультация специалиста.
■■■ Œ
стоит отдавать кашам и продуктам питания производимыми компаниями, хорошо зарекомендовавшими себя и пользующимися популярностью как на мировом рынке, так и в нашей стране, например каши «ФрутоНяня» (ОАО «Прогресс», Россия). Для приготовления сухих молочных каш необходимо развести их водой в соотношении, указанном на упаковке. Эти каши должны использоваться сразу же после приготовления. Жидкие молочные кашки «ФрутоНяня» готовы к употреблению, предназначены для питания детей с 6 мес. Их можно рекомендовать использовать в качестве последнего кормления на ночь, что окажет хороший насыщающий эффект и улучшит сон ребенка. Жидкие кашки «ФрутоНяня» обогащены пребио-тиком — инулином, который способствует становлению иммунитета, росту собственной флоры [10-12].
В России принято назначать каши, начиная с гречневой и овсяной. Изготовление каш из этих круп является данью традициям нашей страны. Известно, что кукурузная мука реже других вызывает аллергические реакции, рисовая имеет наибольшее количество необходимых витаминов. Рисовая мука для детского питания обычно
готовится из недробленого риса, поэтому такие каши не обладают свойством замедления перистальтики и не провоцируют запоры у детей. Промышленные каши из рисовой муки можно рекомендовать всем детям, даже со склонностью к запорам, тогда как рисовая каша домашнего приготовления из размолотого дробленного очищенного риса может провоцировать замедление перистальтики. Овсяные каши, напротив, усиливают перистальтику и способствуют лучшей эвакуации желчи. Каши из нескольких злаков, с фруктовыми наполнителями лучше вводить ближе к 1 году. Это особенно относится к кашам с медом, шоколадом, какао, орехами и лесными ягодами.
Таким образом, современные исследования позволяют полнее понять природу поведения младенцев. В большинстве случаев причина беспокойства малыша обусловлена физиологическим дискомфортом и не требует применения лекарственных препаратов. Правильное применение простых навыков ухода за ребенком и диетическая коррекция функциональных расстройств позволят облегчить нелегкий труд родителей и педиатров.
148
1 ’§
и
2 % у а 5у 05
0 и
® -я
1 5
V S и
>» о
2 “ о о а
«
2
X
J
«
н
га
а
о
м
га
а
vo
о
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бердникова Е. К., Кешишян Е. С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста // РМЖ. 2006. 19 (14). С. 1397-1400.
2. Бердникова Е. К., Хавкин А. И., Кешишян Е. С. Влияние пси-хоэмоционльного состояния родителей на выраженность синдрома «беспокойного ребенка» // Тез. докл на 2 Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2005. С. 234.
3. Хавкин А. И., Кешишян Е. С., Бердникова Е. К. Эффективность использования препарата Саб/Симплекс для лечения метеоризма, срыгивания и кишечных колик у детей 1 года жизни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрок-тологии. Прил. № 8. Материалы 5-й Российской гастроэнтерологической недели. 30 октября — 5 ноября. 1999. С. 127.
4. Хавкин А. И., Жихарева Н. С. Что же такое кишечные колики? // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, № 16. С. 96.
5. Бердникова Е. К., Хавкин А. И., Кешишян Е. С. Спорные вопросы диагностики транзиторной лактазной недостаточности у детей раннего возраста // РМЖ. 2003. 11. 3 (175). С. 145-146.
6. Пальчик А. Б. Эволюционная неврология. Санкт-Петербург, 2002. С. 327-353.
7. Харламов Д. А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под общей ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. Расстройства сна у детей. М.: Медпрактика, 2004. С. 34-62.
8. Полуэктов Г. М. Парасомнии у детей. Расстройства пробуждения // Практика педиатра. 2007. С. 16-19.
9. Грибакин С. Г. О роли сна в развитии детей // Педиатрия. 2009. № 41, Приложение Consilium medicum. С. 4-7.
10. Gibson G. R., Beatty E. R., Cummings J. H. Selective stimulation of Bifidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin // Gastroenterology. 1995. 108. R 975-982.
11. Griffin I. J., Davila R M., Abrams S. A. Non-digestible oligosaccharides and calcium absorption in girls with adequate calcium intakes // Br. J. Nutr. 2002. 87 (Suppl. 2). S187-191.
12. Saavedra J., Tschernia A. Human studies with probiotics and prebiotics: clinical implications // BJN. 2002. 87. S2: S241-S246.
