CC BY
130DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180139
Функциональные гастроинтестинальные расстройства у младенцев: как помочь?
И.Н.Захароваи, И.В.Бережная, А.Е.Кучина, М.А.Симакова, О.В.Дедикова, К.А.Кольцов ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 ezakharova-rmapo@yandex.ru
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) широко распространены в раннем детском возрасте. Согласно Римским критериям IV (2016 г.) к ФГИР относят различные комбинации постоянных или повторяющихся симптомов, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями. Одним из проявлений ФГИР у младенцев считаются приступы немотивированного беспокойства и крика (колики), которые нарушают ритм жизни семьи, могут способствовать развитию гипогалактии у матери. Для педиатра важно в течение короткого времени, отведенного на прием, определиться с диагнозом, не пропустить под «маской» колик серьезное заболевание. В данной статье сформулированы основные вопросы, ответив на которые, педиатр с большей долей вероятности поставит правильный диагноз и даст рекомендации, которые быстро улучшат состояние малыша. Чаще всего серьезная медикаментозная терапия при коликах не требуется. В статье обсуждается необходимость проведения симптоматических мероприятий, в том числе использования симетикона (Боботик) в комплексной терапии младенческих колик. ключевые слова: младенческие колики, беспокойство младенца, функциональные гастроинтестинальные расстройства, симетикон, Боботик.
для цитирования: Захарова И.Н., Бережная И.В., Кучина А.Е. и др. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у младенцев: как помочь? Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 18-24. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180139
Review
Functional gastrointestinal disorders in infants: helping points
I.N.Zakharova^, I.V.Berezhnaya, A.E.Kuchina, M.A.Simakova, O.V.Dedikova, K.A.Koltsov
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
ezakharova-rmapo@yandex.ru
Abstract
Functional gastrointestinal disorders (FGID) are widespread in early childhood. According to Rome Criteria IV (2016), FGID includes various combinations of persistent or repetitive symptoms that cannot be explained by structural or biochemical disorders. One of the manifestations of FGID in infants is considered attacks of unmotivated anxiety and screaming (colic), which violate the rhythm of family life, may contribute to the development of hypogalactia in the mother. For a pediatrician, it is important for a short time allotted for an appointment to determine the diagnosis, not to miss a serious illness under the mask of colic. In this article, the main questions are formulated, and the pediatrician is more likely to make a correct diagnosis and give recommendations that will quickly improve the condition of the baby. Most often, serious drug therapy for colic is not required. The article discusses the need for symptomatic measures, including the use of simethicone (Bobotic) in the treatment of infant colic.
Key words: infant colic, infant anxiety, functional gastrointestinal disorders, simethicone, Bobotic.
For citation: Zakharova I.N., Berezhnaya I.V., Kuchina A.E. et al. Functional gastrointestinal disorders in infants: helping points. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 18-24. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180139
Обсуждение этой проблемы мы решили начать с анализа клинического случая. На приеме ребенок 28 дней жизни. Жалобы мамы на беспокойство, интенсивный крик малыша, отказ от груди, задержку стула.
Действительно, наиболее часто родители младенцев первых месяцев жизни обращаются к участковому педиатру по поводу функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Есть научные работы, свидетельствующие о том, что каждый 5-й младенец имеет те или иные нарушения ЖКТ в периоде от 28 дней до 3-4 мес [1]. Реже функциональные нарушения ЖКТ протекают в виде изолированного симптома. Более 1 /2 детей имеют различные комбинации симптомов со стороны ЖКТ: срыгивания, румина-цию, колики, запор [2]. Наиболее часто молодых родителей волнуют младенческие колики. Ребенок беспокоится, интенсивно плачет, а родители растеряны и не знают, чем помочь малышу. Как участковому врачу разобраться в проблеме за отведенные 10-15 мин приема, на что необходимо особенно обратить внимание, какие вопросы задать родителям [3]?
вопрос 1. как протекала настоящая беременность?
Известно, что младенческие колики имеют мульти-факторный генез, который до настоящего времени до конца не совсем ясен. Однако проведенные многочисленные исследования позволили выделить факторы
риска возникновения колик как со стороны матери, так и со стороны младенца. Соматическое здоровье матери и образ жизни имеют определенное значение в развитии колик у детей первых месяцев жизни. Известно, что при внеплановой беременности, особенно у женщин с низким социальным статусом и финансово незащищенных, чаще отмечаются повышенная тревожность, депрессия, нарушения сна. Имеются данные о том, что и высокий социальный статус, высшее образование, работа матери, связанная с большим уровнем ответственности и гиподинамией, длительным использованием компьютера, также повышают риск возникновения младенческих колик [4-6]. По данным психологов, наиболее интенсивно проявляются колики у младенцев, у матерей которых наблюдается послеродовая депрессия [7]. Так, Т^к и соавт. (2009 г.) продемонстрировали, что колики и продолжительность беспокойства ребенка связаны с выраженностью материнской депрессии. Наличие колик у ребенка в возрасте 1,5-2 мес приводит к сохранению тревожности и высокого уровня депрессии у матери в дальнейшем [7, 8]. Последние исследования Эми Гельфанд в Центре по изучению головной боли при Калифорнийском университете показали, что у младенцев, чьи матери страдают мигренью, колики наблюдаются в 2,6 раза чаще [9]. Проведенное 4-летнее наблюдение за детьми, имевшими в раннем возрасте колики, показало большую эмоциональную лабильность наблюдаемой группы детей по сравнению с ровесниками. В более
I.N.Zakharova et al. /Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 18-24.
старшем возрасте у них чаще отмечаются функциональные абдоминальные боли, синдром раздраженного кишечника [1, 10]. Еще одним важным моментом является морфофункциональная зрелость младенца в периоде адаптации. Связь энтеральной нервной системы с центральной нервной системой осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и парасимпатические пути [11, 12]. Вегето-висцеральные нарушения различной степени тяжести встречаются более чем у 1/2 детей первого года жизни, но чаще всего они наблюдаются у недоношенных детей. Известно, что при сроке гестации менее 32 нед фиксируется неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. Физиология созревания ЖКТ представлена в табл. 1. Соответственно, при рождении ребенка раньше срока, при наличии морфофункцио-нальной незрелости, у младенца нарушаются определенные функции ЖКТ.
вопрос 2. как протекали роды?
При первых вагинальных родах продолжительность составляет 11-12 ч, что позволяет плоду в процессе родов подготовить все системы организма к внеутроб-ному существованию [13]. Однако как «стремительные» (менее 4 ч у первородящих), так и «затяжные» роды способствуют развитию гипоксии, что, в свою очередь, нарушает адаптационные механизмы младенца [14]. Особое внимание следует уделить младенцам, рожденным путем планового кесарева сечения, так как они не переносят в полном объеме физиологический родовой стресс и не могут в достаточной мере активировать все адаптационные механизмы. В 2016 г. в Римских критериях IV эксперты определили функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) как нарушение взаимодействия центральной нервной и периферической нервной системы при регуляции функции ЖКТ [15]. У доношенных детей нередко выявляются признаки морфофункциональной незрелости регуляторных систем кишечника, что может быть связано с последствиями тяжелой внутриутробной гипоксии, острой гипоксии в родах (стремительные роды, затяжные роды, путем операции кесарево сечение), наличием синдромов гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, которые чаще встречаются у этой группы детей. По мере взросления малыша происходит нивелирование вегето-висцеральных дисфункций, а созревание нервной системы кишечника продолжается до 12-18-месячного возраста [16].
вопрос 3. Чем и как вскармливают младенца?
Грудное вскармливание (ГВ) является самым доступным и адекватным видом питания для младенца. Уникальные биологически активные компоненты грудного молока выполняют не только питательную функцию, но и защитную с модуляцией иммунного ответа и формированием здоровой микробной колонизации кишечника [17]. В мировой практике младенца, рожденного путем кесарева сечения, сразу выкладывают на живот матери и/или прикладывают к груди для дополнительной контаминации микрофлорой матери. На сегодняшний день современные методы исследования микробиоты (секвенирование 16S-PHK), показали, что дети, рожденные вагинально, имеют состав микро-биоты, аналогичный их матерям. У них превалируют Bifidobacterium, Bacteroides, Clostridium и Lactobacillus, тогда как у младенцев, рожденных путем планового кесарева сечения, преобладают Firmicutes в кишечнике, а количество Actinobacteria и Bacteroidetes снижено. Микробиота младенцев после планового кесарева сечения представлена меньшим разнообразием видов, что может быть частично компенсировано за счет ГВ. В 1 мл грудного молока может содержаться 103-105 микроорганизмов: Lactobacillus, Bifidobacteria, Staphylococci, Streptococci и секреторный иммуноглобулин А. В составе углеводной фракции грудного молока содер-
таблица 1. Физиология созревания жкт
этапы формирования функций жкт недели гестации
Эффективная перистальтика Минимум 34-я
Координация актов сосания и глотания 32-34-я
Функциональность моторного комплекса ЖКТ 37-40-я
Ферментативные системы ЖКТ 37-40-я
Лактазная активность К 34-й неделе гестации - 30% от активности доношенного младенца
Перистальтика ЖКТ в ответ на наличие содержимого в его просвете 40-я
жатся олигосахариды, которые оказывают пребиоти-ческое действие, являясь энергетической субстанцией для формирования микробиоты кишечника [18, 19]. Молоко каждой кормящей женщины наиболее подходит именно ее младенцу и подстраивается под его потребности [20].
У части детей грудного возраста колики могут сопровождаться диареей, обусловленной транзиторной или вторичной дисахаридазной недостаточностью [21]. Дисахаридазы щеточной каймы тонкой кишки расщепляют дисахариды пищи, в частности грудного молока и/или молочной смеси. Для активности ферментов, расщепляющих сахара, при нормальном состоянии энтероцита имеют значение следующие факторы: наследственные, гормональные, гестационный возраст, возраст ребенка, состояние вегетативной нервной системы, белковые факторы роста, ускоряющие деление и созревание энтероцитов, полостные факторы, оказывающие трофическое действие на энтеро-цит (биогенные амины, короткоцепочечные жирные кислоты, нуклеотиды, отдельные аминокислоты). К причинам, приводящим к повреждению энтероцита, относятся гипоксия, инфекционные, токсические, аллергические и другие факторы.
Одним из простых и важных моментов в профилактике колик у младенцев, получающих грудное молоко, является правильная техника вскармливания. Очень важно правильное положение младенца по отношению к матери во время кормления: его живот должен быть прижат к животу матери, а шея и туловище находиться на одной линии. Для профилактики аэрофагии важен правильный захват соска малышом, т.е. он должен захватывать сосок и всю околососковую область. Длительность кормления одной грудью должна быть около 20 мин, поскольку в «переднем молоке», содержится большее количество дисахаридаз, чем заднем, что может способствовать увеличению газообразования. После кормления ребенка нужно подержать его в течение 10-15 мин в наклонном положении (под углом 45°, животом вниз) для отхождения воздуха, который заглатывался во время кормления. Необходимо обратить внимание на рацион кормящей матери. Избыток углеводов, газообразующих продуктов могут усиливать колики у младенца. Наиболее целесообразно соблюдение полноценного разнообразного питания кормящей женщиной с некоторыми ограничениями. Для составления рациона важна оценка рациона питания женщины. Значимые ограничения в нем не приветствуются, возможно исключение кофе, шоколада, алкоголя и т.д. Остальные продукты должны присутствовать в пище кормящей женщины в необходимом количестве, овощи и фрукты в первые месяцы можно употреблять в запеченном виде. Молочные продукты должны присутствовать в рационе питания здоровой кормящей матери, но их объем не должен превышать
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 4 19
таблица 2. симптомы тревоги, или «красные флаги», исключающие функциональный характер младенческих колик
симптом возможная причина
Лихорадка Инфекция (острая респираторная инфекция, острый отит, острая кишечная инфекция)
Недостаточная прибавка массы (плоская весовая кривая, потеря массы тела) Пищевая аллергия к белкам коровьего молока, муковисцидоз, энтеропатия
Нарастание срыгиваний, рвота, особенно с примесью крови Пилоростеноз, эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, черепно-мозговая травма, носовое кровотечение, менингит
Кровь в кале Острая кишечная инфекция (кампилобактериоз, сальмонеллез), аллергический колит, проктит, воспалительные заболевания кишечника, трещины ануса
Изменения со стороны крови (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) Инфекционные заболевания (менингит, пиелонефрит, пневмония, отит), заболевания крови (лейкоз)
Болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки Острая кишечная непроходимость (синдром Ледда, инвагинация, перитонит), травма живота
Отказ от еды Острый эзофагит, острая кишечная инфекция, менингит, острый отит, острый пиелонефрит
Отсутствие самостоятельного стула Аллергия к белкам коровьего молока (белковый проктит, аллергический колит), трещины ануса, муковисцидоз, острая кишечная непроходимость, инвагинация
450 г/сут. Одним из стойких заблуждений является миф, о том, что чем больше кормящая мать будет пить молока, тем лучше будет лактация. При этом очень многие женщины не только не любят молоко, но и плохо его переносят. По данным экспертов, 450 г молочных продуктов вполне разнообразят пищевой рацион и обеспечивают организм матери достаточным количеством кальция и витаминов. Например, в Китае рекомендованное потребление молока составляет около 300 г (включая все молочные продукты), в Новой Зеландии - 320-340 г (включая все молочные продукты и соевое молоко), в Германии - 250-320 г (включая все молочные продукты). В 2016 г. Минздрав России издал приказ «Об утверждении Рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания», согласно которому норма потребления молока и молочных продуктов (в пересчете на молоко) составляет 890 г [22]. Однако надо помнить, что, если семейный анамнез отягощен по аллергическим заболеваниям и/или у младенца появляются первые симптомы пищевой аллергии, молочные продукты следует исключить из рациона кормящей матери не менее чем на 3-4 мес.
В случае младенческих колик, связанных с едой (начинает сосать, через несколько минут плачет, сучит ножками, бросает грудь), проводится «пробная диетодиагностика» - из пищевого рациона матери полностью элиминируются все молочные продукты. Если младенцу становится легче, безмолочная диета матери продолжается.
вопрос 4. в какое время возникают колики у младенца?
Характеристика приступа беспокойства младенца дает максимальную информацию для постановки диагноза. По данным Римских критериев IV (2016 г.), диагноз младенческих колик можно предполагать при соответствии с признаками [15]:
• возраст новорожденного менее 5 мес на момент начала или прекращения симптомов;
• повторяющиеся и длительные периоды плача у новорожденного, беспокойство или раздражительность, которые отмечаются без очевидных причин и не могут быть устранены ухаживающим персоналом;
• отсутствие признаков отставания в развитии, лихорадки или иного заболевания.
• ухаживающий персонал отмечает плач либо беспокойство ребенка 3 ч или более в день 3 дня и более в течение 7 дней.
В клинической картине младенческих колик доминируют нарушение аппетита, боли в животе, метеоризм, плаксивость, крик, возбудимость, нарушение ха-
рактера стула. Приступ, как правило, начинается неожиданно, на фоне полного благополучия, чаще во время или вскоре после кормления, сопровождается длительным плачем. Ребенок пронзительно кричит, беспокоится, сучит ножками, стопы у него часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Живот вздут и напряжен, возможны нечастые срыгивания [23]. Для детей с коликами характерны нарушение сна, меньшая его продолжительность, частые пробуждения [24]. Эти проблемы усиливают стрессовое состояние родителей, особенно матери. Иногда приступ колик усиливается после купания младенца. В некоторых случаях родители обращают внимание на то, что приступ беспокойства начинается вечером в одно и то же время и так же резко заканчивается. После завершения приступа колик у детей никогда не отмечается болезненности при пальпации живота, всегда есть улучшение состояния после отхождения газов, дефекации. Вне приступа дети хорошо едят, прибавляют в массе тела, есть общий позитивный эмоциональный настрой.
вопрос 5. Есть ли какие-то еще беспокоящие симптомы (на какие из перечисленных вопросов мама может ответить положительно)?
A. Отмечаются ли подъемы температуры тела?
Б. Еженедельная прибавка в массе тела равномерная, или она отсутствует на фоне нарастания симптомов неблагополучия?
B. Симптомы беспокойства, срыгивания и запор нарастают, или их интенсивность уменьшается с возрастом?
Г. Присутствуют ли патологические примеси в стуле: кровь, слизь?
Д. Во время кормления беспокойство младенца нарастает ли, есть ли нарушения глотания, появляется ли кашель при глотании?
В данном случае необходимо исключить симптомы тревоги, или «красные флаги», которые свидетельствуют о том, что приступы беспокойства младенца имеют органическую природу и требуют серьезного обследования (табл. 2).
Соответственно, задав всего лишь несколько вопросов маме младенца во время приема, можно с высокой достоверностью поставить диагноз кишечной колики без применения лишних дорогостоящих методов обследования ребенка (табл. 3).
Таким образом, оценивая жалобы родителей, данные физического развития, клинические проявления заболевания, учитывая отсутствие воспалительных изменений в гемограмме и «красных флагов», можно говорить, что у малыша имеет место проявление младенческих колик. Основные факторы риска: первый ребенок в семье, гестоз II-III триместра беременности, роды путем кесарева сечения. Положительные меры защиты: ранний контакт младенца с кожей матери, пер-
30 мл t*
Боботик f
Сиистикон
«впли дпп поиамя внутрь fc- 66,66 Ur >HI
f"
Боботик'
Симетикон
капли для приема внутрь 66,66 мг/мл
гпес/апа
Г*
К
ВСЕГО
КАПЕЛЬ НА ПрИЕМ'
*для детей до 2-х лет
<
: •
<
СП
о о см
0
СП
о ю ю
Tico о о
1
о
а не содержит сахара и лактозы1 4 формл эмульсии Физиологична для малыша2 4 действует непосредственно в кишечнике1
БОБОТИК- пусть не болит животик!
АО «АКРИХИН» 142450, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, НОГИНСКИЙ РАЙОН, Г. СТАРАЯ КУПАВНА, УЛ. КИРОВА, 29. ТЕЛ. (495) 702-9506 1 - Инструкция по применению. 2 - Книга для родителей о естественном вскармливании и правилах ухода за новорожденными, Костенко А.Ю., Ильенко Л.И.
Ш
YT
J
I
таблица 3. ребенок 28 дней жизни на приеме у педиатра: жалобы мамы на беспокойство, интенсивный крик, отказ от груди, задержку стула
вопрос клинико-анамнестические данные количество факторов
1. Как протекала настоящая беременность? Гестоз II-III триместра с повышением артериального давления 1
Полная семья, беременность 1-я желанная. Социальное положение устойчивое 0
У мамы частые головные боли, метеозависимость. Приступы мигрени редко (2-3 раза в год) с нарушением зрения 1
2. Как протекали роды? 14 ч от первых схваток. Безводный промежуток 8 ч, слабая родовая деятельность, в итоге кесарево сечение 1
Младенец приложен к животу матери на родовом столе, молозиво получил 0
3. Чем и как вскармливается младенец? ГВ по требованию 0
В семье отягощенный анамнез по аллергии: бронхиальная астма у бабушки, поллиноз у отца 1
В питании мамы полностью исключены молочные продукты - мама их не переносит 0
4. В какое время суток чаще возникают колики у младенца? Колики возникли с 3 нед жизни, в вечернее время, чаще после купания. Начинаются без видимой причины с покраснения лица, беспокойства, громкого крика. Срыгивает небольшими порциями, на фоне беспокойства чуть чаще 0
Приступы беспокойства не связаны с кормлением ребенка 0
Стул после газоотводной трубки или раздражения ануса - жидкий, желтый, однородный 1
5. Есть ли какие-то еще беспокоящие симптомы (на какие из перечисленных вопросов мама может ответить положительно)? Прибавка в массе 1000 г за 28 дней - достаточная, равномерная 0
Нарастание срыгиваний с возрастом, примесь слизи и/или крови в рефлюктате - нет 0
Кровь в кале - нет 0
Отказ от еды - нет 0
Отсутствие самостоятельного стула мама отмечает в течение 2-3 нед. Однако за это время консистенция стула не изменилась 1
«Красные флаги» по заключению педиатра Изменений со стороны гемограммы нет. Физическое развитие ребенка соответствует возрасту 0
вое питание - молозиво, сохранение ГВ до момента обращения к педиатру. Дополнительными факторами риска являются отягощенный аллергоанамнез в семье, положительный фактор профилактики -
соблюдение безмолочной диеты мамой во время ГВ.
Диагноз: R10.4 - «другие и неуточненные боли в области живота». Кишечная колика (соответствует G4 по Римским критериям IV).
вопрос: какие рекомендации необходимо дать маме?
В Римских критериях IV (2016 г.) говорится, что медикаментозная коррекция ФГИР у младенцев используется нечасто. Основные рекомендации сводятся к обучению родителей уходу за младенцем, правилам и времени купания, организации сна [25]. Однако следует помнить, что для родителей плач и беспокойство ребенка в течение 2 ч 50 мин и 3 ч 10 мин не имеют разницы, а страдания первых одинаковы.
Подход к лечению младенческих колик должен быть индивидуальным, а лечебные мероприятия направлены не только на устранение причины колик, но и на коррекцию моторных и функциональных нарушений ЖКТ у детей [26].
1. Важные рекомендации для кормящей мамы - соблюдение режима дня, наличие эпизодов отдыха, спокойного сна и прогулок на свежем воздухе.
2. Перед каждым кормлением необходимо выкладывать ребенка на живот на 5-10 мин, а потом поглаживать его рукой по часовой стрелке, что улучшает перистальтику кишечника и отхождение газов.
3. Профилактика аэрофагии заложена в правильном прикладывании малыша к груди. Необходимо, чтобы ребенок при кормлении захватывал не только сосок, но и околососковую область. После кормления следует держать младенца вертикально в течение 10-15 мин, чтобы отошел воздух, попавший в его желудок при кормлении. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо правильно подобрать не только смесь, но и соску и бутылочку.
При подозрении на связь колик с аллергией к белку коровьего молока необходимо учитывать следующие анамнестические данные:
• отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям;
• избыточное содержание молочных продуктов в рационах питания кормящих матерей;
• появление младенческих колик на фоне введения до-корма или полного перевода ребенка на смесь на основе белков коровьего молока;
• связь колик с кормлением ребенка;
• присутствие слизи в содержимом желудка, кале (в тяжелых случаях слизь розового цвета или прожилки алой крови в стуле).
Важно отметить, что при коликах, обусловленных пищевой аллергией, изменения на коже в виде атопи-ческого дерматита отмечаются не всегда.
Программа лечения детей с коликами предусматривает:
1) создание спокойной обстановки дома;
2) обеспечение адекватного контакта «мать-ребенок»;
3) соблюдение правильной техники ГВ;
4) коррекцию питания кормящей матери при ГВ;
5) применение газоотводных трубок, клизм;
6) подбор адекватного питания при искусственном вскармливании;
7) медикаментозную терапию (спазмолитики, пено-гасители, ферменты и т.д.);
8) курс массажа.
Внедрение в ежедневную практику ухода за младенцем пунктов 1-5, как правило, не вызывает трудностей в семье. Необходимо сохранить ГВ максимально долго, насколько это будет возможно с соблюдением мамой элиминационной диеты [27]. Подбор адекватной формулы для вскармливания младенца при переводе на искусственное вскармливание требует учитывать факторы риска. Для младенцев, имеющих много факторов риска развития аллергии при отсутствии клинических ее проявлений, рекомендовано введение формул на основе частичного гидролиза белка или серии «Комфорт», имеющих в своем составе частично гидро-лизованный белок, что оказывает профилактическое действие, а также пребиотики, например галактоолиго-сахариды и фруктоолигосахариды, для формирования микробиоты кишечника. Для младенцев с выраженными клиническими проявлениями аллергии необхо-
I.N.Zakharova et al. /Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 18-24.
димо выбирать формулу на основе глубокого гидролиза белка или аминокислот [28].
При адекватном выполнении матерью простых правил ухода за младенцем, образа жизни и режима сна и бодрствования, техники вскармливания для каждого 5-6-го младенца лекарственного сопровождения не требуется. При одновременном назначении препарата симетикона клиническая эффективность отмечается более чем у 60% младенцев [29].
Как правило, мамы задают педиатрам вопрос, насколько безопасен лекарственный препарат для использования у ребенка раннего возраста. Препараты симетикона оказывают ветрогонное действие. Механизм его действия основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводящем к их разрыву и последующему выведению из организма. Газы не всасываются через стенку кишки, не оказывают системного воздействия на организм младенца [30]. Симетикон представляет собой смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния (SiO2), он не позволяет пузырькам газа, окруженным слизью, объединяться, что облегчает отхожде-ние газов [31-33]. На сегодняшний день симетикон рассматривается как одно из наиболее часто и эффективно используемых ветрогонных средств, не оказывающих побочных явлений и не вызывающих привыкания [30]. Пример препарата симетикона, который может быть назначен детям старше 28 дней жизни, -Боботик, выпускаемый в форме эмульсии для приема внутрь. Дозирование препарата детям от 28-го дня жизни до 2 лет - по 8 капель (20 мг симетикона) 4 раза в сутки. Для точной дозировки флакон препарата укомплектован капельницей. Боботик может быть добавлен в воду для питья или детское питание, также может быть нанесен на сосок перед или в процессе кормления. В составе препарата Боботик отсутствует лактоза, что подходит детям с гиполактазией.
У большинства младенцев перечисленных мер оказывается достаточно для успешного уменьшения выраженности колик, для их купирования. Однако часть младенцев недостаточно реагируют на все перечисленные симптоматические методы, используемые в коррекции колик, поэтому экспертное сообщество постоянно ведет поиск других возможных механизмов влияния на данные состояния. В последнее время большое внимание уделяется роли Lactobacillus reuteri в профилактике и купировании колик у младенцев. Проведенные исследования продемонстрировали, что данный штамм может оказать положительное воздействие на моторику кишечника и предотвращать возникновение колик, что позволят считать применение пробиотика дополнительной опцией и прибегнуть к нему при отсутствии достаточного эффекта от симптоматических мер [34].
Литература/References
1. Сапожников В.Г., Воробьева А.В. Клинические проявления хронических болезней органов пищеварения у детей. Вестн. новых мед. технологий. 2015; 22 (1): 23-7. / Sapozhnikov V.G., Vorob'eva A.V. Klinicheskie proiavleniia khronicheskikh boleznei organov pishchevareniia u detei. Vestn. novykh med. tekhnologii. 2015; 22 (1): 23-7. [in Russian]
2. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Потехина Т.В. Младенческие колики -новый взгляд на старую проблему. Педиатрия. 2015; 94 (1): 137-44. / Beliaeva I.A., Namazova-Baranova L.S., Potekhina T.V. Mladencheskie koliki - novyi vzgliad na staruiu problemu. Pediatriia. 2015; 94 (1): 137-44. [in Russian]
3. Приказ Минздрава России от 02.06.2015 №290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога». / Prikaz Minzd-rava Rossii ot 02.06.2015 №290n "Ob utverzhdenii tipovykh otraslevykh norm vre-meni na vypolnenie rabot, sviazannykh s poseshcheniem odnim patsientom vracha-pediatra uchastkovogo, vracha-terapevta uchastkovogo, vracha obshchei praktiki (semeinogo vracha), vracha-nevrologa, vracha-otorinolaringologa, vracha-oftal'mologa i vracha-akushera-ginekologa". [in Russian]
4. Хавкин А.И. Младенческие кишечные колики. Педиатрия. 2007; 2: 105-7. / Khavkin A.I. Mladencheskie kishechnye koliki. Pediatriia. 2007; 2: 105-7. [in Russian]
5. Gelfand AA, Thomas KC, Goadsby PJ. Neurology 2012; 79: 1392. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31826c1 b7b
6. Canivet C, Ostergren PO, Jakobsson I, Hagander B. Higher risk of colic in infants of nonmanual employee mothers with a demanding work situation in pregnancy. Int J Behav Med 2004; 11 (1): 37-47.
7. fak TH, Karabekiroglu K, f engel Kültür E et al. Relationship between Psychiatric Symptoms in Expectant Parents and Postpartum Depression and Infantile Colic: a Multicenter Follow-up Study. Türk Psikiyatri Dergisi 2015; 26 (2): 87-98.
8. Vik T, Grote V, Escribano J et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009; 98 (8): 1344-8.
9. Gelfand AA, Thomas KC, Goadsby PJ. Before the headache. Infant colic as an early life expression of migraine. Neurology 2012; 79: 1392. DOI: 10.1212/WNL0b013e31826c1b7b
10. Canivet C. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more "emotional". Acta Paediatr 2000; 89: 13-7.
11. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Бережная И.В. Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей раннего возраста: критерии диагностики и подходы к диетотерапии. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2018; 63: (1): 113-21. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-1-113-121 / Zakharova I.N., Sugian N.G., Be-rezhnaia I.V. Funktsional'nye gastrointestinal'nye rasstroistva u detei rannego vozrasta: kriterii diagnostiki i podkhody k dietoterapii. Ros. vestn perinatal. i pediatr. 2018; 63: (1): 113-21. DOI: 10.21508/1027-4065-2018-63-1-113-121 [in Russian]
12. Немет Д. Влияние питания на функциональные запоры и колики - практические подходы израильских педиатров. Доклад в рамках XIX Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Февраль, 2016. / Nemet D. Vliianie pitaniia na funktsional'nye zapory i koliki -prakticheskie podkhody izrail'skikh pediatrov. Doklad v ramkakh XIX Kongressa pediatrov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem "Aktual'nye problemy pediatrii". Fevral', 2016. [in Russian]
13. Радзинский В.Е. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2008. / Radzinskii V.E. Akus-herstvo. M.: GEOTAR-Meditsina, 2008. [in Russian]
14. Шабалов, Н.П. Неонатология. Учеб. пособие: В 2 т. 3-е изд. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2009. Т. 1. / Shabalov, N.P. Neonatologiia. Ucheb. posobie: V 2 t. 3-e izd. M.: MEDpress-inform, 2009. T. 1. [in Russian]
15. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1257-61.
16. Килгур Т., Уэйд С. Колики у детей грудного возраста. В кн.: Доказательная медицина. 2005. Т. 4; с. 629-32. / Kilgur T., Ueid S. Koliki u detei grudnogo vozrasta. V kn.: Dokazatel'naia meditsina. 2005. T. 4; s. 629-32. [in Russian]
17. Ballard O, Morrow AL. Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors. Pediatr Clin North Am 2013; 60 (1): 49-74.
18. Лифшиц К., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Влияние кишечного микробиома в норме и патологии. Мед. совет. 2017; 1: 155-9. / Lifshits K., Zakharova I.N., Dmit-rieva Iu.A. Vliianie kishechnogo mikrobioma v norme i patologii. Med. sovet. 2017; 1: 155-9. [in Russian]
19. Rautava S, Luoto R, Salminen S et al. Microbial contact during pregnancy, intestinal colonization and human disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9: 565-76.
20. Walker WA, Iyengar RS. Breast milk, microbiota, and intestinal immune homeostasis. Pediatr Res 2015; 77 (1): 220-8.
21. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Андрюхина Е.Н., Дмитриева. Ю.А. Тактика педиатра при младенческих кишечных коликах. Рус. мед. журн. 2010; 18 (1): 11-5. / Za-kharova I.N., Sugian N.G., Andriukhina E.N., Dmitrieva. Iu.A. Taktika pediatra pri mladencheskikh kishechnykh kolikakh. Rus. med. zhurn. 2010; 18 (1): 11-5. [in Russian]
22. http://www.dairynews.ru/news/zhiteli-kitaya-v-srednem-potreblyayut-31-kg-mo-loka.html
23. Андреев Д.Н., Заборовский А.В. и др. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). РЖГГК. 2017; 27 (1): 4-11. / Andreev D.N., Zabo-rovskii A.V. i dr. Evoliutsiia predstavlenii o funktsional'nykh zabolevaniiakh zhelu-dochno-kishechnogo trakta v svete Rimskikh kriteriev IV peresmotra (2016 g.). RZhGGK. 2017; 27 (1): 4-11. [in Russian]
24. Kirjavainen J, Kirjavainen T, Huhtala V et al. Infants with colic have a normal sleep structure at 2 and 7 months. J Pediatr 2001; 138: 218-23.
25. Benninga MA, Nurko S, Faure C et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443-55.
26. Alexander CP, Zhu J, Paul IM, Kjerulff KH. Fathers make a difference: positive relationships with mother and baby in relation to infant colic. Child: Care, Health and Development 2017; 43 (5): 687-96. DOI: 10.1111 /cch.12445. DOI: 10.1111 /cch.12445
27. Hill DJ, Roy N, Heine RG et al. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 116: 709-15.
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 4 23
28. Gupta SK. Update on infantile colic and management options. Curr Opin Invest Drugs 2007; 8 (11): 921-6.
29. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С., Хавкин АИ. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2007; 1: 13-7. / Berdnikova E.K., Keshishian E.S., Khavkin A.I. Funktsio-nal'nye narusheniia zheludochno-kishechnogo trakta u detei rannego vozrasta. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2007; 1: 13-7. [in Russian]
30. Савино Ф., Захарова И.Н., Боровик Т.Э. и др. Новые данные о лечении кишечных колик у младенцев. Вопр. совр. педиатрии. 2015; 14 (5). / Savino F., Zakha-rova I.N., Borovik T.E. i dr. Novye dannye o lechenii kishechnykh kolik u mladent-sev. Vopr. sovr. pediatrii. 2015; 14 (5). [in Russian]
31. AHFS. Drug Information - Simethicone. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists. Electronic version. 2007.
32. Blaschek W, Ebel S, Hackenthal E et al. Hagers Handbuch der Drogen und Arzneistoffe - Simethicon. HagerROM 2006 [Monographie auf CD-ROM]. Berlin: Springer-Verlag, 2006.
33. Martindale - The complete drug reference. Simeticone. London: Pharmaceutical Press, Electronic version, 2008.
34. Savino F, Cordisco L, Tarasco V et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2010; 126 (3): e526-33. PMID: 20713478.
сведения об авторах
захарова ирина николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач РФ, почетный профессор ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», чл. исполкома Союза педиатров России, полный чл. ESPGHAN, EAACI. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru
Бережная ирина владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО
кучина Анастасия Евгеньевна - аспирант каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО симакова Мария александровна - аспирант каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО дедикова ольга валерьевна - клинический ординатор каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО
кольцов константин анатольевич - соискатель каф. педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО
