CC BY
156DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.90-93
Кишечные колики у детей первых месяцев жизни: комплексное решение проблемы
О.Н.Титова1, Н.Н.Таран^12
1ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии». 109240, Россия, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Кишечные колики у детей на первом году жизни представляют собой распространенную проблему и становятся причиной повышенной тревожности родителей и многочисленных визитов к врачу-педиатру. Они могут быть, как самостоятельным состоянием и возникать у практически здорового ребенка, так и относиться к числу симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта различной этиологии. При лечении колик эффективным является комплексный подход к проблеме, который включает в себя: своевременное установление причины данного состояния, грамотную организацию питания ребенка и кормящей матери и рациональное использование медикаментозной терапии, в частности, препаратов, уменьшающих газообразование.
ключевые слова: младенческие колики, кишечные колики у детей, метеоризм, белок коровьего молока, грудное вскармливание, желудочно-кишечный тракт, функциональные нарушения, пробиотики, симетикон.
для цитирования: Титова О.Н., Таран Н.Н. Кишечные колики у детей первых месяцев жизни: комплексное решение проблемы. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 90-93. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.90-93
Intestinal colic in children in the first months of life: a comprehensive solution to the problem
O.N.Titova1, N.N.TararF1'2
1Federal Research Center for Nutrition and Biotechnology. 109240, Russian Federation, Moscow, Ust'inskii proezd, d. 2/14; 2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1 [email protected]
Intestinal colic in children in the first year of life is a common problem and cause increased anxiety of parents and numerous visits to a pediatrician. They can be, as an independent state, and arise in a practically healthy child, and be among the symptoms of diseases of the gastrointestinal tract of various etiologies. In treating colic, an integrated approach to the problem is effective, which includes: the timely establishment of the cause of this condition, the competent organization of nutrition of the child and the nursing mother, and the rational use of drug therapy, in particular, drugs, reducing gas formation. Key words: infant colic, intestinal colic in children, flatulence, cow's milk protein, breastfeeding, gastrointestinal tract, functional disorders, probiotics, sime-
For citation: Titova O.N., Taran N.N. Intestinal colic in children in the first months of life: a comprehensive solution to the problem. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 90-93. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.90-93
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают ведущее место в структуре патологии органов пищеварения у детей первого года жизни [1, 2]. Их клинические проявления многообразны, и педиатры, неонатологи и гастроэнтерологи часто встречаются с ними в своей практической деятельности. К одним из проявлений функциональных нарушений относятся кишечные колики у детей первых месяцев жизни (младенческие колики - МК), которые могут являться как самостоятельным состоянием и возникать у практически здорового ребенка, так и относиться к числу симптомов заболеваний ЖКТ разной этиологии.
определение
Впервые МК описал доктор M.A.Wessel в 1954 г. Он охарактеризовал их как пароксизмы чрезмерного крика и суетливости здорового ребенка, продолжительностью более 3 ч в день, происходящие чаще
3 дней в неделю в течение 3 нед, в возрасте от 2 нед до
4 мес [1, 2].
В настоящее время согласно Римским критериям IV пересмотра 2016 г. МК описана как поведенческий синдром у младенцев от 1 до 4 мес жизни с длительным плачем, которых трудно успокоить. Как правило, приступы начинаются и купируются внезапно, без видимых причин и чаще происходят в конце дня [3].
По данным разных авторов МК выявляют у 5-20% детей, они с одинаковой частотой встречаются у детей обоих полов, находящихся на естественном и искусственном вскармливании, и являются самоограничивающимся состоянием. Пик развития достигается
обычно на 5-6-й неделе жизни. На 12-й неделе выраженность симптомов уменьшается, и к 3-4-му месяцу жизни спонтанно разрешается. У недоношенных младенцев и детей с морфофункциональной незрелостью данные проявления могут сохраняться дольше на 3-4 мес [4].
клинические проявления и патогенез
Основным проявлением колик является резкий и упорный громкий плач, который в большинстве случаев возникает во 2-й половине дня. Во время каждого эпизода ребенок становится возбужденным, раздраженным и беспокойным, сучит ножками, также наблюдают покраснение лица и, нередко, метеоризм, сопровождающийся урчанием в животе с отхождением газов [5-7]. Не до конца объясненная природа МК является основной причиной обеспокоенности родителей, считающих, что они упускают важное заболевание у малыша. Повышенная тревожность приводит к частой и не всегда обоснованной смене смесей для искусственного вскармливания, а иногда является причиной прекращения грудного вскармливания.
Согласно Римским критериям IV пересмотра (<54■ Колики новорожденных) для постановки диагноза МК должны присутствовать все нижеперечисленные признаки:
1) возраст новорожденного менее 5 мес на момент начала или прекращения симптомов;
2) повторяющиеся и длительные периоды плача, беспокойство или раздражительность, которые отмечаются без очевидных причин и не могут быть устранены ухаживающим персоналом;
3) отсутствие признаков задержки физического развития, лихорадки или иного заболевания [3, 8].
В качестве основных этиопатогенетических причин колик были предложены желудочно-кишечные, психосоциологические, неврологические нарушения, а также погрешности в диете кормящей матери и др. [1, 8-10]. Нет убедительных доказательств, что плач малыша вызван именно болью в животе или любой другой области тела [3]. Предположения о том, что в развитии МК ведущую роль играют желудочно-кишечные нарушения разного характера, основаны на клинических симптомах: чрезмерный крик, поджатие ног, напряжение живота, метеоризм и отхождение газов в конце эпизода приступа. Однако рентгенографические исследования, проведенные во время эпизода колик, а также другие методы визуализации не имеют отклонений от нормы со стороны ЖКТ. У части детей с ярко выраженными кишечными коликами может отмечаться повышение уровня кальпротектина в кале [7]. Предполагают, что кишечные гормоны грелин и мотилин могут играть причинно-значимую роль в развитии МК, вызывая изменения аппетита, усиление перистальтики и приводя к болевому синдрому [1, 8]. Среди других предполагаемых причин МК со стороны ЖКТ могут быть изменения микробиоценоза кишечника, снижение мукозального иммунитета и вследствие этого нарушение кишечного барьера, снижение пищевой толерантности и пищевая непереносимость (аллергия к белку коровьего молока -БКМ), функциональная незрелость нервно-мышечного аппарата кишечника, ферментная недостаточность и др. [4, 8, 11]. Органические причины МК составляют менее 5% от общего числа [1, 8, 11].
По данным ряда авторов у детей с МК выявляются изменения в составе микробиоты кишечника, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением количества лакто- и би-фидобактерий. Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается избыточным газообразованием и нарушением моторики кишечника [8, 11, 14, 15]. В ряде клинических исследований, отражающих изучение эффективности и безопасности использования пробиотиков в терапии МК, описано наличие выраженного клинического эффекта после применения препаратов на основе некоторых штаммов би-фидо- и лактобактерий. Так, при использовании пробио-тиков, содержащих Lactobacillus reuteriProtectis, отмечено снижение продолжительности младенческого плача на 74% от исходного уровня к 4-й неделе приема [16, 17].
Полагают, что колики также могут являться результатом неблагоприятного психологического климата в семье, созданного тревожными родителями, у которых беспокойство и плач ребенка вызывают большой стресс [8, 11, 18]. При обследовании 1015 матерей было показано, что МК и длительный плач ассоциировались с более высокими баллами по шкале депрессии у матери [3, 19]. В данной ситуации лечение заключается не только в купировании самих колик, но и в организации психологической поддержки родителям, которые ухаживают за ребенком. Важно создать благоприятную психологическую атмосферу в семье.
При МК, протекающих с яркой клинической симптоматикой и не купирующихся стандартными методами, необходимо проводить исключение следующих состояний, сопровождающихся похожей клинической картиной и выраженным беспокойством ребенка [8, 11, 20, 21]:
• снижение активности лактазы (лактазная недостаточность);
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (аллергия к БКМ);
• ректальная трещина;
• запоры;
• родовая травма и другие поражения центральной нервной системы;
• инфекция мочевыводящих путей;
отит.
Лечение
Основной задачей при лечении колик является купирование болевого синдрома разной степени выраженности. На сегодняшний день эффективно работает современная концепция уменьшения болевого синдрома при коликах, которая сводится к пошаговой коррекции. В основе концепции «шаговой» терапии лежит принцип от более простых мероприятий к более сложным, что позволяет купировать функциональные кишечные колики и выявить наличие патологического процесса у ребенка. В ходе «шаговой» терапии проводятся мероприятия как для купирования, так и профилактики («фоновая коррекция») болевого синдрома [13].
В задачи фоновой коррекции входят мероприятия, направленные на создание благоприятного фона в кишечнике, которые позволят снизить риск возникновения колик.
Фоновая коррекция включает в себя:
1. Психологическую подготовку родителей.
2. Поддержку грудного вскармливания.
3.Рациональное питание матери при грудном вскармливании.
4. Подбор смесей при необходимости смешанного или искусственного вскармливания.
5. В качестве фоновой коррекции в межприступный период возможно использование растительных лекарственных препаратов с доказанным спазмолитическим и ветрогонным действием, содержащих плоды и эфирное масло фенхеля.
6. Применение пробиотиков с доказанным клиническим эффектом у ребенка, находящегося на искусственном и смешанном вскармливании, имеющих в своем составе штаммы бифидо- и лактобактерий: L. reuteri, Bifidobacterium animalis subsp. lactis [8, 14, 15, 18].
С родителями необходимо провести беседу, включающую рекомендации по соответствующим изменениям режима питания кормящей матери и ребенка, техники кормления и возможности использования препаратов, уменьшающих газообразование.
Если ребенок находится на естественном вскармливании, необходимо обсудить основные моменты его организации, оценить технику прикладывания ребенка к груди и эффективность сосания.
Неблагоприятное влияние на правильное и эффективное сосание оказывает докорм ребенка из бутылочки, так как механизм сосания груди резко отличается от механизма сосания соски: по-разному располагается язык, работают разные группы мышц дна полости рта, щек и околоротовой области, различается сочетание рефлексов сосания и глотания. Если ребенок начинает сосать грудь как соску, это приводит к поступлению только «переднего» молока, а «заднее» остается в протоках, приводя к лактостазу и формированию трещин сосков. Трещины вызывают болевой синдром у матери при кормлении, в результате чего нарушается отток молока из протоков молочных желез и снижается его выработка. Ребенок страдает из-за отсутствия насыщения, а полученное малышом только переднее молоко усиливает метеоризм и колики вследствие большого содержания в нем углеводного компонента (лактозы).
Важным фактором является прикладывание младенца к груди по его желанию (режим свободного вскармливания). Такой подход является максимально щадящим для ребенка, ограждает его от стресса негативных эмоций и уменьшает частоту нарушений со стороны ЖКТ и способствует полноценной лактации.
Длительность кормления должна определяться ребенком, а не минутами. Непродолжительное пребывание ребенка у груди, особенно в период становления лактации, оставляет его голодным и способствует уменьшению выработки грудного молока.
Не допускается делать искусственные ночные перерывы между кормлениями. Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. В то же время ночью у матери особенно интенсивно вырабатывается гормон пролактин, отвечающий за выработку грудного молока, поэтому кормление в этот период времени
значительно стимулирует лактацию и позволяет сохранить грудное вскармливание.
Необходимо обсудить с матерью ее рацион питания с целью исключения продуктов, усиливающих газообразование и обладающих высокой сенсибилизирующей активностью. Длительность поддержания элими-национной диеты должна составлять не менее 4 нед с последующим продолжением при достижении клинического ответа у ребенка.
При диагностированной аллергии к БКМ у ребенка из рациона женщины, кормящей грудью, полностью исключаются не только молоко, но и все продукты, содержащие БКМ, даже в следовых количествах: кисломолочные продукты, творог, сметана, сыр, сливочное масло, молоко других млекопитающих (коз, овец, кобыл, верблюдов, оленей и т.д.), мясные консервы и колбасы, обогащенные БКМ, мороженое, кондитерские и хлебобулочные изделия, имеющие в составе коровье молоко, соусы, говядина и телятина. Мать должна придерживаться строгой элиминационной диеты минимум в течение 4 нед, даже если она однократно в течение суток прикладывает младенца к груди [8, 21].
Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, эффективным методом лечения колик является замена базовой смеси на основе цельного БКМ на лечебную смесь на основе частично гидролизованного или высокогидролизованного БКМ, с пониженным содержанием лактозы, содержащую про- или пребио-тики. Применение лечебных формул приводит к снижению количества эпизодов плача в неделю, а также суммарного времени плача (при разных уровнях доказательности) [6, 8]. Весьма эффективными в диетотерапии колик могут оказаться специализированные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными нарушениями ЖКТ, линейки «Комфорт».
Длительность применения лечебных продуктов определяется индивидуально для каждого ребенка и зависит от терапевтического эффекта. Как правило, у детей старше 4 мес выраженность колик существенно уменьшается или они полностью исчезают, и в рацион можно постепенно вернуть базовую формулу, соответствующую возрасту, и расширить рацион матери, если ребенок находится на грудном вскармливании [8, 20].
Сроки введения продуктов прикорма детям с МК определяются видом вскармливания, состоянием здоровья малыша и должны соответствовать национальным рекомендациям. В качестве первого прикорма целесообразнее назначить зерновой прикорм (гречневая крупа, рис, кукуруза) и овощное пюре из зеленых овощей (брокколи, цветная капуста, кабачок) [21].
Облегчение болевого синдрома во время приступа колик включает следующие этапы:
• I этап - использование физических методов - по-стуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке. Достаточно эффективным может оказаться массаж области живота в период колик.
• II этап - применение препаратов симетикона, если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм. Если же в основе патогенеза лежит нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет незначительным [13]. Препараты группы симетикона обладают выраженным ветрогонным действием, значительно уменьшают проявления метеоризма, способствуя разрушению газовых пузырьков в содержимом кишечника и слизи ЖКТ. Газы, которые при этом высвобождаются, могут поглощаться стенкой кишечника или выводиться с помощью перистальтики. Клинические наблюдения на фоне применения симетикона сопровождаются высокой эффективностью. Важно отметить, что симетикон не оказывает влияние на состояние микробиоценоза кишечника, процессы всасывания и переваривания пищи, после приема внутрь не всасывается из ЖКТ и выводится через кишечник в неизмененном виде. Дан-
Gastroenterology
ное свойство дает возможность применять этот препарат многократно в течение суток, не опасаясь развития каких-либо нежелательных явлений в связи с его накоплением в организме. Препарат назначают внутрь после приема пищи или в конце кормления. Для более удобного введения препараты симетикона можно предварительно смешать с небольшим количеством воды или добавлять непосредственно в смесь. Консистенция препарата в виде эмульсии более эффективно воздействует на газовые пузырьки, способствуя их быстрому растворению и выведению.
Симетикон в виде эмульсии входит в состав лекарственного препарата Боботик, который эффективно применяется при лечении МК у детей с грудного возраста. В его составе отсутствует лактоза, что особенно важно для детей, у которых пищеварительные дисфункции сочетаются с гиполактазией. При метеоризме детям с 28-го дня жизни до 2 лет рекомендуемая разовая дозировка составляет 20 мг симетикона (8 капель) 4 раза в сутки; детям от 2 до 6 лет - 35 мг симетикона 4 раза в сутки; детям старше 6 лет - 40 мг симетикона 4 раза в сутки [20, 22].
• III этап - стимулирование пассажа газов и дефекации с помощью газоотводной трубочки, очистительной клизмы или ректальных суппозиториев.
• IV этап - при отсутствии положительного эффекта от проведения предыдущих этапов назначаются проки-нетики и спазмолитические препараты (домперидон, дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид). Эффективность этапной терапии кишечных колик
одинакова у разных групп детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных младенцев. Анализ вышеописанной поэтапной схемы (фоновая коррекция + шаговая терапия) показывает, что эффективность коррекционных мероприятий I этапа составляет 15%, I и II этапов - 62%, и только 13% детей требуют использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома [13].
Таким образом, можно отметить, что высокую эффективность при лечении колик обеспечивает комплексный подход к проблеме, который включает в себя: своевременное установление причины данного состояния, грамотную организацию питания ребенка и кормящей матери и рациональное использование медикаментозной терапии, в частности, препаратов, уменьшающих газообразование.
Литература/References
1. Kheir AEM. Infantile colic, facts and fiction. Ital J Pediatrics 2012; 38: 34. DOI: 10.1186/1824-7288-38-34
2. Lebron D, Vasconcellos E. The Episodic Syndromes That Maybe Associated with Migraines. Semin Pediatr Neurol 2016; 23: 6-10. DOI: 10.1016/j.spen.2016.01.003
3. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римские IV рекомендации по диагностике и лечению функциональных гастроэнтерологических расстройств. М., 2016; с. 128-30. / Pimanov S.I., Silivonchik N.N. Rimskie IV rekomendatsii po diagno-stike i lecheniiu funktsional'nykh gastroenterologicheskikh rasstroistv. M., 2016; s. 128-30. [in Russian]
4. Shergill-Bonner R. Infantile colic: practicalities of management, including dietary aspects. J Fam Health Care 2010; 20: 206-9.
5. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М.: Союз педиатров России, 2010; с. 39-42. / FUnktsional'nye narusheniia zhelu-dochno-kishechnogo trakta u detei grudnogo vozrasta i ikh dietologicheskaia korrek-tsiia. V kn.: Natsional'naia programma optimizatsii vskarmlivaniia detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii M.: Soiuz pediatrov Rossii, 2010; s. 39-42. [in Russian]
6. Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013; 29 (1): 184-94.
7. Herrera OR et al. Calprotectin: Clinical Applications in Pediatrics. J Pediatrics Pharmacol Ther 2016; 21 (4): 308-21.
8. Vandenplas Y, Ludvig T, Szajewska H. Implications and management of gastrointestinal disorders. Essential Knowledge Briefings 2015; p. 49-67.
9. Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J et al. Altered fecal microfl ora and increased fecal calprotectin in infant colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823-8.
10. Gelfand AA Infant colic - a baby's migraine? Cephalalgia 2015; 35 (14): 1243-5.
11. Shamir R, St James-Roberts I, Di Lorenzo C et al. Infant crying colic and gastrointestinal discomfort in early childhood: a review of the evidence and most plausible mechanisms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57 (Suppl. 1): S1-S45.
12. Privorotsky VF, Luppov NE. Infantile colic: the problem and the ways of solution. Pediatrics 2012; 91 (4): 98-05.
13. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Захарова И.Н. и др. Функциональные расстройства пищеварения у детей раннего возраста: рабочий протокол диагностики и лечения. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2014; 101 (1): 80-94. / Khav-kin A.I., Bel'mer S.V., Zakharova I.N. i dr. Funktsional'nye rasstroistva pishchevare-niia u detei rannego vozrasta: rabochii protokol diagnostiki i lecheniia. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2014; 101 (1): 80-94. [in Russian]
14. Savino F, Cresi F, Pautasso S et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants. Acta Pediatrica 2004; 93: 825-9.
15. Savino F, Bailo E, Oggero R et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 72-5.
16. Szajewska H et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2013; 162: 257-62.
17. Savino F et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2010; 126: e526-e533.
18. Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823-8.
19. Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, Bitran C. Effi cacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr 1993; 122: 650-2.
20. Vandenplas Y, Rudolph CD, di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendationsт of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49 (4): 498-547.
21. Таран Н.Н. Диетотерапия как основной метод коррекции функциональных нарушений пищеварения у детей первого года жизни. Вопр. диетологии. 2016; 6 (3): 66-71. / Taran N.N. Dietoterapiia kak osnovnoi metod korrektsii funk-tsional'nykh narushenii pishchevareniia u detei pervogo goda zhizni. Vopr. dietolo-gii. 2016; 6 (3): 66-71. [in Russian]
22. Беляева И.А., Яцык Г.В., Евдокимова А.Н. Препараты симетикона в комплексной терапии кишечных колик. Практика педиатра. 2011: 20-2. / Beliaeva IA., Iatsyk G.V., Evdokimova A.N. Preparaty simetikona v kompleksnoi terapii kishec-hnykh kolik. Praktika pediatra. 2011: 20-2. [in Russian]
сведения об авторах
титова ольга николаевна - врач-ординатор ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологий»
таран наталия николаевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологий»; ассистент каф. гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 1 93
