CC BY
293
Непрерывное профессиональное образование
DOI: 10.15690/vsp.v14i5.1438
Ф. Савино1, И.Н. Захарова2, Т.Э. Боровик3, С. Чератто1, Н.Г. Сугян2, Ю.А. Дмитриева2
1 Детская больница «Реджина Маргарита», Турин, Италия
2 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Российская Федерация
3 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
Новые данные о лечении кишечных колик у младенцев
Контактная информация:
Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии РМАПО, заслуженный врач РФ, главный педиатр Центрального ФО России
Адрес: 123480, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел.: +7 (495) 495-52-38, e-mail: [email protected] Статья поступила: 15.09.2015 г., принята к печати: 28.10.2015 г.
Младенческие кишечные колики являются основной причиной обращаемости родителей к педиатру в связи с беспокойством и плачем новорожденного. Трудности ведения и лечения младенцев с кишечными коликами определяются отсутствием консенсуса и четких рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. Как правило, даются диетические рекомендации по полному исключению из рациона питания кормящих матерей белка коровьего молока, а в случае искусственного вскармливания — по применению специальных смесей на основе частично гидролизованного белка, с низким содержанием лактозы, обогащенных про- и пребиотиками. Медикаментозная терапия младенческих кишечных колик включает прием симетикона, который уменьшает вздутие живота, или циме-тропия бромида — при тяжелых коликах. Изучаются возможности коррекции кишечной микробиоты с применением некоторых штаммов пробиотиков. Использование альтернативных методов лечения (фито- и мануальной терапии, акупунктуры) остается недостаточно обоснованным.
Ключевые слова: младенцы, кишечные колики, вскармливание, симетикон, микробиота, пробиотики.
(Для цитирования: Савино Ф., Захарова И. Н., Боровик Т. Э., Серато С., Сугян Н. Г., Дмитриева Ю. А. Новые данные о лечении кишечных колик у младенцев. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (5): 553-556. doi: 10.15690/vsp. v14i5.1438)
553
ВВЕДЕНИЕ
Младенческие кишечные колики — распространенное состояние у детей раннего возраста, от которого страдает каждый пятый ребенок младше 3 мес [1]. Младенческие колики отличаются доброкачественным течением и в большинстве случаев купируются без последствий для ребенка. Вместе с тем они служат причиной тревоги у родителей [1-3]. Впервые определение кишечных колик было предложено M. A. Wessel и соавт. в 1954 г. Согласно нему, колики представляют собой
эпизоды безутешного плача у здорового новорожденного первых 3 мес жизни по крайней мере в течение 3 ч в день и 3 дней в неделю за последние 3 нед [4]. Р. Е. Нутап в 2006 г. представил более современную концепцию, согласно которой младенческие колики — это беспокойство, плач здорового новорожденного примерно в одно и то же время (например, вечером), каждый день по крайней мере в течение 1 нед [5]. Возникают кишечные колики, как правило, на 2-й нед жизни, улучшение состояния наступает на 4-м мес жизни.
F. Savino1, I.N. Zakharova2, T.E. Borovik3, S. Ceratto1, N.G. Sugyan2, Yu^. Dmitrieva2
1 Regina Margherita Children's Hospital, Turin, Italy
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
3 Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation
Recent Data for Infantile Intestinal Colic Treatment
Infantile colic is one of the main causes of pediatric consultation for parents complaining of the anxiety and vagitus of their baby. Some pediatricians are prone to undervalue this issue mainly because of the lack of evidence based medicine guidelines. Up to now, there is no consensus concerning management and treatment. /As a rule, therapy involves dietary approach, usually based on the avoidance of cow's milk proteins in breast-feeding mothers, and as for bottle-fed infants — the use of special formulas, such as partially hydrolyzed proteins, with low lactose added, with prebiotics or probiotics. Investigated pharmacological agents are simethicone and cimetropium bromide: the first is able to reduce bloating while the second could reduce fussing crying, but it has been tested only for severe infantile colic. The possibility of the intestinal microbiota correction by some strains of probiotics are being studied. The use of alternative treatment (phyto- and manual therapy, acupuncture) is still ill-founded. Key words: infants, intestinal colic, feeding, simethicone, microbiota, probiotics.
(For citation: Savino F., Zakharova I. N., Borovik T. E., Serato S., Sugyan N. G., Dmitrieva Yu. A. Recent Data for Infantile Intestinal Colic Treatment. Voprosy sovremennoipediatrii — Current Pediatrics. 2015; 14 (5): 553-556. doi: 10.15690/vsp.v14i5.1438)
n
CD О
м n a vo о
О)
о
X
J ^
n
о о
Щ
о a с
О)
о
X
со
J
a v a
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез кишечных колик у младенцев до сих пор остаются недостаточно изученными. Основная гипотеза возникновения младенческих колик выстроена на предположении о незрелости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нервной системы младенца [3]. Также кишечные колики связывают с психологическими проблемами в семье — напряженностью в семейных отношениях или ненадлежащим взаимодействием между родителями и ребенком [1]. Часто кишечные колики наблюдают у первенцев. В некоторых исследованиях показана прямая корреляция между возрастом женщины и возникновением кишечных колик у новорожденного, а также курением женщины во время беременности [6]. Кроме того, отмечено, что младенческие кишечные колики могут быть проявлением аллергии к белкам коровьего молока [6].
Также изучают связь кишечных колик с состоянием кишечной микрофлоры ребенка. Так, у младенцев с коликами отмечено более низкое содержание лактобацилл и увеличение численности общих колиформных бактерий, особенно штаммов Escherichia coli, что может быть причиной усиления кишечной моторики и увеличения газообразования в толстой кишке [7]. Обращает на себя внимание однообразие кишечной микрофлоры и изменчивость ее у детей с коликами по сравнению со здоровыми новорожденными в первые недели жизни [7]. При этом важно учитывать, что нормальное количество бифидо- и лакто-бактерий способно «защитить» новорожденного от эпизодов беспокойства и кишечных колик [7].
Значительное влияние на кишечную моторику оказывают бактериальные метаболиты, которые образуются при ферментации углеводов анаэробными бактериями и условно-патогенной флорой. При изучении спектра короткоцепочечных жирных кислот установлены значительные изменения их профилей у детей с кишечными коликами [8].
Большое значение для гуморальной регуляции пищеварительных функций имеют гастроинтестинальные гормоны — группа биологически активных пептидов, вырабатываемых эндокринными клетками и нейронами ЖКТ и поджелудочной железы. Эти гормоны обладают регу-ляторным влиянием на секреторные функции, всасывание, моторику, кровоснабжение ЖКТ. У детей с коликами обнаружено более высокое содержание в сыворотке крови таких гормонов, как грелин и мотилин [3]. Они являются важнейшими нейротрансмиттерами, регулирующими желудочно-кишечную моторику путем непосредственного воздействия полипептида на стимулирующие рецепторы на мышечных клетках. Мотилин увеличивает
Таблица. Дифференциальная диагностика: частые и редкие состояния, сопровождающиеся беспокойством ребенка
Частые Редкие
Младенческие колики Отит [астроэзофагеальный рефлюкс Запор Инфекция мочевых путей Пилоростеноз Инвагинация Паховая грыжа Переломы
тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстой кишки. Грелин причастен к нарушению перистальтики кишечника и повышает аппетит. Однако патогенное значение этих гормонов в возникновении младенческих колик требует дальнейшего изучения.
Вследствие отсутствия достаточного понимания причин возникновения колик исследователи предлагают все больше новых методов лечения, в частности таких, как акупунктура, мануальная терапия [1, 9, 10].
ДИАГНОСТИКА
Диагностика младенческих кишечных колик базируется на тщательном сборе анамнеза и объективном обследовании пациентов. При изучении анамнеза необходимо определить связь между поведением младенца и эпизодами плача и кормлением, временем суток, а также оценить продолжительность и интенсивность кишечных колик. Необходимо помнить о «симптомах тревоги», исключающих функциональный характер колик у детей раннего возраста, таких как:
• лихорадка;
• наличие плоской весовой кривой;
• рвота с примесью крови;
• кровь в кале;
• изменения со стороны системы крови (анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов);
• болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки;
• отказ от еды;
• отсутствие самостоятельного стула.
Объективное обследование включает оценку вскармливания ребенка и его физического развития, характер стула, наличие других функциональных нарушений ЖКТ [11].
Важно оценить технику кормления ребенка, его физическое развитие, характер стула. Дополнительные признаки и симптомы, такие как дерматит или диарея, могут наблюдаться у детей с непереносимостью белка коровьего молока. Также важно исключить наличие гастро-эзофагеального рефлюкса или более редких, но угрожающих жизни состояний со схожими симптомами (табл.). Недостаточная прибавка в массе, приступообразный и безутешный плач указывают на необходимость лабораторного (анализ крови, мочи, копрология, углеводы кала) и рентгенологического (обзорная рентгенограмма для исключения кишечной непроходимости) обследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендации по питанию
Содержание рекомендаций по диете определяется типом вскармливания ребенка [12]. При грудном вскармливании рекомендуется исключить молоко и все молочные продукты из рациона матери с назначением адекватного количества витаминов и минералов. Эффективность подобной диетотерапии оценивается через 2 нед. При снижении интенсивности и продолжительности кишечных колик рекомендуется продолжать безмолочную диету матери [1, 13]. Исследование A. Cohen Engler и соавт. показывает, что ночное кормление младенцев грудью полезно, поскольку ночное грудное молоко имеет отно-
554
сительно высокую концентрацию мелатонина, который положительно влияет на сон ребенка и снижает интенсивность колик [14].
При искусственном вскармливании показаны смеси на основе частично гидролизованного молочного белка, обогащенные олигосахаридами, эффективность которых ранее была доказана [13, 15]. Для подтверждения эффективности формул, содержащих пробиотики, необходимо проведение дополнительных исследований [16]. Смеси на основе полностью гидролизованного белка рекомендуются детям с выраженными кишечными коликами или в случаях, если у ребенка присутствуют симптомы атопии. Важно, что любые изменения в рационе питания или схеме лечения должны происходить только под контролем педиатра [17].
Фармакологические методы лечения
Симетикон, уменьшающий газообразование, может быть эффективным у детей c младенческими коликами [1, 10].
Результаты рандомизированных клинических исследований показали эффективность антихолинергических средств, в частности влияние циметропия бромида на продолжительность плача при грудном вскармливании. Однако мы не рекомендуем прием препаратов этой группы в связи с частыми нежелательными явлениями [1].
Пробиотики
Обоснованность применения пробиотиков при младенческих коликах основана на гипотезе о том, что нарушенная кишечная микрофлора может вызвать дисфункцию толстой кишки и повышенное газообразование. В исследованиях показано, что введение Lactobacillus reuteri ATCC 55730 (а именно штамма L. reuteri DSM 17938) при грудном вскармливании уменьшает продолжительность и выраженность кишечных колик по сравнению с плацебо и симетиконом [18]. Возможный механизм действия L. reuteri связывают с влиянием бути-рата на моторную функцию толстой кишки, воздействием на висцеральную боль. Все больше данных свидетельствуют о роли пробиотиков в сокращении продолжительности колик [19]. Данные метаанализа свидетельствуют, что прием L. reuteri приводит к сокращению продолжительности плача и беспокойства исключительно у детей, находящихся на грудном вскармливании, но все еще не имеется достаточно доказательств эффективности пробиотиков в лечении кишечных колик при искусственном вскармливании [16].
Исследование V. Sung и соавт. не выявило статистически значимого эффекта от применения пробио-тиков при кишечных коликах по сравнению с плацебо ни при грудном, ни при искусственном вскармливании. Неоднозначность этого результата определяется неоднородностью групп пациентов, включенных в исследование [20]. С другой стороны, исследования, проведенные в Канаде и Китае, показали высокую эффективность L. reuteri в лечении кишечных младенческих колик по сравнению с плацебо при грудном вскармливании [21, 22]. F. Savino и соавт. сообщили, что раннее введе-
ние L. reuteri DSM 17398 может значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома у младенцев, а также уменьшить необходимость вскармливания специальными смесями [19]. Кроме того, раннее использование про-биотика положительно влияет на формирование кишечной микрофлоры, уменьшая колонизацию кишечника патогенными микроорганизмами [19].
Дополнительные и альтернативные методы лечения
В связи с отсутствием безопасных и эффективных фармакологических средств лечения кишечных колик у младенцев распространение получили дополнительные методы терапии младенческих колик. В их числе фито- и мануальная терапия, акупунктура, поведенческие вмешательства.
Фитотерапия. Прием лекарственных трав, таких как фенхель (Foeniculum vulgare, или фенхель обыкновенный), ромашка аптечная (Matricariae recutita) и мелисса (Melissa officinalis), сокращает продолжительность беспокойства и уменьшает вздутие живота [23]. Тем не менее фитотерапия у детей с коликами вызывает некоторые опасения в связи с отсутствием стандартных дозировок, содержанием в препаратах сахара, спирта, а также ввиду возможных последствий в плане «успешности» грудного вскармливания (поскольку процедуры, предусмотренные в течение длительного периода времени, могут привести к снижению потребления молока).
Мануальная терапия. Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об эффективности мануальной терапии при кишечных коликах, в частности об уменьшении продолжительности плача (в ч/сут) по сравнению с плацебо или отсутствием лечения [24]. Однако по результатам проведения мануальной терапии зарегистрировано только краткосрочное облегчение. Рекомендуется проведение дальнейших исследований в этом направлении, учитывая противоречивый характер этих мер, их высокую популярность среди родителей и наличие слабой доказательной базы [24].
Акупунктура. Стандартизированная световая стимуляция точки акупунктуры Li 4 2 раза/нед в течение 3 нед показала снижение продолжительности и интенсивности плача, уменьшение степени беспокойства у детей с кишечными коликами [25]. Тем не менее в другом исследовании зафиксировано отсутствие значительной эффективности акупунктуры в лечении кишечных колик. В заключении авторы предлагают использовать акупунктуру только с научной целью [26].
Поведенческие вмешательства. Необходимо успокоить родителей, внушив им, что кишечные колики встречаются у большинства младенцев, что они не представляют угрозы для жизни ребенка и в ближайшее время должны купироваться. К снижению интенсивности кишечных колик приводит ношение ребенка на руках, прижав его к животу, или положение на животе с согнутыми в коленях ножками. Целесообразно проведение курса общего массажа и массажа живота:
• легкое поглаживание живота по часовой стрелке
(около 10 оборотов);
• поочередное сгибание-разгибание ножек, прижимая
их к животу ребенка (по 6-8 повторений);
и
LO И
о
CN
Q.
5
ч
ш
ш Q. Ш О
U
и о
Q. С
О Ей
555
• выкладывание малыша на животик и выполнение поглаживающих движений по спинке, по направлению от живота к пояснице;
• для достижения лучших результатов необходимо проведение массажа после пятиминутного согревания сухой грелкой (заполненной сухим наполнителем — вишневыми косточками или рисом, который разогревают в духовке в течение 5 мин, в микроволновке на протяжении 3 мин или на батарее). Кокрейновский систематический обзор, включивший данные 33 исследований, в которых оценивали влияние массажа на физическое и психологическое состояние детей до 6 мес, показал, что общий массаж не оказывает никакого влияния на рост ребенка, одна-
ко улучшает сон и уменьшает продолжительность плача ребенка. Результаты обзора показали отсутствие влияния массажа на когнитивное и поведенческое развитие ребенка [27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рекомендации по ведению детей с младенческими кишечными коликами во многом сводятся к успокоению родителей с разъяснением самокупирующейся природы этого состояния. В то же время желателен многофакторный и персонализированный терапевтический подход. Исследования, касающиеся необходимости назначения пробиотиков, обезболивающих препаратов или диетической коррекции, продолжаются.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Статья опубликована при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми».
а
со
о
м
а
а
VO
о е о н
J
а
о о
е
о а п е о н
а
а е а
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Savino F., Tarasco V. New treatments for infant colic. Curr. Opin. Pediatr. 2010; 22 (6): 791-797.
2. Radesky J. S., Zuckerman B., Silverstein M., Rivara F. R, Barr M., Taylor J. A., Lengua L. J., Barr R. G. Inconsolable infant crying and maternal postpartum depressive symptoms. Pediatrics. 2013; 131 (6): 1857-1864.
3. Захарова И. Н., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова Н. Г., Звонкова Н. Г., Сугян Н. Г., Андрюхина Е. Н. Младенческие кишечные колики: лечить или не лечить? М. 2011. 63 с.
4. Wessel M. A., Cobb J. C., Jackson E. B., Harris G. S., Detwilter B. A. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called «colic». Pediatrics. 1954; 14 (5): 421-433.
5. Hyman R. E., Milla R. J., Benninga M. A., Davidson G. R, Fleisher D. F., Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/ toddler. Gastroenterology. 2006; 130: 1519-1526.
6. de Weerth C., Fuentes S., Ruylaert R., de Vos W. M. Intestinal microbiota of infants with colic: development and specific signatures. Pediatrics. 2013; 131 (2): 550-558.
7. Rartty A., Kalliomaki M., Endo A., Salminen S., Isolauri E. Compositional Development of Bifidobacterium and Lactobacillus Microbiota Is Linked with Crying and Fussing in Early Infancy. PLoS ONE. 2012; 7 (3): 32495.
8. Сугян Н. Г. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2010. 25 с.
9. Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ. 2013; 347: 4102.
10. Crotteau C. A., Wright S. T., Eglash A. Clinical inquiries. What is the best treatment for infants with colic? J. Fam. Pract. 2006; 55 (7): 634-636.
11. Savino F., Benetti S., Ceratto S. Infantile colic: from symptoms to diagnosis — A practical approach. J. Sympt. Signs. 2013; 2 (4): 248-252.
12. Rerry R., Hunt K., Ernst E. Nutritional supplements and other complementary medicines for infantile colic: a systematic review. Pediatrics. 2011; 127 (4): 720-733.
13. Shergill-Bonner R. Infantile colic: practicalities of management, including dietary aspects. J. Fam. Health Care. 2010; 20 (6): 206-209.
14. Cohen Engler A., Hadash A., Shehadeh N., Rillar G. Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of breast milk melatonin. Eur. J. Pediatr. 2012; 171 (4): 729-732.
15. Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Андрюхина Е. Н., Дмитриева Ю. А. Тактика педиатра при младенческих коликах. Русский медицинский журнал. 2010; 18 (1): 11-15.
16. Sung V., Collett S., de Gooyer T., Hiscock H., Tang M., Wake M. Probiotics to Prevent or Treat Excessive Infant Crying: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2013; 167 (12): 11501157. Doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.2572.
17. Gupta S. K. Update on infantile colic and management options. Curr. Opin. Investig. Drugs. 2007; 8 (11): 921-926.
18. Savino F., Ceratto S. Advances in Infantile colic and the use of Probiotics. Funct. Food Rev. 2012; 4 (4): 152-157.
19. Szajewska H., Gyrczuk E., Horvath A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Pediatr. 2013; 162: 257-262.
20. Sung V., Hiscock H., Tang M. L., Mensah F. K., Nation M. L., Satzke C., Heine R. G., Stock A., Barr R. G., Wake M. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ. 2014; 348: 2107.
21. Chau K., Lau E., Greenberg S., Jacobson S., Yazdani-Brojeni P, Verma N., Koren G. Probiotics for Infantile Colic: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial Investigating Lactobacillus reuteri DSM 17938. J. Pediatr. 2014; 166 (1): 74-78. Doi: 10.1016/j.jpeds.2014.09.020.
22. Mi G. L., Zhao L., Qiao D. D., Kang W. Q., Tang M. Q., Xu J. K. Effectiveness of Lactobacillus reuteri in infantile colic and colicky induced maternal depression: a prospective single blind randomized trial. Antonie Van Leeuwenhoek. 2015; [Epub ahead of print].
23. Alexandrovich I., Rakovitskaya O., Kolmo E., Sidorova T., Shushunov S. The effect of fennel (Foeniculum vulgare) seed oil emulsion in infantile colic: a randomized, placebo-controlled study. Altern. Ther. Health Med. 2003; 9: 58-61.
24. Dobson D., Lucassen P. L. B.J., Miller J. J., Vlieger A. M., Pres-cott P., Lewith G. Manipulative therapies for infantile colic. Cochr. Database Syst. Rev. 2012; 12: CD004796.
25. Landgren K., Kvorning N., Hallstrom I. Acupuncture reduces crying in infants with infantile colic: a randomised, controlled, blind clinical study. Acupunct. Med. 2010; 28: 174-179.
26. Skjeie H., Skonnord T., Fetveit A., Brekke M. Acupuncture for infantile colic: a blinding validated, randomized controlled multicentre trial in general practice. Scand. J. Prim. Health Care. 2013; 31 (4): 190-196.
27. Underdown A., Barlow J., Chung V., Stewart-Brown S. Massage intervention for promoting mental and physical health in infants aged under six months. Cochr. Database Syst. Rev. 2006; 18: CD005038.
556
