КРИК И БЕСПОКОЙСТВО РЕБЕНКА В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ЖИЗНИ. АДАПТАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ У МЛАДЕНЦЕВ. ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ (Пособие для врачей) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ

Приложение

5.2013

КРИК И БЕСПОКОЙСТВО РЕБЕНКА В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ЖИЗНИ. АДАПТАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ У МЛАДЕНЦЕВ. ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ (Пособие для врачей)

Е.С. Кешишян

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Содержание

Введение.................................................................................................4

Анатомо-функциональные особенности желудочно-кишечного тракта новорожденных и грудных детей.....................................................................5

Анатомо-функциональные особенности формирования моторики кишечника

Роль нервной регуляции в патогенезе кишечных колик Особенности формирования микробиоценоза у грудных детей Дисфункции желудочно-кишечного тракта у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни . Кишечные колики у детей раннего возраста . Механизм их развития...................................................................................11

Клиническая картина кишечной колики

Дифференциальный диагноз..................................................................15

Хирургическая патология Инфекционные соматические заболевания Поражение нервной системы

Повреждение (ишемия или кровоизлияния) ствола мозга и верхнешейных отделов спинного мозга Внутричерепная гипертензия

Незрелость нервно-мышечной передачи у недоношенных детей и у детей с морфофункциональной незрелостью

Кишечные проблемы.............................................................................22

Кишечные колики у недоношенных детей...............................................26

Влияние вида вскармливания (грудное молоко или смеси) на тяжесть и длительность кишечных колик....................................................................28

Влияние рациона питания матери при грудном вскармливании на тяжесть и длительность кишечных колик

Влияние психологического состояния матери, взаимоотношений в семье на

выраженность крика у ребенка и тяжесть кишечных колик......................30

Алгоритм оценки состояния ребенка и постановки диагноза функциональной

кишечной колики...................................................................................30

Психологическая работа с родителями...................................................32

Поддержка грудного вскармливания и рациональное питание матери Подбор искусственного питания

Использование растительных средств ветрогонного действия

Заключение...........................................................................................43

Памятка для родителей.........................................................................43

Использованная литература...................................................................45

Обсуждаются причины беспокойства и крика ребенка в первые месяцы жизни. Одной из причин могут быть «кишечные колики» На основании анализа клинической картины, частоты встречаемости, результатов обследования, эффективности различных медикаментозных и немедикаментозных мероприятий доказывается не патологический характер данного состояния, а адаптационный, как ответ на начало вне-утробного пищеварения. Представляются данные о роли состояния родителей, в частности матери, и влиянии их психологического состояния на выраженность крика у детей. Представлен алгоритм пошаговой, «сте-повой» терапии и его эффективность.

© Е.С. Кешишян, 2013

Адрес для корреспонденции: Кешишян Елена Соломоновна — проф., д.м.н., руководитель Центра коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

Введение

Нет такой семьи, которая в первые 3 месяца жизни малыша не переживала мучительных моментов крика и беспокойства ребенка. Этот момент очень страшен для родителей — ведь им совершенно не понятна причина крика и они естественно боятся пропустить какое-то заболевание, которое требует оказания срочной помощи. Крики ребенка в первые месяцы жизни являются самой частой причиной обращения к медицинским работникам во всем мире. Специалист любого уровня (врач, фельдшер, медицинская сестра, консультант по грудному вскармливанию, которые наблюдают этого ребенка) должен быстро разобраться с причиной крика, объяснить родителям, что они должны делать. Причин для крика и болевого приступа много; дифференциальная диагностика строится на понимании и выявлении клинических нюансов, описание которых является целью данной лекции.

Феномен детского плача широко обсуждается в литературе последних лет специалистами разного профиля — педиатрами, психологами, нейроп-сихологами, неврологами. В результате анализа поведения ребенка и многочисленных дискуссий сделан основной вывод, что детский плач можно считать попыткой ребенка привлечь внимание и обеспечить заботу со стороны окружающих (родителей), в частности, получить дополнительное внимание, сигнализировать о реальном дискомфорте. Кроме того, плач ребенка может быть отражением его темперамента. Хотя четких акустических различий типов плача у ребенка на сегодня не выявлено, на практике родители, прежде всего, должны научиться различать плач ребенка в зависимости от его желаний и потребностей. Это, пожалуй, и есть самое сложное задание для родителей в первый месяц жизни малыша — научиться отличать плач, связанный с голодом, с дискомфортом, желанием внимания, от плача, связанного с болью. Когда родители научатся этому нелегкому делу, они смогут быстро помочь малышу; тем самым плач ребенка в реальности оправдывает себя как инстинкт, как поведенческая мера. В то же время, если в семье наступает такое взаимопонимание, ребенок становится спокойным. Он как бы понимает, что чтобы с ним не случилось, мама и папа быстро придут на помощь. Обратная ситуация: если такого понимания нет, ребенок еще больше «нервничает» и плачет, усиливая нервозность и страхи в семье.

Чрезмерный плач младенца может стать тяжелым испытанием для родителей, поскольку снижает самооценку матери и увеличивает риск развития послеродовой депрессии. В свете этого особо значимым представляется налаживание с первых дней жизни тесной психоэмоциональной связи матери и младенца, чему идеально способствует грудное вскармливание.

Вместе с тем, избыточный, чрезмерный плач является основным проявлением младенческих колик, служит главным количественным критерием при исследованиях колик у детей и рассматривается как верхняя граница нормы «плаксивости» ребенка в первые месяцы жизни [30, 41, 54, 56].

Американские исследователи [38] пытались проанализировать эффективность грудного вскармливания как метода успокоения ребенка при коликах и влияние этого эффекта на приверженность матерей к грудному вскармливанию. Авторы в течение года интервьюировали кормящих матерей в 700 парах мать — здоровый младенец. Исследование показало хороший успокаивающий эффект от таких стандартных мер, как ношение на руках (87%), прогулки (67%), укачивание (63%) и кормление грудью (82%). При этом убежденность матерей в пользе грудного вскармливания достоверно повышала его длительность. Напротив, женщины, боящиеся избаловать ребенка укачиванием и «чрезмерным» физическим контактом с ним, чаще испытывают реальные проблемы с тяжелыми коликами у детей. Известно, что в тех странах, где принято носить младенца на спине в слинге/лоскуте, обычно не существует проблемы кишечных колик. Возможным объяснением этого служит контакт живота ребенка с твердой поверхностью, создающий механическое препятствие для растяжения кишечника избытком газов, а также физический и эмоциональный контакт с матерью. В то же время дети, которые вообще не имеют возможности испытывать родительское внимание и любовь, дети-сироты, очень редко плачут, как бы понимая бессмысленность выражения своих желаний. Скорее всего, у них, как и у всех остальных малышей, случаются «кишечные колики», но они терпеливо не демонстрируют свою боль. Все вышеизложенное указывает на то, что крик ребенка — норма его естественного поведения и выражения своих эмоций. Крик не всегда соответствует степени и тяжести болевого синдрома, если он присутствует. При консультировании родителей необходимо четко оценить ситуацию в семье и учесть ее в объяснениях причин крика ребенка и при назначении облегчающего лечения. Подробнее об этом будет изложено ниже.

Анатомо-функциональные особенности желудочно-кишечного тракта новорожденных и грудных детей

В периоде внутриутробного развития становление различных этапов процесса пищеварения у плода происходит неравномерно и формируется лишь к концу внутриутробного развития. Это обусловливает относительную функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его гестационный возраст. Функциональная незрелость характеризуется недостаточной активностью ферментных систем и гастроинтестинальных факторов, низкой скоординированностью моторики различных отделов желудочно-кишечного тракта, нарушениями всасывания, секреторной и эвакуаторной функций кишечника. Наиболее активно созревание ферментных систем происходит в III триместре внутриутробного развития плода. Это связано с тем, что формирование структуры слизистой оболочки заканчивается

в основном к 24-й неделе гестации. В более ранние сроки активируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько позднее — ферменты жирового обмена.

Активность ферментов, участвующих в переваривании углеводов, повышается по мере созревания плода, но и после рождения в ряде случаев сохраняется недостаточность лактазы. Высокая значимость транзиторной лактазной недостаточности в патогенезе болевого синдрома при кишечных дисфункциях (коликах) у детей первых месяцев жизни требует более подробного обсуждения с физиологической точки зрения. Этой проблеме на сегодняшний день придается повышенное значение. И нередко имеет место неправильная трактовка данного вопроса.

Лактаза представляет собой дисахаридазу, которая располагается в наиболее зрелых энтероцитах на вершине ворсин и расщепляет основной дисахарид женского молока лактозу на два моносахарида — глюкозу и галактозу. В связи с наиболее частой встречаемостью дефицита лактазы среди всех форм дисахаридазной недостаточности, а также ввиду высокого содержания лактозы в рационе грудных детей и диетической значимости молочных продуктов в целом недостаточность лактазы привлекает к себе большое внимание.

Содержание лактазы в кишечнике здоровых доношенных детей в первые месяцы жизни является максимальным за весь период жизни, однако у недоношенных, а также у новорожденных с морфофункциональ-ной незрелостью активность фермента существенно снижена. Известно, что лактаза впервые обнаруживается на 10—12-й неделе гестации, с 24 нед начинается рост ее активности вплоть до максимальной к моменту срочных родов, при этом с 28-й по 34-ю неделю гестации активность фермента составляет 30% от ее уровня на 39—40-й неделе. Таким образом, именно последние недели гестации характеризуются бурным нарастанием активности лактазы до уровня, превышающего показатели у взрослых. Причиной нарушенной ферментации лактозы является дефект синтеза фермента лактазы, в результате чего нарушается расщепление и всасывание дисахаридов, которые поступают в дистальные отделы кишечника и подвергаются бактериальному разложению. В результате процессов брожения рН содержимого кишечника сдвигается в кислую сторону за счет образования органических кислот, главным образом молочной и уксусной, что служит причиной дисфункции кишечника. Несмотря на то что часть воды и электролитов всасывается, все же остается избыточное количество воды, вследствие чего стул становится жидким. Образующиеся бактериальные метаболиты, всасываясь, могут оказывать, кроме диареи, токсическое действие.

В ферментации р-лактозы (изоформы в составе женского молока) также участвует сапрофитная флора толстой кишки (лакто- и бифидобак-терии, лактозоположительная кишечная палочка), для которой наличие

лактозы в полости толстой кишки является важным трофическим фактором, способствующим формированию нормального биоценоза кишечника и снижению проницаемости кишечника. Таким образом, у доношенных детей неполное расщепление лактозы в тонкой кишке (по сути, определенная степень недостаточности лактазы) можно считать физиологической нормой ввиду ее бифидогенной, т. е. пробиотической функции в отношении кишечной флоры.

При грудном вскармливании ферментативная недостаточность, в частности лактазы, практически полностью компенсируется наличием множества ферментов (более 30 ферментов, в том числе лактаза) в составе женского молока, обеспечивающих частичный аутолиз и высокий уровень усвоения нутриентов при низкой активности собственных ферментов ребенка. На сегодня накоплены данные о незаменимых функциях лактозы женского молока, к которым относятся:

• энергетическая функция (за счет глюкозы);

• пластическая функция (за счет галактозы, необходимой для формирования галактоцереброзидов ЦНС, мукополисахаридов роговицы глаза);

• прочие метаболические эффекты — участие в процессах всасывания микроэлементов (кальция, железа, цинка, возможно, магния и меди); стимуляция синтеза витаминов группы В; влияние на состав липидов;

• бифидогенные свойства, обеспечивающие относительно низкий рН в стуле детей, находящихся на грудном вскармливании, и тем самым препятствующие росту патогенной микрофлоры;

• снижение риска кариеса (по сравнению с сахарозой) и ожирения (по сравнению с сахарозой и фруктозой).

Приведенные свойства р-лактозы, наряду с высоким содержанием ферментирующей ее лактазы в женском молоке, говорят в пользу сохранения естественного вскармливания у детей первого полугодия жизни и, что особенно значимо, у детей с транзиторной (функциональной) лактаз-ной недостаточностью. Кроме того, отсутствие контакта с матерью и отсутствие грудного молока снижает поступление и эндогенную выработку эндорфиноподобных веществ, обладающих способностью снижать болевые ощущения и моделировать перистальтику, что имеет большое значение при функциональных кишечных нарушениях (кишечной колике) и лактазной недостаточности.

Анатомо-функциональные особенности формирования моторики кишечника

Формирование моторики желудочно-кишечного тракта начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития. Так, уже на 7-й неделе гестации у эмбриона зафиксированы первые автоматические движения кишечника. В дальнейшем процесс созревания моторной функции у плода проходит три этапа: на 27—30-й неделе гестации — беспоря-

дочная деятельность; на 31—34-й неделе гестации — отдельные группы сокращений; на 34—35-й неделе гестации — появление характерных мигрирующих моторных комплексов. Нарушение моторной функции у недоношенных детей ведет к снижению защитного барьера кишечной стенки, низкой напряженности местного иммунитета; кишечный дисби-оз может привести к формированию синдрома патологической проницаемости кишечника.

Роль нервной регуляции в патогенезе кишечных колик

В первые месяцы жизни новорожденного продолжается процесс ми-елинизации нервных стволов и сохраняется относительная недостаточность медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах. Все это объясняет и определяет несинхронность перистальтической волны и склонность к спазмам отдельных участков кишечной трубки при чрезмерной выраженности сигнала, поступающего к мышце. Патологические сигналы могут обусловливать чрезмерную асинхронность по силе и длительности воздействия, что определяет болевой синдром у детей с поражением центральной и периферической нервной систем (см. ниже — дифференциальный диагноз).

Особенности формирования микробиоценоза у грудных детей

Последние десятилетия ознаменовались большим научно-исследовательским и клиническим интересом к кишечной микрофлоре новорожденных, в связи с расширяющимися знаниями о ее многогранном влиянии на физиологические функции организма: пищеварительную (в отношении всех основных питательных веществ), метаболическую (включая продукцию витаминов, запасание энергии в виде коротко-цепочечных жирных кислот, ферментацию балластных волокон и др.), защитную (антагонизм с патогенной флорой), иммунную. Известно, что уже в первые часы после рождения стерильный кишечник малыша заселяется не только анаэробной, но и факультативной аэробной флорой, чему способствует положительный окислительно-восстановительный потенциал кишечной среды новорожденного и значительная ок-сигенация кишечника. Уменьшение содержания кислорода в процессе бактериальной ферментации ведет к постепенному замещению флоры на строго анаэробную, при этом ее состав напрямую зависит от окружения ребенка.

Другими словами, колонизация кишечника здорового доношенного новорожденного имеет определенные закономерности и состоит из нескольких последовательных стадий. Начальные стадии: первая — «условно» асептическая, начинающаяся в интранатальном периоде, вторая — стадия «нарастающей колонизации», наступающая через 10—20 ч после рождения. Первоначально, этот процесс не зависит от степени зрелости,

перинатальных условий развития плода и вида вскармливания. В этот период колонизация осуществляется гетерогенными микроорганизмами. Поскольку ткани кишечника новорожденного богаты кислородом, то в первую очередь в нем идет активный рост аэробных и условно-аэробных бактерий, таких как Escherichia coli, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. Они быстро размножаются, поглощая кислород, и создают необходимые условия для роста строго анаэробных бактерий, главным образом, бифидобактерий. Третья стадия (с 3—5-го дня жизни) — «трансформации микрофлоры», в результате которой происходит вытеснение бифидофлорой других микроооганизмов. В этот период бифидобактерии становятся основной (резидентной) флорой кишечника, чему в значительной мере способствует грудное вскармливание.

Таким образом, первоочередным фактором, влияющим на вторую стадию колонизации, служит тип родоразрешения. Естественные роды способствуют заселению кишечника новорожденного вагинальной и кишечной флорой матери (лактофлорой, E.coli), в то время как оперативные роды — госпитальной и флорой медицинского персонала. Таким образом, при кесаревом сечении нарушается естественный процесс заселения кишечника облигатными микробами — бифидобактериями и бактероидами.

Также в последние годы множеством исследований доказано сниженное количество бифидофлоры у детей, рожденных в крупных городских центрах родовспоможения, вне зависимости от типа вскармливания, что иллюстрирует значимость окружения для становления кишечной экосистемы новорожденного. По результатам исследований F. Savino (2006) [53], у детей с кишечными коликами были выявлены L.brevis и L.laetis (в контрольной группе — L.acidophilus), кроме того, отмечено увеличение количества E.coli.

Следующим фактором, влияющим уже преимущественно на третий этап становления микрофлоры кишечника новорожденных и грудных детей, является тип вскармливания. Грудное вскармливание оказывает би-фидогенное действие и, тем самым, в первый месяц жизни способствует более быстрому заселению кишечника бифидофлорой, чем при искусственном вскармливании, для которого характерно равномерное распределение бифидофлоры и бактероидов — примерно по 40% (рис. 1).

Вышеизложенное основано на результатах многоцентрового проспективного исследования группы голландских ученых J. Penders и соавт. (2006) [47] с включением 1032 новорожденных. Суммируя представленные данные, следует выделить независимые факторы, влияющие на состав микрофлоры кишечника к первому месяцу жизни:

• Тип родоразрешения: более высокий уровень бактероидов и лак-тобактерий и, напротив, значительно меньший уровень C. difficile при вагинальных, нежели при оперативных родах, что согласуется с результатами предшествующих исследований.

Рис. 1. Заселение кишечной микрофлоры в зависимости от видов вскармливания .

а — грудное вскармливание; б — искусственное вскармливание.

• «Фактор окружения» в неонатальном периоде: стационарное пребывание и уход персонала за ребенком способствуют более высокому уровню C. difficile в кале, причем преимущественно у недоношенных детей, у которых в 64% случаев выявляется колонизация C. difficile. Авторы подчеркивают, что наиболее «идеальный» состав кишечной микрофлоры у новорожденных характерен для неосложненных домашних родов. При этом наличие в семье старшего ребенка ассоциируется с более высоким содержанием бифидобактерий и E. coli, наряду с меньшим уровнем бактериальной заселенности кишечника у новорожденных.

• Способ вскармливания оказывает наибольшее влияние на состав микрофлоры: преобладание бифидобактерий при грудном вскармливании с одновременным снижением уровня гнилостной флоры (E. coli, C. difficile, B. fragili) и лактобактерий; при этом продемонстрировано бифидо- и лактогенное влияние обогащенных олигосахаридами смесей.

• Медикаментозный фактор: назначение детям пероральных антибиотиков широкого действия (преимущественно амоксициллина), а также антимикотиков (миконазола) на первом месяце жизни достоверно способствует угнетению облигатной флоры (бифидобактерий и бактероидов).

Характер кишечной микрофлоры, безусловно, оказывает влияние на состояние метаболических процессов и резистентности организма детей к различным патогенам.

Дисфункции желудочно-кишечного тракта у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни. Кишечные колики у детей раннего возраста. Механизм их развития

Наиболее частой причиной болевого крика ребенка в первые месяцы жизни являются дисфункции желудочно-кишечного тракта. Согласно усовершенствованной классификации функциональных нарушений органов пищеварения у детей (Рим, 23 мая 2006 г., так называемые Римские критерии диагностики III), у детей выделены две группы расстройств: G и Н. К группе G относят функциональные нарушения у новорожденных и детей раннего возраста, к группе Н — функциональные нарушения у детей и подростков. В группу G внесены: G1 — регургитация у младенцев; G2 — синдром руминации у младенцев; G3 — синдром циклической рвоты; G4 — младенческие кишечные колики; G5 — функциональная диарея; G6 — дисхезия младенцев; G7 — функциональный запор.

У детей первых месяцев жизни дисфункции желудочно-кишечного тракта являются так называемыми «пограничными состояниями» (между нормой и патологией) и обусловлены напряженностью процессов пищеварения (из-за «резкого» перехода с плацентарного, по сути парентерального, питания на энтеральное питание молоком или смесями) в условиях физиологической незрелости желудочно-кишечного тракта и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с нарастающим объемом питания. Срыгивания, неустойчивость стула, колики — это, прежде всего, проявления адаптации. Задача медиков дифференцировать эти функциональные состояния от патологических, связанных с заболеванием малыша, и, убедившись в физиологической природе дисфункции, помочь ребенку и всей семье прожить этот период с наименьшими «потерями» и с максимальными шансами сохранения здоровья, формирования естественного биоценоза кишечника, полноценной ферментативной активности, зрелой перистальтики и т. д.

Срыгивание — непроизвольное выплескивание наружу части полученного питания. Практически все дети в первые месяцы жизни срыгивают, и в большинстве случаев это абсолютно не опасно. Ребенок может срыгнуть сразу после кормления (что чаще всего связано с излишним объемом съеденного, заглатыванием воздуха) или через некоторое время после кормления (это связано с незрелостью пищеводного сфинктера, спазмом пилорического отдела или кишечной коликой). Возможны срыгивания при слишком тугом пеленании ребенка, употреблении тугого бандажа в связи с пупочной грыжей. Объем срыгивания может быть различным — от небольшого подтекания молока до «большой лужи», когда родителям кажется, что ребенок срыгнул весь объем.

Если ребенок срыгивает изредка, не более 2—3 раз в день, при этом хорошо прибавляет в массе и его общее состояние удовлетворительное, такие срыгивания не опасны и полностью исчезнут к 4-6-му месяцу жизни. Однако, если ребенок срыгивает после каждого кормления, не прибавляет

в массе, его состояние ухудшается или у него появились рвоты, необходимо срочное обращение к врачу!

Основное отличие рвоты от срыгивания — это участие всех мышц живота и грудной клетки в акте рвоты, вегетативная реакция — побледнение или покраснение лица перед рвотой, облегчение после рвоты. Частое срыгивание может быть ранним симптомом врожденных аномалий развития пищевода, тогда эти симптомы появляются вскоре после рождения ребенка.

Часто волнение у родителей вызывают всевозможные изменения стула у ребенка. При грудном вскармливании в первые недели жизни у ребенка стул может быть после каждого кормления, а также выделяться с газами. Стул при грудном вскармливании — жидкий, с большой зоной обводнения, негомогенный, комочкообразный и кашицеобразный. Комочки могут быть более темного цвета, содержать опалесцирующие светлые включения и слизь. При переходе на вскармливание смесью стул становится иным — более желтым, более гомогенным с меньшим количеством включений. Со 2-го месяца жизни частота стула начинает постепенно уменьшаться. При грудном вскармливании она может сохраняться долгое время до 4—5 раз в день, при вскармливании смесью — 1—2 раза в день. И то и другое не опасно, а является лишь особенностью вскармливания. Главным критерием здоровья служит прибавка массы тела и общее хорошее состояние малыша. После «колики» обычно в стуле присутствуют участки зелени. «Зеленый» стул может быть в норме у детей с затянувшейся желтухой или при приеме каких-либо средств (и/или в связи с питанием матери). Периодически появляющееся изменение стула не опасно . Однако, если изменения стула, появление прожилок крови становится постоянным, необходимо обратиться к врачу!

У детей первого года жизни акт дефекации произвольно еще не регулируется, а наступает после некоторого накопления каловых масс. У детей первых месяцев жизни возможно значительное урежение стула. Это не запор, а так называемое «замедление эвакуации стула». Т.е. стул остается мягким, но в связи с особенностью нервной регуляции ребенок не может его вытужить. В этом случае единственным решением может быть помощь механическим раздражением ануса. Самостоятельный стул появится как только завершится процесс созревания — к 3-6-му месяцу жизни.

Кишечные колики — приступообразные боли в животе, связанные с поступлением пищи (молока или смеси), возникающие во время или через 20-30 мин после кормления. Термин «колика» происходит от греческого «коликос», что означает «боль в кишке». Функциональные колики встречаются практически у всех младенцев первых 3 мес жизни.

Патогенез функциональных кишечных колик определяется совокупностью причин [24, 45, 55]:

• незрелость центральной и в большей мере периферической регуляции иннервации кишечника. При этом перистальтическая волна охва-

тывает не всю кишечную трубку, а лишь ее участки. Это приводит к тому, что в определенных отделах тонкой кишки возникает резкий спазм кишки и соответственно боль в виде колики;

• незрелость ферментной системы и становления микробиоценоза определяет неполное расщепление жиров и особенно углеводов. Это ведет к более выраженному газообразованию, что способствует раздуванию отдела тонкой кишки и возникновению колики.

Другими словами, при попадании пищи в кишечник перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь ее участки. Это приводит к тому, что в определенных отделах тонкой кишки возникает резкий спазм кишки и соответственно боль в виде колики; в других отделах из-за затруднения перистальтической волны спазмированными участками возникает застой кишечного содержимого, что создает условия для избыточного газообразования. Этому способствует также незрелость ферментной системы и становление микробиоценоза, что определяет неполное расщепление жиров и особенно углеводов, перерастяжение тонкой кишки.

Клиническая картина кишечной колики

Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. В ряде случаев приступу предшествуют характерные движения и мимика, ребенок морщится, извивается, кривит ротик, кряхтит и потом вдруг разражается пронзительным криком боли. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, отмечается покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Нередко заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре (через 20—30 мин) после кормления. Время наступления колик определяется ведущим звеном в патогенезе состояния: спазм или повышение газообразования.

Кроме того, на фоне кишечной колики при повышенном беспокойстве может нарушаться сон: наблюдается уменьшение продолжительности сна и увеличение периода бодрствования. По мере нарастания метеоризма усиливаются срыгивания створоженным молоком (из-за повышения давления в брюшной полости); эти явления более выражены во второй половине дня, варьируя по объему и частоте.

В проявлении колик наблюдается закономерность, которая называется «правилом трех» [56]:

• колики начинаются в первые 3 нед жизни;

• продолжаются около 3 ч в день;

• заканчиваются в возрасте около 3 мес.

Сведения о распространенности функциональных кишечных колик

представлены в табл. 1. Тяжесть кишечных колик определяется суммарной длительностью крика в течение суток [29]. Считается, что если ребенок суммарно плачет более 3 ч в день, такие колики являются тяжелыми. Это наблюдается достаточно редко. Исследования западных ученых показали, что реально тяжелые колики встречаются не более чем у 6-10% детей, хотя колики легкой и средней степени тяжести бывают более чем у 80% малышей. Мнение родителей может быть совсем другим и по большей части значительно утрированным.

Решение врача о том, что у ребенка функциональное состояние, является «диагнозом исключения». Прежде всего, требуется провести дифференциальную диагностику и исключить органическую природу крика и боли.

Наиболее важно! При функциональных кишечных коликах общее состояние ребенка не ухудшается. Все анализы в пределах возрастной нормы. Ребенок прибавляет в массе и в промежутках между приступами крика имеет хорошее самочувствие. Не характерно нарастание срыгиваний, патологическое изменение стула.

Таблица 1. Распространенность функциональных кишечных колик у детей первых месяцев жизни по данным литературы («правило трех» [56])

Авторы Количество детей Страна Частота кишечных колик, %

N. Crowcroft и D. Strachan (1997) 76 747 Англия 18,3

C. Sondergaard и соавт. (2000) 2035 Дания 10,9

M. Saavedra и соавт. (2003) 1086 Бразилия 16,3

С. Canivet и соавт. (1996) 409 9 (3,3—17)

А. Lucas и соавт. (1998) 89 В возрасте 2 нед — 43 при искусственном вскармливании, 16 — при грудном вскармливании, в возрасте 6 нед — 12 и 31 соответственно

I. Akman и соавт. (2006) 78 Турция 21,7

P. Lucassen и соавт. (2001) Метаанализ публикаций за период 1966—1998 гг. Нидерланды 5—19

D. Perez Solis и соавт. (2003) Испания 20

T Clifford и соавт. (2002) 856 Канада 24

Дифференциальный диагноз

Хирургическая патология

При тяжелой, плохо купирующейся колике и при вздутии живота необходимо исключить хирургическую патологию.

Кишечная инвагинация: внедрение одного отдела кишечника в просвет другого. Мальчики заболевают в 2 раза чаще, чем девочки. Чаще всего возникает илеоцекальная инвагинация, реже — внедрение тонкой кишки в тонкую, толстой в толстую. Заболевание начинается внезапно, сопровождается выраженным беспокойством ребенка, вскрикиванием, плачем, бледностью кожи, отказом от еды. Приступ может окончиться внезапно, но через некоторое время повторяется. Вскоре появляется рвота, вначале с остатками пищи, затем с желчью и примесями кишечного содержимого с каловым запахом. В первые часы заболевания стул может быть нормальным, затем из прямой кишки отходит кровь со слизью. Необходимо госпитализировать ребенка в хирургическое отделение, при этом важно знать, что в первые сутки заболевания возможно неоперативное расправление инвагината.

Заворот кишок (синдром Ледда) — форма странгуляционной непроходимости, обусловленная поворотом участка тонкой или толстой кишки вместе с брыжейкой вокруг продольной оси, встречается чаще у детей первых 6 мес жизни. Отмечается внезапное начало: беспокойство ребенка, задержка газов и стула, асимметрия живота, снижение перистальтики, может быть рвота. Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар, лечение только оперативное.

Ущемление паховой грыжи: общее беспокойство ребенка, немотивированный крик, бледность, потливость, рвота. При осмотре малыша определяется наличие грыжи, содержимое грыжевого мешка плотное, чувствительное при пальпации, не вправляется. В запущенных случаях могут появляться признаки непроходимости кишечника: вздутие живота, многократная рвота, задержка стула и газов. Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар, лечение только оперативное.

Особо необходимо быть внимательным при осмотре девочек. Клиника инвагинации и непроходимости будет яркая и одинаковая у девочек и мальчиков: внезапное начало, значительно большая длительность крика до изнурения (в отличие от обычной картины колик), рвота многократная с примесями, отсутствие стула, резко вздутый живот, трудно доступный пальпации. При коликах живот может быть вздут, но доступен пальпации, отсутствуют области локального напряжения брюшной стенки (defanse).

При ущемлении паховой грыжи у мальчиков довольно легко поставить диагноз в связи с отчетливо видимым образованием в пахово-мошоноч-ной области, не вправляющемся, болезненным и с измененным цветом кожи (синюшность или гиперемия).

У девочек чаще всего ущемляется яичник. Это проявляется в виде ма-

ленького выпячивания в лобковой области сбоку. Выглядит выпячивание как маленький «шарик», напоминающий лимфоузел и потому очень легко пропускаемый при осмотре. Кроме того, сами родители, видя у мальчика огромное образование в мошонке, акцентируют на нем свое внимание. У девочек при столь неявном образовании у родителей возникают сомнения в причине болевого синдрома. К сожалению, это часто происходит и с врачами, в том числе службы скорой помощи. Вместе с тем промедление при ущемлении яичника очень опасно наступлением некроза, что потребует его удаления. С другой стороны, своевременность диагноза позволяет в подавляющем большинстве случаев ввести яичник в брюшную полость с применением терапевтических мер. Однако такие мероприятия должны проводиться в условиях хирургического стационара, если помощь на дому (тепло, спазмолитики) не дала эффекта после одного сеанса.

Пилоростеноз характеризуется длительным криком ребенка (болевой синдром в сочетании с чувством голода), отказом от еды, чередующимся с жадным сосанием, характерной рвотой, обильной, фонтаном, нарастающей по частоте. Иногда кажется, что слышен «хлопок», как вылетающая из бутылки пробка. Если врач услышит подобный звук, можно быть практически уверенным в диагнозе пилоростеноза. При пилоростенозе отсутствует прибавка массы тела или она постоянно замедляется, ребенок бледнеет, у него изменяется стул, последний урежается и становится «голодным» — подобный комплекс требует срочного хирургического вмешательства.

Младенец не может описать свою боль, он реагирует на нее стереотипно — плачем и беспокойством. Врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

• болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки.

Этот признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства;

• возникновение боли как первый симптом болезни;

• общее тяжелое состояние ребенка, нарушение самочувствия;

• повышение температуры до фебрильных цифр; тахикардия, не соответствующая температуре;

• отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение);

• повторная рвота (не срыгивание);

• отсутствие самостоятельного стула, примеси крови в каловых массах;

• пробуждение от болей или невозможность уснуть;

• отсутствие реакции и уменьшения болевого синдрома при использования средств, снимающих функциональную кишечную колику.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза. Все неудачи и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.

Для функциональных колик не характерны болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки и затруднение при глубокой пальпации. При коликах часто бывают срыгивания и иногда рвота, но без каких-либо примесей (например, желчи). Срыгивание представляет собой свободное излитие содержимого желудка без вегетовисцеральной реакции, не сопровождается изменениями со стороны сосудистого тонуса (побледнение или покраснение кожи), усилением потоотделения, понижением температуры тела, участием глубокой мускулатуры брюшной полости, что характерно для рвоты.

Инфекционные соматические заболевания

Протекают с частым криком ребенка как сигналом недомогания, общего неблагополучия (что может маскироваться под кишечные колики) и сопровождаются отказом от еды и срыгиванием. Это такие заболевания, как ОРВИ, бронхиты, пневмония, детские инфекции: эпидемический паротит, корь, ветряная оспа, коклюш, а также отит или пиелонефрит. При острых вирусных инфекциях боли в животе обусловлены содружественной реакцией лимфатического аппарата брюшной полости или поражением вегетативных ганглиев. При острых трахеобронхитах, острой пневмонии болевой синдром обусловлен чрезмерным напряжением и утолщением мышц брюшного пресса, развивающимся при приступе кашля. Симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Основным отличием является длительность болевого синдрома, гипертермия, отказ от еды и отсутствие эффекта от терапии . Необходимо лечение основного заболевания.

Нужно отметить, что на первом месяце жизни пневмония или бронхит, не говоря уж о детских инфекциях, являются достаточно редкими

ситуациями, особенно если ребенок вскармливается грудным молоком. Значительно чаще встречаются отиты, связанные с закупоркой евстахиевых труб слизью или скоплением первородной смазки в ушных проходах. Отиты чаще всего не диагностируются врачами, они постепенно проходят самостоятельно, ухудшая формирование слуховой и речевой функций ребенка, создавая предпосылки к частым отитам в дальнейшем.

Обычно родители описывают картину следующем образом: ребенок жадно начинает есть и через несколько минут отрывается от груди с криком, его успокаивают, придают вертикальное положение, снова прикладывают к груди (или дают бутылочку) и все повторяется вновь. Подобная картина может продолжаться несколько дней, измучивая и родителей и ребенка. К сожалению, тактика врачей обычно следующая: направление к невропатологу, который предполагает наличие внутричерепной гипертензии, хотя ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 8 /9 баллов, беременность, период адаптации и первый месяц жизни протекали нормально! Далее такого ребенка обследуют на дисбактериоз, лактазную недостаточность (об этом будет подробнее изложено ниже). Результаты указывают на наличие данной патологии, — и вот уже малыш получает множество биопрепаратов (учитывая отсутствие эффекта, вплоть до различных бактериофагов), дегидра-тационную терапию, ферменты и... кричит все сильнее, уже не только мучаясь болями при кормлении из-за отита, но и «сопротивляясь» ненужному и небезопасному лечению. Вместе с тем для проведения дифференциальной диагностики всех вышеуказанных состояний мы должны: правильно оценить анамнез (исключающий «ишемически-ги-поксическое поражение ЦНС» или травму шейного отдела), вид вскармливания (исключающий дисбактериоз при возможности замедленного формирования микробиоценоза), осмотреть ребенка (исключение хирургической патологии и оценка общего состояния), посмотреть процесс прикладывания к груди и самим увидеть, когда и как ребенок начинает кричать, есть ли разница между кормлением одной или другой грудью, т. е. имеется ли различие в болезненной реакции, осмотреть уши, проверить реакцию болезненности при надавливании и болезненность при пальпации сосцевидного отростка. При наличии положительных симптомов и подозрении на отит можно провести отоскопию или, если подобное обследование затруднено, назначить лечение (капли в уши и тепловые процедуры), которое должно дать эффект в течение суток.

Пиелонефрит, или инфекция мочевыводящих путей дает клиническую картину болевого синдрома только при поражении верхних отделов (инфекции нижних отделов чаще всего протекают бессимптомно и могут быть случайными находками). Характер боли всегда приступообразный,

обязательно связанный с повышением температуры и отказом от еды, возможна рвота. Наличие такой триады, после исключения хирургической патологии, должно нацелить врача на необходимость исследования мочи.

Поражение нервной системы

Различные варианты поражения нервной системы помимо собственно неврологических расстройств имеют множество педиатрических аспектов. Поражение вегетативных центров приводит к нарушению функционирования внутренних органов. Периферическая часть вегетативной нервной системы имеет три отдела: симпатический, парасимпатический и энтеральный (метасимпатический). Симпатические преганглионар-ные волокна исходят из тораколюмбального отдела спинного мозга. Парасимпатическая нервная система представлена на уровне ствола мозга и сакрального отдела. Энтеральный отдел расположен внутрикишечно и функционирует автономно от вегетативных центров. Влияние ЦНС выражено максимально в начальном и конечном участках желудочно-кишечного тракта, где осуществляется управление процессами приема пищи и дефекации. Большинство простейших функций желудочно-кишечного тракта не нарушается при разрыве вегетативных нервных путей

У новорожденных и грудных детей встречается несколько вариантов нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта, связанных с нервной системой:

— незрелость нервно-мышечной передачи;

— повреждение (ишемия или кровоизлияния) ствола мозга и верхнешейных отделов спинного мозга;

— внутричерепная гипертензия на фоне ишемически-гипоксического поражения ЦНС;

— миелодисплазия;

— прочие (инфекция, опухоль, аневризма сосудов и др.).

Повреждение (ишемия или кровоизлияния) ствола мозга и верхнешейных отделов спинного мозга

Поражение шейного отдела встречается достаточно часто. Даже в процессе обычных, а тем более патологических родов, манипуляции с головой плода могут привести к натяжению и травмированию позвоночных артерий с развитием вертебробазилярной ишемии. Причинами натальных повреждений спинного мозга являются:

1) выведение головы при фиксированном плечевом поясе;

2) поворот головы без учета позиции плода;

3) интенсивная защита промежности;

4) тракция за голову при наложении акушерских щипцов;

5) стремительные роды;

6) обвитие пуповины вокруг шеи или туловища.

Повреждение первых четырех сегментов спинного мозга дает тяжелую клиническую картину. Тяжесть обусловлена непосредственной близостью стволовых структур мозга. Помимо прочих страдают парасимпатические ядра: двойное ядро, обеспечивающее чувствительность и двигательную функцию мышц глотки, мягкого неба, надгортанника. В клинической картине в периоде новорожденности доминируют «бульбарные» нарушения: нарушение сосания, поперхивание, вытекание молока через нос, гнусавый оттенок плача. Из-за поражения слюноотделительного ядра обильно выделяется водянистая слюна. Развивается парез кишечника в результате повреждения nucleus dorsalis nervi vagi. Изменения выявляются и со стороны мышечного тонуса, в первые дни отмечается гипотония, которая сменяется гипертонией. При травме шейного отдела характерно «летящее положение рук», отсутствие опоры на руки в положении на животе. С улучшением состояния ребенка уменьшается симптоматика поражения ствола мозга.

В 1-й месяц жизни такие дети обильно срыгивают из-за нарушения иннервации гладкой мускулатуры пищевода, желудка, желудочно-пище-водного сфинктера. Часто подобная картина развивается при раннем назначении массажа такому ребенку, т. е. в острый период травмы. При избыточном усердии массажиста в области шеи происходит дополнительное травмирование позвоночных артерий и ухудшение состояния ребенка. Младенец становится очень возбудимым, срыгивает практически все съеденное, обильно выделяется слюна, нарушается моторика кишечника, усиливаются кишечные колики.

При родовом повреждении поясничного отдела (и при миелодиспла-зии) нарушается функция тазовых органов. При травме поясничного отдела имеются указания на тазовое предлежание плода, отмечается легкое снижение тонуса в ногах, недостаточная опора на стопы. Страдает акт дефекации, кал либо выделяется постоянно или развивается атонический запор, что сочетается с расстройствами мочеиспускания.

Все эти симптомы проходящие, требуют лишь применения охранительного режима, массажа и, в некоторых случаях физиотерапии. Однако кишечные колики будут в большей степени купироваться не снижением газонаполнения, а использованием средств, уменьшающих спазмы и улучшаюших кровоток в спинном мозге.

Из терапевтических мероприятий рекомендуются: в острый период (1 — 1,5 мес жизни) — охранительный режим. Прежде всего, противопоказан ранний лечебный массаж (при обязательном использовании тактильных поглаживаний), так как он может спровоцировать значительное ухудшение состояния и усиление болевого синдрома. Вместе с тем, к сожалению, часто при наличии в клинической картине гипотонии, ухудшения вызывания рефлексов автоматизма врачи стре-

мятся как можно раньше назначить массаж; усиление крика ребенка еще больше укрепляет их мнение о тяжести заболевания. Вместе с тем, понимание состояния ребенка и постановка правильного диагноза с минимальным вмешательством могут достаточно быстро, в течение 1—2 мес сделать малыша совершенно здоровым.

Внутричерепная гипертензия

Диагноз внутричерепной гипертензии является, пожалуй, самым распространенным у детей 1 года жизни. Требуется внесение особой ясности в данный вопрос. В настоящее время отечественные неврологи (что отражено в классификации перинатальных болезней нервной системы) согласились с неврологами и педиатрами всего мира, что под термином «внутричерепная гипертензия» необходимо понимать строго определенное состояние, о котором будет сказано ниже. Такие симптомы, как тремор, симптом Грефе, неустойчивый сон, являются нормой в первые 6 мес жизни, отражают процессы созревания нервной системы и не требуют лечения.

Внутричерепная гипертензия — это проявления, связанные со сдавливанием структур мозга под действием внутрижелудочковой жидкости (ликвор, кровь). У детей раннего возраста такое состояние может возникать только при кровоизлияниях, менингите или нарушении оттока при опухолях или спайках, когда накопление жидкости в желудочках мозга значительно превалирует над оттоком, а возможности растяжения головы, ее увеличения за счет расхождения родничков и желудочков ограничены.

Для внутричерепной гипертензии характерны рвота и сильные боли центрального характера, которые можно отнести к общемозговым симптомам. Мы говорим именно о рвоте, а не о срыгиваниях, которые часто встречаются у детей первых месяцев жизни. Является ли срыгивание общемозговым симптомом, как это принято трактовать, вопрос весьма спорный. Нами прослежена большая группа детей с истинной внутричерепной гипертензией (дети после обширных внутрижелудочковых кровоизлияний, нейроинфекций с прогрессирующей гидроцефалией) и ни один ребенок из этой группы не срыгивал.

Наш клинический опыт убеждает, что имеет место гипердиагностика внутричерепной гипертензии и нет необходимости передавать невропатологам для лечения больных с дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Внутричерепная гипертензия встречается значительно реже, чем принято считать сегодня, имеет более серьезные причины и другую клиническую картину. Необоснованное назначение мочегонных препаратов детям с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-мышечного аппарата нередко вызывает еще большие проблемы в связи с нарушением хрупкого электролитного баланса.

Незрелость нервно-мышечной передачи у недоношенных детей и у детей с морфофункциональной незрелостью

Наиболее частой причиной нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта является незрелость — слабая миелинизация нервных стволов и недостаточность медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах, которые встречаются преимущественно у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой при рождении, а также у доношенных с морфофункциональной незрелостью.

Кишечные проблемы

К указанным проблемам относятся ферментопатии, в частности лак-тазная недостаточность и дисбактериоз. Эти диагнозы также наиболее часто фигурируют в историях развития грудных детей.

В настоящее время в педиатрической практике раннего возраста получил большое распространение диагноз лактазной недостаточности, поставленный лишь на основании повышения содержания углеводов в кале. Хотелось бы внести некоторую ясность в решение этого вопроса, поскольку от неправильного понимания сути лактазной недостаточности и неправильной терапии страдают грудные дети и их родители.

Несколько слов об эпидемиологии: конституциональная лактазная недостаточность широко распространена. Хотя в странах Европы, особенно в северо-западных районах, лактазный дефицит встречается редко (2—30%), но в некоторых районах Африки и Азии распространенность достигает 100%. Частота лактазной недостаточности в России составляет от 10 до 75% в зависимости от национальной принадлежности. Имеется географический вариант генетической гипотезы, сущность которой сводится к следующему: предполагается, что в эпоху палеолита у человека, как и у других млекопитающих, после окончания периода вскармливания активность лактазы в кишечнике значительно снижалась или исчезала совсем. Однако у части индивидуумов лактазная активность сохранялась всю жизнь. Когда возникло молочное скотоводство и появились молочные продукты, абсорберы лактозы стали доминировать в определенных географических районах, где население питалось молоком и молочными продуктами. Специальные расчеты показывают, что с начала употребления молока прошло достаточно времени, чтобы произошел соответствующий отбор. Конечно, вряд ли можно согласиться с тем, что только активность лактазы в кишечной слизистой может стать ведущим фактором отбора. По-видимому, выживанию способствовали устойчивость к инфекциям и другие генетические особенности. Способность расщепления лактозы, очевидно, следует рассматривать в качестве одной из составляющих многофакторного процесса отбора.

Полученные данные позволили прийти к заключению, что способность расщеплять лактозу передается по аутосомно-доминантному типу

с высокой пенетрантностью, а первичная лактазная мальабсорбция — по аутосомно-рецессивному типу. Наследственные дефекты в системе дисахаридаз кишечника проявляются симптомокомплексом упорных желудочно-кишечных расстройств и дистрофии, обусловленных нарушениями гидролиза и транспорта дисахаридов в слизистой оболочке кишечника. Дефекты синтеза ферментов приводят к тому, что нерасщепленные дисахариды не всасываются и, поступая в дистальные отделы кишечника, подвергаются бактериальному разложению. Кроме того, обладая осмотической активностью, не всосавшиеся углеводы способствуют выходу воды и углеводов в просвет тонкой кишки. В результате процессов брожения рН содержимого кишечника сдвигается в кислую сторону за счет образования органических кислот, главным образом молочной и уксусной, что служит причиной дисфункции кишечника и способствует перемещению микроорганизмов в верхние отделы. Несмотря на то что часть воды и электролитов всасывается, все же остается избыточное количество воды, вследствие чего стул становится жидким. Образующиеся бактериальные метаболиты, всасываясь, могут вызывать токсическое воздействие.

Функциональная, транзиторная лактазная недостаточность наиболее часто встречается у детей раннего возраста, именно с ней мы чаще всего имеем дело у наших маленьких пациентов. Функциональная лактазная недостаточность связана с морфофункциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Как правило, эта форма лактазной недостаточности не нуждается в специальной коррекции и носит преходящий характер. Чаще всего, также как и непереносимость коровьего белка, лактазная недостаточность проявляется при введении продуктов на основе коровьего или козьего молока и выражается постоянным поносом без признаков обезвоживания и нарушения общего состояния ребенка, с сохранением аппетита и прибавки массы тела.

По результатам лактозотолерантного теста для больных с первичной и вторичной формами лактазной недостаточности характерно угнетение лактазной активности. В последние годы для диагностики лактазной недостаточности используют водородный дыхательный тест с определением содержания водорода методом газовой хроматографии после нагрузки лактозой. У лиц без лактазной мальабсорбции концентрация в выдыхаемом воздухе незначительна, при гиполактазии она возрастает.

Следует обратить внимание, что при подготовке этого материала были использованы различные источники литературы и ни в одном не было указаний на то, что для установления диагноза лактазной недостаточности используется исследование углеводов кала и что превышение определенного уровня доказывает имеющуюся лактазную недостаточность. Более того, в нашем центре были обследованы на наличие лактазной недостаточности 52 ребенка и отмечено, что у 95% детей, нормально развивающихся и прибавляющих в массе, с кишечными коликами, жидким

стулом или без таковых отмечалось превышение уровня углеводов в кале в диапазоне от 0,25 до 1,0% и более. В то же время у 2 детей с выраженными клиническими признаками лактазной недостаточности и лабораторно подтвержденным диагнозом уровень углеводов кала был в пределах нормы.

При лактазной недостаточности, кроме учащения стула, может быть повышение газообразования, которое провоцирует кишечные колики. Именно поэтому в последнее время детям при наличии у них кишечных колик проводят тест на содержание углеводов в кале, и на основании полученных данных косвенно ставят диагноз лактазной недостаточности. Как указывалось выше, чаще всего этот диагноз не правомерен. Опасность неправильной диагностики связана с действиями, которые предпринимают ряд врачей. Распространенным советом является отказ от грудного вскармливания и перевод ребенка на безлактозную или низколактозную смесь. И то и другое необоснованы и нарушают права ребенка. Как указывалось выше, именно в грудном молоке присутствуют и лактоза и лак-таза; именно грудное молоко помогает в большей степени созреванию ферментной системы. Без лактозы ребенок не может развиваться, и особенно важно предоставить ему этот необходимый углевод в первые месяцы жизни.

Чтобы советы по продолжению грудного вскармливания привели к облегчению, а не к усилению болевого синдрома, необходимо соблюдать ряд правил и условий, о которых будет сказано ниже. Исследования особенностей пассажа по желудочно-кишечному тракту и переваривания грудного молока показали, что состав материнского молока меняется в течение кормления, в частности, чем дольше ребенок сосет из одной груди, тем выше содержание жира в высасываемом молоке. Если мать быстро перекладывает его ко второй груди, ребенок может недополучить жирное («заднее») молоко, обеспечивающее чувство насыщения, и затем из-за рано возникающего голода он начинает чаще просить грудь. Последующее «жадное» поглощение молока может привести к срыгиванию. Из-за относительно низкого уровня жиров «переднего» молока желудок быстро опорожняется, и большое количество лактозы одновременно поступает в кишечник. Поэтому собственный фермент лактаза может не справляться с таким обилием молочного сахара (лактозы), что ведет к появлению симптомов непереносимости (недостаточности) лактазы: плач, раздражительность на фоне скопления газов, водянистый с зеленоватыми прожилками стул.

Подобная картина у детей при отсутствии лактазной недостаточности может наблюдаться даже во время кормления. Проблемы мам заключаются в неверной информации о грудном вскармливании, а не в лактозе их молока. Указанные явления — не причина для перехода к безлактозно-му питанию. Применение препарата лактаза в каждое кормление, по наблюдениям, иногда может облегчать симптомы у ребенка, однако высокая

стоимость, наряду с негарантированным эффектом от применения, а также реальная возможность уменьшения симптомов колик при налаживании техники вскармливания не дают оснований для широкого применения фермента. Однако в остром периоде кишечных колик и при обучении матери назначение фермента лактазы оправдано.

Таким образом, эти наблюдения еще раз подчеркивают необходимость обучения беременных женщин и матерей технике грудного вскармливания для успешной лактации. Гипердиагностика лактазной недостаточности без оценки патогномоничных клинических симптомов: нарушение развития, динамическое снижение прибавки массы тела, отказ от еды, гипотрофия — часто ведут к необоснованному переводу детей на искусственное вскармливание и усугубляют кишечные дисфункции за счет непереносимости компонентов смеси. И конечно, лишают младенца самой главной его защиты — грудного вскармливания.

Роль микробного фактора у детей с длительной диареей обычно вторична. При нарушенной функции желудочно-кишечного тракта, как правило, развивается дисбактериоз. Во всех случаях на фоне адекватной диетотерапии микрофлора кишечника восстанавливается после нормализации стула без применения антибиотиков и биопрепаратов, которые не дают заметного эффекта. Следует отметить, что широко распространенный термин «транзиторный дисбактериоз новорожденного» методологически некорректен. Поскольку речь идет о естественном процессе бактериального заселения кишечника новорожденного ребенка, то, очевидно, правильнее называть этот период «фазой первичной микробной колонизации желудочно-кишечного тракта».

Роль грудного молока в становлении полноценного микробиоценоза желудочно-кишечного тракта многогранна и уникальна. Высокий уровень секреторного иммуноглобулина класса А грудного молока компенсирует транзиторный физиологический дефицит системы секреторных иммуноглобулинов новорожденного и защищает слизистые желудочно-кишечного тракта от возбудителей кишечных инфекций. Поступающие с молоком матери в пищеварительную систему ребенка такие «защитные» компоненты, как лизоцим, лактоферрин, пропердины, пероксидаза, материнские макрофаги и лимфоциты, выполняют протективную роль и опосредованно способствуют формированию нормального микробиоценоза кишечника ребенка. Молочный сахар женского молока, представленный в виде Р-лактозы, ускоряет продвижение химуса по пищеварительному тракту, в результате чего значительная часть р-лактозы успевает дойти до толстой кишки, не подвергшись гидролизу р-галактозидазой энтероцитов. Благодаря этому создаются оптимальные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры толстой кишки, поскольку р-лактоза является отличной питательной средой для бифидо- и лактобактерий, а также кишечной палочки. При гидролизе р-лактозы нормальной кишечной

флорой образуются молочная, уксусная и муравьиная кислоты, которые в свою очередь подавляют развитие патогенных микроорганизмов.

Уровень отдельных представителей фекальной микрофлоры детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различен. Риск развития желудочно-кишечных дисфункций и кишечных инфекций в течение первых дней после рождения более низкий у детей, получающих грудное молоко. При кормлении детей грудью бифидобактерии быстрее становятся доминирующей флорой за счет:

— олигосахаридов и некоторых гликопротеинов женского молока, которые являются специфичными факторами роста бифидобактерий;

— более низкого уровня белка в женском молоке по сравнению со смесями и коровьим молоком;

— наличия в женском молоке лактоферрина, лактопероксидазы, про-тивостафилококкового фактора, некоторых липидов, а также других иммунных факторов, оказывающих влияние на рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры;

— иммуномодулирующего эффекта, который дают некоторые микроорганизмы.

Таким образом, дисбактериоз как нозологическая форма развивается на фоне хронических соматических заболеваний, при гипотрофии, анемии, на фоне мальабсорбции, при длительном применении антибактериальных средств и требует специального лечения. У здоровых доношенных детей в первые месяцы жизни имеет место становление микробиоценоза, которое может протекать более или менее быстро в зависимости от фонового состояния, вида вскармливания, индивидуальных особенностей кишечника ребенка, состояния матери и качества у нее молока. Во всех случаях правильному формированию микробиоценоза способствует достаточное количество бифидо- и лактофлоры, а также поступление ребенку пребиотических компонентов, которыми богато грудное молоко и которыми в настоящее время обогащают некоторые адаптированные заменители грудного молока.

В любом случае использование средств селективной декантомина-ции вряд ли целесообразно у детей раннего возраста и, по нашим данным, практически всегда приводит к ухудшению микробного насышения желудочно-кишечного тракта, а не к его нормализации. Мы считаем, что при решении о назначении биопрепаратов лучше использовать эуби-отики (Линекс®), а не пытаться «корригировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на дисбактериоз!

Кишечные колики у недоношенных детей

Исходя из приведенных выше данных о патогенезе кишечных дисфункций, следует, что все характерные факторы присутствуют у недоношенных детей и выражены тем сильнее, чем меньше срок гестации

при рождении. Так, преждевременное рождение сопряжено с дефицитом ферментов и трудностями переваривания и всасывания пищи. Это способствует замедлению формирования микробиоценоза, тем более что такие дети длительно находятся в стационаре, получают массивную терапию (в частности, антибактериальную) и часто ограничены в поступлении грудного молока.

В то же время наши исследования и данные других авторов относительно длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных расстройств усиливаются с увеличением гестационного возраста недоношенного ребенка. Время начала кишечных колик у недоношенных детей (более 35 нед гестации) соответствует 41—43 нед скорригированного возраста, т. е. примерно через 1—3 нед после предполагаемой даты рождения. Однако по отношению к фактическому возрасту кишечные колики начинаются позже — в 2,5—3 мес, что иногда вызывает сомнения у врачей в правильности диагноза, а у родителей — невероятный страх наличия патологии. Продолжительность колик увеличена до 5—6 мес.

По нашим наблюдениям, у глубоконедоношенных детей (срок геста-ции менее 32—33 нед) проблемы кишечных колик практически не существует. Это связано с тем, что иннервация кишки столь незрела, что отсутствует сама способность к формированию спазма, а на фоне усиления газообразования кишка легко растягивается, не вызывая болевого синдрома. По мере созревания ребенка, увеличения объема съедаемой пищи происходит формирование функции желудочно-кишечного тракта. Таким образом, глубоконедоношенные дети наиболее легко переносят этот период адаптации. Вместе с тем такие дети обычно обильно срыгивают по причине недостаточной регуляции тонуса желудочно-пищеводного сфинктера и энтеральной нервной системы; у них часто отмечается замедление эвакуации стула за счет слабости перистальтики.

У глубоконедоношенных детей встречается вариант дисфункции в виде разобщения процесса сосания и проглатывания пищи. Ребенок долго держит пищу во рту в небольшом объеме и лишь затем глотает. Кормление занимает много времени, необходимо обучать родителей кормить малыша малыми порциями. Попытки форсировать процесс кормления часто приводят к обратному результату — ребенок отказывается от еды. Кроме того, у недоношенных детей аппетит обычно снижен из-за замедленной перистальтики кишечника, сниженного энергетического обмена. Они плохо прибавляют в массе за счет несовершенства всасывающей функции; заставить ребенка есть чаше или большие объемы практически невозможно. Препараты, нормализующие моторику, в этих случаях неэффективны.

Подобные изменения могут быть и у детей с морфофункциональной

незрелостью, рожденных в срок, неплохо развивающихся. Чаще всего у них тоже начинают искать «кишечные» причины неблагополучия. Детей направляют на исследования по поводу дисбактериоза и, как указывалось выше, изменения находят практически всегда, забывая, что это лишь транзиторные изменения, связанные с незрелостью, которые не требуют применения препаратов различных групп, вплоть до бактериофагов. В подавляющем большинстве случаев интенсивное лечение только ухудшает имеющиеся проявления.

Даже большей проблемой, чем срыгивания, являются запоры, связанные с замедленной эвакуацией пищевого комка за счет участков сниженной иннервации. У ребенка может отсутствовать стул в течение 3 сут и более с болевым синдромом, неэффективными потугами. Единственным решением данной проблемы является физическое облегчение эвакуации стула при помощи клизм, газоотводных трубок или глицериновых свечей. Никакие противозапорные средства в этой ситуации неэффективны. Нормализация перистальтики требует времени. Лечение направлено на ускорение дозревания: показано назначение мягких но-отропов (глицина, пантогама), карнитина, физиопроцедур с кальцием на область живота.

Влияние вида вскармливания (грудное молоко или смеси) на тяжесть и длительность кишечных колик

Исследования последних десятилетий установили незаменимую роль женского молока для оптимального созревания всех органов и систем детского организм и, следовательно, наилучшего развития ребенка, что способствовало возрождению грудного вскармливания после длительного периода предпочтения вскармливания смесями. Благодаря уникальному составу женского молока естественное вскармливание помогает созреванию ферментных систем, становлению кишечного микробиоценоза, регулирует моторику пищеварения, укрепляет иммунную систему, а также оптимально способствует не только физическому, но и психоэмоциональному и речевому развитию ребенка. Заменители женского молока, несмотря на все достижения последних лет по совершенствованию их формул, проигрывают в сравнении с грудным молоком. Кроме того, замена грудного молока в первые месяцы жизни несет высокий риск непереносимости компонентов смесей, аллергических проявлений у ребенка и, как следствие, развития болевого синдрома. Вместе с тем значимость влияния грудного вскармливания на уменьшение частоты и тяжести кишечных колик преувеличена.

Известно, что колики возникают при кормлении грудным молоком практически также часто, как и при вскармливании искусственными смесями. Это связано с тем, что кишечник реагирует на попадание пищи, независимо от того, это грудное молоко или смесь. Имеет зна-

чение скорость поступления пищи. Если ребенок сосет грудное молоко долго, с перерывами, спазмы кишечника будут слабее, чем спазмы у малышей на искусственном вскармливании, когда смесь из бутылочки высасывается значительно быстрее. Поэтому иногда кажется, что при кормлении смесью колики возникают чаще и более сильные. Еще раз обращаем внимание, что это обманчивое впечатление, и обучение технике вскармливания может несколько облегчить боль, независимо от вида питания.

Чтобы женщина смогла успешно кормить грудью, прежде всего следует обучить ее правилам успешной лактации: необходимо рассказывать (в идеальном случае — еще до родов!) о технике грудного вскармливания и о сопутствующих вопросах, уделяя внимание следующим аспектам.

Для успешного грудного вскармливания, в частности для должной гормональной стимуляции лактации, достаточно соблюдать простые правила:

• малышу необходимо полностью захватывать ареолу (а НЕ только сосок молочной железы);

• кормить ребенка следует по его требованию;

• в том числе ночью (синтез пролактина, который отвечает за выработку грудного молока).

Необходимо говорить о естественной динамике грудного вскармливания с постепенным увеличением объема высасываемого молока, что приводит к возникновению колик из-за того, что кишечник малыша (возможности ферментов и в целом регуляции всего пищеварительного процесса) попросту не способен сразу переварить такой значительный объем кормления. Прибавьте сюда неправильное прикладывание к груди и бытующий стереотип о «правильной» длительности кормления «15—20 мин — не более!», и тогда выстраивается полная логическая цепочка — при таком подходе постепенно молоко «убывает» и малыш получает больше «переднего» молока, чрезмерно насыщенного углеводами, которые способствуют увеличению газообразования!

Наконец, нужно заранее оговорить ситуацию так называемых лактационных кризов, которые наступают с примерной периодичностью 1 раз в 1,5 мес и требуют лишь соблюдения мер по стимуляции лактации, изложенных выше.

Влияние рациона питания матери при грудном вскармливании на тяжесть и длительность кишечных колик

Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы в нашей стране и за рубежом, установлено отсутствие значимого влияния рациона матери на тяжесть кишечных колик. Напротив, ограничение рациона матери не уменьшает частоту и тяжесть колик, а лишь обедняет само молоко. Рацион питания матери обязательно должен быть пол-

ноценным. Однако необходимо помнить, что острые, пряные продукты, продукты, вызывающие повышенное газообразование, а также цельное коровье молоко способны провоцировать или усиливать детские колики и использовать их в рационе необходимо аккуратно, внимательно наблюдая за состоянием малыша после их употребления. Курение кормящей матери также служит фактором риска усиленных колик за счет повышенного уровня L-мотилина в плазме и кишечнике у ребенка.

Влияние психологического состояния матери, взаимоотношений в семье на выраженность крика у ребенка и тяжесть кишечных колик

Влияние состояния матери на беспокойство ребенка велико. Наиболее уязвимы в плане чрезмерной тревожности женщины с поздними родами, осложненными беременностью и родами, нестабильными отношениями в семье, большой разницей в возрасте супругов. Уровень тревожности за здоровье детей в этих семьях очень высок, а материальное благополучие создает возможности для различных обследований желудочно-кишечного тракта, а также терапии любыми назначаемыми препаратами. Выявление отклонений в анализах (которые являются естественными, как уже было объяснено выше), а также отсутствие эффекта от терапии (что также вполне объяснимо) значительно усиливают общее напряжение в семье, вызывают упреки и ссоры, поиски причин заболевания ребенка, восприятие его как абсолютно больного.

Мать чувствует свою вину в рождении нездорового ребенка, у нее развивается депрессия, выражающаяся в чрезмерной опеке над ребенком или, напротив, в его отторжении. Женщина начинает чувствовать, что она виновата во всех размолвках, ее никто не понимает, она несчастна, очень устала, никто ей не может помочь и т. д. Весь сложный психологический вал эмоций ощущает ребенок. Это усиливает его крики и ощущение боли. Так замыкается патологический круг. Исследованиями установлено, что в большинстве случаев женщины, испытывающие такое состояние, даже не представляли что их ждет после рождения ребенка; беспокойство малыша после трех спокойных недель, когда ребенок в основном спал, приводит их в ужас. Медицинский работник должен прежде всего помнить, что консультирование родителей и разъяснение им физиологической природы кишечных колик и крика ребенка является основой основ в облегчении болевого синдрома и установлении спокойствия в семье, создании благоприятной обстановки для развития ребенка.

Алгоритм оценки состояния ребенка и постановки диагноза функциональной кишечной колики

Итак, при решении вопроса о причине крика и беспокойства ребенка в первые месяцы жизни необходимо следующее.

Оценить:

1. Анамнез — течение беременности (риск гипоксии или внутриутробного инфицирования), течение родов (возможность травматического повреждения), течение периода адаптации (тяжесть состояния, оценка по шкале Апгар, сроки прикладывания к груди, наличие выкладывания на живот матери обнаженного ребенка после родов), вид вскармливания в родильном доме (исключительно грудное вскармливание или добавление смесей).

2. Возраст при начале беспокойства и крика ребенка, связь с кормлением. При функциональных кишечных коликах беспокойство, связанное с кормлением, должно начаться около 3 нед жизни с усилением на 2-м месяце жизни. Функциональные кишечные колики не могут начаться позже 3-месячного возраста после их стихания. Возобновление беспокойства и крика ребенка после спокойного периода отсутствия этих симптомов должно насторожить в плане иной патологии и требует консультации врача.

3. Клинические проявления крика, его длительность и частоту приступов. Необходимо попросить мать или ухаживающего за ребенком члена семьи описать приступ и поведение ребенка во время приступа. Связь с приемом пищи обязательна для постановки диагноза кишечной колики.

4. Вид вскармливания. Необходимо оценить правильность прикладывания к груди и эффективность сосания при грудном вскармливании или положение бутылочки и длительность кормления при искусственном вскармливании.

5. Прибавку в массе и общее состояние ребенка в межприступный период. При функциональных кишечных коликах у ребенка сохраняется стабильная прибавка массы и в межприступный период его самочувствие и поведение не страдают.

6. Наличие срыгивания или рвоты. Необходимо удостовериться, что частота срыгиваний не нарастает и отсутствует рвота. При появлении этих симптомов, особенно примеси желчи или крови в рвотных массах обязательно обращение к врачу или госпитализация ребенка.

7. Частоту стула (качественные характеристики стула не имеют практического значения). Опасным является длительное отсутствие стула, особенно при вздутии, напряжении и болезненности живота, появление прожилок крови или выраженное учащение стула относительно предыдущих дней.

8. Для исключения беспокойства и крика, связанного с недостаточным количеством пищи, необходимо оценить: изменение (уменьшение) промежутков между кормлениями, усиление беспокойства во время кормления, уменьшение мочеиспусканий (задать вопрос о частоте смене подгузников и изменении их наполнения).

Осмотреть:

Провести общий осмотр ребенка — оценить активность ребенка, ре-

акцию на осмотр, потягивание, принятие позы, достаточность движений, температуру, наличие судорог, состояние большого родничка и кожных покровов, частоту дыханий в минуту (не более 50 в минуту), частота сердечных сокращений в 1 минуту (120—140 в минуту), наличие вздутия, напряжения или болезненности живота при пальпации, наличие катаральных явлений, болезненность при нажатии на «противокозелок» уха, наличие выделений из уха — для исключения патологических состояний (хирургической патологии, инфекционных заболеваний или неврологической патологии), которые требуют срочной консультации врача или направления в стационар.

При строгом следовании алгоритму оценки состояния ребенка и исключении патологических состояний можно с убежденностью считать, что у малыша имеет место функциональное состояние кишечной колики, и начинать коррекционные мероприятия на основе «степовой», или пошаговой терапии.

В основе «степовой», или «пошаговой» коррекции функциональных кишечных колик у детей первых месяцев жизни лежит принцип от более простых мероприятий к более сложным, что позволяет или купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка. В «степовой» терапии используются мероприятия для снятия острого болевого приступа и фоновая коррекция.

В задачи фоновой коррекции входит проведение мероприятий, направленных на создание благоприятного фона в кишечнике, при котором колики могут и не возникнуть. Фоновая коррекция включает:

1) психологическую подготовку родителей;

2) поддержку грудного вскармливания;

3) рациональное питание матери при грудном вскармливании;

4) подбор смесей при необходимости смешанного или искусственного вскармливания;

5) использование растительных препаратов ветрогонного действия.

Психологическая работа с родителями

Первый и самый важный этап (чему не всегда придают большое значение) — проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, в ходе которой следует объяснить причины колик, что это не болезнь, как они протекают и когда должны закончиться. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все назначения.

Медицинский работник должен акцентировать внимание на физиологическом характере кишечных колик, их обязательном наличии у всех детей, должен обрисовать возможные проявления кишечных колик, указать на их длительность (колики возникают на 3-й неделе жизни, усиливаются на 2-м месяце жизни и заканчиваются к 3—4-му месяцу жизни).

Поддержка грудного вскармливания и рациональное питание матери

Как указывалось выше, грудное молоко — необходимый источник не только питательных веществ, но и факторов, способствующих созреванию ребенка, что значительно уменьшит тяжесть болевого синдрома и частоту колик. При грудном вскармливании необходимо уточнить, правильно ли мать прикладывает ребенка к груди, как он сосет, берет ли после этого пустышку.

Кроме того, необходимо выяснить, как питается мать, и при сохранении разнообразия и полноценности питания предложить ограничение жирных продуктов, продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза), и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Вместе с тем мать, безусловно, должна питаться полноценно, также или даже лучше, чем во время беременности. Если у матери достаточно грудного молока, естественное вскармливание необходимо продолжать!

Подбор искусственного питания

Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и изменить питание, например, исключить животные жиры, кисломолочную составляющую с учетом индивидуальной реакции ребенка на кисломолочные бактерии. Следует подбирать смеси, в которые включены олигосахара, обладающие пребиотическим свойством, или низколактозные смеси. Однако главным правилом должно быть не использование смесей разных производителей одномоментно. Лучше выбрать что-то одно — так малыш приспособится быстрее. Кроме того, необходимо оценить технику вскармливания, положение бутылочки при кормлении и длительность приема пищи ребенком.

Использование растительных средств ветрогонного действия

Целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра, цветков ромашки. Плоды фенхеля и эфирное масло стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и усиливая перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их отхожде-нию, смягчают спазмы кишечника. Эффективность ветрогонных средств на основе фенхеля при кишечных младенческих коликах подтверждают данные зарубежных исследований [23, 53, 57]. Примером натурального средства, обладающего ветрогонным и мягким спазмолитическим свойствами, является препарат Плантекс®.

Согласно данным многолетних наблюдений, а также исследованиям в Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, при младенческих коликах препарат дает достаточно высокий и стабильный эффект как средство фоновой коррек-

ции, профилактики болевого синдрома. Данные об эффективности препарата представлены в табл. 2.

В основной группе дети получали препарат Плантекс® в сочетании

Таблица 2. Эффективность применения препарата Плантекс® у детей раннего возраста (3 нед — 6 мес)

Показатель Основная группа Контрольная группа

Число детей 28 24

Тип вскармливания:

грудное 15 12

смешанное 8 6

искусственное 5 6

Интенсивность колик:

I степень 13 14

II степень 9 7

III степень 6 3

Интенсивность колик в начале исле-дования:

I степень 15 12

II степень 10 10

III степень 3 2

Интенсивность колик через 1 мес:

I степень 23 16

II степень 4 7

III степень 1 1

Содержание угдеводов в кале (в %):

до применения препарата Плантекс® 0,1—1,8 0,1—2,0

после применения препарата Плантекс® 0,1—1,0

Изменение содержания в кале углеводов после применения препарата Плантекс®:

уменьшение 12

без изменений 16

увеличение 0

Побочные эффекты:

сыпь 3

вкусовая непереносимость 2

с симптоматическими приемами (см. ниже) для снятия болевого приступа, а в контрольной — только симптоматические средства. Как следует из табл. 2, через 1 мес приема препарата Плантекс® у большинства детей проявления колик стали минимальными, тогда как в группе без фоновой коррекции улучшились в меньшей степени. Отмечено, что колики более легкой степени купировались приемом только препарата Плантекс®. На фоне регулярного применения препарата содержание углеводов в кале не повышалось, явления диспепсии не усиливались, прибавка массы тела соответствовала норме.

Так как в состав препарата Плантекс® входит лактаза, это являлось предметом дискуссии о возможности его назначения при естественном транзиторном дефиците лактазы в кишечнике ребенка. Однако, как следует из полученных нами данных, не только не наблюдалось клинического ухудшения частоты болевых приступов, но и не отмечено неблагоприятного действия на уровень углеводов кала. Эти данные опровергают утверждение о возможном негативном влияния препарата на течение колик.

Как следует из табл. 2, при изучении безопасности препарата нежелательные явления были установлены нами у 5 (17,8%) детей. У 3 детей отмечалась мелкая, нераспространенная сыпь непостоянного характера. Родители не перестали использовать препарат, в связи с видимым клиническим эффектом уменьшения колик. При продолжении приема сыпь не нарастала. Однако следует помнить и предупреждать родителей о возможной индивидуальной непереносимости ребенком ингредиентов препарата.

«Вкусовую непереносимость» имели 2 детей. Хотя утверждать это сложно, в связи с тем что дети в этом возрасте, особенно находящиеся на грудном вскармливании, просто могут отказываться от дополнительного питья.

Необходимо указать, что для получения эффекта недостаточно нескольких ложечек препарата перед кормлением. Фоновая коррекция заключается в достаточном объеме и времени поступления вещества в кишечник. Оптимально, чтобы младенец выпивал 1 пакетик разведенного препарата Плантекс® в сутки. В этом кроется проблема. В 1-й месяц жизни ребенок не должен пить и получать какие-либо дополнительные жидкости (но на 1-м месяце жизни не бывает колик, так что это и не нужно). Колики приобретают силу на 2-м месяце жизни ребенка, и в этом возрасте уже можно предлагать какую-либо другую жидкость и препарата План-текс®, как средство фоновой коррекции при коликах, что значительно предпочтительнее воды.

На фоне регулярного профилактического приема препарата Плантекс® отмечается снижение частоты и силы колик. Этим свойством препарат Плантекс® коренным образом отличается от большинства средств, разработанных для коррекции колик; даже если они созданы на основе растительного сырья (например, Бэби-калм), они используются только как средства

для снятия болевого приступа, обусловленного спазмом, для уменьшения возбуждения мышц желудка при попадании молока, для снижения интенсивности их сокращения или для уменьшения газонаполнения.

Таким образом, целесообразны дозировки препарата Плантекс® по 1 пакетику в сутки детям 1—2 мес жизни, с увеличением до 2 пакетиков в сутки в возрасте старше 2—3 мес жизни. Разведенный раствор может храниться в течение суток при комнатной температуре или в холодильнике. Перед употреблением его следует подогревать до комнатной температуры (проверяется на ощупь тыльной стороной ладони, это соответствует примерно температуре 36,6—37,5°С, что является комфортным для употребления ребенком).

К фоновой коррекции можно отнести и использование пробиотиков. При искусственном вскармливании, как указывалось выше, возможно замедление формирования естественного микробиоценоза, что приводит к неполному расщеплению поступающих питательных веществ, более выраженному газообразованию и, как следствие, к усилению болевого синдрома. При грудном вскармливании риск замедления формирования микробиоценоза и потребность в дополнительном назначении пробиоти-ков значительно ниже. Однако даже при грудном вскармливании нужно проанализировать следующие данные: тип родоразрешения, совместное или раздельное пребывание матери с ребенком, длительность нахождения в стационаре, количество молока у матери и т. д. Эти сведения могут дать необходимую информацию о риске замедления заселения кишечника бифидофлорой. При наличии неблагоприятных факторов целесообразно назначение биопрепаратов, лучше использовать эубиотики.

В арсенале фармацевтических средств имеется множество препаратов, содержащих бифидобактерии различных подвидов в сочетании или в комбинациях с другими микроорганизмами. В настоящее время под торговым названием «Линекс для детей®» на отечественный рынок вышла, созданная компанией «Сандоз» (Словения) для детей первых лет жизни и разрешенная к применению с рождения, биологически активная добавка, содержащая ли-офилизированный порошок бифидобактерий — Bifidobacterium animalis.

Компания «Сандоз» давно известна своими научными исследованиями и разработками в области коррекции нарушений микробиоценоза кишечника. Наиболее известным и широко используемым в медицинской практике препаратом этой фирмы является Линекс®, который рекомендуется чаще всего для лечения состояний, связанных с нарушением микрофлоры кишечника, таких как антибиотикассоциированная диарея, острые кишечные инфекции и др. В его состав входят Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium.

Биодобавка «Линекс для детей®» в большей мере служит для профилактики дисбиотических нарушений, оптимального формирования микрофлоры кишечника ребенка. Вспомогательным компонентом является мальтодекстрин, нейтральный для пищеварения младенца.

Биодобавка представляет собой порошок, который можно смешать со смесью, молоком. Температура смеси не должна превышать 35°С, и это единственное условие, которое требуется соблюдать при приеме данного пробиотика. Способ хранения — при температуре не выше 25°С.

В состав препарата входит лишь один пробиотик Bifidobacterium animalis с минимальным числом вспомогательных элементов. В связи с этим «Ли-некс для детей®» имеет высокую степень безопасности для ребенка. Указанные свойства биологически активной добавки «Линекс для детей®», предположительно, сделают его незаменимым в аптечке матери для оптимального развития микрофлоры кишечника и профилактики дисбактери-оза у ребенка первых лет жизни.

Учитывая, что в основе приступа колик лежат спазм кишечника и повышенное газонаполнение в различных комбинациях превалирования указанных компонентов, симптоматическую терапию следует направить на устранение основных причин болевого синдрома. Существует определенная этапность действий при купировании колик (рис. 2).

I этап — использование физических методов — постуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка вертикально или в положении лежа на животе, желательно с согнутыми в коленях ножками, на теплой грелке или пеленке. Полезен массаж области живота, который проводится подушечками пальцев (ногти должны быть обрезаны) или согнутыми пальцами, круговыми движениями снаружи внутрь, постепенно подходя к пупку. Движения должны быть не поглаживающими, а как бы выгоняющими газы из кишечника.

II этап — применение препаратов симетикона (Саб Симплекс, Эспуми-зан). Препараты симетикона обладают ветрогонным свойством, затрудняют образование газовых пузырьков и способствуют их разрушению. Они не всасываются в кишечнике и после прохождения через желудочно-кишечный тракт выводится из организма. Вне зависимости от интенсивности и времени возникновения приступа препараты симитикона дают малышу только во время болей, и тогда болевой синдром должен сняться через несколько минут.

Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественную роль играет нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше.

III этап — пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, у детей с незрелостью или расстройством нервной регуляции чаще придется прибегать именно к этому способу купирования колик.

Важно отметить, что снятие спазма путем усиления пассажа стула возможно и эффективно даже, если у ребенка недавно был стул . На это необходимо обратить внимание родителей при разъяснении, как и когда проводить этот

Рис. 2. Алгоритм действий врача-педиатра .

ФКК — физиологические кишечные колики.

этап облегчения боли при колике, так как порой родители объясняют свое бездействие именно тем, что у ребенка недавно уже был стул.

Газоотводная трубка должна обязательно иметь закругленный конец с боковым отверстием. Есть две методики постановки газоотводной трубки:

• для отвода газов;

• для раздражения ануса с целью вызвать рефлекторное усиление перистальтики.

Обе эти методики можно использовать для облегчения боли при колике и снятии спазма.

В первом случае необходимо:

• помыть руки;

• обработать растительным или специальным детским маслом конец газоотводной трубки примерно на 10 см;

• обработать растительным или специальным детским маслом или детским кремом область ануса;

• поднять ножки малыша;

• раздвинуть анус;

• мягкими вкручивающими движениями без напора ввести трубку на глубину 8—10 см. Не бойтесь — это глубина прямой кишки ребенка, она должна быть пройдена абсолютно легко, буквально проваливаясь вглубь, скользя внутри кишки. Из области более широкой толстой кишки начнут отходить газы, снимется спазм и пойдет стул. Это случится через несколько минут после начала манипуляции;

• помыть руки.

Во втором случае необходимо сделать следующее:

• помыть руки;

• обработать растительным или специальным детским маслом конец газоотводной трубки примерно на 10 см;

• обработать растительным или специальным детским маслом или детским кремом область ануса;

• поднять ножки малыша;

• раздвинуть анус;

• ввести конец газоотводной трубки на 2—3 см, т. е. только для раздражения области ануса и проделать несколько движений «вперед — назад», не вынимая трубку. Этим вы достигнете усиления перистальтического рефлекса и облегчите отделение стула, что приведет к снятию спазма и только потом к отхождению газов;

• помыть руки.

Другими словами, необходимо помнить, что последовательность «от-хождение газов — появление стула» при этих методиках использования газоотводной трубки будет противоположной.

САМОЕ ВАЖНОЕ . ПОМНИТЕ И ПРЕДУПРЕДИТЕ РОДИТЕЛЕЙ! При использовании газоотводной трубки и других механических приспособлений для активации перистальтического рефлекса с области ануса мы невольно раздражаем область геморроидальных вен. Их расположение, тонкость и хрупкость стенки абсолютно индивидуальны. Таким образом, возможна травматизация стенки и появление в стуле прожилок яркой алой крови. Появление их однократно или несколько раз в течение 1—2 ч после манипуляции с убыванием их количества и отсутствием беспокойства у малыша НЕ ОПАСНО! Однако сохранение прожилок крови и уве-

личение их количества или отсутствие уменьшения требует консультации педиатра или хирурга. Желательно, чтобы родители показали стул ребенка медицинскому работнику, чтобы он смог убедиться в отсутствии «утрирования» ситуации родителями.

Относительно безопасным другим механическим приспособлением для усиления перистальтического рефлекса с ануса может быть небольшая детская клизма (на 50 мл) с отрезанной наполовину «грушей». Такое «домашнее» приспособление ограничит введение конца трубки только областью ануса и даст возможность отвести стул и снять спазм.

ОПАСНЫМ механическим приспособлением является ртутный градусник. С одной стороны, его конец является гладким и легко вводится внутрь кишки. Конец имеет ограничитель в виде расширяющегося отдела градусника, благодаря чему невозможно слишком глубокое введение. Однако это очень опасное приспособление, так как возможно ранение кишки стеклом при его внезапном надломе и ожог ртутью!!! ЭТОТ метод должен быть исключен из рекомендаций, которые предоставляются медицинским работником!!!

Использование кусочка мыла — легкий и удобный способ, так как мыло легко ввести, не возникает механического травмирования геморроидальных вен (если нет заостренных концов, т. е. перед введением мыло чуть-чуть «обмылить» теплой вод). Однако мыло должно иметь нейтральный рН и не содержать ароматических добавок, чтобы не возникло местной аллергической реакции. Другими словами, оно должно быть или нейтральным «хозяйственным» или лучше — простым «детским мылом». С учетом риска аллергической реакции и отсутствия в обмылках «ограничителя» при введении пользоваться таким методом следует в самом крайнем случае при отсутствии дома более безопасных приспособлений.

Нейтральные глицериновые свечи являются также безопасным и удобным способом вызвать перистальтический рефлекс с ануса. Можно пользоваться целой свечой или половиной. Свечи должны храниться на боковой поверхности холодильника, т. е. быть холодными, но не замороженными. В этом случае они легко вводятся, практически проскальзывая в кишку ребенка, не оказывают повреждающего действия. Под влиянием температуры кишки глицерин начинает выделяться и раздражает область ануса, вызывая рефлекс. Остатки свечи легко удаляются самостоятельно перед или вместе со стулом.

Если все изложенные способы не дали желаемого эффекта, спазм не уменьшился и отделения стула не наступило или если стула не было долго (например, более 1—2 сут) и ребенок очень беспокоен, живот вздут, усилились срыгивания и уменьшились объемы еды, в этих случаях нужно сделать ребенку клизму.

Клизма — это не простая манипуляция . Следует показать, как ее делать, параллельно объясняя каждый этап. Во-первых, детям старше 1 мес жизни аб-

солютно нецелесообразно использование небольшой так называемой «детской» клизмы на 50 мл, так как в этом случае объем введенной воды не будет превышать 20—30 мл, и наполнение кишки водой ограничится лишь прямой кишкой. Это не даст желаемого эффекта эвакуации стула, который преимущественно располагается в толстой кишке, а спазм происходит в районе тонкой кишки. Следует сделать так называемую «высокую» очистительную клизму. Для этого нужно взять резиновую клизму-грушу на 100 мл. Вода должна быть комнатной температуры, чистая, но не кипяченая (стерильность НЕ ТРЕБУЕТСЯ). Помните! Горячая вода тут же всосется в кишке. Холодная вызовет спазм и значительное охлаждение всего организма. Этот эффект обычно используется при снижении высокой температуры младенца (без применения или в сочетании с медикаментозными средствами).

Что нужно сделать:

• помыть руки;

• обработать растительным или специальным детским маслом конец клизмы;

• обработать растительным или специальным детским маслом или детским кремом область ануса;

• поднять ножки малыша (возможно положение на левом боку или на спине, последнее проще и удобнее!);

• раздвинуть анус;

• ввести конец клизмы и достаточно быстро, под давлением (чтобы избежать ее всасывания в нижних отделах кишечника) выжать воду;

• зажать анус и продержать так несколько минут;

• сделать круговой массаж живота, приводящими движениями сгибать ножки ребенка по типу упражнения «велосипед» внутрь к пупку;

• Помнить! Отделение стула наступит не сразу. Сначала возможно отхождение жидкости, потом газов и стула. Он будет отходить в несколько порций, что указывает на снятие спазма и улучшение перистальтики. Ребенок, который ранее кричал и плакал, тут же успокоится и повеселеет;

• помыть руки.

IV этап — при отсутствии положительного эффекта применяются про-кинетики и спазмолитические препараты . Эти средства назначаются врачом при отсутствии эффекта от предшествующих шагов (табл. 3).

Идея «степовой» терапии такова, что мы постепенно, шаг за шагом пытаемся облегчить состояние ребенка. Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.

Мы провели анализ эффективности предложенной схемы. Обследованы 100 доношенных детей в возрасте от 1 до 4 мес с доказанными функциональными коликами. Эффективность коррекционных мероприятий I этапа составила 15%, I и II этапов — 56%, и только в 13% случаев потребовалось использование всего комплекса мер для купирования болевого

Таблица 3. Клинические рекомендации и уровень их доказательности по данным научных исследований [50]

Клинические рекомендации Уровень доказательности* Число проведенных исследований, на 2004 г.

Исключение из диеты кормящей матери молочных продуктов, яиц, пшеницы, орехов может облегчить симптомы колики у младенца. В 17

Применение антихолинергических и спазмолитических препаратов может облегчить симптомы колики у младенца В 17

Применение фермента лактазы может облегчить симптомы колики у младенца с транзи-торной лактазной недостаточностью В 17

Обогащенные пробиотиками смеси и терапия биопрепаратами не оказывают значительного влияния эффекта на выраженность колик в сравнении со стандартными формулами В 17

Применение симптоматических средств ветрогонного и спазмолитического действия, в том числе препаратов растительного происхождения и симетикона, не оказывает значительного влияния на выраженность колик В 17

Консультирование родителей по поводу различных физических способов облегчения колик не обладает преимуществами в сравнении с рутинными мерами: моральной поддержкой родителей, утешением, советами В 26

Проведение ребенку массажа не оказывает существенного влияния на колики и поэтому не является обязательной рекомендацией В 26

Примечание*. Данные единичных рандомизированных или нерандомизированных исследований.

синдрома. Самое важное — обучение родителей правильному выполнению манипуляций и следованию принципам фоновой коррекции.

У 6 (6%) детей, несмотря на комплекс проведенных мероприятий, не только не было отмечено положительной динамики, но и появилось нарастание симптоматики с присоединением других кишечных расстройств: запоров, диареи, срыгивания, нарушения прибавки массы тела. Именно эти дети нуждались в углубленном обследовании и назначении соответствующей терапии.

Исходя из приведенных данных, единственным «доказанным средством» в облегчении младенческих колик как транзиторного явления слу-

жит время, поскольку в абсолютном большинстве (около 94%) случаев к 6-му месяцу жизни колики самостоятельно проходят.

Заключение

Таким образом, если врач после анализа анамнеза, осмотра ребенка и оценки клинических проявлений приступа убежден в том, что это функциональные кишечные колики, он не должен идти на поводу у родственников и родителей в поиске какой-либо патологии у ребенка с направлением к множеству специалистов (невролог, гастроэнтеролог, хирург), которые реально не могут помочь в данной ситуации, так как это проблема сугубо педиатрическая. Главной задачей врача становится правильное консультирование семьи с демонстрацией уверенности в поставленном диагнозе и благополучном исходе. Необходимо убедить родителей в том, что ребенок вовсе не болен, что аналогичную ситуацию переживают все дети в первые месяцы их жизни, что эти муки скоро кончатся и они, родители, в силах помочь малышу. Коррекция состояния должна сопровождаться минимальным количеством обследований и лекарственных препаратов. Акцент должен быть сделан на следующих мероприятиях: поддержка грудного вскармливания;

при недостатке молока — использование смесей, содержащих олиго-сахара (как бифидогенный фактор), лактозу (возможно в сниженном количестве);

рационализация питания матери;

использование растительных средств ветрогонного действия (препарат Плантекс®);

тепловые процедуры;

постуральное положение ребенка при крике; применение препаратов симитикона в момент болей; контроль за эвакуацией газов и стула.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании в комплекс коррекционных мероприятий можно добавлять препараты-эубиотики (биологически активная добавка «Линекс для детей®») для улучшения формирования микробиоценоза. Такой подход к ведению ребенка, безусловно, уменьшит спазмы, газообразование и облегчит болевой синдром.

С учетом значимости понимания родителями того, что происходит с малышом в этот сложный период, мы предлагаем следующую памятку для родителей, которую желательно предоставлять им на патронаже в первый месяц жизни ребенка.

Памятка для родителей

• У большинства детей начиная с конца 1-го месяца жизни могут возникнуть кишечные колики, которые связаны с приспособлением кишечника к самостоятельному питанию.

• В норме колики могут возникать во время кормления при поступлении первых порций молока или через 20—30 мин после окончания кормления, в период начала переваривания молока и образования газов. Во время колики болевой приступ выражается в крике ребенка, покраснении лица, прижимании ножек к туловищу, выгибании тела ребенка. Ребенок может кратковременно затихать и вновь разражаться криком. Длительность болевого приступа — от нескольких минут до получаса.

• При колике облегчения болей можно достигнуть правильным вскармливанием (длительным кормлением по требованию), изменением положения ребенка, согреванием живота, применением специальных средств, уменьшающих газообразование. Желательно заранее запастись средствами первой помощи: препарат растительного происхождения Плантекс®, препараты симитикона, газоотводная трубка и детская клизма, пробиотик «Линекс для детей®».

• Колики проходят к 3—4-му месяцу жизни самостоятельно.

• Срыгивание наблюдается в норме и не представляет опасности, если после срыгивания самочувствие ребенка не меняется и сохраняется постоянная прибавка массы тела. Рвота и отсутствие стула, отсутствие прибавки массы требуют консультации врача для исключения патологических состояний.

• Стул у детей при грудном и искусственном вскармливании различается по внешнему виду. При вскармливании грудным молоком стул может быть очень жидким с небольшим количеством кашицеобразной массы, может содержать комочки и слизь. При вскармливании смесью стул более редкий, более кашицеобразный, густой и однородный. В 1-й месяц жизни стул может быть после каждого кормления.

• Настораживающими признаками, требующими обращения к врачу, являются рвота после каждого кормления, резкое вздутие и напряжение живота, отсутствие стула, отказ от кормления, отсутствие прибавки массы, ухудшение самочувствие ребенка — внезапная бледность, вялость, появление прожилок крови в стуле!

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусова Е.А., Никитина Н.В, Мишуровская Т.С., Златкина А.Р. Возможности препаратов на основе микробных метаболитов для восстановления кишечной микробиоты. Consilium Medicum. Гастроэнтерология 2005; 1: 7: 23—28.

2. Белоусова Т.В. и др. Подходы к коррекции функциональных кишечных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Вопр детской диетол 2005; 5: 3: 21—24.

3. Бельмер С.В. Лактазная недостаточность. Русский медицинский сервер. Дет гастроэнтерол 2000.

4. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г., Шумилов П.В. Принципы подбора смесей для искусственного вскармливания детей. Трудный пациент. Педиатрия (приложение) 2006; 9: 12—17.

5. Жихарева Н.С., Хавкин А.И. Что же такое детские кишечные колики? РМЖ 2006; 16: 964—966.

6. Ладодо К.С. Рациональное питание детей раннего возраста. Монография. М: Миклош, 2009; 265—272.

7. Неонатология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. Под ред. Н.Н. Володина, В.Н. Чернышова, Д.Н. Дягтерева. М: Издательский центр «Академия» 2005; 264—310.

8. Кешишян Е.С. Кишечные колики и коррекция микробной колонизации у детей первых месяцев жизни: Клиника. Дифференциальная диагностика. Подходы к терапии. Лекция для врачей. М 2007; http://plantex.su/index.php?id=8

9. Кешишян Е.С. Проблемы диагностики и коррекции функциональных кишечных колик у детей первого года жизни. Пособие для практикующих врачей. М 2010.

10. Коровина Н.А, Захарова И.Н., Костадинова В.Н. и др. Пребиотики и пробиотики при нарушениях кишечного микробиоценоза у детей. Пособие для врачей. М 2004.

11. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Применение лекарственного препарата Плантекс® при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. РМЖ 2007; 15: 1: 1—4.

12. Римашевская Н.В, Кремнева Л.Ф. Психическое развитие детей раннего возраста при нарушении материнского поведения. Журн неврол и психиат 2003; 2: 19—24.

13. Самсыгина Г.М., Брашнина Н.П. Эспумизан в лечении метеоризма у детей первого года жизни. Рос журнал гастроэнтерол гепатол и колопроктол Прил. № 8. Мат. 5-й Российской гастроэнтерологической недели 1999; 125.

14. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В., Конь И.Я. Влияние характера вскармливания на первом году жизни на некоторые показатели здоровья детей в раннем возрасте. Вопр питания 2001; 4: 27—30.

15. Фатеева Е.М., Цареградская Т.В. Грудное вскармливание и психологическое единство мать — дитя. Учебное пособие для медицинского персонала учреждений родовспоможения и детства. М 2000; 183.

16. Филлипова Г.Г. Психология материнства. М 2002; 240.

17. Филлипова Г.Г. Материнство и основные аспекты его исследования в психологии. Рос вестн перинатол и педиатр 1995; 5: 48—52.

18. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно—кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М 2001; 16—17.

19. ХавкинА.И., ЖихареваН.С. Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Вопр соврем педиатр 2005; 4: 88—91.

20. Чубарова А.И., Степанкова Н.В. Использование препарата «Лактаза Бэби» для лечения лактазной недостаточности у новорожденных детей. Вопр детской диетол 2003; 1: 21—24.

21. Akman I., Kuscu K, Oz,demir N. et al. Mothers' postpartum psychological adjustment and infantile colic. Arch Dis Child 2006; 91: 5: 417—419.

22. Хавкин А.И., Бельмер С.В, Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. М 2001; 692 MB.

23. Alexandrovich I., Rakovitskaya O., Kolmo E. et al. The effect of fennel (Foeniculum Vulgare) seed oil emulsion in infantile colic: a randomized, placebo-controlled study. Altern Ther Health Med 2003; 9: 4: 58—61.

24. BarrR.G. Colic and crying syndromes in infants. Pediatrics 1998; 102: 5 suppl E: 1283.

25. Barr R.G., Konner M, Bakeman R., Adamson L. Crying in! Kung San infants: a test of the cultural specificity hypothesis. Develop Med Child Neurol 1991; 33: 601—610.

26. Barr R.G. The early crying paradox: a modest proposal. Human Nature 1990; 1: 355-389.

27. Bezirtzoglou E. The intestinal microflora during the first weeks of life. Anaerobe 1997; 3: 2-3: 173—177.

28. Newman J., Kernerman E. Breast Feeding Help-Colic in the Breastfed Baby. 2008; http://www.dqacknewman.com/help/Colic%20in%20the%20Breastfed%20Baby.asp

29. Canivet C, Jakobsson I., Hagander B. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more "emotional". Acta Paediatr 2000; 89: 13—17.

30. Canivet C, Jakobsson I., Hagander B. Colicky infants according to maternal reports in telephone interviews and diaries: a large Scandinavian study. J Dev Behav Pediatr 2002; 23: 1: 1—8.

31. Crowcroft N.S., Strachan D.P. The social origins of infantile colic: questionnaire study covering 76,747 infants. BMJ 1997; 314: 7090: 1325—1328.

32. Fanaro S, ChiericiR., Guerrini P., Vigi V. Intestinal microflora in early infancy: composition and development. Acta Paediatr Suppl 2003; 91: 441: 48—55.

33. Garrison M.M., Christakis D.A. A systematic review of treatments for infant colic. Pediatrics 2000; 106: 184—190.

34. Giugliani E.R. Common problems during lactation and their management. J Pediatr (Rio J) 2004; 80: 5 Suppl: 147—154.

35. Gormally S.M., Barr R. Of clinical pies and clinical clues: proposed pie as a clinical approach to complaints of early crying and colic. Ambul Child Health 1998; 3: 137—153.

36. Hill D.J., Roy N, Heine R.G. et al. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 116: 5: e709—715.

37. Howard C.R., Howard F.M., Lanphear B. et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics 2003; 111: 3: 511—518.

38. Howard C.R., Lanphear N, Lanphear B.P. et al. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding duration. Breast feed Med 2006; 1: 3: 146—155.

39. Iacono G, Merolla R., D'Amico D. et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig Liver Dis 2005; 37: 6: 432—438.

40. Keefe M.R., Kotzer A.M., Froese-Fretz A., Curtin M. A longitudinal comparison of irritable and nonirritable infants. Nurs Res 1996; 45: 4—9.

41. Kvitvaer B.G., Miller J., Newell D. Improving our understanding of the colicky infant: a prospective observational study. J Clin Nurs 2011; doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03680.

42. Lester B.M., Boukydis C.F., Garcia-Coll C. et al. Infantile colic: acoustic cry characteristics, maternal perception of cry, and temperament. Inf Behav Develop 1992; 15: 15—26.

43. Lucassen P.L., Assendelf W.J., van Eijk J.Th. et al. Systematic review of the occurrence of infantile colic in the community. Arch Dis Child 2001; 84: 398—403.

44. Luz J.H., Severini M.H., Cardoso M. Colicas do lactente: a visao do pediatra. J Pediatr (Rio J) 1991; 67: 393-399. http://www.jped.com.br/conteudo/03-79-02-115/ing.pdf

45. New Evidence on Unexplained Early Infant Crying: Its Origins, Nature and Management. Pediatric Round Table. R.G. Barr, I.St. James-Roberts, M.R. Keefe (Eds). 2000—2001; http://www.baby.com/jjpi/for-professionals/.

46. Newman J. Breastfeeding problems associated with the early introduction of bottles and pacifiers. J Hum Lact 1990; 6: 2: 59—63.

47. Penders J., Thijs C., Vink C. et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006; 118: 2: 511—521.

48. Penders J., Vink C, Driessen C. et al. Quantification of ifidobacterium spp, Escherichia coli and Clostridium difficile in faecal samples of breast-fed and formulafed infants by real-time PCR. FEMS Microbiol Lett 2005; 243: 141—147.

49. Raiha H, Lehtonen L, Korhonen T, Korvenranta H. Family functioning 3 years after infantile colic. J Develop Behav Ped 1997; 18: 290—294.

50. Roberts D.M., OstapchukM, O'Brien J.G. Infantile colic. Am Fam Physician 2004; 70: 4: 735—740.

51. Rogovik A.L., Goldman R.D. Treating infants' colic. Can Fam Physician 2005; 51: 1209—1211.

52. Saavedra M.A., da Costa J.S., Garcias G. et al. Infantile colic incidence and associated risk factors: a cohort study. J Pediatr (Rio J). 2003; 79: 2: 115—122.

53. Savino F., Cresi F., Castagno E. et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of a standardized extract of Matricariae recutita, Foeniculum vulgare and Melissa officinalis (ColiMil) in the treatment of breastfed colicky infants. Phytother Res 2005; 19: 4: 335—340.

54. Savino F., Pelle E, Palumeri E. et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics 2007; 119: 1: e124—130.

55. Treem W.R. Infant colic. A pediatric gastroenterologist's perspective. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 1121—1138.

56. Wessel M.A., Cobb J.C, Jackson E.B. et al. Paroxismal fussing in infancy, sometimes called "colic". Pediatrics 1954; 14: 421—435.

57. Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, Bitran C. Efficacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr 1993; 122: 650—652.

Для заметок