CC BY
48
УДК 616-089.168.1-06
А.М. ИМАМОВА1, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ12, М.А. БОРОДИН1, С.И. СПИРИДОНОВ1, И.И. МАЛОВА12
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Чрескожные пункционные и дренирующие операции у пациентов с ранними послеоперационными абдоминальными осложнениями
Имамова Антонина Михайловна — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-26S-25-9S, e-mail: [email protected]
Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, руководитель хирургической клиники, тел. (S4S) 2S1-21-66, e-mail: [email protected]
Бородин Михаил Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий рентгеноперационным кабинетом № 4 отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. (S4S) 2S1-20-67, e-mail: [email protected]
Спиридонов Сергей Иванович — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. (S4S) 2S1-20-67, e-mail: [email protected]
Малова Ирина Ивановна — врач-хирург центра лазерной хирургии, аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. (S4S) 2S1-21-66, e-mail: [email protected]
В статье представлен сравнительный анализа результатов повторных операций у 405 пациентов с ранними послеоперационными абдоминальными осложнениями. Из них 314 пациентов оперированы с использованием мало-инвазивных технологий под УЗ-наведением — основная группа, 91 пациенту производилась традиционная операция: вскрытие сером, гематом, абсцессов брюшной стенки, брюшной полости — группа сравнения. С целью улучшенной визуализации, эффективной эвакуации содержимого из жидкостных образований разработана, запатентована и внедрена в практическую хирургию новая игла. При сравнительном анализе установлено значительное преимущество малоинвазивных вмешательств при повторных вмешательствах.
Ключевые слова: ранние послеоперационные абдоминальные осложнения, серомы, гематомы, абсцессы, традиционные, малоинвазивные операции под УЗ-наведением.
A.M. IMAMOVA1, D.M. KRASILNIKOV12, M.A. BORODIN1, S.I. SPIRIDONOV1, I.I. MALOVA12
1 Republican Clinical Hospital, 1Se Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 4201SS 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Transcutaneous puncture and drainage operations in patients with early postoperative abdominal complications
Imamova A.M. — surgeon of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. +7-917-268-25-98, e-mail: [email protected],
Krasilnikov D.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases № 1, Head of Surgical Clinic, tel. (843) 231-21-66, e-mail: [email protected]
Borodin M.A. — Cand. Med. Sc., Head of Roentgen Surgery Office № 4 of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. (843) 231-20-67, e-mail: [email protected]
Spiridonov S.I. — surgeon of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. (843) 231-20-67, e-mail: [email protected]
Malova I.I. — surgeon of Laser Surgery Center, post-graduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 231-21-66, e-mail: [email protected]
The article presents the results of comparative analysis of repeated operations of 405 patients with early postoperative abdominal complications. The main group of 314 patients were operated using low-invasive technologies under ultrasound guidance. The comparison group included 91 patients operated with the traditional method: opening of seromas, hematomas, abscesses of the abdominal wall and abdominal cavity. For the purpose of improved visualization and effective evacuation of contents from liquid formations, a new needle was developed, patented and introduced into practical surgery. Using of a new needle allowed to reduce the incidence of complications 5 times. Comparative analysis revealed significant advantage of minimally invasive interventions in repeated interventions.
Key words: early postoperative abdominal complications, seromas, hematomas, abscesses, traditional, minimally invasive operations under ultrasound guidance.
Своевременная диагностика и выбор эффективных способов повторных операций у пациентов с ранними послеоперационными абдоминальными осложнениями (РПАО) являются одной из самых сложных и нерешенных проблем в хирургии [1, 2, 3, 4]. Это объясняется и тем, что в последние годы отмечается значительное расширение показаний и объема операций, производимых на органах брюшной полости, как в плановой, так и в неотложной хирургии, возрастает количество технических ошибок, допускаемых хирургами, что способствует увеличению частоты ранних осложнений [5, 6, 7]. Причем необходимость в повторных вмешательствах чаще возникает у пациентов в экстренной хирургии [8]. Тем более если принять во внимание общее количество пациентов и пострадавших, оперированных на органах брюшной полости, то становится очевидной актуальность данной проблемы [3].
К сожалению, выполнение релапаротомии не всегда приводит к спасению жизни пациентов, в связи с чем существует настойчивая необходимость в разработке и внедрении новых, малотравматичных методов хирургических вмешательств, способствующих улучшению результатов оперативного лечения, снижению послеоперационной летальности [9, 10, 11, 12]. Как известно, в настоящее время с высокой эффективностью в лечении пациентов с панкреонекрозом, ложными кистами поджелудочной железы, кистами и абсцессами печени, механической желтухой применяются малоинвазивные чрескожные пункционные и дренирующие методы оперативных пособий под УЗ-наведением [13, 14].
Однако в лечении пациентов с РПАО данные методы хирургических вмешательств используются недостаточно [15, 16].
Цель исследования — улучшение результатов операций у пациентов с ранними послеоперационными абдоминальными осложнениями путем разработки и внедрения малоинвазивных вмешательств в комплексную программу лечения.
Материал и методы
В работе представлены данные сравнительного анализа результатов повторных операций у 405 пациентов с РПАО, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней № 1 КГМУ на базе отделения абдоминальной хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г. Из них 314 пациентов были оперированы с использованием малоинвазивных технологий под УЗ-наведением (основная группа); 91 пациенту при развитии осложнений производилась традиционная операция — релапаротомия, вскрытие сером, гематом, абсцессов брюшной стенки и брюшной полости, и они составили группу сравнения. Данные осложнения возникали у пациентов, оперированных по поводу заболеваний гепатоби-лиарной зоны, желудочно-кишечного тракта, послеоперационных вентральных грыж, повреждений селезенки (табл. 1). В работе не изучали такие осложнения, как внутрибрюшинные кровотечения средней и тяжелой степени тяжести, несостоятельность швов ЖКТ, желчеистечение с наличием рас-
Таблица 1.
Виды оперативных вмешательств, выполненные на органах брюшной полости в исследуемых группах
Виды оперативных вмешательств Основная группа (МИВ) Группа сравнения (ТРАД)
Операции на гепатобилиарной зоне (из них — холецистэктомия) 101 (76) 21 (18)
ПОВГ (с имплантацией сетки) 60 5
Операции на желудке и тонкой кишке 35 17
Аппендэктомия 35 15
Операции на поджелудочной железе 25 9
Операции на толстой кишке 21 7
Спленэктомия 21 5
Операции при паховых грыжах (осложненных) 16 2
Всего 314 91
ХИРУРГИ
Таблица 2.
Распределение пациентов с отграниченными острыми скоплениями жидкости в зависимости от локализации процесса
Локализация МИВ ТРАД
Предбрюшинно (в т. ч. в толще передней брюшной стенки) 82 13
Поддиафрагмальное пространство 64 23
Забрюшинное пространство 50 9
Подпеченочное расположение 41 12
Паракольное пространство и в подвздошных ямках 24 13
Между петлями кишечника 22 16
В полости малого таза 22 3
Полость малого сальника 9 2
Всего 314 91
пространенного перитонита, кишечных свищей, ранней послеоперационной кишечной непроходимости, при развитии которых единственно правильным выходом является выполнение повторной традиционной операции.
Вследствие специфики РКБ МЗ РТ 243 пациента (60 %) составили жители сельской местности. Среди исследуемых основной группы мужчин было 161 (51,3 %), женщин 153 (48,7 %). Возраст пациентов находился в пределах от 15 до 87 лет, в среднем 50,7 ± 1,3 года. В группе сравнения мужчин было 56 (61,5 %), 35 женщин (38,5 %), средний возраст 45,4 ± 1,2 года. Виды оперативных вмешательств, выполненных на органах брюшной полости, брюшной стенки в изучаемых группах отражены в табл. 1.
В таблице 2 представлены данные по распределению пациентов с жидкостными скоплениями и их локализация.
Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде наряду с динамическим наблюдением, клиническими, лабораторными, бактериологическими и инструментальными исследованиями и до дня выписки из стационара выполняли УЗИ, в случаях появления признаков РПАО — ежедневно. При обнаружении жидкостного образования в зависимости от его локализации, размеров, общего состояния пациента определялась дальнейшая тактика лечения. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства проводили на ультразвуковых диа-
Рисунок 1.
Медицинская дренажная игла для ультразвуковой визуализации
гностических аппаратах Philips HD 15, Philips iU 22, Sonosite Micromax при помощи датчиков 3,5-5- 7,5 — 9 МГц. Для выполнения чрескожно-пункционных и дренирующих малоинвазивных вмешательств используем пункционные иглы, пункционные устройства, проводники, бужи, дренажи различных форм и размеров. Применяли пункционные иглы типа Chiba 14 — 21 G, а также разработанную нами медицинскую дренажную иглу с улучшенной ультразвуковой визуализацией, внутренним диаметром 5 мм (заявка № 2016112837 с приоритетом от 04.04.2016, опубликована в 31 Официальном Бюллетене РФ «Изобретения. Полезные Модели» 10.11.2016; рис. 1), прямые и J-образные проводники, УДПО фирмы МИТ (В.Г. Ившина), дренажные наборы фирм Optimed и Cook.
Результаты
Выбор метода операции при обнаружении острого жидкостного образования брюшной стенки, брюшной полости или забрюшинного пространства зависит от его размера, расположения, инфици-рованности. Противопоказаниями к выполнению чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях брюшной полости являются несостоятельность швов желудочно-кишечных, межкишечных, билиодигестивных анастомозов с явлениями диффузного или распространенного перитонита, продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение, не корригируемое нарушение свертывающей системы крови, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость, отсутствие безопасной траектории проведения инструмента. Чрескожно-пункционные вмешательства проводили под местной анестезией с премедикацией либо под внутривенным обезболиванием. В операционной использован Philips HD 15 — ультразвуковой сканер премиум-класса. Для лучшей визуализации использованы все спектры датчиков: конвексный 5-1 МГц, линейный 12-3 МГц, внутриполостной 8-4 МГц, что позволяет составить более полную картину изображения патологического очага. Лечебно-диагностическая пункция патологического очага с целью уточнения характера
его содержимого, производится поисковой иглой 18 G длиной 11 см, при необходимости иглами длиной 15 см и 25 см. При получении содержимого оцениваем его внешние признаки: характер жидкости, признаки инфицирования, материал посылается на бактериоскопическое и бактериологическое исследования. При большом размере пунктируемого образования, признаках инфицирования проводится его дренирование, которое можно осуществлять по одноэтапной методике комплексом стилет-катетер, либо по методике Сельдингера.
Серомы при УЗИ выглядят как эхонегативные образования различных локализаций, форм и размеров, прослеживается тонкая капсула, могут быть тонкие перегородки, но при первоначальном обнаружении чаще это отграниченное скопление анэхо-генной жидкости без перегородок. Основная масса всех визуализируемых нами сером — это простые образования, с гомогенным анэхогенным содержимым, с малозаметной капсулой. При отсутствии клинических проявлений воспаления, болевого синдрома и размерах образования не более 40 мм в одной плоскости измерения, оставляем таких пациентов на контроле, осуществляя динамическое наблюдение и УЗИ 1 раз в 2-3 дня. После выписки при сохранении жидкостного образования проводим амбулаторное наблюдение, контроль УЗИ 1 раз в 1-2 недели. При появлении признаков воспаления, локальной болезненности, увеличении размеров образования по данным УЗИ, изменении внутренней эхо-структуры, заключающееся в появлении перегородок, неоднородности содержимого, показана диагностическая пункция и санация. Существует сложность в адекватной эвакуации содержимого из таких скоплений, которая в первую очередь заключается в невозможности опорожнения отдельных камер. Эту задачу решали с помощью, разработанной авторами в клинике медицинской дренажной иглы с улучшенной УЗ-визуализацией (рис. 1). При использовании иглы становится реальным разрушение перегородок, перемещение из «камеры» в «камеру» образования, свободная эвакуация содержимого, благодаря большому диаметру иглы. Особенно эффективна пункционная санация нашей иглой жидкостных скоплений, расположенных под сетчатым имплантатом, который при пункции инструментом не повреждается. При больших размерах сером производится их дренирование, в 77 (89,5 %) наблюдениях дренирование было краткосрочным, дренаж сохранялся не более 3-5 дней. Используем полиуретановые или полиэтиленовые дренажи с заданной формой, типа свиной хвост или изогнутые, реже прямые дренажи. После прекращения поступления отделяемого по дренажу и отсутствия по данным УЗИ дренированной полости дренаж удаляли. При устойчивом поступлении отделяемого из полости серомы дренаж сохраняли. Максимальный срок дренирования сером составил 9 дней. Всего проведено санаций и дренирований 86 сером брюшной стенки, брюшной полости, забрю-шинного пространства, из них 25 (29,1 %) сером были с большим количеством перегородок. В целом было выполнено 121 оперативное вмешательство, в их числе 54 с применением нашей иглы.
Гематомы при УЗИ характеризуются неоднородной структурой образования с определенной изменяющейся в динамике картиной, зависящей от времени возникновения и наличия «подпитки». В основном это изо- или гиперэхогенное, неоднородное отграниченное скопление. Внутренняя
структура часто бывает «ячеистая» или сетчатая, содержимое негомогенное в виде взвеси, при лизи-ровании гематомы становятся более однородными и анэхогенными. При признаках лизирования или инфицирования необходимо проведение пункцион-ных санаций, и в зависимости от размеров выполняется дренирование. Пункцию гематомы мы также предпочитаем проводить собственными иглами для более адекватной санации полости от густого содержимого и имеющихся сгустков. Выявленные «организовавшиеся» гематомы подлежат динамическому наблюдению. Для дренирования используем полиуретановые или полиэтиленовые дренажи, изогнутые с фиксирующей нитью или дренажи с заданной формой типа свиной хвост, диаметром 10-12 Fr, для того чтобы иметь возможность отмывать сгустки при проведении санации полости. Критерий возможности удаления дренажей заключается в отсутствии отделяемого и остаточной полости. Дренаж в полости гематомы сохраняем не более 14 дней. С гематомами брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства оперировано 55 пациентов. Всего выполнено 87 оперативных вмешательств, 38 — с использованием нашей иглы.
Абсцессы в большинстве случаев формируются в результате инфицирования острого жидкостного скопления. Наиболее часто внутрибрюшные абсцессы встречаются у пациентов после операций на желчных путях и толстой кишке, по результатам наших исследований в 32,2 % и 23,0 % случаев; после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита, перитонита в 11,1 % и в 16,5 %; после операций на желудке и тонкой кишке в 11,1 % и 18,7 %.
При УЗИ наблюдаются все признаки абсцесса: наличие полости с эхогенным содержимым, чаще неоднородным, с эффектом дистального усиления от задней стенки и боковыми акустическими тенями, пузырьками газа с эффектом реверберации, разной степени выраженности капсулой. Абсцессы даже небольших размеров предпочитаем дренировать. При невозможности установки дренажа, чаще при небольших размерах абсцесса, менее 25 мм диаметром, его расположении между петлями кишечника проводим пункционную санацию, промывание растворами антисептиков, по показаниям ежедневно. При наличии густого содержимого производится его тщательное размывание физиологическим раствором, а в последующем промываем полость абсцесса раствором антисептика, чаще диоксидином. Эвакуация содержимого производится максимально, для этого игла, под постоянным контролем ультразвука, перемещается в полости. Преимущественно используем одноэтапную методику дренирования стилет-катетером. Устанавливаем дренажи не менее 10 Fr диаметром, при необходимости проводим установку двух и более дренажей, особенно у пациентов с большими, неправильной формы абсцессами, либо не связанными между собой. После всех оперативных вмешательств осуществляем ежедневный УЗ-контроль, при этом основное внимание уделяем размерам абсцесса, количеству и характеру отделяемого, проводим санацию дренированной полости, оцениваем адекватность проводимой санации полости абсцесса, расположение дренажей, наличие не дренируемых участков. При необходимости выполняем фистулографию, РКТ. Пункционные санации и дренирование проведены 173 (55,1 %) пациентам с абсцессами брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства. Двухкратное опера-
тивное вмешательство понадобилось в 48 (27,7 %) наблюдениях, трех- и многократное вмешательство — в 12 (7 %), всего выполнено 293 операции. Чрескожные пункционные и дренирующие операции оказались окончательным видом лечения у 165 (95,4 %) пациентов. Этот метод неэффективен при множественных «милиарных» абсцессах.
Обобщая данные собственных исследований, следует отметить, что при РПАО у 314 пациентов основной группы нами выполнено 501 малоинва-зивное оперативное вмешательство, из них 92 с использованием инновационной иглы. Возникновение осложнений при чрескожных пункционных и дренирующих операциях наблюдали у 9 (2,8 %) пациентов, при лечении традиционным методом — 10 (11,0 %). Средний койко-день пребывания в стационаре в основной группе составил 9,9 дней (от 4 до 21), а в группе сравнения — 20,6 (от 7 до 44). Летальных исходов после малоинвазивных вмешательств не было, в группе сравнения 4 (4,4 %) летальных исхода.
Заключение
Чрескожные пункционные и дренирующие операции у пациентов с РПАО являются операцией выбора при выявлении отграниченных жидкостных скоплений. Традиционные операции у пациентов с жидкостными образованиями брюшной полости показаны при несостоятельности швов желудочно-кишечных, межкишечных, билиодигестивных анастомозов с явлениями диффузного или распространенного перитонита, продолжающемся вну-трибрюшинном кровотечении, не корригируемом нарушении свертывающей системы крови, ранней послеоперационной кишечной непроходимости, отсутствии безопасной траектории проведения инструмента. Использование во время выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств, разработанной нами специальной пункционной иглы, способствует улучшению результатов хирургического лечения, позволяет снизить время пребывания пациентов в стационаре в два раза, количество послеоперационных осложнений — в пять раз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алонцева Н.Н. Лечение ранних послеоперационных внутри-брюшных осложнений у больных пожилого и старческого возраста // В.Е. Соболев, Н.Н. Алонцева, А.Л. Расюкевич // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163. - № 4. - С. 49-53.
2. Андреев А.В. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода при заболеваниях печени и желчных протоков / А.В. Андреев,
A.Г. Приходько, В.А. Авакимян // Анналы хирургической гепатоло-гии. - 2008. - Т. 13. - № 3. - С. 20-24.
3. Шуркалин Б.К. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер,
B.А. Горский. - М.: Колос, 2010. - 216 с.
4. Красильников Д.М. Несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта // Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев, М.М. Мин-нуллин. - Казань: КГМУ, 2016 - 160 с.
5. Marano I. Computerized tomography-guided drainage of postoperative abdominal fluid collections / I. Marano, P.P. Mainenti,
G. Selva et al. // Radiol. Med. (Torino), 1999. - Mar. 97 (3). -P. 160-165.
6. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов /
H.Н Каншин. - М.: Профиль, 2004. - 64 с.
7. Лукьянов А.В. Миниинвазивные вмешательства в раннем послеоперационном периоде под контролем ультрасонографии: ав-тореф. дис. ...канд. мед. наук / А.В. Лукьянов. - М., 2007. - 24 с.
8. Ходжиев Д.Ш. Релапаротомия: современные принципы и подходы к лечебно-диагностической тактике: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Д.Ш. Ходжиев. - Ташкент, 2015. - 83 с.
9. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский. - Краснодар: центр КГМУ, 2000. - 687 c.
10. Шкроб О.С. Ультразвуковое исследование и малоинвазив-ные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеор-ганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости / О.С. Шкроб, С.А. Дадвани, А.Н. Лотов и др. // Хирургия. - 2002. -№ 2. - С. 10-13.
11. Чудных С.М. Комбинированные малоинвазивные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза / С.М. Чудных, Ю.С. Кулезнева, Д.А. Мамонов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - № 21(1). - С. 13-19.
12. Красильников Д.М. Хирургическая тактика при панкреоне-крозе и его осложнениях / Д.М. Красильников, А.В. Абдульянов, И.В. Зайнуллин и др. // Казанский медицинский журнал. - 2016. -Т. 97. - № 6. -С. 898-903.
13. Бородин М.А. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым наведением у больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства / М.А. Бородин, Д.М. Красильников, И.В. Зайнуллин // Эндоскопическая хирургия, 2006. - № 2. - С. 11-20.
14. Мурзагалин Т.Ш. Оптимизация диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис. .канд. мед. наук / Т.Ш. Мурза-галин. - Уфа, 2008 - 24 с.
15. Арсланов Р.М. Миниинвазивное хирургическое лечение абсцессов живота методом управляемой редукции гнойной полости: автореф. дис. .канд. мед. наук / Р.М. Арсланов. - Иркутск, 2003. - 19 с.
16. Барсуков М.Г. Чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / М.Г. Барсуков. - М., 2003. - 29 с.
