CC BY
66
Ю.В. Иванов, A.B. Алехнович, Г.В. Дятчина, H.A. Соловьёв, А.И. Злобин
Комплексное лечение панкреонекроза с использованием минимально-инвазивных хирургических технологий
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва
Y.V. Ivanov, A.V. Alekhnovich, G.V. Dyatchina, N.A. Solovjev, A.I. Zlobin
Complex treatment of pancreatic necrosis using minimally invasive surgical technologies
Federal state institution «Federal scientific-clinical center of specialized medical care and medical technology» of the Federal medical-biological Agency of Russia, Moscow
Ключевые слова: панкреонекроз, минимально-инвазивные хирургические методы, видеолапароскопия, транскутанное дренирование, мини-лапаротомный доступ, поджелудочная железа.
Keywords: necrotizing pancreatitis, minimally invasive surgical techniques, videolaparoscopiya, transcutaneus drainage, mini-laparotomic access, pancreas.
Представлены результаты комплексного лечения больных с панкреонекрозом с использованием традиционных лапаротомных, эндоскопических и транскутанных вмешательств. Доказано, что адекватная санация и дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при минимально-инвазивных вмешательствах обеспечивают преимущества в сравнении с лечением традиционными способами в начальной стадии заболевания и отграниченных гнойных осложнений. Использование минимально-инвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией у пациентов с панкре-онекрозом позволяет усилить эффект детокси-кации, стабилизировать состояние больных и выполнить при необходимости открытые операции в более благоприятных условиях.
Presents the results of complex treatment of patients with necrotizing pancreatitis using traditional laparotomic, endoscopic and transcutaneus interventions. It is proved that adequate prophylaxis and drainage of the wounds, combined with a limited surgical intervention with minimally invasive procedures provide advantages in comparison with the results of the treatment with traditional methods in the early stage of the disease when purulent complications are limited. The use of minimally invasive technologies in a complex with conservative treatment of patients with necrotizing pancreatitis helps to enhance the detoxification, stabilize the condition of the patients and perform, if necessary, open surgeries in more favorable conditions.
При панкреонекрозе часто слишком мало делается слишком поздно. L. Fielding, 1986
Введение
В настоящее время проблема лечения панкреонекроза продолжает оставаться одним из наиболее сложных и дискутабельных вопросов ургентной хирургии [1, 6, 8, 14]. Это связано с тем, что по данным большинства авторов за последние десять лет число госпитализированных больных с панкреонекрозом удвоилось, а количество пациентов
с распространенными формами заболевания увеличилось в среднем на 10%. Кроме того, при панкреонекрозе у 40—70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что является главной причиной высокой летальности, которая остается стабильно высокой и варьирует от 10 до 50% [3, 7, 10, 18].
Распространение воспаления с поджелудочной железы (ПЖ) на парапанкреати-ческую забрюшинную клетчатку с последующим ее инфицированием, образованием жидкостных скоплений, некрозов, инфильтра-тивных изменений фактически обусловлива-
ет развитие системной воспалительной реакции (СВР), сепсиса и полиорганной недостаточности [8, 12]. Возникает необходимость в санации жидкостных скоплений и некротических очагов. Традиционная операция нарушает созданные организмом ограничительные барьеры в забрюшинном пространстве и является дополнительным стрессовым ударом, который усугубляет тяжелое состояние больного, вызывая СВР [9, 11].
В последние годы в отечественной и иностранной литературе широко обсуждаются возможности применения различных минимально-инвазивных методов при лечении панкреонекроза и его осложнений как одного из путей улучшения достигаемых при этом результатов [2, 5, 13, 20], однако оценка их эффективности неоднозначна. Локальные санирующие вмешательства давно привлекают внимание хирургов, но два фактора пока сдерживают их применение: необходимость точной топической диагностики и широкого чрескож-ного дренирования очагов поражения [1, 6], и если точная диагностика в настоящее время у большинства больных может быть обеспечена УЗ- и СКТ-исследованиями, то адекватное дренирование встречает значительные трудности, так как применяемые дренажи малого диаметра часто закупориваются и не выполняют своей функции. По мнению многих авторов, применение минимально-инвазивных методик возможно только на ранних сроках заболевания — при необходимости санации ферментативного перитонита, острых жидкостных скоплений, острых псевдокист ПЖ [9, 15, 17]. Большинство хирургов считают, что в случае развития гнойных осложнений ( особенно инфицированного панкреонекроза с преобладанием тканевого компонента в очаге, формированием крупных секвестров) возможности минимально-инвазивных операций ограниченны и традиционное хирургическое лечение должно оставаться золотым стандартом [3, 16, 19].
В настоящее время помимо разработки и совершенствования хирургических методик лечения продолжается непрерывный поиск методов и средств медикаментозного и физического воздействия на патологические процессы, происходящие в организме при пан-креонекрозе [4, 9, 18].
Вследствие вышеперечисленных причин проблема успешного лечения данного заболевания является приоритетным направлением научных изысканий многих клиник, где оказывается экстренная хирургическая помощь.
Целью исследования явилась оценка возможностей использования различных минимально-инвазивных методик в комплексном лечении больных с панкреонекро-зом на разных стадиях заболевания.
Материал и методы исследования
В настоящее рандомизированное сравнительное проспективное плацебоконтроли-руемое исследование было включено 152 пациента в возрасте от 23 до 59 лет, проходивших лечение в отделении хирургии ФНКЦ ФМБА России в период с 2001 по 2012 г. с клиническим диагнозом «панкреонекроз».
Основную группу составили 92 больных. На ранних сроках заболевания основной целью вмешательств являлись санация и дренирование брюшной полости и (или) ограниченных жидкостных скоплений за-брюшинного пространства как метод хирургической детоксикации при неэффективности консервативной терапии ( использовались эндовидеохирургическая или чрескож-ная пункционно-дренирующая методики) . Выявление инфицированного панкреоне-кроза, парапанкреатических абсцессов служило абсолютным показанием к их дренированию, которое выполняли чрескожно или люмбоскопически (мини-доступ). При неэффективности минимально-инвазивных методик проводили традиционные открытые вмешательства.
В зависимости от стадии панкреоне-кроза и видов осложнений пациентам выполняли различные варианты и сочетания хирургических вмешательств. Минимально-инвазивные операции законченным видом хирургического лечения стали у 39 (42,4%) больных. Этим пациентам всего было проведено 128 минимально-инвазивных хирургических вмешательств, включающих диагностические операции (диагностическая видеолапароскопия, диагностические пункции под лучевым контролем). Большинству больных [47 пациентов (51,1%)] было проведено комбинированное хирургическое лечение,
а именно сочетание минимально-инвазивных методик и открыгтыгх операций. Открытые вмешательства, без применения минимально-инвазивных методик, быши выполнены у 6 больныгх (6,5%). Показаниями в этих случаях были распространенный гнойный перитонит и забрюшинная флегмона.
В фазу панкреатогенной токсемии и стерильного панкреонекроза минимально-инвазивные хирургические вмешательства выполнены у 79 больныгх (91,9%). Показаниями к операции считали прогрес-сирование или сохранение симптомов интоксикации и полиорганной недостаточности в соответствии со шкалой SAPS. В фазу инфицированного панкреонекроза минимально-инвазивные вмешательства проведены 7 пациентам (8,1%), остальные больные в этой стадии панкреатита прооперированы открытым способом.
В комплексном лечении больных основной группы помимо минимально-инвазивныгх хирургических методов использовали устройство для пролонгированной регионарной анестезии Smartinfuser Pain Pump, ультразвуковой кавитатор Sonoca-190, аппарат Prizma Flex для проведения низкопоточной гемо-фильтрации, аппарат «Рематера» для проведения сеансов структурно-резонансной терапии (СРТ).
В группу сравнения включены 60 больных. Из них у 42 выполняли видеолапароскопию и традиционные открытые операции, а у 18 только лапаротомные вмешательства. Обе исследуемые группы были репрезентативны и сопоставимы по полу, возрасту, сроку заболевания и основным клинико-лабораторным показателям.
В основной группе было 69 мужчин (75%) и 23 женщины (25%), средний возраст 47,3±3,8 лет. Группу сравнения составили 41 мужчина (68,3%) и 19 женщин (31,7%), средний возраст 52,4±4,7 лет. В основной группе (92 больных) 31 пациент поступил в стационар в течение первых 3 сут. от начала заболевания, 48 — в сроки от 3 до 7 сут., 9 — в сроки от 7 до 14 сут. и 4 — позже 14 сут. В группе сравнения больные по указанным выше периодам времени распределились следующим образом: 22, 29, 6 и 3 пациента соответствен-
но. Этиологическими факторами, вызвавшими панкреонекроз у больных основной группы, были алиментарный [погрешность в диете, употребление алкоголя — 64 пациента (69,6%)] и билиарный [патология желчных путей — 28 больных (30,4%)] факторы. В группе сравнения эти показатели составили 39 (65%) и 21 (35%) соответственно.
Клинический диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинической картины заболевания, данных инструментальных и лабораторных обследований, а также с помощью видеолапароскопии или лапаротомии.
Из инструментальных методов диагностики у всех больных обеих групп использовали рентгенографию органов грудной клетки и обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастным усилением, электрокардиографию. По показаниям выполняли эзофагогастродуоденоско-пию (ЭГДС) и эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке и общем желчном протоке ( папиллосфинктерото-мия, эндоскопическая литэкстракция, назо-билиарное дренирование) , видеолапароскопию. Лучевая диагностика и малоинвазивные операции проводились с помощью аппарата IU 5000 фирмы «Филипс» и 64-срезового компьютерного томографа High Speed фирмы General Electric. Видеолапароскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса и инструментария фирм «Эндомедиум» и «Карл Шторц». Во всех наблюдениях помимо общих лабораторных методов исследования в динамике определяли уровень С-реактивного белка и прокальцито-нина.
Как первый этап хирургического лечения, видеолапароскопия выполнена 73 пациентам основной группы (79,3%) и 42 больным из группы сравнения (70%). Помимо диагностического фактора лапароскопия носила и лечебный характер, включая в себя санацию и удаление токсического выпота из брюшной полости и сальниковой сумки, установку дренажей в брюшную полость, катетеризацию круглой связки печени с последующим введением анальгетических растворов.
Кроме того, у 16 больных во время лапароскопии было произведено чрескожное чре-спеченочное дренирование желчного пузыря с целью ликвидации билиарной гипертензии.
Оценку тяжести панкреонекроза при поступлении в стационар проводили с помощью интегральных шкал Ranson, Apache II, а также по данным компьютерной томографии в системе Balhtasar. Тяжелый панкрео-некроз в основной группе был установлен у 34 больных (37%), средней тяжести — у 58 (63%), в группе сравнения — у 23 (38,3%) и 37 (61,7%) соответственно.
Комплексное консервативное лечение в обеих группах включало в себя: индивидуальную тактику лечения заболевания в зависимости от его этиологии (автономный или билиарный), купирование болевого синдрома ( эпидуральная анестезия) , зондирование и аспирацию желудочного содержимого, ну-триционную поддержку, интенсивную терапию (направлена на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода), блокаду секреторной функции ПЖ (октреотид), антибактериальную и противоязвенную терапию, методы экстракорпоральной детоксикации (рис. 1).
Оценку эффективности лечения больных панкреонекрозом в основной группе проводили путем сравнения длительности клинических проявлений, динамики лабораторных и инструментальных показателей, количества осложнений и летальных исходов, сроков госпитализации относительно таковых в группе сравнения.
Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С. Гланца (1999), с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001). Результаты считались достоверными при p <0,05.
Результаты исследования
Из 92 пациентов с панкреонекрозом в основной группе комплексное лечение с применением минимально-инвазивных методик оказалось эффективным и достаточным у 39 больных (42,4%). У 47 пациентов (51,1%) после минимально-инвазивных вмешательств в разные сроки были выпол-
Рис. 1. Схема лечебной тактики при панкреонекрозе в зависимости от этиологии заболевания
нены открытые операции. В группе сравнения только видеолапароскопические вмешательства выполнены у 11 больных (26,2%) из 42, а 31 пациент (73,8%) перенес комбинированное хирургическое лечение (видеолапароскопия + лапаро- или люмботомия).
При поступлении больных с клиникой панкреонекроза лечебно-диагностический алгоритм в зависимости от характера течения заболевания заключался в следующих этапах: 1) определение распространенности деструктивного процесса в ПЖ, наличие или отсутствие перитонита; 2) выявление степени вовлечения в воспалительный процесс па-рапанкреатической клетчатки и забрюшин-ного пространства; 3) определение тяжести синдрома полиорганной недостаточности; 4) установление наличия инфицирования.
Основными показаниями к видеолапароскопическим вмешательствам являлись ферментативный перитонит, наличие свободной жидкости в брюшной полости и по данным лучевых методов диагностики, стерильный панкреонекроз с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне адекватной интенсивной терапии.
Рис. 2. Эндофото. Лапароскопическая чреспеченочная холеци-стостомия, санация и дренирование брюшной полости при панкреонекрозе
Рис. 3. Интраоперационный вид выполненной при лапароскопии чрескожной чреспеченочной холецистостомии
Рис. 4. Санация и дренирование забрюшинной клетчатки через бурсо- и люмбостомы: а — КТ в сагиттальной плоскости, распространенное поражение забрюшинной клетчатки (стрелки); б — фото того же больного после формирования бурсо- (1) и люмбостомы (2)
В обеих группах лапароскопическая санация с дренированием брюшной полости была выполнена у 115 (75,7%) из 152 больных (рис. 2). Основными областями дренирования являлись правое подреберье и полость малого таза. В 42 случаях (36,5%) наличие патологического экссудата в полости малого сальника потребовало его вскрытия с последующей аспирацией выпота и дренированием. В связи с распространением патологического процесса на паракольную, забрю-шинную клетчатку у 22 больных (19,1%) возникла необходимость вскрытия, дренирования забрюшинного пространства с мобилизацией ободочной кишки.
При наличии билиарной гипертензии, напряженном и увеличенном желчном пузыре без признаков холедохолитиаза во время операции выполняли лапароскопическую холеци-стостомию — 26 больных (22,6%) (рис. 3). В других случаях при необходимости осуществляли чрескожно-чреспеченочную холецисто-или холангиостомию с УЗИ. Осложнений, связанных непосредственно с видеолапароскопическими операциями, не было.
В основной группе минимально-инва-зивные технологии с использованием лучевой навигации применяли на всех этапах лечения панкреонекроза и во всех фазах заболевания с целью снижения фактора операционный травмы. Диагностическое чрескож-ное пункционное вмешательство давало возможность определить наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность деструкции и не усугубляло имеющийся у пациентов эндотоксический шок.
Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрескожным вмешательствам при панкреонекрозе считали: 1) жидкостные отграниченные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшин-ном пространстве; 2) формирующиеся постнекротические псевдокисты более 5 см в диаметре; 3) абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства; 4) признаки билиарной гипертензии.
Полученный опыт показывает, что сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра при регулярной замене дренажей с увеличением их
диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонео-стом дают возможность в большинстве случаев избежать открытых операций (рис. 4). Применение минимально-инвазивных методов позволяет устранить септические проявления и в дальнейшем выбрать более подходящее время для открытого оперативного вмешательства в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей ПЖ и забрюшинного пространства.
При обнаружении жидкости в полости малого сальника, парапанкреатической, паракольной клетчатке, в брюшной полости выполняли диагностическую пункцию, задача которой — определение контаминации и удаления токсического экссудата. Для оценки степени инфицирования экссудата проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам.
В случае отграниченных жидкостных скоплений в полости малого сальника или забрюшинном пространстве более 5 см применяли кратковременное дренирование сроком от 2 до 3 сут. с просветом дренажей 12— 15 Fr (4—5 мм). Контроль состояния брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляли ежедневным ультразвуковым сканированием, при затрудненной визуализации — рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) или магниторезонансной томографией (МРТ).
При проведении дренирующих перку-танных операций были использованы следующие методы: стилет-катетер (одноэтапный), двухэтапный, троакарный. Методику дренирования выбирали в зависимости от топографии, размеров и характера патологического очага. Первичное дренирование осуществляли дренажами 12—15 Fr. На 3—4-е сутки проводили замену дренажей на дренажи с просветом 16—18 Fr и далее, до 30 Fr.
Для дренирования забрюшинного пространства без контакта с брюшной полостью предпочитали троакарный способ, позволяющий одномоментно установить дренажи большого диаметра и гильзы ретроперитонео-стомы. Через ретроперитонеостомические отверстия осуществляли лапароскопический осмотр, санацию забрюшинного простран-
ства и удаление секвестров. Данный вид хирургического вмешательства выполнен у 27 пациентов (29,3%) из основной группы, при этом 9 больным вмешательство выполняли от 2 до 4 раз.
В абсцессы объемом более 80—100 мл обычно устанавливали два и более дренажа. Большинству пациентов дренирование проводили сразу из различных точек, которые выбирали с учетом возможно большего охвата дренируемого объема и адекватности дренирования (рис. 5). Последующая замена дренажей на дренажи с большим диаметром позволяла сохранять адекватность дренирования. При наличии секвестров проводили замену на дренажи с просветом до 30 Бг, что позволяло удалять крупные фрагменты некротических тканей.
Несмотря на преимущества метода ( отсутствие необходимости общего обезболивания, минимальная хирургическая агрессия, возможность проведения вмешательства через полые органы), осуществление таких операций в случаях преобладания тканевого ( или солидного) компонента над жидкостной частью полости было ограниченным. Осложнения в данной группе больных возникли у 6 пациентов (4,8%): наружный и внутренние кишечные свищи у 3, дислокация холецистостомы у 1 и внутрибрюшинное кровотечение у 2 больных (рис. 6).
Главная проблема, ограничивающая применение минимально-инвазивных методов лечения, заключалась в массивном вовлечении в инфильтративный процесс за-брюшинной клетчатки, секвестрах в полостях деструкции, формировании полостей по типу песочных часов, что не позволяло в ряде случаев выполнить адекватное дренирование или замену дренажей по проводнику под Б^-контролем. В такой ситуации применяли методику гибковолоконной фистуло-скопии дренированных полостей. Под визуальным и Б^-контролем у 14 больных (после чрескожного и люмбоскопического дренирования) с помощью эндоскопа осуществляли фрагментацию и удаление секвестров, бужи-рование наружных и внутренних свищевых ходов с более адекватной установкой дренажей. Операцию выполняли под местной анестезией, используя фистул оскоп диаметром
Рис. 5. Внешний вид пациента К., 48 лет, после пункционно-дренирующих вмешательств при левостороннем типе гнойного парапанкреатита
Рис. 6. Фистулограммы: а — сообщение парапанкреатической гнойной полости с нисходящим отделом толстой кишки; б — сообщение парапанкреатической гнойной полости с двенадцатиперстной кишкой
7 мм. Во всех случаях методика оказалась эффективной, и дополнительной дренирующей операции не потребовалось.
У 13 больных (16,8%) со сформировавшимися очагами деструкции применяли оригинальный минимально-инвазивный метод — люмбоскопическое вскрытие, санацию и дренирование широкопросветными дренажами под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии. Указанная операция позволила в полной мере ревизовать забрюшинное пространство, под инструментальным и визуальным контролем вскрыть, санировать и адекватно дренировать патологические очаги. У 4 больных полости локализовались в области головки ПЖ, соответственно, вмешательство было выполнено через правую поясничную область; у остальных 9 пациентов деструктивные очаги находились в области хвоста и тела железы, поэтому доступ осуществляли через левую поясничную область. Во всех случаях вскры-
тия полостей получено гнойное содержимое, у 5 пациентов очагом деструкции был инфицированный панкреонекроз с большим количеством детрита, крупных секвестров, у 8 больных операция была выполнена по поводу па-рапанкреатических абсцессов.
После дренирования проводилось активное местное и общее лечение. Сохранение целостности париетальной брюшины исключало распространение гнойного процесса в брюшную полость, что положительно отразилось на течении послеоперационного периода в виде меньшей интоксикации, быстрого очищения полостей деструкции, отсутствия специфических осложнений (спаечная кишечная непроходимость, тонкокишечные свищи, абсцессы брюшной полости). Контроль динамики состояния дренированных полостей, их размеров осуществляли при помощи УЗИ, динамической фистулографии с заменой и более адекватной установкой дренажей по требованию. В послеоперационном периоде у 2 пациентов сформировались неполные наружные толстокишечные свищи, не потребовавшие повторных хирургических вмешательств.
Общие результаты лечения больных панкреонекрозом представлены в таблице.
Анализ результатов показал, что основной причиной неэффективности минимально-инвазивного лечения является тотальное распространение в забрюшинном пространстве инфицированного панкреонекроза с преобладанием плотного тканевого компонента, что затрудняет выполнение адекватной санации путем минимально-инвазивных вмешательств. Во всех случаях основной причиной летального исхода в обеих группах было про-грессирование полиорганной недостаточности на фоне гнойно-септических осложнений.
Обсуждение
Наш опыт хирургического лечения панкреонекроза подтверждает данные других авторов [2, 6, 10, 14] о том, что при определении показания к операции необходимо руководствоваться всем комплексом клинических, лабораторных и особенно инструментальных визуализационных (УЗИ, КТ, лапароскопия) данных в динамике заболевания и консервативного лечения. Стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием
Основные результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом
Показатель Основная группа (92 больных) Группа сравнения (60 больных) Р
Общее кол-во осложнений (абс.) 21 29 p <0,05
Летальность (абс.), % 11 (12%) 12 (20%) p <0,05
Длительность госпитализации, сут. 18,2±6,3 34,7±8,4 p <0,05
ферментативного перитонита, являются абсолютным показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Лапаротомное хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфек-ционную фазу заболевания, следует считать ошибочным и необоснованным лечебным мероприятием [1 ,3, 15].
При формировании инфицированного панкреонекроза в сочетании с абсцессом, когда область деструкции в забрюшинном пространстве соизмерима с жидкостным компонентом гнойно-некротического очага, на первом этапе хирургического лечения могут быть использованы минимально-инвазивные технологии в виде транскутанного дренирования гнойно-некротического очага под контролем УЗИ или КТ (рис. 7). Подобная тактика позволяет выполнить лапаротомное вмешательство в отсроченном порядке (на 2—3-й неделе заболевания и даже позже) , когда создаются оптимальные условия для разграничения зон некроза, секвестрации и жизнеспособных тканей [9, 17].
Транскутанное дренирование панкреа-тогенных абсцессов различной локализации в забрюшинном пространстве представляется оптимальным способом их хирургического лечения в тех ситуациях, когда объем некроза минимален или вовсе отсутствует, полость абсцесса не содержит замазкообраз-ного детрита, провоцирующего постоянную обтурацию дренажей. Использование методов минимально-инвазивных хирургических вмешательств имеет несомненные преимущества также в тех случаях, когда формируются ограниченные жидкостные образования в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санаци-онных вмешательств [9, 10, 16].
В то же время считаем необходимым отметить опасность преувеличения значимости транскутанных дренирующих вмешательств в качестве основного метода лечения
Рис. 7. Фистулография парапанкреатического абсцесса после чрескожного дренирования под УЗИ-наведением
тех форм инфицированного панкреонекроза, когда имеется длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта, на наш взгляд, следует склоняться в пользу традиционного лапаротомного вмешательства.
В последние годы активно выполняют лапароскопическую панкреатооментобур-соскопию и санацию сальниковой сумки [7, 19]. С помощью эндоскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости. Далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр поджелудочной железы, ее абдомини-зацию, некр- и секвестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому и (или) люм-бостому. В последующем выполняют этапные санации, а между операциями через дренажи проводят проточный или фракционный лаваж полости сальниковой сумки (рис. 8). Полученные результаты лечения больных в основной группе доказывают эффективность ультразвуковой кавитации гнойных полостей (рис. 9). В качестве акустической среды предпочтительно использовать 0,02%-ный
Рис. 8. Области ретроперитонеального пространства, дренируемые через различные мини-доступы: 1 — бурсостома (парапанкреатическая, мезоколон); 2 — люмбостома (парапан-креатическая, мезоколон, ретроколитическая); 3 — ретропери-тонеостома (ретроколитическая)
Рис. 10. Устройство для пролонгированной регионарной анестезии Smartinfuser Pain Pump с ирригационным катетером, помещаемым в забрюшинное пространство
раствор хлоргексидина, 0,9%-ный раствор NaCl, 0,25—0,5%-ный раствор новокаина и их смеси. Бактерицидный эффект метода связан с повреждающим действием ультразвуковой волны на микробную клетку, образованием гибельно действующих на микроорганизмы химических соединений, снижением антибио-тикорезистентности возбудителей раневой инфекции. Ультразвук стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2—3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвен-тиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно-деструктивных процессах [3, 20].
Адекватная санация, дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при указанных вмешательствах обеспечивают преимущества в сравнении с результатами лечения традиционными способами.
Другим фактором, определяющим более благоприятное течение послеоперационного периода, являлось минимальное разрушение анатомо-физиологических барьеров вокруг патологических очагов, что влечет за собой меньшее усиление эндогенной интоксикации по сравнению с открытыми операциями.
Важная роль в адекватном обезболивании, стимуляции перистальтики кишечника, более ранней активизации пациентов принадлежит инфузионному устройству Smartinfuser Pain Pump, обеспечивающему пролонгированное замедленное введение раствора местного анестетика через ирригационный катетер непосредственно в рану (рис. 10). Из многочисленных методов экстракорпоральной детоксикации, на наш взгляд, наиболее эффективной оказалась низкопоточная гемофильтрация с помощью аппарата Prizma Flex (рис. 11).
Пропагандируя широкое применение минимально-инвазивных операций при лечении деструктивного панкреатита, мы считаем, что при их неэффективности открытые вмешательства являются операциями резерва. Вместе с тем использование минимально-инвазивных технологий в комплексе с консервативной те-
Рис. 9. Ультразвуковой кавитатор Sonoca-190 для обработки гнойных полостей
рапией у данной категории пациентов позволяет усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях, что еще раз подчеркивает необходимость применения рассмотренных методов, особенно на начальном этапе лечения заболевания.
Мы согласны с мнением E. Bradley (США, 1992), что «не много можно найти иных заболеваний, требующих от врача такой же гибкости в диагностике и лечении, какая необходима клиницисту, оказывающему помощь больному острым панкреатитом». Лечение таких больных должно быть комплексным и опережающим, а эффективные хирургические методики обязательно должны сочетаться с адекватной консервативной терапией и реабилитацией.
Учитывая основные звенья патогенеза и фазы течения панкреонекроза, а также принимая во внимание доказанные возможности метода СРТ в купировании отека, улучшении микроцикуляции, нормализации тонуса и работы кишечника, восстановлении нормального ( генетически обусловленного) функционирования вегетативной нервной системы, целесообразно рекомендовать метод структурно-резонансной терапии в комплексном лечении панкреонекроза [4].
Методика СРТ при данном заболевании патогенетически обоснованна ( способствует более раннему разрешению пареза кишечника и уменьшает патологическое воздействие микрофлоры кишечника на ПЖ при ОП), проста в исполнении, безопасна и не требует больших финансовых затрат (рис. 12).
В настоящее время продолжается процесс пересмотра диагностических и лечебных программ при панкреонекрозе, что обусловлено появлением современных высокоинформативных диагностических методов, новых медикаментозных средств и эффективных малоинвазивных хирургических методик.
Выводы
1. Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, его клинико-морфологической формы, сте-
Рис. 11. Общий вид аппарата PrizmaFlex для проведения низкопоточной гемофильтрации
Рис. 12. Аппарат «Рематера» для проведения сеансов структурно-резонансной терапии
пени тяжести состояния больного и сроков заболевания.
2. Различные тактические подходы в хирургическом лечении больных панкреонекрозом, включая традиционные лапаротом-ные вмешательства, эндоскопические и транскутанные технологии, должны применяться по строгим показаниям, не противопоставляя, а дополняя друг друга, исходя из каждой конкретной ситуации.
3. Адекватная санация и дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при
минимально-инвазивных вмешательствах обеспечивают преимущества в сравнении с результатами лечения традиционными способами в начальной стадии заболевания и отграниченных гнойных осложнений.
4. Минимально--инвазивные вмешательства, выполненные по строгим показаниям, позволяют не только снизить количество осложнений и летальность, но и уменьшить расход перевязочного материала, сократить потери белков и электролитов, сохранить активность больных, избежать повторных наркозов и образования послеоперационных грыж, получить лучший косметический эффект.
5. Важное значение, повышающее эффективность комплексного лечения панкре-онекроза, имеют устройство для пролонгированной регионарной анестезии Smartinfuser Pain Pump, санация гнойных полостей с помощью ультразвуковой кавитации, лечебные сеансы низкопоточной гемофильтрации и структурно-резонансной терапии.
Литература
1. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Алия-ров Ю.Р. и др. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепато-логии. 2009. № 3. С. 53-60.
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. 2003. № 3. С. 50-54.
3. Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Бородин М.А. Оптимизация хирургического лечения больных панкреонекро-зом // Анналы хир. гепатологии. 2011. № 1. С. 66-71.
4. Кузовлев О.П., Хазина Л.В., Блинников И. Л. Новая перспективная методика — структурно-резонансная электромагнитная терапия // Перспективы тра-диц. медицины. 2003. № 2. С. 44-50.
5. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Канищев Ю.В. и др. Хирургическая тактика при остром билиарном панкреатите // Анналы хир. гепатологии. 2011. № 4. С. 71-76.
6. Нестеренко Ю.А., Лаптев В. В., Михай-лусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: БИНОМ, 2004. 304 с.
7. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В. Эволюция инфицированного панкреонекроза, диагностика и лечение гнойных осложнений // Анналы хир. гепатологии. 2012. № 2. С. 42-50.
8. Пугаев А.В., Ачкасов. Е.Е. Острый панкреатит. М.: ПРОФИЛЬ, 2007. 336 с.
9. Ребров А.А., Семёнов Д.Ю., Мельников В.В., Ткач П.П. Чрескожные дренирующие операции под контролем УЗИ в лечении больных с ферментативным перитонитом при остром панкреатите тяжелого течения // Анналы хир. гепатологии. 2012. № 3. С. 100-103.
10. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Паньков А. Г. Оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите // Там же. 2010. № 2. С. 48-54.
11. Andersson B., Pendse M.L., Andersson R. Pancreatic function, quality of life and costs at long-term follow-up after acute pancreatitis // World J. Gastroenterology. 2010. Vol. 16 (39). P. 4944-4951.
12. Besselink M.G., de Bruijn M.T., Rutten J.P. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis // British J. Surgery. 2006. Vol. 93 (5). P. 593-599.
13. Buter A., Imrie C.W., Carter C.R. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // British J. Surgery. 2002. № 89. P. 298-302.
14. Chatzicostas C., Roussomostakaki M., Vardas E. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II and III scoring system in predicting acute pancreatitis outcome // Clinical Gastroenterology. 2003. Vol. 36 (3). P. 253-260.
15. En-Cviang Mao, Yao-Qing Tang, Sheng-Dao Zhang. Effects of time interval for hemofiltration on the prognosis of the severe acute pancreatitis // World J. Gastroenterology. 2003. № 9 (2). P. 229-234.
16. Gotzinger P., Wamser P., Exner R. Surgical treatment of severe acute pancreatitis:
timing of operation crucial for survival // Surgical Infection. 2003. Vol. 4. № 2. P. 205-211.
17. Hartwig W., Werner J., Muller C. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis // Hepatobiliary Pancreatic Surgery. 2002. Vol. 9. № 4. P. 429-435.
18. Munoz A., Katerndahl D.A. Diagnosis and management of acute pancreatitis // American Famous Physician. 2000. Vol. 62. P. 164-174.
19. Uhl W., Warshaw A., Bassi C.C. et al. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatologie. 2002. № 2. P. 565-573.
20.Yousaf M., Callion K. Mc., Diamond T. Management of severe acute pancreatitis // British J. Surgery. 2003. Vol. 90. P. 407-420.
Контакты:
Иванов Юрий Викторович, заведующий отделением хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор. Тел. раб.: 8-495-395-04-00; Тел. моб.: 8-916-162-05-21. E-mail: ivanovkb83@yandex.ru
информация_
Семинар «Вопросы правовой охраны и использования объектов интеллектуальной деятельности»
20-21 ноября 2013 года в ФМБА России был проведен семинар «Вопросы правовой охраны и использования объектов интеллектуальной деятельности», организованный Управлением организации научных исследований, в работе которого приняли участие 60 человек из 33 подведомственных организаций.
Открыл семинар заместитель руководителя ФМБА России, доктор биологических наук М.Ф. Киселёв. В своем выступлении он рассказал о проблемах и задачах, которые предстоит решить ФМ БА России и его подведомственным организациям.
В первый день работы семинара были заслушаны доклады:
1. «О выполнении постановлений Правительства Российской Федерации от 22.03.12 № 233 и от 12.04.13 № 327» (начальник отдела сводного планирования и информатики Управления организации научных исследований А.А. Абакумов);
2. «Единая государственная информационная система учета научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения. Постановление Правительства Российской Федерации от 12.04.2013 № 327 (генеральный директор ЗАО «Федеральный институт сертификации и оценки интеллектуальной собственности и бизнеса», доктор экономических наук Б.Б. Леонтьев);
3. «Актуальные вопросы осуществления государственными заказчиками управления правами Российской Федерации на результаты интеллектуальной деятельности» (главный эксперт-патентовед ЗАО «Федеральный институт сертификации и оценки интеллектуальной собственности и бизнеса» Ю.П. Редкобородый);
4. «Идентификация результатов интеллектуальной деятельности, полученных за счет бюджетных средств, оценка стоимости прав на РИД, постановка на бухгалтерский учет в качестве нематериальных активов исключительных прав на РИД» (профессор Государственного университета управления, доктор технических наук Х.А. Мамаджанов);
5. «Управление интеллектуальной собственностью. Мировая практика» (генеральный директор ЗАО «Федеральный институт сертификации и оценки интеллектуальной собственности и бизнеса», доктор экономических наук Б.Б. Леонтьев);
6. «Особенности правовой охраны и использования инноваций в МГМУ им. И.М. Сеченова» (главный специалист отдела инновационной деятельности и интеллектуальной собственности МГМУ им. И.М. Сеченова Е.А. Волкова).
Второй день семинара был посвящен практическим занятиям по работе с модулем управления правами на результаты интеллектуальной деятельности в составе действующей Автоматизированной информационно-аналитической системы организации научных исследований Федерального медико-биологического агентства (АИАС ОНИ ФМБА России). Занятия проходили на базе ФГУП НИЦ ИТЭП.
