CC BY
128
х
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ НЕКРОТИЗИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Куделич О. А., Протасевич А. И., Кондратенко Г. Г.
MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS
Kudelich O. A., Protasevich A. I., Kondratenko G. G.
Куделич Олег Аркадьевич, ассистент 1-ой кафедры хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет».
Протасевич Алексей Иванович, кандидат медицинских наук, доцент 1-ой кафедры хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет».
Кондратенко Геннадий Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-ой кафедры хирургических болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет».
Kudelich O. A., PhD-student, First Department of Surgery, Belarusian State Medical University
Protasevich A. I., PhD, ass. professor, First Department of Surgery, Belarusian State Medical University.
Kondratenko G. G., The chief of First Department of Surgery, Belarusian State Medical University, Doctor of Medical Sciences.
Резюме
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных острым некротизирующим панкреатитом путем дифференцированного применения малоинвазивных вмешательств.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 97 пациентов с острым некротизирующим панкреатитом, которым выполнялись малоинвазивные хирургические вмешательства. В 76,2% случаев применялись чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем. В зависимости от эффективности малоинвазивных вмешательств пациенты были разделены на две группы.
Результаты. У 69 пациентов (1-ая группа) применение малоинвазивных вмешательств было окончательным методом хирургического лечения. Пациентам 2-ой группы (28,9%) дополнительно потребовались открытые дренирующие операции из лапаротомного доступа. Общая летальность составила 9,7%. В 1-ой группе умерло 5 пациентов (7,2%), во 2-ой — 4 (14,3%). Осложнения чрескожного дренирования (кровотечение, повреждение органов, выпадение дренажа) выявлены в 18,1% случаев.
Заключение. Применение малоинвазивных методов в комплексе с консервативной терапией позволяет сократить сроки лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и летальность у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом.
Ключевые слова: острый некротизирующий панкреатит, чрескожное пункционно-дренирующее вмешательство, летальность
УО «Белорусский государственный медицинский университет».
Belarusian State Medical University
Протасевич Алексей
Иванович
Тел. рабочий:
+375173400256,
E-mail [email protected]
Summary
Objectives. Improve outcomes in patients with acute necrotizing pancreatitis by the differential application of minimally invasive interventions.
Methods. The results of treatment of 97 patients with acute necrotizing pancreatitis requiring minimally invasive surgical intervention were retrospectively analyzed. Percutaneous catheter drainage were used in 76.2% of cases. All patients were divided into two groups based on the effectiveness of minimally invasive interventions.
Results. Minimally invasive interventions were the final method of surgical treatment in the 69 patients (1st group). Patients of 2nd group (28.9%) underwent additional traditional surgical necrosectomy. The overall mortality rate was 9.7%. In 1st group died 5 patients (7,2%), in the 2nd — 4 (14,3%). Complications of percutaneous catheter drainage (bleeding, damage to organs, catheter dislodgement) were found in 18.1%.
Conclusions. The use of minimally invasive techniques in combination with conservative therapy can decrease treatment time, the rate of morbidity and mortality in patients with acute necrotizing pancreatitis.
Keywords: acute necrotizing pancreatitis, percutaneous catheter drainage, mortality
Введение
Лечение острого панкреатита остается сложной и трудоемкой проблемой неотложной абдоминальной хирургии. Наряду с ростом заболеваемости острым панкреатитом, не уменьшается число пациентов с деструктивными формами заболевания, составляя не менее 15 - 20% [1,2]. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 30% [3].
Течение острого деструктивного панкреатита характеризуется сменой фаз, которые определяются патогенетическими особенностями и отличаются клиническими проявлениями. Ранняя фаза характеризуется нарастанием эндогенной интоксикации и при неблагоприятном течении заболевания может осложниться развитием эндотоксинового шока и полиорганной недостаточности [4,5]. Реактивная фаза развивается на второй неделе острого деструктивного панкреатита и представляет собой асептическую воспалительную реакцию на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающих тканей. Эта стадия характеризуется образованием ранних острых жидкостных скоплений и ферментативного перитонита с выпотом в свободную брюшную полость. Резорбция брюшиной патологических жидкостных скоплений поддерживает эндогенную интоксикацию, поэтому их дренирование и ранняя эвакуация способствует предупреждению полиорганной дисфункции.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 97 пациентов с острым некротизирующим панкреатитом за период с 2008 по 2012 годы в УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска, в ходе лечения которых использовались малоинва-зивные хирургические вмешательства. Верификация панкреонекроза установлена на основании данных компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования, операции либо аутопсии.
Средний возраст составил 45,2 ± 14,2 лет (95%-ДИ: 42,3 ± 48,1 min 21, max 83). Среди пациентов мужчин было 74 (76,3%), женщин — 23 (23,7%).
Панкреатогенный перитонит осложняет течение деструктивного панкреатита в 60 - 70%. При развитии панкреатогенного перитонита состояние больных значительно ухудшается, а летальность, по данным ряда авторов, увеличивается [6].
Многообразие особенностей течения острого панкреатита затрудняют выбор лечебной тактики. Исследования высокого уровня доказательности убедительно показали преимущества перехода к инвазивным методам лечения ОП только в случае инфицирования панкреонекроза. До недавнего времени основным способом лечения инфицированного панкреонекроза являлась традиционная лапаротомия, позволяющая удалить нежизнеспособные ткани и адекватно дренировать зону воспаления. Летальность при этом подходе крайне высока и составляет от 12 до 39% [7].
Развитие малоинвазивной хирургии и неудовлетворительные результаты традиционного хирургического лечения при панкреонекрозе привели к широкому использованию миниинвазивных технологий при данной патологии.
Данные методы могут быть основными и вспомогательными в лечении панкреонекроза и в ряде случаев позволяют выполнить необходимое оперативное лечение в более благоприятные сроки [3, 7, 8, 9].
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем дифференцированного применения малоинвазивных методик.
Причиной заболевания большинства пациентов было злоупотребление алкоголем — 69,1% (67 пациентов), у 18,6% имел место билиарный панкреатит. У 12 (12,4%) пациентов причина острого панкреатита была не определена. Первый приступ острого панкреатита был выявлен в 58,8% наблюдений.
Сопутствующие заболевания отягощали течение основного заболевания в 73,2% наблюдений. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) выявлены в 36,1% — 35 пациентов. Патология печени (хронический гепатит, цирроз печени) была выявлена
в 19,6% случаев (19). Хронические неспецифические заболевания легких наблюдались у 2 (2,1%) пациентов. Заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки встретились в 4,1% случаев. Патология со стороны почек (мочекаменная болезнь) наблюдалась в 1% наблюдений, сахарный диабет — в 8,2%. В 11 случаях (11,3%) отмечено сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний.
В период до 12 ч с момента начала заболевания поступили 25 (25,8%) пациентов. Основная часть больных — 72 (74,2%) была госпитализирована более чем через сутки от начала болезни.
Средняя длительность от поступления до первой операции была 7,5 ± 7,7 суток (95%-ДИ: 5,9 ± 9,0 min 1, max 47). Общая длительность лечения в стационаре составила 35,1 ± 25,3 суток (95%-ДИ: 30,04 ± 40,25 min 14, max 103). Средний послеоперационный койко-день составил 27,6 ± 23,5 (95%-ДИ: 22,9 ± 32,36 min 2, max 90).
Всем пациентам при поступлении выполняли стандартный объем клинических, лабораторных и специальных исследований.
Тяжесть панкреатита при поступлении оценивали по критериям шкалы Glasgow-Imrie [10]. 3 баллов было у 64 пациентов, 4 - 5 баллов — у 30, 6 баллов — у трех пациентов.
В 66% (64) наблюдений пациентам выполнена компьютерная томография с контрастным усилением и оценкой по модифицированной шкале тяжести острого панкреатита [11]. Среднее значение КТ-индекса тяжести составило 6 (95%-ДИ: 5.4 ± 6.5 min 2, max 10).
Консервативная терапия включала в себя инфузи-онную терапию (преимущественно кристаллоиды, ориентир 5 - 10 мл/кг/ч), анальгетики, аналоги со-матостатина, антибактериальные препараты.
В зависимости от обширности некротического процесса в поджелудочной железе по данным КТ распространенная форма панкреонекроза отмечена в 76,7%, ограниченная — 23,3% [12]. Центральный тип деструкции (около — и ретропанкреатическая клетчатка, корень мезоколон и брыжейка тонкой кишки) выявлен в 70% наблюдений; левый тип (поражаются левые отделы мезоколон, вблизи селезеночного угла ободочной кишки, паранефральная и паракольная клетчатка слева) — в 27,8% случаев; сочетанное поражение брыжейки поперечно-ободочной, брыжейки тонкой кишок и забрюшинного пространства слева — 17 (15,5%) пациентов. Некроз околоободочной и/или паранефральной областей забрюшинной клетчатки справа встретился в 14,4% случаев. У 14 пациентов поражение забрюшинной клетчатки выявлено с двух сторон.
Всего в анализируемой группе было выполнено 114 малоинвазивных вмешательств (таб. 1).
Наиболее часто (76,2%) применялись чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под
Результаты
В зависимости от эффективности малоинвазивных методик пациенты были ретроспективно разделены на две группы: 1-ая — только малоинвазивное вмешательство (69 пациентов); 2-ая — малоинвазивное вмешательство и традиционное оперативное лечение (28 пациентов).
УЗ-контролем. Из них дренирование сальниковой сумки — 62, забрюшинного пространства слева — 4, забрюшинного пространства справа — 2, абсцесса печени — в 4.
У 15 пациентов было сочетанное применение 2-х различных малоинвазивных методик, у одного — 3-х (таб. 2).
Показаниями для выполнения вмешательства считали: ферментативный перитонит (выпот в свободной брюшной полости при УЗ исследовании и клинические признаки); наличие жидкостных скоплений и обоснованное клиническое предположение об инфицированном панкреонекрозе, а также отсутствие эффекта от интенсивной терапии; билиарную гипертензию.
В случае экссудативной реакции со стороны брюшной полости и развития ферментативного перитонита использовали лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости.
Видеолапароскопические вмешательства были выполнены 23 пациентам. Лапароскопия проводилась традиционно, с наложением карбоксиперитонеума иглой Вереша. После уточнения распространенности перитонита под контролем лапароскопа выполняли санацию и дренирование брюшной полости.
Дренирование под ультразвуковым наведением выполняли в условиях операционной с применением устройства для дренирования полостных образований Ившина (размер дренажей 9 - 12 Fr) или трансдермальный дренаж (Balton) (размер дренажей (9 - 16 Fr).
Показания к традиционной открытой операции устанавливали в случае неэффективности малоинвазивных методик (сохранение либо прогрессиро-вание клинических и радиологических признаков заболевания).
У 69 пациентов (71,1%) применение малоинвазивных вмешательств было окончательным методом хирургического лечения. У остальных пациентов проводили срединную лапаротомию, некрэксекве-стрэктомию, люмботомию по показаниям, дренирование с последующим промыванием («закрытая» методика). Количество повторных операций у этих больных было от 2 до 5.
Статистическая обработка полученных в исследовании результатов производилась с помощью программы Statistka 7.0 «StatSoft Inc.» (USA) с предварительной проверкой соответствия рассматриваемых переменных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова. Применялись методы описательной статистики. Данные представлены в формате «среднее значение (М) ± стандартное отклонение». Для сравнения двух групп по качественному бинарному признаку использовали х2 Пирсона. Критическое значение уровня значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 5% (р < 0,05) [13].
В 1-ой группе средний возраст составил 44,8 ± 15,2 года; во 2-ой группе — 46,5 ± 11,7 лет (среднее ± ст. отклонение, Т-тест = 0,585; р = 0,56).
Преобладали пациенты мужского пола (количество женщин в 1-ой группе — 15, во второй — 8).
Сравнение 1-ой и 2-ой групп по половому составу также не выявило существенной разницы (х2 = 0,01 р = 0,922).
В 1-ой группе пациенты поступали в стационар через 46,9 ± 38,1 часов от момента заболевания, в то время как во второй группе — спустя 45,2 ± 37,1 часов (среднее ± стандартное отклонение); Т-тест = 0,385; р = 0,835. Таким образом, группы были однородны по возрасту, полу, а так же по срокам от начала заболевания до госпитализации в стационар.
Нами проанализирована средняя длительность лечение в стационаре и средний послеоперационный койко-день у больных в обеих группах (таб. 3).
Установлено, что в 1-ой группе средняя длительность лечения в стационаре (Т-тест = -7,44, p < 0,01) и послеоперационный койко-день (Т-тест = -8,39, p < 0,01) были достоверно меньше чем у пациентов 2-ой группы.
При анализе протоколов компьютерной томографии, оказалось, что модифицированный КТ индекс тяжести был достоверно выше у пациентов 2-ой группы — 7 (4-10) и 5 (2-10) (медиана, диапазон значений), соответственно. Т-тест = -2,58, p < 0,01. (таб. 4).
Таким образом, у пациентов второй группы объем поражения поджелудочной железы и выраженность экстарпанкреатических проявлений были достоверно выше нежели у пациентов, где дренирующие операции были окончательным вариантом лечения.
Оценку синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) проводили по критериям Bradley [14]. Структура СПОН представлена в таблице 5.
У всех пациентов второй группы развился синдром полиорганной недостаточности, при этом поражение 2-ух систем отмечено в 21,4%, 3-х — в 46,4%, четырех и более в 32,4% случаев. В 1-ой группе СПОН не было у 11 (15,9%) пациентов, наиболее часто отмечалось поражение двух систем — в 34,8% наблюдений.
У 69 (71,1%) пациентов выявлен инфицированный панкреонекроз. При этом в первой группе инфицирование наблюдалось значительно реже — у 41 (59,4%) пациентов, а во второй у всех — 28 (100%).
Результаты микробиологического исследования показали, что наиболее часто встречались: Staphylococcus aureus (38,8%), Staphylococcus epidermidis (18,4%), E. coli (18,4%), Acinetobacter baumanii (16,3%), Enterococcus (8,2%), Citrobacter freundii (6,1%), Klebsiella (4,1%). В 14,3% случаев культура была представлена ассоциациями перечисленных микроорганизмов.
Осложнения острого некротизирующего панкреатита у пациентов обеих групп представлены в таблице 6.
Формирование наружного панкреатического свища наблюдалось в 24,9% случаев — 8 пациентов. При этом в 75% случаев наружный панкреатический свищ образовался у пациентов с индексом степени тяжести КТ более 7 и степенью некроза поджелудочной железы более 1/3. После чрескожного дренирования оментобурсита под УЗИ у пациентов 1-ой группы выявлено 3 случая формирования наружного панкреатического свища, во 2-ой — 5. Всем этим пациентам дополнительных оперативных вмешательств не понадобилось.
У трех пациентов 1-ой группы по данным фистуло-графии выявлено сообщение просвета толстой кишки с гнойно-некротической полостью. У 6 пациентов оперированных традиционно в послеоперационном периоде диагностирован наружный толстокишечный свищ. У всех этих пациентов свищ закрылся самостоятельно.
Аррозивное кровотечение наблюдалось только у пациентов 2-ой группы с применением традиционного открытого вмешательства — 6 пациентов. Основными источниками кровотечения были — селезеночная вена и артерия (4), участки некроза в забрюшинном пространстве (2).
Осложнения чрезкожного дренирования отмечены в 13 (18,1%) случаях. У трех пациентов развилось кровотечение (все пациенты экстренно оперированы). В четырех случаях дренажи были установлены через желудок (1) и поперечно-ободочную кишку (3) — оперативного пособия не понадобилось. Выпадение или смещение дренажа, потребовавшее повторного дренирования, отмечено в шести случаях.
Таблица 1.
Вид малоинвазивной методики у пациентов оперированных по поводу острого некротизирующего панкреатита
Малоинвазивное вмешательство Частота
Чрескожное дренирование объемного жидкостного образования (ОЖО) под УЗ-контролем 72 (74,2%)
Лапароскопия 23 (23,7%)
Лапароцентез 14 (14,4%)
ЭПСТ 3 (3,1%)
Холецистостомия под УЗ-контролем 1 (1%)
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем 1 (1%)
Таблица 2.
Сочетанное применение малоинвазивных методик
Малоинвазивное вмешательство
Частота (абс.)
Лапароскопия и дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем
Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-контролем
Лапароцентез и дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем
Лапароцентез, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства под УЗ-контролем
Дренирование сальниковой сумки и абсцесса печени под УЗ-контролем
ЭПСТ и дренирование сальниковой сумки под УЗ-контролем
ЭПСТ и холецистостомия под УЗ-контролем
Лапароцентез и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем
6
4
Показатель 1-ая группа 2-ая группа
Длительность лечения Среднее (min-max) 25,4 (4-103) 59,1 (11-98)
медиана 21 66
Послеоперационный Среднее (min-max) 17,9 (2-89) 51,4 (8-90)
медиана 14 53
Таблица 3.
Характеристика пациентов в сравниваемых группах по длительности лечения в стационаре и послеоперационному койко-дню.
Данные КТ 1-ая группа (N = 41) 2-ая группа (N = 23)
A — Нормальная поджелудочная железа - -
В — Отечный панкреатит 1 -
С — плюс умеренные экстрапанкреатические изменения 6 2
D — Тяжелые экстрапанкреатические изменения, включая одно жидкостное образование 17 8
Е — Множественные или обширные экстрапанкреатические образования 16 12
Нет 13 2
< 30 16 6
30 - 50 6 11
> 50 6 4
Индекс тяжести
Медиана (min-max)
5
(2-10)
7
(4-10)
Таблица 4.
Сравнение тяжести острого панкреатита в группах по модифицированной шкале Balthazar.
Характеристика ПОН Число пациентов
1-ая группа 2-ая группа
Система (орган)
Острая печеночная недостаточность 46 (66,7%) 20 (71,4%)
Острая почечная недостаточность 21 (30,4%) 16 (57,1%)
Острая дыхательная недостаточность 7 (10,1%) 9 (32,1%)
Острая сердечно — сосудистая недостаточность 3 (4,3%) 3 (10,7)
Недостаточность желудочно-кишечного тракта 5 (7,2%) 6 (21,4)
Церебральная 15 (21,7%) 11 (39,3%)
Геморрагические нарушения 13 (18,8%) 12 (42,3%)
Метаболические нарушения 31 (44,9%) 19 (67,9%)
Поражение нескольких систем
Одна система 15 -
Две системы 24 6
Три системы 9 13
Четыре и более 10 9
Таблица 5.
Структура полиорганной недостаточности пациентов с острым некротизирующим панкреатитом
Осложнение 1-ая группа (N = 41) 2-ая группа (N = 28)
Разлитой гнойный перитонит - 2 (7,1%)
Гнойный оментобурсит 12 (29,3%) 12 (42,9%)
Флегмона забрюшинного пространства 6 (14,6%) 15 (53,6%)
Абсцессы брюшной полости и печени 8 (19,5%) 9 (32,1%)
Аррозивное внутрибрюшное кровотечение - 6 (21,4%)
Толстокишечный свищ 3 (7,3%) 6 (21,4%)
Панкреатический свищ 3 (7,3%) 5 (17,6%)
Гастродуоденальное кровотечение в просвет кишечника 1 (2,4%) 4 (14,2%)
Пилефлебит 4 (9,8%) 4 (14,2,7%)
Пневмония 3 (7,3%) 5 (17,6%)
Сепсис 1 (2,4%) 3 (10,7%)
Таблица 6.
Частота и характер осложнений острого некротизирующего панкреатита
Общая летальность составила 9,7%. В 1-ой группе умерло 5 пациентов (7,2%), во 2-ой — 4 (14,3%).
У 6 умерших в обеих группах полиорганная явилась непосредственной причиной смерти. У 2-х пациентов 1-ой группы причиной летального
Обсуждение
Таким образом, несмотря на ряд ограничений исследования (ретроспективность и элективность) полученные результаты демонстрируют эффективность использования при лечении деструктивного панкреатита малоинвазивных операций, которые оказались окончательным способом лечения в 71,7% (69 пациентов).
Список литературы
1. Yadav D., Lowenfels A. B. The epidemiology ofpancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology, 2013, 144.-pp. 1252 - 61.
2. Ellis MP, French JJ, Charnley RM. Acute pancreatitis and the influence of socioeconomic deprivation. Br J Surg, 2009, 96, pp. 74 - 80.
3. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology, 2013, 13, pp. 1 - 15.
4. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Красногоров В. Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения). Анналы хирургической гепатологии, 2006, Т. 11, № 1, с. 60 - 66.
5. Толстой, А. Д., Панов, В. П., Захарова, Е. В., Бекбау-ов, С. Ф. Шок при остром панкреатите. — СПб.: Изд-во «Скиф», 2004. — 64 с.
6. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и соавт. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. — Спб.: Изд-во «Ясный свет», 2004. — 256 с.
7. Freeman M. L., Werner J., Van Santvoort H. C. et al. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conference. Pancreas, 2012, no. 41, pp. 1176 - 94.
8. Van Santvoort H. C., Besselink M. G., Bakker O. J. et al. A step-up approach or open necrosectomy for
исхода были эндогенная интоксикация и постгеморрагическая анемия (вследствие аррозивного кровотечения). У одного пациента 2-ой группы был выявлен ДВС синдром, приведший к летальному исходу.
Применение малоинвазивных методов в комплексе с консервативной терапией обеспечивает раннюю эвакуацию токсических продуктов, содержащихся в жидкостных скоплениях, что способствует предупреждению полиорганной недостаточности и приводит к сокращению сроков лечения, снижению количества послеоперационных осложнений и летальности у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом.
necrotizing pancreatitis. N Engl J Med, 2010, no. 362, pp. 1491 - 502.
9. Van Baal M. C., Van Santvoort H. C., Bollen T. L. et al. Systematic review of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg, 2011, no. 98, pp. 18 - 27.
10. G. I. Papachistou, V. Muddana, Dh. Yadav et al. Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI Scores in Predictin Organ Failure, Complications, and Mortality in Acute Pancreatitis.Am J Gastroent, 2010, 105, pp. 435 - 441.
11. K. J. Mortele, W. Wiesner, L. Intriere et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. American Journal of Roentgenology, 2004, 183, pp. 1261 - 1265.
12. Савельев B. C., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Пан-креонекрозы. — М.: Изд-во «ООО Медицинское информационное агентство»,2008. — 264с.
13. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.; Изд-во «МедиаСфера», 2002. — 312 с.
14. Bradley, E. L. III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, 11 - 13 Sept., 1992. Arch. Surg, 1993, 128, pp. 586 - 590.
