CC BY
121
Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хи- 8. Disario J. A., Freeman M. L., Bjorkman D. J. et al.
рургия». - М., 1998. - С. 29-30. Endoscopic balloon dilation vs sphincterotomy (edes) for bile
4. Бойко В. В., Криворучко И. А., Тищенко А. М. и др. Прин- duct stone removal // Digestion. - 1998. - V. 59. (suppl. 3). -ципы лечения острого билиарного панкреатита // 7-й Московский P. 26.
международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник 9. Dobosz M., Babicki A., Dobrowolski S. et al. Emergency
тезисов / Под ред. проф. Ю. И. Галлингера. - М., 2003. - С. 49-51. endoscopic papillotomy in biliary acute pancreatitis // Endoscopy. -
5. Дадаев М. В., Крапивин Б. В., Слесаренко А. С. и др. Ослож- 1999. - V. 31. (suppl. 1). - P. 102.
нения эндоскопической папиллосфинктеротомии // Материалы 10. Nowak A., Kohut M., Marek T. A. et al. Microlithiasis of
Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хи- common bile duct in patients with acute billiard pancreatitis
рургия». - М., 1998. - С. 41-42. (abp) - the cause or the result of the disease? // Endoscopic and
6. Крендаль А. П., Цацаниди К. Н., Галлингер Ю. И. и др. Эн- related abstracts of the 6th united European gastroenterology доскопическая папиллосфинктеротомия у больных острым холе- week. Birmingham. October 18-23 // Endoscopy. 1997. - V. 28. -циститом с поражением общего желчного протока // Хирургия. - P. 1255-1262.
1989. - № 7. - С. 62-66. 11. Siegel J. H., Cohen S. A., Kasmin F. E. Sphincterotomy
7. Харченко В. П., Синев Ю. В., Серов Р. А. и др. Новые техно- techniques // Professional communications, Inc. - 1997. - P. 42. логии в эндоскопической папиллосфинктеротомии // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 5. - С. 27-30. Поступила 17.02.2013
н. И. ГЛУШКОВ, А. В. СКОРОДУМОВ, м. Г. САФИН, ю. А. ПАХМУТОВА, А. А. СУББОТИН, А. В. ГУРИНА, И. И. БЕЛЬСКИЙ
ВЫБОР МАЛОИНВАЗИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра общей хирургии государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
Тел. 8-921-918-42-78. E-mail: [email protected]
Изучены результаты обследования и лечения 400 больных с острым панкреатитом с использованием современных малоинвазивных хирургических вмешательств (эндовидеохирургические, мини-лапаротомные, пункционно-дренирующие). Предложен дифференцированный подход к выбору способа оперативного вмешательства в зависимости от фазы острого деструктивного панкреатита. Такой подход позволяет снизить послеоперационную летальность с 27% до 16,5%, уменьшить количество осложнений с 28% до 17,1%.
Ключевые слова: острый панкреатит, малоинвазивная хирургия, лапароскопия, мини-лапаротомия, пункционно-дрениру-ющие вмешательства.
N. I. GLUSHKOV, А. V. SKORODUMOV, М. G. SAFIN, Yu. A. PAKHMUTOVA, А. А. SUBBOTIN, A. V. GURINA, 1.1. BELSKY
CHOICE OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY IN TREATMENT OF ACUTE DESTRUCTIVE
PACREATITIS
Department of general surgery State budget institution of higher education «North-Western state medical university named after I. I. Mechnikov» under the Ministry of public health of the Russian Federation, Russia, 191015, St. Petersburg, Kirochnaya str., 41. Tel. 8-921-918-42-78. E-mail: [email protected]
Results of examination and treatment of 400 patients with acute pancreatitis using modern minimally invasivesurgical procedures (laparoscopy, minilaparotomy, methods of punctions and draining) were studied. Differentiated approach for the choice of method of surgical treatment depending on phase of acute destructive pancreatitis was offered. This approach makes it possible to decrease postoperative mortality from 27% to 16,5%, number of complicactions from 28% to 17,1%.
Key words: acute pancreatitis, minimally invasive surgery, laparascopy, minilaparotomy, punctions and draining.
Введение панкреатита колеблется в пределах 3-6%, а при его
За последние годы острый панкреатит выходит на деструктивных формах достигает 20% [3, 4]. первое место и составляет 41,9% от общего числа Несмотря на приоритет интенсивной консерва-
пациентов с острыми хирургическими заболеваниями тивной терапии при лечении острого деструктивного
органов брюшной полости [3]. Летальность от острого панкреатита (ОДП), в различных фазах заболевания
возникают показания к хирургическим вмешательствам, которые могут быть выполнены как традиционными, так и малоинвазивными методами, однако показания к малоинвазивным вмешательствам до сих пор четко не определены [1, 2, 6].
Цель исследования - оценить эффективность ма-лоинвазивных методов лечения острого деструктивного панкреатита.
Материалы и методы исследования
За период с 1997 по 2012 г. нами проведен анализ лечения 400 больных, оперированных с применением малоинвазивных вмешательств (эндовидеохирургиче-ских, мини-лапаротомных, пункционно-дренирующих). Возраст больных составлял от 28 до 75 лет, из них мужчин было 286 (71,5%), женщин - 114 (28,5%).
Эндовидеохирургические оперативные вмешательства выполнены 234 (44,8%) больным, из них 33 (14,1%) в дальнейшем потребовались повторные сана-ционные релапароскопии. Такая ранняя хирургическая активность позволила в большинстве случаев избежать широкой лапаротомной операции.
Закрытые малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем УЗИ выполнены 74 (14,2%) больным. Операции из мини-доступа - 58 (11,1%) пациентам.
Контрольную группу составили 156 (29,9%) больных, оперированных традиционными оперативными вмешательствами.
В таблице представлены результаты хирургического лечения острого панкреатита в зависимости от выбора способа оперативного вмешательства.
была меньше 0,05. Для расчета частоты выявляемых изменений применялся критерий Фишера и х2 (О. Ю. Реброва, 2004; T. A. Lang, M. Secic, 1997).
Результаты и их обсуждение
Эндовидеохирургические вмешательства выполнены 234 (44,8%) больным. Показанием для проведения лапароскопической санации являлась клиника распространенного перитонита и прогрессирующего эндоток-сикоза.
Лапароскопия на ранней стадии заболевания позволила, с одной стороны, выявить острый панкреатит, оценить его тяжесть и определить прогноз заболевания в ближайшие 2-3 суток, а с другой - осуществить лечебную функцию (эвакуация перитонеального выпота). При осмотре отмечались наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, его характер и количество. Обращали внимание на наличие стеатонекрозов и состояние сальниковой сумки (отек, выбухание).
При наличии выпота в брюшной полости, не превышающего объем 200 мл, единичных очагов стеатоне-кроза на большом сальнике и поджелудочной железе выполняли дренирование сальниковой сумки, подпече-ночного пространства и малого таза.
Если объем выпота в брюшной полости превышал 200 мл, имел геморрагический характер, выявлялись множественные очаги стеатонекроза большого сальника и поджелудочной железы, то дренирование сальниковой сумки дополняли вторым дренажом. При наличии признаков билиарной гипертензии выполнялась лапароскопическая холецистостомия. Малый таз дренировался в правой и левой подвздошных областях.
Результаты хирургического лечения острого деструктивного панкреатита
Вид оперативного вмешательства Всего Осложнения Летальность
Традиционные операции 156 (29,9%) 43 (27,6%) 42 (26,9%)
Эндовидеохирургические операции 234 (44,8%) 2 (0,9%) 3 (1,3%)
Операции из мини-доступа 58 (11,1%) 7 (12,1%) 5 (8,6%)
Пункционно-дренирующие операции 74 (14,2%) 3 (4,1%) 5 (6,8%)
Все диагностические исследования и чрескожные оперативные вмешательства выполнены на отечественных ультразвуковых сканерах «ЕТ^^М-04» и «Раскан» (производства НТФ «Ратекс», СПб, Россия). Использовались механические секторные датчики с рабочей частотой 3,5-3,7 МГц и специальной съемной пункционной насадкой. Дренирующие вмешательства производились с помощью стандартных наборов специальных инструментов для дренирования полостных образований. Закрытые чрескожные пункционно-дре-нирующие вмешательства под контролем УЗИ выполнялись под местной анестезией.
Для выполнения операции из мини-доступа использовали специализированный набор инструментов «Мини-ассистент» фирмы «Лига-7».
Лапароскопические вмешательства выполнялись на аппаратуре и инструментами фирмы «Джонсон и Джонсон» (США).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ 6.0» на персональном компьютере. Для сравнения показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными, если вероятность (р)
Выявление участков деструкции ее паренхимы, распространение процесса на забрюшинную клетчатку являлись показанием к переходу на лапаротомию у 43 (18,4%) (р<0,05) больных. Полное выздоровление отмечено у 117 (50%) (р<0,05). У 41 (17,5%) больного заболевание перешло в фазу гнойных осложнений. 23 (9,8%) (р<0,01) из них в последующем выполнены операции из мини-доступа, а 18 (7,7%) (р<0,01) - пун-кционно-дренирующие вмешательства. Осложнений и летальных исходов в данной группе не отмечено.
Из 234 (44,8%) больных санационная релапароско-пия выполнялась 33 (14,1%) и заключалась в декомпрессии забрюшинной клетчатки путем рассечения заднего листка брюшины над пораженной клетчаточ-ной областью. Показанием к декомпрессии забрюшин-ной клетчатки служил геморрагический ферментативный парапанкреатит, проявляющийся выбухающим участком пропитывания с очагами стеатонекроза. Оптимальной зоной декомпрессии являлись фланги живота и парапанкреальная клетчатка, которая раскрывалась после входа в сальниковую сумку.
Осложнение после санационной релапароскопии возникло у 2 (0,9%) (р<0,01) больных - арозивное кровотечение из полости сальниковой сумки, что потре-
бовало перехода на лапаротомию. Летальные исходы наблюдали у 3 (1,3%) пациентов. Выздоровление достигнуто у 28 (11,9%) (р<0,05).
Таким образом, применение лечебно-диагностической лапароскопии позволило избежать выполнения травматичной лапаротомии, снизить риск вторичного инфицирования как полости сальниковой сумки, так и брюшной полости, выполнив основную цель вмешательства в период ферментной токсемии - удаление экссудата из брюшной полости с наименьшим риском для жизни больного.
Мини-лапаротомия по Прудкову выполнена 58 (11,1%) больным. Показанием для операций из мини-доступа являлось наличие секвестральных флегмон парапанкреатической зоны.
Эта методика сочетает в себе лучшие качества лапароскопии (малая травматичность, условия хорошего освещения) и лапаротомии (управляемая тракция с помощью крючков-зеркал, манипуляции ad оси^). Она применялась в стадии поздних гнойно-септических осложнений практически любой степени: гнойный оментобурсит, внутрибрюшные абсцессы (поддиафраг-мальный, подпеченочный, тазовый). Малоинвазивные хирургические методики являются методом выбора при ограниченных гнойниках. Основным недостатком мини-лапаротомных операций является невозможность полноценной ревизии брюшной полости. Однако этот недостаток может быть преодолен путем использования лапароскопа.
При оперативных вмешательствах из мини-лапаро-томного доступа оценивалось состояние поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и органов, расположенных в непосредственной близости.
При прогрессировании ГНПП у 2 (3,4%) (р>0,05) больных наблюдались осложнения в виде желудочно-кишечных и аррозивных кровотечений, у 5 (8,6%) - развитие сепсиса. В последующем все эти больные оперированы традиционными способами. Летальный исход отмечен у 5 (8,5%) больных.
Закрытые малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем УЗИ выполнены 74 (14,2%) больным. Показаниями для выполнения пункционно-дренирующих вмешательств являлось наличие ферментативного и гнойного оментобурсита, внутрибрюш-ных абсцессов.
У 53 (71,6%) (р<0,01) пациентов лечение было успешным, полости абсцессов очистились от гноя, постепенно уменьшились в размерах, и наступило полное излечение. В 13 (17,5%) (р<0,05) наблюдениях дренирование было неэффективным из-за наличия в полости абсцесса больших секвестров, что потребовало оперативного лечения мини-лапаротомным и традиционным лапаротомным доступом. У 3 (4,1%) (р>0,05) пациентов отмечены осложнения: в 2 случаях - дислокация дренажа с развитием местного гнойного пери-
тонита, в одном - аррозивное кровотечение в полость абсцесса. Больные были оперированы в экстренном порядке традиционным методом. Летальные исходы отмечены у 5 (6,7%) больных и связаны с прогрессиро-ванием гнойно-некротического процесса.
После традиционных санационных декомпрес-сивных операций полное выздоровление отмечено у 64 (41%) (p<0,05) пациентов. 92 (59%) (p<0,01) потребовались повторные санационные релапаротомии, от 1 до 5 операций. Всего по поводу ГНПН выполнено 277 операций. Осложнения отмечены у 43 (28%) больных, из них у 20 (13%) - аррозивные кровотечения различной этиологии, кишечные свищи - у 11 (7%), сепсис -у 12 (7,7%) пациентов. Умерло 42 (27%) больных. Летальные исходы связаны с крайне тяжелым течением заболевания и развитием полиорганной недостаточности и сепсиса.
Преимущество малоинвазивных технологий заключается в снижении травматичности санации в основном за счет минимизации оперативного доступа, что делает их методом выбора при одномоментных санирующих операциях по поводу небольших гнойников либо гнойников любого объема, но с минимальным содержанием секвестров. Mалоинвазивные вмешательства могут быть эффективными только при проведении полного комплекса лечения, включающего в себя детоксикационную, антибактериальную, инфузионную, иммуномодулирующую терапию.
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают эффективность современных малоинвазивных методов хирургии в лечении острого панкреатита, их применение позволяет уменьшить количество осложнений с 28% до 17,1% (p<0,05) и снизить послеоперационную летальность с 27% до 16,5% (p<0,05).
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубышкин В. А., Светухин А. М., Буриев И. М. и др. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита II Анналы хир. гепатологии. - 2GG2. - Т. 7. № 1. -С. 210-211.
2. Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит - M., 1983. - 239 с.
3. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Краснорогов В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - СПб, 1999 - 125 с.
4. Beger H. G., Uhl W., Berger D. Surgical therapy of acute pancreatitis II Helv. chir. acta. - 1992. - V. 59 (1) - P. 47-60.
5. Berger P., Mollema R., Girbes A. R. et al. Acute pancreatitis: a protocol for diagnosis and treatment II Med. tijdschr. geneeskd. -2GG2. - V. 146 (1) - P. 532-534.
6. Buchler M. W., Gloor B., Muller C. A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection II An. surg. - 2GGG. - V. 232 (5) - P. 619-626.
Поступила 14.02.2013
