CC BY
12https://doi.org/10.35336/VA-2022-1-7
ЧРЕСКОЖНОЕ ЭПИКАРДИАЛЬНОЕ КАРТИРОВАНИЕ И АБЛАЦИЯ СУБСТРАТА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПЕРИКАРДИОТОМИИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ К.АХимонова1, М.А.Наймушин^ А.В.Каменев1, Т.А.Любимцева1, В.С.Оршанская1, Ю.В.Миллер1, Д.С.Лебедев12, Е.Н.Михайлов12 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д.2; 2ФГАОУВО «Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» им. В.И.Ульянова (Ленина)», Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 5.
Мы представляем случай успешного чрескожного эпикардиального доступа у пациента с неишемической кардиомиопатией с ограниченным картированием и аблацией субстрата желудочковой тахикардии на эпикар-диальной поверхности.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия; эпикардиальное картирование; эпикардиальная аблация; пери-кардиотомия; перикардиальные спайки
Конфликт интересов: авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов. Финансирование: работа выполнена при финансовой поддержке государственного задания Министерства здравоохранения России (номер регистрации ЕГИСУ НИОКТР 121031100306-6).
Рукопись получена: 23.10.2021 Исправленная версия получена: 01.12.2021 Принята к публикации: 09.12.2021 Ответственный за переписку: Ксения Александровна Симонова, E-mail: [email protected]
К.А.Симонова - ORCID ID 0000-0003-2423-1041, М.А.Наймушин - ORCID ID 0000-0003-2685-623X, А.В.Каменев -ORCID ID 0000-0001-8780-2601, Т.А.Любимцева - ORCID ID 0000-0002-8651-7777, В.С.Оршанская - ORCID ID 0000-0003-4287-9597, Ю.В.Миллер - ORCID ID 0000-0003-3416-0910, Д.С.Лебедев - ORCID ID 0000-0002-23341663, Е.Н.Михайлов - ORCID ID 0000-0002-6553-9141
Для цитирования: Симонова КА, Наймушин МА, Каменев АВ, Любимцева ТА, Оршанская ВС, Миллер ЮВ, Лебедев ДС, Михайлов ЕН. Чрескожное эпикардиальное картирование и аблация субстрата желудочковой тахикардии у пациента после перикардиотомии: клиническое наблюдение. Вестник аритмологии. 2022;29(1): 4549. https://doi.org/10.35336/VA-2022-1-07.
PERCUTANEOUS EPICARDIAL MAPPING AND ABLATION OF THE VENTRICULAR TACHYCARDIA SUBSTRATE IN A PATIENT AFTER PERICARDIOTOMY: CASE REPORT K.A.Simonova1, M.A.Naymushin1, A.V.Kamenev1, T.A.Lyubimtseva1, V.S.Orshanskaya1,
Yu.V.Miller1, D.S.Lebedev1' 2, E.N.Mikhaylov1 2 'Almazov National Medical Research Centre, Russia, Saint-Petersburg, 2 Akkuratova str; 2Saint-Petersburg Electrotechnical University, Russia, Saint-Petersburg, 5 Professor Popov str.
We present a case of successful percutaneous epicardial access in patients with non-ischemic cardiomyopathy with limited mapping and ablation of the ventricular tachycardia substrate on the epicardial surface.
Key words: ventricular tachycardia; epicardial mapping; epicardial ablation; pericardiotomy; pericardial adhesions
Conflict of Interests: nothing to declare.
Funding: this work was supported by the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (registration number 121031100306-6).
Received: 23.10.2021 Revision Received: 01.12.2021 Accepted: 09.12.2021 Corresponding author: Simonova Kseniia, E-mail: [email protected]
K.A.Simonova - ORCID ID 0000-0003-2423-1041, M.A.Naymushin - ORCID ID 0000-0003-2685-623X, A.V.Kamenev -ORCID ID 0000-0001-8780-2601, T.A.Lyubimtseva - ORCID ID 0000-0002-8651-7777, V.S.Orshanskaya - ORCID ID 0000-0003-4287-9597, Yu.VMiller - ORCID ID 0000-0003-3416-0910, D.S.Lebedev - ORCID ID 0000-0002-23341663, E.N.Mikhaylov - ORCID ID 0000-0002-6553-9141
For citation: Simonova KA, Naymushin MA, Kamenev AV, Lyubimtseva TA, Orshanskaya VS, Miller YuV, Lebedev DS, Mikhaylov EN. Percutaneous epicardial mapping and ablation of the ventricular tachycardia substrate in a patient after pericardiotomy: case report. Journal of Arrhythmology. 2022;29(1): 45-49. https://doi.org/10.35336/VA-2022-1-07.
© Коллектив авторов 2022
Эпикардиальный доступ применяется для картирования и аблации желудочковых тахикардий (ЖТ) после неэффективной эндокардиальной процедуры или первично при наличии признаков субэпикардиального расположения субстрата ЖТ (на что могут указывать этиология заболевания сердца, ЭКГ-критерии клинической ЖТ, субэпикардиальная задержка контраста при магнитно-резонансной томографии, результаты эндокардиального би- и униполярного картирования). У пациентов с перикардиотомией в анамнезе эпикар-диальный доступ крайне затруднен и возможности картирования и аблации ограничены за счет спаечного процесса в перикардиальной сумке.
Цель нашей работы представить случай успешного чрескожного эпикардиального доступа у пациента с неишемической кардиомиопатией с ограниченным картированием и аблацией субстрата желудочковой тахикардии на эпикардиальной поверхности.
Пациент 54 лет без анамнеза структурного поражения сердца госпитализирован для повторной ка-тетерной аблации субстрата пароксизмальной ЖТ (рис 1а,б), рефрактерной к медикаментозной терапии, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой.
При обследовании не выявлено изменений коронарных артерий, диагностирована дилатация обоих предсердий, нормальная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ). По данным ЭКГ обнаружено удлинение PQ интервала, неоднократно на протяжении более одного года ам-булаторно регистрировалась фибрилляция предсердий (CHA2DS2-VASc - 1 балл, HAS-BLED - 0 баллов), в связи с чем пациент получал антикоагулянтную терапию апиксабаном в дозе 5 мг дважды в сутки. Зарегистрированная на ЭКГ клиническая ЖТ с частотой сокращения желудочков 200 уд/мин не полностью соответствовала критериям эпикардиальной локализации: выполняется 2 критерия из 4-х возможных в пошаговом алгоритме (QS в отведениях II, III, avF, Maximum Deflection Index (MDI), индекс времени внутреннего отклонения - 0,81, ширина псевдо-дельта волны 90мс, отсутствие q в I отведении) [1]. По данным магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием подтверждена ди-латация обоих предсердий, выявлена повышенная трабе-кулярность верхушки и сре-динно-апикальных отделов боковой и задней стенок ЛЖ. Не было получено данных за субэпикардиальную локализацию субстрата аритмии.
Первая попытка аблации субстрата ЖТ проводилась 2 месяца назад. При эндокарди-альном картировании миокарда ЛЖ и ПЖ не выявлено зон низкоамплитудной или фраг-ментированной активности при анализе биполярных и униполярных вольтажных карт
(система навигации CARTO 3, Biosense Webster; абла-ционно-картирующий катетер SmartTouch ThermoCool, Biosense Webster, США). Для доступа в ЛЖ была выполнена пункция межпредсердной перегородки и картирование выполнялось антероградно. При программированной стимуляции желудочков индуцировалась клиническая ЖТ с циклом 375 мс, сопровождавшаяся снижением артериального давления, что препятствовало подробному активационному картированию. При стимуляционном картировании ЛЖ наибольшее совпадение стимулированного комплекса QRS с клинической ЖТ выявлялось на границе верхушки и боковой стенки ЛЖ (совпадение 95%, использовался модуль PASO, Biosense Webster), что не соответствовало «идеальному» картированию точки выхода тахикардии. С представлением о вероятном субэпикардиальном выходе ЖТ были нанесены радиочастотные аппликации в этой зоне на эндокардиальной поверхности (40 Вт; до 90 с). Во время дальнейших попыток картирования произошла механическая перфорация стенки ЛЖ абла-ционно-картирующим катетером. Ввиду особенностей перфорации было принято решение о хирургической коррекции, была выполнена срединная стернотомия, перикардиотомия, удаление пенетрированного в миокард аблационно-картирующего катетера и ушивание дефекта ЛЖ. Хирургическая аблация была невозможной во время экстренной стернотомии в связи с отсутствием электрофизиологического оборудования для радиочастотной (РЧ) или криоаблации на открытом сердце. Пациент выписан на фоне насыщающей терапии амиодароном без эпизодов спонтанной ЖТ.
Через два месяца на фоне терапии амиодароном в сочетании с бета-адреноблокатором возобновились пароксизмы ЖТ, и пациент был направлен на повторную катетерную аблацию субстрата аритмии.
После обсуждения тактики вмешательства кардиологами, электрофизиологами, сердечно-сосудистыми хирургами совместно с пациентом, было принято решение о попытке эпикардиальной аблации под общей анестезией через пункционный субксифо-идальный доступ в присутствии сердечно-сосудисто-
А Л А А {/^,-ЛЛЛ/ ЩЩЩШЛААЛЛММ:,
Рис. 1. ЭКГ пациента: а - фибрилляция предсердий, б - желудочковая тахикардия.
го хирурга и готовностью к открытой операции при развитии потенциальных осложнений. Несмотря на наличие перикардиотомии в анамнезе, малоинвазив-ный подход для эпикардиального картирования представлялся оправданным.
Чрескожный доступ к перикардиальному пространству осуществлялся путем субксифоидальной \ ^
-
\
Рис. 2. Субксифоидальный доступ в перикардиаль-ное «пространство». Прямая проекция, 0°. Введен дилататор 6F интродьюсера, и небольшой болюс контрастного вещества через дилатататор сепарирует листки перикарда.
—
• \
/ • !\ : ' ч
- ч
й i _ \
Рис. 3. Контрастирование ограниченного участка между листками перикарда после частичного разделения спаек. Левая косая проекция, 30°.
пункции, методика выполнения доступа подробно представлена в предыдущей публикации [2].
При попытках перикардиальной пункции отмечалось наличие спаек между париетальным и висцеральным листками перикарда, однократно отмечена непреднамеренная пункция ПЖ (без последствий в динамике). При повторных попытках пункции по диа-фрагмальной поверхности сердца отмечен ограниченный ход проводника диаметром 0,035 дюйма (Emerald, Cordis, США) между листками перикарда на фоне бо-люсного введения небольшого количества контраста (0мнипак-300, GE Healthcare, Ирландия). Выполнено частичное разделение листков перикарда аккуратными движениями проводника под флюороскопическим контролем, а затем поочередным введением контраста и физиологического раствора болюсами объемом 5-10 мл через мягкий дилататор сосудистого интродьюсера 6F (Avanti+, Cordis, США) (рис. 2, 3). Далее в освобожденную от спаек область введен неуправляемый 8F интро-дьюсер Multipurpose (Cordis, США), а через него 3,5-миллиметровый аблационно-картирующий орошаемый электрод NaviStar Thermocool (Biosense Webster, США) с выключенным орошением. С помощью аблационного катетера методом сгибания-разгибания и движениями в освобожденном пространстве достигнуто дальнейшее разделение листков перикарда по боковой стенке ЛЖ, частично - нижней стенке и в области верхушки сердца. На фоне разделения спаек возникло ограниченное кровотечение в полость перикарда (около 10 мл), спонтанный гемостаз достигнут в течение 5 минут.
Область эпикардиального картирования была ограничена площадью разделения спаек и располагалась напротив области наибольшего соответствия морфологии стимулированных QRS спонтанной клинической ЖТ на предыдущей процедуре.
Эндокардиальное картирование выполнялось через трансартериальный доступ ретроградно. Электроанатомическое картирование проводилось с использованием нефлюороскопической трехмерной навигационной системы CARTO 3 с модулем Confidense (Biosense Webster) со следующими настройками: LAT Stability - 10 ms, Position Stability - 6 ms, Density - 1 mm, Color Threshold - 10 mm. Вольтажное картирование эндо- и эпикардиальной поверхностей проводилось с предустановленными границами измененных зон 0,51,5 мВ (биполярно) и 5,0-9,0 мВ (униполярно). При картировании эндокардиальной поверхности сердца было набрано 1198 и 638 точек для ЛЖ и ПЖ, соответственно. При эпикардиальном картировании было набрано 682 точки.
Эндокардиально как при биполярном, так и при униполярном вольтажном картировании не выявлено области регистрации сигналов с низкой амплитудой (рубцовых / фиброзных изменений) и измененной электрической активности (фрагментированных, поздних потенциалов). Эпикардиально были выявлены участки миокарда с низкой амплитудой сигнала, располагающиеся на верхушке сердца (рис. 4).
При эндокардиальном стимуляционном и акти-вационном картировании наиболее удовлетворительные критерии локализации субстрата ЖТ определены
в верхушке ПЖ в септальной стенке (морфологическое совпадение стимулированного QRS с клинической ЖТ при оценке модулем PASO - 0,978). При стимуляционном картировании из ЛЖ напротив этой точки - корреляция PASO 0,89. Программированной стимуляцией индуцирована клиническая ЖТ с длиной цикла 470 мс, картирование на фоне ЖТ - наиболее ранняя активация определена в области верхушки ПЖ эндокардиально. В этой области нанесена серия РЧ-аппликаций 40-50 Вт (длительностью до 60 секунд со скоростью орошения электрода 30 мл/мин) с транзиторньм купированием ЖТ. На основании перечисленного, было принято решение о необходимости нанесения радиочастотных аппликаций на эпикардиальной поверхности верхушки сердца.
Нанесена серия эпикардиальных РЧ-аппликаций (40-50 Вт, орошение 17мл/мин., длительность воздействия 40-60 секунд) апикально на верхушке сердца, на границе ПЖ и ЛЖ. Последующая программированная стимуляция из ПЖ и ЛЖ (до 5 экстрастимулов) и учащающая стимуляция из разных отделов ПЖ и ЛЖ не индуцировала тахикардию.
Инструмент был удален из бедренных сосудов, в перикардиальной полости оставлен дренаж на 6 часов, затем удален без последствий. Пациент был выписан на продолженной антиаритмической терапии.
С учетом отсутствия данных за структурное поражение миокарда, а также отсутствия эпизодов остановки кровообращения в анамнезе, решение об имплантации кардиовертера-дефибриллятора будет принято после оценки эффективности оперативного вмешательства. В течение года после эпикардиальной аблации у пациента не было рецидивов ЖТ, в том числе после отмены амиодарона.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данный клинический случай иллюстрирует успешное эпикардиальное картирование и аблацию субстрата желудочковой тахикардии у пациента с послеоперационными спайками в перикарди-альном пространстве.
Вопрос безопасного эпи-кардиального доступа у пациентов с предшествующим кардиоторакальным вмешательством весьма актуален. Нередко у пациентов с необходимостью эпикардиального картирования / аблации ЖТ имеется анамнез миоперикар-дита или кардиохирургиче-ской операции, что сопровождается образованием спаек и затрудняет доступ и манипуляции между листками перикарда. Разделение спаек может сопровождаться кровотечени-
ем, поскольку они могут содержать новые кровеносные сосуды или плотно срастаться с миокардом или мелкими эпикардиальными сосудами. Разделение спаек может сопровождаться также повреждением коронарных артерий, как показано в литературе [3, 4].
Ранее кардиоторакальные операции в анамнезе рассматривались как абсолютное противопоказание к чрескожному эпикардиальному доступу. Однако, в 2004 г. E.Sosa и соавторы опубликовали первый опыт эпикардиальных аблаций у пациентов с предшествующим кардиоторакальным оперативным вмешательством в анамнезе [5].
Позднее, в 2013 году были опубликованы наблюдения эпикардиальной аблации у пациентов с анамнезом перикардита и кардиохирургических операций (без коронарного шунтирования): у 10 пациентов были обнаружены плотные спайки, требовавшие их разделения тупым способом [6].
В настоящее время существуют различные способы сепарации листков перикарда у пациентов со спайками в перикардиальной полости. К ним относятся введение жидкостей (физиологического раствора, рентгенконтрастного препарата), введение углекислого газа, дополнительным инструментом для разделения листков может быть позиционирование катетера-баллона в зоне интереса [7-9].
В нашем клиническом случае доступ в перикар-диальное пространство осуществлялся после недавней перикардиотомии (через 2 месяца). Недолгий срок после оперативного вмешательства, с одной стороны,
Рис. 4. Электроанатомическое картирование, левая косая проекция 30°. Слева биполярная вольтажная карта эндокардиальной поверхности левого и правого желудочков; справа - биполярная вольтажная карта эпикардиальной поверхности боковой стенки левого желудочка и верхушки сердца. Граница детекции рубцовых зон 0,5-1,5 мВ). Фиолетовым цветом кодирован неизмененный миокард с нормальной амплитудой сигнала, красным - миокард с низкой амплитудой сигнала. Розовые точки - проекции нанесенных РЧ-аппликаций на эпикардиальной поверхности, которые расположены напротив верхушки сердца на эндокардиальной карте, где не выявлено снижения амплитуды сигнала или регистрации измененных потенциалов.
может быть ассоциирован с активным формированием тированием коронарных артерий при ишемической
большого количества свежих спаек; с другой стороны, неорганизовавшиеся «мягкие» спайки позволяют выполнить разделение листков перикарда без высокого риска.
Таким образом, у пациентов с недавним кардио-торакальным вмешательством, не связанным с шун-
ЛИТЕРАТУРА
болезни сердца и перикардиотомией, чрескожный эпикардиальный доступ может быть осуществим, но его проведение следует выполнять в стационаре с возможностью экстренной кардиохирургической помощи после взвешенного решения о пользе и риске потенциальных осложнений.
1. Condori Leandro HI, Lebedev DS, Mikhaylov EN. Discrimination of ventricular tachycardia and localization of its exit site using surface electrocardiography. J Geriatr Cardiol. 2019;16(4): 362-377. https://doi.org/10.11909/j. issn.1671-5411.2019.04.008.
2. &монова КА, Лебедев ДС, Михайлов ЕН. Роль эпикардиального картирования и аблации в лечении желудочковых тахикардий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;6(4): 138-145. [Simonova KA, Lebedev DS, Mikhaylov EN. Epicardial mapping and ablation in management of ventricular tachycardia. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2017;6(4): 138-145. (In Russ.)] https://doi.org/ у10.17802/2306-1278-2017-6-4-138-145.
3. Killu AM, Asirvatham SJ. Percutaneous pericardial access for electrophysiological studies in patients with prior cardiac surgery: approach and understanding the risks. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2018;17(2): 143150. https://doi.org/:10.1080/14779072.2019.1561276.
4. Yamada T. Transthoracic Epicardial Catheter Ablation. Circulation Journal. 2013;77(7): 1672-1680. https://doi. org/:10.1253/circj.cj-13-0510.
5. Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, et al. Nonsurgical transthoracic epicardial approach in patients with ventricular tachycardia and previous cardiac surgery.
Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 2004;10(3): 281-288. https://doi.Org/:10.1023/B:JICE. 0000026925.41543.7c.
6. Tschabrunn CM, Haqqani HM, Cooper JM, et al. Percutaneous epicardial ventricular tachycardia ablation after noncoronary cardiac surgery or pericarditis. Heart Rhythm. 2013;10(2): 165-169. https://doi.org/:10.1016/j. hrthm.2012.10.012
7. Verrier RL, Waxman S, Lovett EG, et al. Transatrial Access to the Normal Pericardial Space A Novel Approach for Diagnostic Sampling, Pericardiocentesis, and Therapeutic Interventions. Circulation. 1998;98: 2331-2333. https:// doi.org/:10.1161/01.cir.98.21.2331.
8. Rogers T, Ratnayaka K, Schenke WH, et al. Intentional Right Atrial Exit for Microcatheter Infusion of Pericardial Carbon Dioxide or Iodinated Contrast to Facilitate Sub-Xiphoid Access. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2015;86: E111-E118. https://doi.org/:10.1002/ ccd.25698.
9. Leyton-Mange JS, Sze EY, Conley C, et al. Epicardial access facilitated by carbon dioxide insufflation for redo ventricular tachycardia ablation in a patient with arrhythmogenic right ventricular dysplasia and dense adhesions. Heart Rhythm. 2021;7 (4): 197-202. https://doi. org/:10.1016/j.hrcr.2020.12.008.
