CC BY
15КА.Симонова1, Е.Н.Михайлов1'2'3, Р.Б.Татарский1, А.В.Каменев1, Д.В.Панин4, В.С.Оршанская1, В.К.Лебедева1, С.В.Гарькина1, М.А.Вандер1, Д.С.Лебедев1,2
ЭПИКАРДИАЛЬНЫЙ АРИТМОГЕННЫЙ СУБСТРАТ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ '«НМИЦ им. В.А.Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; 2ФГАОУВО «Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет «ЛЭТИ» им. В.И.Ульянова (Ленина)», Санкт-Петербург; 3ГБОУВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; 4ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г.Суханова» МЗ РФ, Пермь
С целью оценки распространенности эпикардиального субстрата желудочковых тахикардий и целесообразности эпикардиальной аблации обследованы и прооперированы 13 пациентов, средний возраст 58,1±9,8 лет (12 мужчин и 1 женщина) c перенесенным инфарктом миокарда.
Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, желудочковая тахикардия, радиочастотная кате-терная аблация, эндокардиальный доступ, эпикардиальный доступ, рубцовая ткань, поздние потенциалы, картирование.
Thirteen patients with remote myocardial infarction and sustained ventricular tachycardia (12 men, mean age 58,1±9,8) underwent endo- and epicardial electrophysiological mapping to assess the presence and extent of epi-cardial arrythmogenic substrate and necessity of epicardial ablation.
Key words: postinfarction cardiosclerosis, ventricular tachycardia, radiofrequency catheter ablation, endocardial access, epicardial access, scar tissue, late potentials, mapping.
Устойчивые желудочковые тахикардии (ЖТ) -одна из наиболее важных причин смертности и внезапной сердечной смерти у пациентов с заболеваниями сердца [1]. Антиаритмическая терапия не позволяет добиться желаемого результата в профилактике рецидивов ЖТ [2], в то время как катетерная аблация показала свою эффективность в лечении и профилактике рецидивов ЖТ в том числе у постинфарктных пациентов [3, 4].
Существуют различные подходы к проведению радиочастотной аблации (РЧА) желудочковых тахи-аритмий, обусловленных наличием рубцовой ткани: картирование и прицельная аблация зоны критического истмуса каждой индуцируемой ЖТ, блокирование каналов проведения внутри и между участками рубцовой ткани, локальное воздействие на области регистрации поздних потенциалов, полная гомогенизация или электрическая изоляция области неоднородного проведения [7-10].
Тем не менее, не у всех пациентов удаётся добиться отсутствия индуцируемости ЖТ и последующих рецидивов. В результате многочисленных наблюдений было показано, что причиной неэффективности эндокардиальной РЧА ЖТ может являться субэпикар-диальное и/или интрамуральное расположение арит-могенного очага, так как глубина проникновения радиочастотного тока составляет 4-6 мм и воздействие не достигает эпикардиально расположенных очагов аритмии [11, 12]. В связи с этим был предложен малоинва-зивный метод эпикардиального доступа для картиро-
вания и аблации с наружной поверхности сердца [5]. В настоящее время многие исследователи занимаются проблемой оценки отдаленных результатов эпикардиального подхода, выявлением предикторов рецидивов ЖТ, совершенствованием методик картирования и профилактикой осложнений.
Наиболее часто эпикардиальная аблация необходима для купирования ЖТ при неишемических заболеваниях сердца, характеризующихся преимущественно интрамуральным и субэпикардиальным поражением миокарда: аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), дилатационной кардиомио-патии (ДКМП), гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и других [13].
Показано, что у пациентов с постинфарктными ЖТ примерно в 10% случаев критическая зона тахикардии также может находиться субэпикардиально, что требует эпикардиального доступа для успешной абла-ции. В абсолютном большинстве случаев ЖТ, ассоциированная с перенесенным инфарктом миокарда, имеет механизм re-entry и может иметь субэпикардиальные участки прохождения электрического фронта цикла. К настоящему моменту существует несколько работ с указанием о возможной целесообразности проведения, комбинированной эндо- и эпикардиальной аблации для успешного лечения постинфарктных ЖТ [3, 5].
К сожалению, заранее предсказать наличие эпи-кардиального субстрата постинфарктной ЖТ достаточно сложно, так как у пациентов имеются ограничения к проведению магнито-резонансной томографии (МРТ)
© Коллектив авторов 2019
Цитировать как: Симонова К.А., Михайлов Е.Н., Татарский Р.Б., Каменев А.В., Панин Д.В., Оршанская В.С., Лебедева В.К., Гарькина С.В., Вандер М.А., Лебедев Д.С. Эпикардиальный аритмогенный субстрат у пациентов с постинфарктными желудочковыми тахикардиями: пилотное исследование // Вестник аритмологии, 2019, Том 26, № 1 (95), с. 38-46; DOI: 10.25760^-2019-95-38-46.
сердца из-за имплантированного кардиовертера-де-фибриллятора (ИКД), а предложенные ранее критерии эпикардиального выхода ЖТ [13] не вполне применимы к постинфарктным ЖТ со сложным трехмерным циклом re-entry.
Теоретически, комбинированный подход с применением эндо- и эпикардиальной аблации может увеличивать эффективность оперативного лечения, существенно снижая частоту рецидивов ЖТ в отдалённом периоде [14]. Поэтому целью настоящего пилотного исследования явилась оценка распространенности эпикардиального субстрата желудочковых тахикардий и целесообразность эпикардиальной аблации у пациентов c перенесенным инфарктом миокарда.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2015 по 2018 год в центр им. В.А.Алмазова для проведения катетерной аблации ЖТ на фоне структурных заболеваний миокарда были госпитализированы 165 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, ДКМП, АДПЖ, инфильтративными заболеваниями сердца, из них 59 постинфарктных. Из 59 пациентов в исследование были включены больные с наличием доказанного инфаркта миокарда в анамнезе, показаниями к катетерной аблации ЖТ и подписавшие форму информированного согласия на проведение эпикардиального доступа в дополнение к проведению стандартной эндокардиальной аблации (протокол исследования и форма информированного согласия утверждены этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им.
B.А.Алмазова» Минздрав России, протокол №181 от 14.12.2015). Один пациент, включенный в группу исследования, был оперирован с участием коллег в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии имени
C.Г. Суханова.
Критериями включения были: наличие постинфарктного рубца миокарда (визуализируемого с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) или МРТ, а также при
Бл иЛьныг йИДеЛы П!т!
0 Í-D п-. Е- 'Hm»
/V / * ü Ä Ру&ец мл се-птальиоА
шшгЕиснсп i Н ЛЖ
Рис. 1. Вольтажная карта миокарда пациента №5 с изолированным эндо-кардиальным расположением аритмогенного субстрата (постинфарктного рубца). Правая косая проекция. Обращает внимание преобладание субстрата на биполярной карте по сравнению с униполярной картой. Цветом кодирована амплитуда сигнала. Красным цветом кодирован миокард с амплитудой сигнала менее 0,5 мВ и 5,0 мВ для биполярной и униполярной карт, соответственно. Фиолетовым обозначен интактный миокард с амплитудой сигнала более 1,5 мВ и 9,0 мВ также для биполярной и униполярной карт.
наличии ЭКГ критериев рубца миокарда), наличие устойчивых постинфарктных ЖТ, зарегистрированных на электрокардиограмме (ЭКГ) и/или при опросе ИКД, резистентных к антиаритмической терапии (ААТ), отсутствие необходимости или невозможность проведения реваскуляризации миокарда, отсутствие убедительных данных за текущий или перенесенный миокардит, письменное согласие пациента на проведение эпикардиального доступа. Критериями исключения являлись следующие состояния: наличие в анамнезе открытых операций со вскрытием перикарда, острые или обострившиеся воспалительные заболевания, наличие трехкомпонентной антитромботической терапии без возможности ее прерывания, инфаркт миокарда менее 3 месяцев назад, наличие острого коронарного синдрома в момент скрининга.
Пациентам проводилось стандартное обследование: регистрация ЭКГ в покое, ЭхоКГ, суточное мони-торирование ЭКГ (СМ ЭКГ), коронарография (КАГ), программирование имплантированного устройства ИКД или кардиоресинхронизирующего устройства с функцией ИКД (СРТ-Д), двум пациентам проводилась МРТ сердца до вмешательства. У трех пациентов ЖТ манифестировала в виде электрического шторма, пациенты были оперированы срочно или экстренно по жизненным показаниям.
Эндокардиальный и эпикардиальный доступы, электрофизиологическое исследование и катетерная аблация
Катетерное вмешательство проводилось в условиях рентген-операционной под наркозом с искусственной вентиляцией легких. Выполнялись следующие доступы по методике Сельдингера: к правой бедренной вене, правой бедренной артерии. Чрескожный доступ к перикардиальному пространству осуществлялся путем субксифоидальной пункции, методика выполнения доступа подробно представлена в нашей предыдущей публикации [14]. В перикардиальную полость вводился интродьюсер Preface Multipurpose (Cordis, США).
Затем проводилась пункция межпредсердной перегородки под контролем флюороско-пии с использованием иглы Brockenbrough BKR-1 (St. Jude Medical, США). В левое предсердие и затем в левый желудочек вводился транссеп-тальный интродьюсер Preface Multipurpose (Cordis, США). Таким образом, использовался двойной эндокардиальный доступ к левому желудочку -транссептально и ретроградно трансаортально. После этого внутривенно болюсно вводился гепарин в дозе 80-100 МЕ на 1 кг массы тела с дальнейшим поддержанием активированного времени свертывания крови больше 250 с. В правый желудочек вводился диагнос-
»»»v un «Па
\
(
тический четырехполюсный электрод Webster (Biosense Webster, США).
Вмешательство проводилось под контролем не-флюороскопической системы трехмерной навигации СЛЮО 3. Для картирования и аблации использовался 3,5-миллиметровый аблационно-картирующий орошаемый электрод NaviStarThermocool или SmartTouch (Biosense Webster, США). У двух пациентов для эпи-кардиального картирования был использован многополюсный навигационный электрод Pentaray (Biosense Webster, США).
Выполнялась трехмерная реконструкция эндо-кардиальной поверхности левого желудочка с воль-тажным картированием (границы детекции рубцовых и измененных зон: 0,5-1,5 мВ при биполярной регистрации сигналов), затем проводилась реконструкция эпикардиальной поверхности левого и правого желудочков с вольтажным картированием; использовались те же границы детекции рубцовых зон. Также проводилась оценка карт униполярных сигналов (границы 5,0-9,0 мВ). На картах отмечались участки и зоны регистрации поздних потенциалов, фрагментированных и двойных потенциалов. При наличии рубцовых изменений на перегородочной стенке и индукции ЖТ, несмотря на аблацию в левом желудочке, или при индукции правожелу-дочковой тахикардии проводилось картирование правого желудочка и аблация в нем. Картирование проводилось на фоне синусового ритма или на фоне стимуляции правого желудочка. Миокард с электрической активностью амплитудой менее 0,5 мВ расценивался как рубец, более 1,5 мВ - как интактный миокард.
Определение области локализации ЖТ проводилось по результатам активационного и стимуляционного картирования, а также на основании положительного эффекта от аб-лации. Оценивалась площадь аритмогенного субстрата на би- и униполярных картах, площадь области регистрации поздних и фрагментированных потенциалов на биполярных и униполярной картах.
Протокол электрофизиологического исследования для индукции желудочковой тахи-кардиивключалпрограммируе-
мую стимуляцию с 1, 2 и 3 экстрастимулами из верхушки правого желудочка и выходного тракта правого желудочка или из левого желудочка, а также частую залповую стимуляцию желудочков. Проводилось сти-муляционное картирование потенциальных каналов проведения внутри рубцов и зон входа и выхода тахи-кардий из рубцовых областей и участков регистрации поздних и фрагментированных потенциалов. При индукции гемодинамически переносимой ЖТ проводилось entrainment-картирование.
Селективная коронарография применялась до эпи-кардиального воздействия, для уточнения анатомии сосудов и предотвращения их повреждения. Безопасным для аблации было принято расстояние более 10 мм до коронарной артерии. Радиочастотные воздействия наносились в местах регистрации поздних и фрагменти-
Ф кл
Vir » ■ * *
• jl
• /
HûMCl» MHipinUfUTD UMILtHd
:«mV Si 1 M>mV
3 00 mV Uc» ïHJi
k: r
• « -<
Рис. 2. Вольтажные карты (эндокардиальная сверху, эпикардиальная внизу) пациента №1 (биполярная слева, униполярная справа), задняя проекция. Цветом кодирована амплитуда сигнала. Красным цветом кодирован миокард с амплитудой сигнала менее 0,5 мВ и 5,0 мВ для биполярной и униполярной карт, соответственно. Фиолетовым обозначен интактный миокард с амплитудой сигнала более 1,5 мВ и 9,0 мВ также для биполярной и униполярной карт. Бледно-розовым цветом отмечены точки регистрации фрагментированных потенциалов. На рисунке видно их обширное распространение. Розовыми точками обозначены области регистрации поздних потенциалов, вынесена эндограмма с регистрацией позднего потенциала на эндокардиальной карте. Обращает внимание субтотальное поражение миокарда задне-нижней поверхности ЛЖ на униполярной карте, тогда как на биполярной рубцовая зона имеет ограниченную площадь. Такое распределение может говорить об интрамуральном субстрате.
рованных потенциалов до исчезновения или значительно снижения амплитуды потенциалов (больше 85%). В случае картирования зон входа/выхода ЖТ и каналов замедленного проведения внутри рубца, в этих зона также проводилась аблация. Если проводилось картирование цикла ЖТ, то воздействия наносились в области «критического» истмуса тахикардии. Параметры радиочастотного воздействия: 40-50 Вт, длительность каждого воздействия 10-40 с., скорость орошения электрода физиологическим раствором 30 мл/мин.
Аблация считалась эффективной при отсутствии регистрации поздних и фрагментированных потенциалов и отсутствия захватов стимуляции (амплитуда 10 В, длительность стимула 1 мс, цикл 500 мс) при повторном картировании зоны аблации. После проведения аблации проводились повторные стимуляционные попытки индукции ЖТ. В остром периоде процедура считалась полностью эффективной при отсутствии индукции любой ЖТ после проведенной аблации; частично эффективной - при отсутствии индукции клинической ЖТ; неэффективной - при продолжающейся индукции клинической ЖТ. Индуцированная фибрилляция желудочков считалась неспецифической аритмией и не учитывалась в оценке острого эффекта.
Клиническая характеристика пациентов
В конце процедуры перикардиальный интро-дьюсер заменялся на перикардиальный дренаж или полностью удалялся. У пациентов с дренажом он удалялся на следующее утро. Перед удалением инструмента из перикардиальной полости в нее вводился триамцинолон в дозе 2 мг/кг с целью профилактики образования перикардиальных спаек. В дальнейшем пациенты наблюдались в течение 20,2±16,1 месяцев (от 2 до 46 месяцев). Регистрация рецидивов ЖТ проводилась при программировании ИКД, СРТ-Д, с помощью СМЭКГ.
Статистический анализ
Количественные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, сравнивались при помощи Т-теста при нормальном распределении данных. При распределении данных, отличном от Га-уссовского, переменные выражены в виде медианы с межквартильным диапазоном (IQR), сравнивались непараметрическими тестами (Манна-Уитни U или Фишера). Категориальные переменные выражены в процентах и абсолютных значениях. Анализ проводился с использованием программного обеспечения STATIS-TICA 6.0 (StatSoft, Tulsa, США).
Таблица 1. ПОЛУЧЕННЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая характеристика пациентов
Исследуемую группу составили 13 пациентов, средний возраст 58,1±9,8 лет (12 мужчин и 1 женщина). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. В качестве ААТ амио-дарон получали 9 пациентов в сочетании с бета-блокаторами, у 3 больных применялся амиода-рон в анамнезе, но был отменен из-за развития осложнений. Эти пациенты на момент проведения вмешательства получали бета-блокаторы. У 1 пациента без ИКД возможность ААТ была ограничена клинически значимой синусовой брадикардией на фоне минимальных доз бета-блокато-ров (небиволол 2,5 мг/ сутки).
У 9 пациентов комбинированный эндо-эпикардиальный подход применялся первично, предшествующих аблаций ЖТ в анамнезе не было. У 4 пациентов ранее проводилась эндокарди-альная катетерная аблация постинфарктной ЖТ с отсутствием эффекта или с наличием временного эффекта (1-2 процедуры в анамнезе). У 1 пациента после двукратной неэффективной эн-докардиальной аблации были выполнены последовательно 3
Параметр Значения
Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 13 (100%)
Гипертоническая болезнь, п (%) 10 (76,9%)
Сахарный диабет, п (%) 3 (23%)
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 1 (7,7%)
Фибрилляция предсердий, п (%) 6 (46,2%)
Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), п (%) 9 (69,3%)
Кардиоресинхронизирующее устройство с функцией ИКД, п (%) 2 (15,4%)
Пациенты с синкопе/внезапной смертью в анамнезе, п (%) 10 (76,9%)
Шок ИКД в анамнезе, п (%)* 4 (30,8%)
Наружная кардиоверсия/дефибрилляция в анамнезе, п (%)* 7 (53,8%)
Средняя ФВ ЛЖ, % 38,8±10,6%
Средний КДО ЛЖ, мл 193,8±73,7
Средний КСО ЛЖ, мл 125,3±54,9
Данные коронарографии
Без гемодинамически значимых стенозов, п (%) 9 (69,3%)
Ангиопластика и стентирование в анамнезе, п (%) 5 (38,5%)
Повторное чрескожное вмешательство, п (%)** 2 (15,4%)
Аортокоронарное шунтирование, п (%) 0
Рубцы по данным эхокардиографии
Нижняя стенка, п (%) 10 (76,9%)
Боковая стенка, п (%) 7 (53,8%)
Верхушка, п (%) 2 (15,4%)
Перегородка, п (%) 4 (30,8%)
Передняя стенка, п (%) 2 (15,4%)
где, ФВ - фракция выброса, ЛЖ - левый желудочек, КДО - конечно-диасто-лический объём, КСО - конечно-систолический объём, * - у числа больных, ** - из перенесших ангиопластику и стентирование
эпикардиальных вмешательства ввиду рецидивирова-ния клинической ЖТ, последняя аблация - успешная биполярная эндо-эпикардиальная с использованием двух аблационных катетеров (ввиду интрамурального залегания критической зоны тахикардии).
У двух пациентов с проведением МРТ до аблации выявлены трансмуральные постинфарктные рубцы. Эпикардиальный доступ был осуществлен у 12 из 13 пациентов, у одного пациента субксифоидальная пункция была неуспешной, предположительно из-за спаек после перенесенного инфаркта миокарда на диафраг-мальной стенке левого желудочка. В одном случае в связи с техническими сложностями не было возможности провести анализ эндо- и эпикардиальных карт желудочков. Таким образом, анализ эндо- и эпикарди-альных карт был проведен у 11 пациентов.
Картирование и аблация
Электроанатомические карты были построены с границей цветового заполнения 5-10 мм (при картировании аблационным катетером) и с границей 2 мм (при картировании много полюсным катетером Pentaray). Площадь картированной поверхности эпикардиально преобладала в связи с тем, что картировалась поверхность как левого, так и правого желудочков. Эндо-кардиальное картирование правого желудочка выполнялось при неэффективном воздействии на субстрат аритмии в межжелудочковой перегородке (МЖП) со стороны левого желудочка или при индукции правоже-лудочковой тахикардии.
При сравнении би- и униполярных эндокардиаль-ных вольтажных карт отмечалось преобладание медианы площади субстрата на униполярных картах в 3,7 раз (45,8 (17,1;86,5) см2 против 11,8 (2,0;31,6); р=0,035, табл. 2). Лишь у одного пациента площадь аритмоген-
ного субстрата эндокардиально на биполярной карте в 2,5 раза превышала таковую на униполярной; у этого пациента на эпикардиальной поверхности не было выявлено зон сниженной электрической активности. У одного пациента площадь регистрации измененной активности была мала (2,6 см2), не было превалирования очага на униполярной карте, у одного пациента превалировала площадь аритмогенного субстрата на биполярной карте. В одном случае аритмогенный субстрат полностью отсутствовал на биполярной карте эндокар-диально и был мало представлен на униполярной карте. Также учитывалась площадь регистрации поздних потенциалов, как потенциально аритмогенная зона.
На эпикардиальной поверхности также отмечалось преобладание медианы площади аритмогенно-го субстрата на униполярной карте в 2,34 раза: 107,7 (84,3;168,9) см2 против 46 (15,9;55,5); р=0,041 (см. рис. 1). Следует отметить, у одного пациента не был обнаружен субстрат эпикардиально (рис. 2), у двух пациентов эндокардиально аритмогенный субстрат был больше, чем на эпикардиальной поверхности (табл. 2). Не было выявлено корреляции между распространенностью аритмогенного субстрата на эндокардиальной и эпикардиальной поверхностях. У 9 пациентов выявлены зоны регистрации поздних и фрагментированных потенциалов. Эндокардиально - у 7, эпикардиально - у 6 больных. Соотношение площадей регистрации поздних потенциалов представлено в табл. 2. У 4 пациентов в начале процедуры индуцировались 2 морфологии ЖТ, у 4 больных была индуцирована 1 ЖТ (клиническая), у 4 пациентов ЖТ не индуцировалась.
Совпадение локализации аритмогенного очага на эндокардиальной и эпикардиальной поверхностях отмечено у 8 человек. У одного пациента субстрат
Эндокардиально Эпикардиально
Номер пациента Биполярные сигналы Униполярные сигналы Биполярные сигналы Униполярные сигналы
п/п <0,5 мВ 0,5-1,5 мВ ПП <0,5 мВ 0,5-1,5 мВ <0,5 мВ 0,5-1,5 мВ ПП <0,5 мВ 0,5-1,5 мВ
1 8,6 6,0 25,2 45,8 14,6 54,6 315,2 0 417,1 23,7
2 2,3 0 0 2,6 25,0 46,0 2,0 49,8 77,5 64,4
3 1,7 7,5 4,1 27,8 22,9 49,9 26,1 19,8 122,1 45,0
4 11,8 12 44,1 81,6 23,7 19,7 29,7 0 574,1 45,2
5 21,9 23,8 0,7 8,6 49,6 0 37,3 0 0 17,1
6 0 0 3,5 2,0 7,6 56,4 35,0 47,2 125,0, 40,1
7 66,8 63,5 18,3 88,9 55,9 124,5 650,7 29,3 212,8 569,7
8 344,5 91,2 22,4 84,1 93 166,8 439,4 30,5 91,1 487,9
9 28,6 22,3 0 109,2 195,7 19,5 39,7 0 99,6 19,4
10 47,3 172,6 52,7 152,2 159 2,4 19,5 19,5 107,5 491,8
11 0 0 0 25,5 64,4 12,3 32,1 9,3 35,4 42,9
Медина 11,8 12,0 4,1 45,8 49,6 19,6 36,2 14,4 95,4 54,8
(1 и 3 (2,0; (3,0; (0,4; (17,1; (23,3; (12,3; (30,3; (0; (52,2; (40,8;
квартили) 31,6) * 43,7) 23,8) 86,5) * 78,7) 53,8) * 236,4) 29,7) 120,6) * 460,5)
где, IIII - поздние потенциалы, * - p <0,05
Таблица 2.
Вольтажное картирование эндокардиальной и эпикардиальной поверхностей (площадь сигнала в см2)
располагался изолированно эпикардиально. У одного пациента постинфарктный рубец картирован только эндокардиально в межжелудочковой перегородке. Еще у одного больного отмечено несоответствие локализации аритмогенного субстрата эндо- и эпикардиально: эндокардиально рубец располагался нижнесептально, тогда как эпикардиально была выявлена низкоамплитудная активность на боковой стенке ПЖ. Наличие зон регистрации фрагментированных и поздних потенциалов на эпикардиальной поверхности было выявлено у 9 пациентов, во всех этих случаях были нанесены радиочастотные аппликации в данные зоны.
Средняя длительность вмешательства составила 228±62 мин., средняя длительность флюороскопии 45±21 мин. У 12 пациентов по окончанию вмешательства не индуцировалась ЖТ, из них у двоих агрессивной стимуляцией индуцирована фибрилляция желудочков, купированная наружной дефибрилляцией. Таким образом, в 12 из 13 случаев достигнута полная острая эффективность аблации. У одного пациента оперативное вмешательство было остановлено в связи с развитием гемоперикарда (см. ниже).
Осложнения
У одного пациента после неуспешного эпикарди-ального доступа (спайки по нижней стенке левого желудочка) была проведена попытка пункции межпредсерд-ной перегородки для доступа в левый желудочек. При пункции наблюдалась перфорация левого предсердия и развился гемоперикард, в результате чего вмешательство было остановлено. Осложнений, ассоциированных с эпикардиальным доступом, не было как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Отдаленные результаты
Средний период наблюдения составил 19,3±17,6 месяцев. Из 11 пациентов, оперированных с эпикарди-альным доступом, 2 больных, проживающих в других регионах, выпали из наблюдения. У 3 пациентов период наблюдения составил менее 6 месяцев, за это время рецидивов ЖТ не было. У одного пациента (6 оперативных вмешательств в анамнезе) отмечается отсутствие рецидивов ЖТ, регистрировалась политопная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). В течение последних 3 лет желудочковых нарушений ритма нет. У одного пациента отмечались рецидивы ЖТ спустя год после операции: за 2 года зарегистрировано 11 пароксизмов ЖТ, купировались антитахикардитической стимуляцией (АТС), 1 шок в связи с акселерацией ЖТ до фибрилляции желудочков (ФЖ) после АТС. У 4 пациентов с ранее неэффективной эндокардиальной аблацией после проведения комбинированной эндо-эпикардиальной аблации в 2 случаях отмечено отсутствие дальнейших рецидивов ЖТ.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
У пациентов с анамнезом инфаркта миокарда субстрат ЖТ может располагаться как эндо- так и эпикардиально. В нашем пилотном исследовании в группе из 11 человек с постинфарктными ЖТ электрофизиологический эпикардиальный субстрат встречался в 82% случаев. У части пациентов с ранее неэффективной эндокардиальной аблацией целесообразно проведение
эпикардиального картирования и аблации, как отмечено у 2 из 4 пациентов нашей группы.
В 2000 году E.Sosa и его коллеги опубликовали результаты своей работы, посвященной эпикардиаль-ному картированию у пациентов с рецидивирующими ЖТ после перенесенного нижнего ИМ. Вовлечение эпикардиальной части миокарда в круг re-entry тахикардии было показано в 7 из 30 регистрированных ЖТ (23%) и для 7 из 14 пациентов [5]. Наличие эпикарди-ального субстрата у постинфарктных пациентов также было показано работе J.Brugada и соавт. [15]. Также показано, что площадь рубца эндокардиально на униполярной карте преобладает по сравнению с площадью рубца на биполярной карте, что может свидетельствовать о наличии эпикардиального субстрата [16]. Сходные данные получены в нашей работе.
Комбинированный подход с применением эпикар-диального доступа показал свою эффективность, в том числе в отдаленном периоде, как при первичном применении, так и после изолированной эндокардиальной аблации. Ранее исследователи писали о целесообразности первичного применения комбинированного доступа и об эффективности эпикардиального доступа в случае рецидивирующей ЖТ после предшествующей эндокардиальной аблации. [15, 17]. В настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное клиническое исследование EPILOGUE, в котором пациенты с постинфарктными ЖТ определяются в одну из двух групп: комбинированного доступа, как первой линии аблации, или в группу эндокардиальной аблации как первого этапа лечения с переходом на эндо-эпикар-диальную аблацию в случае рецидива [6].
Зоной интереса для РЧА является рубец, определяемый на биполярной карте как миокард с вольтажом менее 0,5 мВ, области регистрации измененных потенциалов (в частности поздних), что коррелирует с данными S.Nakahara и соавт. [18] охарактеризовавшими эпикардиальный субстрат у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Были выявлены поздние потенциалы как эндокардиально и эпикардиально. Также было отмечено, что устранение поздних потенциалов, которые рассматриваются как каналы проведения re-entry, ассоциировано с эффективностью эпикардиального воздействия.
Эпикардиальный подход демонстрирует свою эффективность после безуспешного эндокардиального вмешательства, а также первично в рамках комбинированного эндо- и эпикардиального доступа. Наши данные совпадают с результатами, описанными в работе B.Schmidt и соавт. [19] Было показано, что приблизительно у трети пациентов с ишемической ЖТ, оперированных повторно с применением эпикардиального доступа, субстрат располагается как эндо- так и эпи-кардиально, и у трети пациентов был выявлен только эпикардиальный субстрат при повторном вмешательстве. В нашем исследовании у 7 пациентов из 11 оперированных с применением эпикардиального доступа отмечено совпадение локализации субстрата на эндо-кардиальной и эпикардиальной поверхностях. Четырем пациентам из 11 предварительно проводились попытки эндокардиальной аблации субстрата ЖТ.
Необходимость проведения эпикардиального доступа может быть заподозрена интраоперационно на основании превалирования площади аритмогенного субстрата эндокардиально на униполярной карте, наличия ЭКГ критериев эпикардиального происхождения индуцированных ЖТ [20, 21], отсутствия субстрата на эндокардиальной поверхности или неэффективности эндокардиального воздействия.
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное нами обсервационное исследование было ограничено в первую очередь размером исследуемой популяции. Среди пациентов с ишемическими ЖТ части ранее было выполнено аорто-коронарное шунтирование, что исключало возможность выполнения эпикардиального доступа. Оценка морфологии ЖТ, выявление эпикардиальных критериев невозможны в большинстве случаев, т.к. преимущественно ЖТ были детектированы ИКД. Невозможность выполнения МРТ всем пациентам на предоперационном этапе в связи с наличием ИКД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В исследуемой группе у 82% пациентов с перенесенным инфарктом миокарда выявляется трансму-ральное поражение миокарда с наличием электрофизиологических признаков аритмогенного субстрата на эпикардиальной поверхности левого желудочка. Изолированная эндокардиальная аблация субстрата, в том числе при повторных вмешательствах бывает недостаточной, в таких случаях может потребоваться эпикардиальное воздействие. Вероятное вовлечение субэпикардиальных слоев миокарда может быть заподозрено при эндокардиальном картировании, если на униполярной карте отмечается преобладание площади измененного миокарда в сравнении с биполярной картой, а также пре неэффективности эндокардиальной аблации. По нашему мнению, эпикардиальное картирование и аблация необходимы у некоторых пациентов с постинфарктными ЖТ, однако это вмешательство должно проводиться в клиниках с достаточным опытом и наличием дежурной хирургической службы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines/ Zipes D.P.[et al]. - 2006. - 48. - P. 247- 346
2. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from im-plantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial/ Connolly S.J. [et al.]//Journal of the American Medical Association. - 2006. - 295. - P.165-171.
3. Nonsurgical transthoracic epicardial radiofrequency ablation: an alternative in incessant ventricular tachycardia/ Brugada J. // Journal of the American College of Cardiology. - 2003. - 41. - P. 2036 -2043.
4. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction/ Bansch D. [et al.]// Circulation. -2003. - 108. - P. 3011-3016.
5. Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction/ Sosa E. [et al.]//Journal of the American College of Cardiology. - 2000. - 35. -P. 1442-1449.
6. Ventricular tachycardia in ischemic cardiomyopathy; a combined endo-epicardial ablation as the first procedure versus a stepwise approach (EPILOGUE) - study protocol for a randomized controlled trial. Trials/ Hendriks A. [et al.]. - 2015. - 16. - P. 487. doi: 10.1186/ s13063-015-1005-6
7. Core isolation of critical arrhythmia elements for treatment of multiple scar-based ventricular tachycardias / Tzou W. [et al.]// Circulation: Arrhythmia and Electro-physiology. - 2015. - 8(2). - P.353-361. doi: 10.1161/CIR-CEP.114.002310
8. Substrate-modification using electroanatomical mapping in sinus rhythm to treat ventricular tachycardia in patients with ischemic cardiomyopathy/ Deneke T. [et al.] Zeitschrift fur Kardiologie. - 2005. - 94. - P. 453- 460
9. Catheter ablation of ventricular tachycardia following myocardial infarction using threedimensional electroana-tomical mapping/ Kautzner J. [et al.]// Pacing and Clinical Electrophysiology. - 2003. - 26. - 342-347
10. Noninducibility and late potential abolition: a novel combined prognostic procedural end point for catheter ablation of postinfarction ventricular tachycardia/ Silberbauer J. [et al.] // Circulation: Arrhythmia and Electro-physiology. - 2014. - 7. - P. 424-435. doi: 10.1161/CIR-CEP.113.001239
11. Biophysics of Ablation: Application to Technology/ Haines D. [et al.] // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 15(10). - P.2-11. doi:10.1046/j.1540-8167.2004.15102.x
12. Радиочастотная катетерная аблация: биофизические основы и патофизиологические аспекты/В.И. Стеклов [и др.]//Вестник аритмологии. - 2018. - Вып. 94. - с. 47-56
13. Симонова, К. А. Роль эпикардиального картирования и аблации в лечении желудочковых тахикардий/ К.А. Симонова, Д. С. Лебедев, Е. Н. Михайлов // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний.
- 2017. - Т. 6, № 4
14. Endo-epicardial homogenization of the scar versus limited substrate ablation for the treatment of electrical storms in patients with ischemic cardiomyopathy/ Di Biase L. [et al.]// Journal of the American College of Cardiology. -2012. - 60(2). - P. 132-141. doi: 10.1016/j.jacc.2012.03.04
15. Nonsurgical transthoracic epicardial radiofrequency ablation: An alternative in incessant ventricular tachycardia / Brugada J. [et al.]// Journal of the American College of Cardiology - 2003. - 41. - P. 2036-2043
16. Epicardial Ventricular Tachycardia in Ischemic Cardiomyopathy: Prevalence, Electrophysiological Characteristics, and Long-term Ablation Outcomes/ Hayashi T. [et al.]//Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2018.
- 29. - P. 1530-1539 doi:10.1111/jce.13739
17. Epicardial Ablation of Ventricular Tachycardia: a
Review/Cardoso R. [et al.]//Korean Circulaion Journal. -2018. - 48(9). - P. 778-791. doi:10.4070/kcj.2018.0210
18. Characterization of the Arrhythmogenic Substrate in Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy: Implications for Catheter Ablation of Hemodynamically Unstable Ventricular Tachycardia/ Nakahara S. [et al.]// Journal of the American College of Cardiology. - 2010. - 55(21). - P. 2355-2365. doi: 10.1016/j.jacc.2010.01.041.
19. Catheter ablation for ventricular tachycardia after failed endocardial ablation: epicardial substrate or inap-
propriate endocardial ablation? / Schmidt B. [et al.]//Heart Rhythm. - 2010. - 7(12). - P.1746-1752. doi: 0.1016/ j.hrthm.2010.08.010
20. Electrocardiographic recognition of the epicardial origin of ventricular tachycardias/ Berruezo A. [et al.]// Circulation. - 2004. - 20109(15):1842-1847. doi: 10.1161/01. CIR.0000125525.04081.4B
21. Epicardial Catheter Ablation of Ventricular Tachy-cardia/ Aryana A. // Cardiac Electrophysiology Clinics. -2017. - 9(1). - P. 119-131. doi:10.1016/j.ccep.2016.10.009
Финансовая поддержка: Исследование выполнено с частичной поддержкой гранта РФФИ 18-29-02036
ЭПИКАРДИАЛЬНЫЙ АРИТМОГЕННЫЙ СУБСТРАТ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
К.А.Симонова, Е.Н.Михайлов, Р.Б.Татарский, А.В.Каменев, Д.В.Панин, В.С.Оршанская, В.К.Лебедева, С.В.Гарькина, М.А.Вандер, Д.С.Лебедев
Введение: радиочастотная аблация (РЧА) широко применяется в лечении желудочковых тахикардий (ЖТ) как ишемического, так и неишемического генеза и зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения. Однако у части пациентов эндокардиальная РЧА неэффективна, причиной может являться субэпикардиальное/ интрамуральное расположение аритмогенного очага.
Цель: оценить распространенность эпикардиального субстрата ЖТ и целесообразность эпикардиальной аблации у пациентов c анамнезом инфарктом миокарда.
Материалы и методы: в исследование были отобраны 13 пациентов c инфарктом миокарда в анамнезе и устойчивыми ЖТ, подписавшие форму информированного согласия. Интраоперационно проводилось эндо- и эпикардиальное электроанатомическое картирование миокарда желудочков, проводилась радиочастотная абла-ция субстрата ЖТ. Оценивались площади аритмогенного субстрата по результатам электроанатомического воль-тажного картирования на би- и униполярных вольтажных картах.
Результаты: из 13 пациентов анализ эндо- и эпикардиальных вольтажных карт проводился у 11. У 7 пациентов оперативное вмешательство с применением комбинированного доступа было первичным, у 4 пациентов предшествовали попытки эндокардиальной и эпикардиальной РЧА ЖТ. Наличие зон регистрации фрагменти-рованных и поздних потенциалов на эпикардиальной поверхности было выявлено у 9 пациентов, во всех этих случаях были нанесены радиочастотные аппликации. При сравнении уни- и биполярных эндокардиальных воль-тажных карт отмечалась тенденция к преобладанию медианы площади субстрата на униполярных картах в 3,7 раз (45,8 (IQR:17,1;86,5) см2 против 11,8 (IQR:2,0;31,6); р=0,03). На эпикардиальной поверхности также отмечалось преобладание площади аритмогенного субстрата на униполярной карте (107,7 (IQR:84,3 168,9) см2 против 46 (IQR: 15,9;55,5); р=0,04). Совпадение локализации аритмогенного очага на эндокардиальной и эпикардиальной поверхностях отмечено у 8 пациентов. У 1 пациентов субстрат располагался изолированно эпикардиально. У 1 пациентов постинфарктный рубец картирован только эндокардиально в межжелудочковой перегородке. У 1 пациента несоответствие локализации аритмогенного субстрата эндо- и эпикардиально: эндокардиально рубец располагался в нижнесептальной области, тогда как эпикардиально была выявлена низкоамплитудная активность на боковой стенке ПЖ. В 12 из 13 случаев достигнута полная острая эффективность аблации. У 4 пациентов с ранее неэффективной эндокардиальной аблацией после проведения комбинированной эндо-эпикардиальной аблации в 2 случаях отмечено отсутствие дальнейших рецидивов ЖТ срок наблюдения составил 5 месяцев и 3,5 года.
Заключение: в группе обследованных пациентов в 82% случаев выявляется электрофизиологически транс-муральное поражение миокарда с наличием низкоамплитудной и/или фрагментированной активности на эпикар-диальной поверхности желудочков. Изолированная эндокардиальная аблация субстрата, в том числе при повторных вмешательствах бывает недостаточной, в таких случаях может потребоваться эпикардиальное воздействие.
EPICARDIAL ARRHYTMOGENIC SUBSTRATE IN PATIENTS WITH POSTINFARCTION VENTRICULAR TACHYCARDIA: A PILOT STUDY
K.A.Simonova, E.N.Mikhaylov, R.B.Tatarskiy, A.V.Kamenev, D.V.Panin, V.S.Orshanskaya, V.K.Lebedeva, S.VGarkina, M.A.Vander, D.S.Lebedev
Introduction: radiofrequency ablation (RFA) is an established treatment of post-myocardial infarction ventricular tachycardia (VT). Endocardial VT ablation can be insufficient for VT termination when the scar is intramural/epicardial.
Purpose: to assess the extent of epicardial electrophysiological VT substrate in patients with remote myocardial infarction.
Materials and methods: thirteen patients with sustained postinfarction VT, who signed an informed consent, were included into the study. All patients underwent full clinical evaluation. Electroanatomical voltage bi- and unipolar mapping (EAVM) of endocardial and epicardial surfaces was performed. Maps were evaluated for the presence of low-voltage
areas and local abnormal ventricular activity (LAVA). RFA was performed at LAVA sites. The end-point of the procedure was scar LAVA abolition and VT noninducibility (procedure success). VT recurrence was detected using an implantable cardioverter-defibrillator and/or ECG monitoring.
Results: epicardial access was successful in 12 patients. Epicardial access was performed at a first procedure in 7 patients, 4 patients had a history of previous endocardial ablation. Epicardial LAVA sites were detected in 9 patients. Endocardial and epicardial arrhythmogenic substrate localization coincided in 8 patients. One patient had only epicardial scar, 1 patient had only septal endocardial scar. In one patient LAVA sites had different localizations on epicardial and endocardial maps. Acute ablation success was noted in 12 patients.
Conclusion: in our patient group transmural scar and epicardial electrophysiological arrhythmogenic substrate was detected in 82% of cases. Isolated endocardial ablation may be unsuccessful, in such cases epicardial mapping and ablation might be useful.
