CC BY
13
© Л.А. БОКЕРИЯ, О.Л. БОКЕРИЯ, Т.В. НАЗИМОВ, 2019 © АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2019
УДК 616.127-007-089.819
DOI: 10.15275/annaritmol.2019.3.2
ОПТИМИЗАЦИЯ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБЛАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПРЕСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОЕДИНЕНИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
Тип статьи: обзорная статья
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, Т.В. Назимов
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, директор Центра; Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, гл. науч. сотр.; Назимов Тимур Владимирович, сердечно-сосудистый хирург, Е-таП: timur1547_89@mail.ru
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта является одной из наиболее часто встречающихся разновидностей наджелудочковых тахикардий. Патоморфологическим субстратом его является наличие мышечного мостика, по которому происходит передача электрического импульса от миокарда предсердий к желудочкам.
«Золотым стандартом» лечения данной аритмии является катетерная эндокардиальная аблация, эффективность которой приближается к 95%. Однако в ряде случаев, в частности при интраму-ральном или эпикардиальном расположении дополнительного предсердно-желудочкового соединения, эффективное выполнение процедуры аблации становится невозможным, несмотря на неустанное совершенствование методик, техники и появление новых источников энергии для аблации. Эти ограничения не позволяют эндокардиальной катетерной аблации стать абсолютно эффективным способом лечения синдрома предвозбуждения желудочков.
Более 50лет насчитывает история хирургического лечения синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта на открытом сердце. Несмотря на эволюцию как самой методики, так и кардиохирургии в целом, риски, связанные с вмешательством в условиях искусственного кровообращения, заставляют использовать открытые операции только в случаях с одномоментной коррекцией другой кардиаль-ной патологии, например аномалии Эбштейна. Ввиду этого ведется поиск альтернативных и менее инвазивных методов хирургического устранения мышечных пучков, приоритетными аспекта- ^ ми которых являются уменьшение объема хирургического доступа в сочетании с максимально ^ эффективным устранением аритмии, что затрагивает дополнительно и немаловажный экономический вопрос.
Одним из широко применяемых в настоящее время малоинвазивных доступов для лечения различных видов аритмий является торакоскопический. Он хорошо зарекомендовал себя, в частности при лечении фибрилляции предсердий. Описано несколько клинических случаев использования чрескожного субксифоидального доступа, посредством которого выполняли картирование и эпикардиальную аб-лацию дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Однако данная методика сопряжена с высоким риском повреждения эпикардиально расположенных коронарных артерий, а также раз- ^
витием их спазма, что провоцирует возникновение жизнеугрожающих желудочковых нарушений Г
ритма. ЛО
Ввиду нерешенности проблемы устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений О
со сложным и труднодоступным расположением разработка новых и оптимизация имеющихся ма- ¡5
лоинвазивных торакоскопических методик для достижения максимальной эффективности и безо- ^
пасности аблации аритмогенного субстрата представляется весьма актуальной в настоящее АР
время. 2
Ключевые слова: синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; наджелудочковая тахикардия; торако- ^
скопический доступ; аблация. ^
со
СЛ
OPTIMIZATION OF MINIMALLY INVASIVE APPROACH IN THE SURGICAL ABLATION OF ACCESSORY ATRIO-VENTRICULAR PATHWAYS IN OPEN HEART
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, T.V. Nazimov
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Leo A. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Academician of RAS and RAMS, Director;
Ol'ga L. Bockeria, Dr. Med. Sc., Professor, Corresponding Member of RAS, Chief Researcher;
Timur V. Nazimov, Cardiovascular Surgeon, E-mail: timur1547_89@mail.ru
Wolff—Parkinson—White syndrome is one of the most common varieties of supraventricular tachycardia. Its pathomorphological substrate is the presence of a muscle bridge along which an electrical impulse is transmitted from the myocardium of the atria to the ventricles.
The "gold standard" for the treatment of this arrhythmia is catheter endocardial ablation, the effectiveness of which approaches 95%. However, in some cases, in particular with the intramural or epicardial location of the accessory electrical conduction pathway, the effective implementation of the ablation procedure becomes impossible, despite the improvement of the methods, techniques and the emergence of new energy sources for ablation. These limitations do not allow endocardial catheter ablation to become an absolutely effective way to treat this syndrome.
For more than 50 years, there has been a history of surgical treatment of Wolff—Parkinson—White syndrome in the open heart. Despite the evolution of cardiac surgery, the risks associated with interventions using cardiopulmonary bypass force to use the open surgery only in cases with simultaneous correction of another cardiac pathology, for example, Ebstein's anomaly. In view of this, a search for alternative and less invasive methods of surgical removal of muscle bundles, the priority aspects of which are to reduce the volume of surgical access in combination with the most effective elimination of arrhythmia, which also carries an important economic aspect.
One of the currently widely used minimally invasive approaches for the treatment of various types of arrhythmias is thoracoscopy. It has proven himself, in particular, in the treatment of atrial fibrillation. Several clinical cases of the use of percutaneous subxiphoid access have been described, through which mapping and epicardial ablation of accessory pathways were performed. However, this technique is associated with a high risk of damage to the epicardially passing coronary arteries, as well as the development of their spasm, which provokes the occurrence of life-threatening ventricular arrhythmias.
In view of the unresolved problem of eliminating additional atrioventricular connections with a difficult and inaccessible location, the development of new and optimization of existing minimally invasive thoracoscopic techniques to achieve maximum efficiency and safety of ablation of the arrhythmogenic substrate seems to be very relevant at present.
Keywords: Wolff—Parkinson—White syndrome; supraventricular tachycardia; thoracoscopic approach; ablation.
Введение
со
^ Современные достижения кардиологии, кар-^ диохирургии и интервенционных рентгенэндо-^ васкулярных методик позволили добиться успеха в лечении различных видов аритмий: от до-2 статочно «благоприятных» наджелудочковых ^ тахикардий до устойчивых форм фибрилляции 5 предсердий (ФП) и желудочковых нарушений и ритма сердца (НРС). По мнению Л.А. Бокерия ^ и других современных ученых, большинство § изолированных НРС в настоящее время успешно устранимы при помощи катетерной эндокар-^ диальной аблации [1,2]. Вместе с тем существуем ет ряд аритмий, эффективность лечения которых :с путем радиочастотной аблации (РЧА) сомни-ч тельна или прогнозируемо невысока, что требу-
ет использования альтернативных методов устранения, в частности хирургических [3]. Так, во многих зарубежных и отечественных работах доказана высокая долгосрочная свобода от ФП после процедуры Maze в различных модификациях, а в последние годы появились данные по отдаленным результатам предложенной Л.А. Бокерия операции «Лабиринт 3Б», указывающие на значительную эффективность и минимальную травматичность криомодификации в лечении ФП [4, 5]. Кроме того, на протяжении многих лет для лечения тяжелых форм синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ) применяется операция Сили, впервые выполненная в 1968 г. (в СССР эту процедуру первым провел Л.А. Бокерия в 1981 г.) и используемая по сей день в случаях с множественными дополнительны-
ми предсердно-желудочковыми соединениями (ДПЖС) и/или в сочетании с коррекцией сопутствующих врожденных пороков сердца (ВПС) (в различных модификациях) [6].
Известно, что катетерная эндокардиальная аблация является «золотым стандартом» лечения нарушений ритма сердца у пациентов с синдромом ВПУ, который характеризуется наличием дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Однако в некоторых случаях субстрат аритмии расположен интрамиокардиально или эпикардиально, при этом попытки эндокар-диальной аблации оказываются неэффективными [7]. Как было отмечено выше, путем решения данной проблемы в лечении синдрома ВПУ может послужить операция Сили, доказавшая за 50-летнюю историю применения несомненно более высокую эффективность по сравнению с катетерными методиками в случаях с эпи-кардиальным расположением ДПЖС [1]. Тем не менее возможные осложнения при проведении вмешательства на открытом сердце, а также немаловажный эстетический фактор, указывают на необходимость внедрения в широкую хирургическую практику альтернативных и менее инвазивных способов эпикардиального устранения сложных вариантов наджелудочковых аритмий, таких как метод торакоскопической аблации [8].
Прежде чем перейти к анализу эффективности и деталям малоинвазивных методик эпикар-диального устранения ДПЖС, следует подробно остановиться на описании клинических и анатомических вариантов синдрома ВПУ, а также на причинах невозможности выполнения стандартной эндокардиальной катетерной аблации в тех или иных случаях.
По данным мировой и отечественной литературы, синдром ВПУ является одним из вариантов предвозбуждения желудочков с частотой встречаемости от 0,1% до 0,3% (около 0,5% у больных с ВПС), патоморфологическим субстратом которого является электрически активный мышечный мостик, передающий импульс от предсердий к желудочкам, помимо специализированной физиологической зоны атриовентрику-лярного (АВ) соединения [9]. В настоящее время существует несколько анатомических классификаций ДПЖС, наиболее признаваемой из которых является классификация, предложенная R. Anderson и A. Becker в 1975 г. (см. таблицу) [10].
В контексте минимально инвазивной эпикар-диальной аблации ДПЖС с использованием то-ракоскопических методик наиболее удобной для выбора того или иного хирургического доступа является классификация M.S. Arruda et al., отражающая топографию расположения ДПЖС [11]:
1) септальные ДПЖС — переднесептальные и передние парасептальные вдоль кольца три-куспидального клапана (ТК), среднесептальные вдоль кольца ТК, заднесептальные вдоль кольца ТК, заднесептальные вдоль кольца митрального клапана;
2) ДПЖС правой свободной стенки — правые передние, правые переднебоковые, правые боковые, правые заднебоковые, правые задние;
3) ДПЖС левой свободной стенки — левые переднебоковые, левые боковые, левые заднебо-ковые, левые задние.
В работе О.Л. Бокерия и др. отражены следующие клинические формы синдрома ВПУ:
1) манифестирующая форма — постоянно выявляется ö-волна, двустороннее (анте- и ретроградное) проведение по пучку;
Таблица 1
Анатомическая классификация дополнительных путей проведения [10]
Новая терминология Прежнее название
Предсердно-желудочковые АВ-соединения Пучки Кента
Нодовентрикулярное соединение между дистальной частью АВ-узла и межжелудочковой перегородкой Волокна Махейма
Фасцикуловентрикулярное соединение между общим стволом пучка Гиса или его левой ножки и миокардом желудочков (функционирует редко) Волокна Махейма
Атриофасцикулярный тракт, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса (встречается редко) Тракт Брехенмахера
Атрионодальный тракт между синусно-предсердным узлом и нижней частью АВ-узла Тракт Джеймса
Скрытые ретроградные вентрикулоатриальные соединения Ретроградные пучки Кента
Множественные добавочные пути Множественные дополнительные пути проведения
со §>
со
CD i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
S
2) интермиттирующая форма — выявляется чаще при инструментальном обследовании, характеризуется непостоянными (преходящими) явлениями предвозбуждения;
3) латентная форма — явления предвозбуж-дения выявляются лишь по данным электрофизиологического исследования или при замедлении АВ-проведения;
4) скрытая форма — ретроградное предвоз-буждение предсердий, пароксизмов тахикардии или фибрилляции предсердий в результате проведения по дополнительному пучку не наблюдается, характерные электрокардиографические признаки также отсутствуют.
Катетерная эндокардиальная аблация ДПЖС и ее ограничения
В настоящий момент не вызывает сомнений, что широкое распространение и совершенствование методов радиочастотной эндокардиальной аблации позволило свести к минимуму потребность в хирургическом лечении наджелудочко-вых НРС, в частности синдрома ВПУ [12]. По мнению большинства авторов, эффективность процедуры РЧА у данной когорты больных приближается к 95% при нулевых показателях летальности [13].
Эндокардиальная катетерная аблация имеет ограничения, включающие невозможность достижения интрамуральной или эпикардиальной части аритмогенных зон [8]. Эпикардиальная локализация дополнительных путей обусловливает 8% длительных и неудачных попыток выполнения аблации [14]. К сожалению, несмотря на улучшение технического оснащения, использование новых поколений катетеров и источников энергии для РЧА, некоторые субстраты „ аритмии оказываются недоступны с эндокарди-^ альной поверхности [15].
ф В литературе описан ряд факторов, также ^ способствующих неудачным попыткам радиочастотной аблации ДПЖС: технические трудности управления катетером, включающие невозмож-^ ность достижения соответствующего очага, не-^ стабильность катетера (в частности, при право-и сторонних ДПЖС) или недостаточный контакт с; катетера с тканями, неточное картирование, свя-§ занное с анатомическими особенностями расположения ДПЖС, особенно при аномалии Эб-^ штейна; близость ДПЖС к жизненно важным ¡| структурам сердца, таким как коронарные арте-:с рии или атриовентрикулярный узел; сопутству-
э;
ч ющие структурные аномалии, например врож-
денные аномалии венозной системы или приобретенные сужения коронарных артерий, являющиеся следствием предыдущих неудачных попыток аблации.
Некоторые из этих трудностей можно преодолеть во время хирургической операции (на открытом сердце или торакоскопически), эпи-кардиальным доступом через систему коронарного синуса (КС) или чрескожной катетеризацией перикардиального пространства, как описывают E. Sosa et al. [16].
Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
Как было отмечено выше, история хирургического лечения ДПЖС на открытом сердце насчитывает более 50 лет. За этот период операция Сили подверглась значительным эволюционным изменениям: от успешного хирургического устранения ДПЖС в условиях искусственного кровообращения, проведенного Уиллом К. Си-ли в 1968 г., до частичной изоляции АВ-узла с одномоментной криодеструкцией дополнительного пучка, выполненной впервые Л.А. Бо-керия в 1982 г., метода криодеструкции без искусственного кровообращения, предложенного Ю.Ю. Бредикисом в 1983 г. и эндокардиальной РЧА на открытом сердце, выполненной А.Ш. Ревишвили в 1999 г. [17, 18]. Насегодняш-ний день устранение ДПЖС открытым методом применяют лишь в случаях с одномоментной коррекцией другой кардиальной патологии, чаще различных ВПС, в основном при лечении аномалии Эбштейна. Вместе с тем риски, связанные с вмешательством в условиях искусственного кровообращения, такие как большой объем кровопотери, раневая инфекция, диастаз грудины, медиастиниты, а также эстетический фактор, указывают на необходимость поиска альтернативных и менее инвазивных методов хирургического устранения изолированных сложных ДПЖС. Главными задачами для кардиохирургов в этом контексте являются уменьшение объема доступа и эффективная аблация дополнительных пучков, а также уменьшение времени пребывания в стационаре, что, помимо прочего, имеет положительный экономический эффект [19].
Торакоскопические подходы в лечении различных нарушений ритма сердца
В настоящий момент малоинвазивные методики получили широкое распространение в ле-
чении целого спектра кардиохирургических патологий. Так, в последние годы в передовых клиниках мира применяется торакоскопичес-кий доступ в устранении фибрилляции предсердий [20]. По данным современных публикаций, торакоскопический хирургический подход к аб-лации является возможной и эффективной стратегией лечения ФП [21]. Результаты данной минимально инвазивной процедуры могут коррелировать с таковыми после операции «Лабиринт 3», а отсутствие необходимости в стернотомии, подключении искусственного кровообращения и кардиоплегии значительно снижает хирургические риски вмешательства [22]. Тем не менее необходимы проспективные исследования, сравнивающие эндоскопический, катетерно-аблационный и открытый подходы, чтобы определить степень улучшения результатов, особенно у пациентов с персисти-рующей ФП.
В контексте темы нашей работы мы приводим подробное описание хирургического доступа и техники процедуры торакоскопической изоляции легочных вен, описанной в статье А. ВаЪазИшкоу е1 а1. [20]. Вмешательство проводят под общей газово-медикаментозной седаци-ей, вентиляцию — посредством эндотрахеальной трубки. Положение пациента — на спине, с приподнятой правой половиной грудной клетки. Стерильные простыни расположены максимально близко к боковой поверхности, чтобы облегчить доступ к торакоскопическим портам. После селективной вентиляции контралате-рального легкого в четвертое межреберье по правой средней подмышечной линии помещают 10-миллиметровый интродьюсер и немедленно начинают инсуффляцию С02. Дополнительный 5-миллиметровый порт вставляют в третье меж-реберье по срединно-ключичной линии справа, а последний 10-миллиметровый порт помещают в седьмое межреберье по правой средней подмышечной линии. После расслоения плевры, включая потенциальные плевральные спайки, с использованием эндоскопических ножниц и эндограспера выполняют перикардиотомию спереди и параллельно диафрагмальному нерву, сохраняя расстояние не менее 4—5 см от него, чтобы обнажить верхнюю и нижнюю полые вены. Для лучшего воздействия на легочные вены и борозду Уотерстона необходимо наложить два перикардиальных ретракционных шва с применением эндоскопического шовного устройства, предупреждая избыточное натяжение, которое
может привести к повреждению диафрагмаль-ного нерва. Затем пространство между верхней полой веной и правой легочной артерией тщательно рассекают с использованием эндоскопического аспиратора и эндографа, чтобы визуализировать левое предсердие. Таким образом создается достаточное пространство вокруг двух правых легочных вен. В процессе РЧА биполярные зажимы должны быть аккуратно размещены в антральном отделе, чтобы предотвратить стеноз легочной вены. После успешного размещения зажимы закрывают, а аблацию повторяют 3—4 раза в разных положениях, чтобы покрыть максимальную площадь ганглиозного сплетения, расположенного на антральном отделе. Ганглионарное сплетение является потенциально важной целью аблации, так как состоит из симпатических, парасимпатических и смешанных нейронов. Чрезмерная нервная активность в этих местах может инициировать и даже поддерживать ФП.
В литературе описаны отдельные случаи успешной торакоскопической аблации желудочковых НРС. Так, Т. Акзи е1 а1. в 2015 г. представили случай успешной торакоскопической аблации пароксизмальной эпикардиальной мо-номорфной желудочковой тахикардии у мужчины 19 лет с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка (42%) после предшествующих трех неудачных попыток катетерной эндокардиальной РЧА. Электрофизиологическое исследование показало, что область ранней эндокардиальной активации располагалась в заднебазальной части левого желудочка. Для обеспечения доступа аблационных катетеров была выбрана мини-торакотомия в области третьего межреберья по левой передней подмышечной линии. В область разреза устанавливали два „ 10-миллиметровых порта, один из которых ^ использовали для визуализации, а второй — ^ для инструментария и аблационного катетера.
Т
После вскрытия перикарда и эпикардиального картирования удалось визуализировать и абли- 2 ровать всю область ранней активации. В после- ^ дующие 6 мес наблюдения рецидивов желудоч- И ковой тахикардии не наблюдалось [23]. 2
В работе К. 0ка_Цша е1 а1. (2015 г.) описан слу- ^ чай успешной двусторонней торакоскопической МО симпатэктомии у 27-летней женщины с часты- РИТ ми разрядами имплантированного кардиоверте- А ра-дефибриллятора, связанными с катехола-минергической полиморфной желудочковой :с тахикардией, однократным эпизодом внезапной А
смерти на фоне непрекращающейся полиморфной желудочковой тахикардии, несмотря на прием р-блокаторов, верапамила и флекаинида. Неоднократные попытки катетерной аблации оказались безуспешными. На основании временной эффективности местного анестетика, вводимого в левый и правый шейные симпатические нервы для подавления желудочковой тахикардии при инфузии изопротеренола, было принято решение о поэтапной двусторонней торакоскопи-ческой симпатэктомии [24].
Альтернативные методы устранения ДПЖС
Чрезвенозное картирование и аблация
Трудности при аблации ДПЖС заднесепталь-ной и заднелевой локализаций вызваны относительным эпикардиальным расположением, толщиной миокарда, сложностью анатомии, а также возможным наличием дивертикулов коронарного синуса [25]. Анатомия КС должна быть тщательно оценена путем выполнения венографии либо компьютерной томографии для исключения наличия дивертикулов, что встречается в 15—20% случаев при заднесептальной локализации ДПЖС [26]. Использование охлаждаемого катетера с доступом через систему КС оказывается эффективным методом устранения большинства эпикариальных ДПЖС заднесептальной локализации. Однако в некоторых случаях необходимо помнить, что быстропроводящие ДПЖС после аблации могут приобретать характер скрытых, что вызывает исчезновение признаков преэкзитации при синусовом ритме на электрокардиограмме. Их точное определение возможно путем тщательной программируемой элект-„ рической стимуляции, проводящейся в постаб-^ лационной зоне [13, 14, 26, 27]. ф В 1992 г. М. Haissaguerre й а1. привели данные об эффективной и безопасной РЧА ДПЖС левой боковой локализации через КС, когда абла-
ция эндокардиальным доступом оказалась безуса
^ спешной [28]. Авторы не выявили значимых ^ осложнений вмешательства, кроме неспецифи-ГИ ческой боли во время непосредственного исполь-с; зования радиочастотной энергии [28]. В 1993 г. § I. Langberg е1 а1. оценили группу пациентов с ле-РИТ восторонними ДПЖС, которым оказалась про-^ тивопоказана аблация эндокардиальным доступом. Они выявили, что отсутствие потенциалов :с ДПЖС при эндокардиальном картировании
э;
А в сочетании с потенциалами при картировании
через КС является маркером субэпикардиаль-ной локализации ДПЖС в области АВ-бороз-ды. В этой группе больных применение РЧА доступом через КС повысило эффективность аблации [29].
Е Могаёу е1 а1. описали серию сложных для катетерной аблации случаев: у 3 пациентов, исходно имеющих правые или левые заднесеп-тальные ДПЖС, эффективная точка приложения находилась на 2—3 см вглубь КС или в задней межжелудочковой ветви КС. У 2 больных с левой боковой локализацией ДПЖС дополнительные пути были выявлены в КС в области латеральной части кольца митрального клапана. Во всех случаях при эндокардиальном картировании потенциалы ДПЖС либо не обнаруживались, либо были низкоамплитудными, однако потенциалы ДПЖС, записанные из КС, оказались относительно высокими [14].
Коронарный синус имеет миокардиальное покрытие, обширно соединяющееся с тканью обоих предсердий. Распространение этого покрытия через заднюю коронарную и среднюю сердечную вены, а также шейку дивертикула КС на эпикард левого желудочка формирует эпикар-диальное, заднесептальное и заднелевое ДПЖС [30, 31]. Такие локализации (определяемые ранней активацией в венозной системе) обнаружены у 36% пациентов в группе безуспешных эн-докардиальных аблаций [31]. Обычно ДПЖС коронарного синуса имеют косой ход, что связано с направлением миокардиальных волокон, соединяющих покрытие КС с левым предсердием [32]. При проведении ангиографии у 21% больных выявлены дивертикулы КС, у 9% — веретенообразное либо мешотчатое расширение малой или средней сердечных вен или КС [31]. Подобные аномалии венозной системы в большинстве случаев выявляются на расстоянии 1,5 см от КС и перед средней сердечной веной, а также могут брать начало от средней или задней сердечной вены [30]. Успешное устранение таких ДПЖС достигается аблацией шейки дивертикула [30, 33]. Хорошее знание анатомии КС и возможных аномалий развития, таких как наличие дивертикула или добавочной левой верхней полой вены, так же как и запись электрограммы из коронарного синуса, существенно повышает эффективность РЧА у пациентов с множественными неудачными попытками эн-докардиальной аблации [30]. Наличие отрицательной 6-волны во II отведении электрокардиограммы свидетельствует об эпикардиальной
локализации ДПЖС (определяемых как ДПЖС из коронарного синуса) с чувствительностью 70% [30]. A. Takahashi et al. обнаружили, что сочетание высокоамплитудной 6-волны в отведении aVR c глубоким зубцом S в отведении V6 (зубец R < зубец S) во время максимальной пре-экзитации является высокоспецифичным для выявления эпикардиальных ДПЖС заднесеп-тальной локализации, в то время как наличие отрицательной 6-волны во II отведении является высокочувствительным [34].
Тем не менее аблация заднесептальных дивертикулов менее успешна и коррелирует с большим числом осложнений ввиду близкого расположения коронарных артерий, риска перфорации вен, развития тампонады и АВ-блока-ды [30]. Успешность процедуры может повышаться при точном обнаружении шейки дивертикула, а также при использовании орошаемых катетеров, криоаблации или субксифоидально-го доступа [35]. Несмотря на то что применение радиочастотной энергии может быть безопасно внутри КС, криоаблация является более приемлемой альтернативой, особенно в случаях близкого расположения коронарных артерий, несмотря на более высокую частоту рецидивов [27, 36]. Альтернативный метод картирования правосторонних ДПЖС, не применяемый в настоящее время, включал расположение мульти-полярного картирующего электрода внутри правой коронарной артерии. В большинстве случаев правая коронарная артерия располагается вдали от кольца, поэтому анатомическая область для картирования, обеспечиваемая таким доступом, более ограничена по сравнению с чрескожным эпикардиальным картированием. Использование такого подхода аналогично размещению многополюсного катетера внутри КС для картирования дополнительных путей свободной стенки левого желудочка [37].
Чрескожное эпикардиальное
картирование и аблация
В литературе описано несколько клинических случаев применения чрескожного эпикар-диального субксифоидального доступа для картирования и аблации ДПЖС [13].
Перикардиальный доступ
E. Sosa et al. впервые описали торакоскопи-ческую методику доступа к эпикардиальному пространству [16]. Субксифоидальную трансторакальную эпикардиальную пункцию выполня-
ют эпидуральной иглой. Для подтверждения входа в полость перикарда по мере продвижения иглы вводят рентгеноконтрастное вещество, что позволяет затем ввести проволоку с 1-образным наконечником. Для предотвращения попадания иглы в полость правого желудочка необходимо продвигать проводник вдоль левой границы сердца в переднем косом направлении, постоянно аспирируя перикардиальную жидкость. Далее по проводнику устанавливают жесткий катетер для обеспечения стабильности.
Клинический опыт
В 2003 г. Я. Schweikert е1 а1. представили серию из 48 пациентов после неудачных попыток РЧА, которым выполнили сочетанное эндо-и эпикардиальное картирование. В эту группу вошли 10 больных с ДПЖС-опосредованной тахикардией. В 3 случаях выполнена успешная торакоскопическая аблация эпикардиального ДПЖС от ушка правого предсердия к правому желудочку. По результатам эпикардиального картирования в 2 наблюдениях выявлена ранняя эндокардиальная активация, и аблация оказалась успешна исключительно с эндокардиальной поверхности [15].
В литературе описаны редкие случаи ДПЖС от ушка правого предсердия (УПП) к правому желудочку [15, 38—40]. Сложности в выявлении локализации ДПЖС встречаются нередко, а для успешной аблации у таких пациентов может потребоваться воздействие вдали от кольца, в области УПП, которая является местом ранней активации желудочков [16]. Тем не менее УПП является труднодоступным местом для эндокар-диальной катетерной аблации даже при использовании орошаемого катетера по причине ограниченного потока крови между катетером и тра- „ бекулированной поверхностью предсердия [39]. ^ В таких случаях возможно применение чрес- ^ кожного эпикардиального доступа, доказавшего безопасность и эффективность у многих пациентов данной группы и рекомендованного в качестве альтернативного хирургического вмеша- ^ тельства [15]. ^
В последнее время появились сообщения ГИ о ДПЖС, расположенных между ушком левого ЛО предсердия (УЛП) и левым желудочком. Так, МО L. Di Biase et а1. описали 2 взрослых пациентов ^ с подобными ДПЖС, у которых возникали ч проблемы при попытках аблации традиционными методами [41]. Наряду с этим D. Mah et а1. :с представили опыт лечения 3 детей, у которых А
чрескожная аблация таких ДПЖС была невозможна, что потребовало хирургического вмешательства [42]. Неудачи катетерной аблации, вероятно, связаны с обширной областью соединения (требующей значительного хирургического рассечения) и близостью расположения УЛП к основным ветвям коронарных артерий [42].
В 2004 г. М. Va1derabano е1 а1. провели исследование, направленное на определение роли чрескожного эпикардиального картирования у 6 пациентов, у которых ранее выполненные попытки аблации были безуспешны. Авторы осуществили эпи- и эндокардиальное картирование для определения оптимальных зон абла-ции. По возможности эпикардиальный и эндо-кардиальный электроды располагали напротив друг друга для сравнения электрограмм. Эпи-кардиальную РЧА выполняли только в случаях такого расположения ДПЖС либо при неудачной попытке эндокардиального воздействия. В этой серии у 3 из 6 больных были обнаружены наиболее подходящие зоны для эпикардиальной абла-ции, у 2 из них проведено успешное эпикарди-альное воздействие [37].
В 2015 г. М. 8еапауаееа et а1. представили 21 случай чрескожной эпикардиальной РЧА после как минимум двух безуспешных попыток эндокардильной аблации [13]. У всех пациентов одновременно использовали эндо- и эпикарди-альный доступы. У 6 (28,5%) больных была выявлена ранняя эпикардиальная активация, ввиду чего они были подвергнуты успешной эпикар-диальной аблации. У 3 пациентов обнаружена одновременная эпи- и эндокардиальная ранняя активация, расположенная вблизи кольца митрального клапана, причем в 2 случаях благодаря „ эпикардиальному картированию выполнена ус-^ пешная эндокардиальная аблация. У 9 больных ф отмечена ранняя эндокардиальная активация, ^ а у 5 из них последующее эндокардиальное или эпикардиальное чрезвенозное картирование с аблацией привели к устранению ДПЖС. В даль-^ нейшем подобный способ устранения аритмии ^ оказался успешным еще у 7 (33%) пациентов. 2 В 3 случаях сигналов ранней активации не вы-с; явлено при использовании обоих методов кар-§ тирования [13].
РИТ Чрескожный эпикардиальный субксифои-^ дальный торакоскопический доступ следует ис-¡| пользовать, когда эндокардиальное (или транс-:с венозное) картирование не позволяет выявить ч подходящие для аблации зоны либо когда абла-
ция таких зон оказывается безуспешной. Преимущества такой методики:
1) С помощью эпикардиального картирования выявляют истинные эпикардиальные ДПЖС, и становится возможным выполнение успешной аблации. В случае субэпикардиальной локализации ДПЖС, как, например, при наличии соединения между УПП и правым желудочком, эпикардиальное воздействие (чрескожное либо хирургическое) остается единственно возможным [13]. По различным данным, успешность чрескожной эпикардиальной аблации составляет от 28% до 33% [13, 15, 37]. Одной из причин невысокой эффективности чрескожной эпикардиальной аблации является наличие эпи-кардиального жира, особенно его большого количества в области прохождения дополнительного пучка вблизи атриовентрикулярных колец [15]. Близость коронарных артерий также может препятствовать выполнению эпикардиальной РЧА по соображениям безопасности. Ввиду этого в подобных случаях участки миокарда и ДПЖС, расположенные под стволами коронарных артерий, остаются недосягаемыми для аблации [43].
2) Эпикардиальное картирование может направлять и увеличивать эффективность эндо-кардиальной аблации. Выявление зон ранней эпикардиальной активации служит подспорьем для успешного эндокардиального вмешательства; пациенты с одинаковым временем эпи- и эн-докардиальной ранней активации могут быть подвергнуты успешной эндокардиальной аблации [13]. Эпикардиальный доступ обеспечивает более простое и полноценное картирование колец АВ-клапанов без анатомических ограничений, в противоположность манипуляциям с эндокардиальной поверхности. Данный доступ позволяет избежать искажения электрограммы у пациентов после ранее выполненных эндокар-диальных аблаций [37].
3) Отсутствие зон ранней активации при эпикардиальном картировании должно служить поводом для более длительного и интенсивного поиска при эндокардиальном доступе [13].
4) В случаях, когда не выявляются ни эпи-, ни эндокардиальные зоны ранней активации, следует прибегнуть к открытой хирургии, особенно если высоки витальные риски при сохранении аритмии. Наличие врожденных аномалий развития, таких как дивертикул КС, венозные стенозы или атрезия устья КС, говорит о необходимости выполнения открытого хирургического вмешательства [13].
Осложнения и ограничения чрескожного эпикардиального картирования и аблации
Несмотря на высокую безопасность чрескож-ной субксифоидальной эпикардиальной РЧА ДПЖС, существует риск возникновения осложнений. Основная проблема при данном вмешательстве состоит в возможности травмирования коронарных артерий. Коронарография является «золотым стандартом» для оценки расстояния между зоной аблации и стволом коронарной артерии [15].
S. Stavrakis et а1. исследовали 240 пациентов с эпикардиальным заднесептальным располо-жени ем ДПЖС, которым выполняли аблацию через систему коронарного синуса. Риск повреждения коронарных артерий при РЧА коррелировал с расстоянием между артериями и зоной аблации. Повреждение наблюдалось в 50%, 7% и 0% случаев у пациентов после РЧА, у которых между зоной аблации и артерией расстояние составляло 2, 3—5 и более 5 мм соответственно. Криоаблация у таких больных оказалась более безопасной. Поражений коронарных артерий не отмечено, даже в случаях, когда расстояние между зоной криоаблации и артерией составляло не более 5 мм [44].
Потенциальным преимуществом чрескожно-го эпикардиального вмешательства является отсутствие возможных осложнений, связанных с эндоваскулярным доступом, таких как повреждение сосудов или сердечных клапанов, эмболия, вызванная коагуляцией. Некоторые авторы описывают случаи развития ФП, связанные с коронарным вазоспазмом в результате воздействия катетером, а также развитие гемо-перикарда в связи с повреждением сердечной вены [45]. Другим преимуществом методики является отсутствие осложнений, связанных с внутривенным введением гепарина [15].
Вместе с тем потенциальными ограничениями к чрескожному эпикардиальному вмешательству служат ранее выполненные операции на грудной клетке, приведшие к образованию пе-рикардиальных спаек [15].
Заключение
Несмотря на высокую эффективность методики катетерной эндокардиальной РЧА в лечении большинства НРС, существует ряд состояний, при которых применение интервенционного пособия оказывается безуспешным. По мнению
большинства исследователей, эндокардиальная аблация является «золотым стандартом» лечения синдрома ВПУ. От методик открытой кардиохирургии у этой группы пациентов большинство клиник мира в настоящий момент отказалось, операции с искусственным кровообращением применяются лишь в случаях одномоментной коррекции сопутствующей кардиальной патологии, чаще ВПС.
Тем не менее открытая хирургия может быть рассмотрена у пациентов со сложной локализацией ДПЖС, таких как заднесептальные и зад-нелевые эпикардиальные пучки, однако риски, ассоциированные с доступом через срединную стернотомию побуждают к поиску альтернативных, менее инвазивных методик. На протяжении последнего десятилетия различные авторы представили ряд альтернативных способов устранения эпикардиальных ДПЖС, таких как чрезвенозное и чрескожное эпикардиальное картирование и аблация. Обзор мировой литературы указывает на достаточно высокую эффективность и безопасность метода чрезвенозного картирования с одновременной высокой его ограниченностью по причине частых аномалий венозной системы сердца и достаточно близкого расположения коронарных артерий. Методика чрескожного эпикардиального картирования и аблации суб-ксифоидальным доступом оказалась оправданной в ряде случаев со сложной эпикардиальной и субэпикардиальной топографией ДПЖС, однако имеет ограничения в связи с высоким риском повреждения коронарных артерий.
Таким образом, актуальной представляется оптимизация известных малоинвазивных доступов путем сочетания субксифоидального метода с торакоскопическими методиками визуализации и аблирования, активно применяемыми в настоящий момент для хирургического лечения фибрилляции предсердий.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Бокерия Л.А. Современные возможности хирургии в лечении аритмий сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990; 1: 26-30.
[Bockeria L.A. Modern possibilities of surgery in the treatment of cardiac arrhythmias. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1990; 1: 26-30 (in Russ.).]
2. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.: Медпрактика-М; 2005. [Ardashev V.N., Ardashev A.V., Steklov V.I. The treatment of heart rhythm disturbances. Moscow: Medpraktika-M; 2005 (in Russ.).]
CO §>
CD
СЛ CD
i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
i А
0
S
со
СЛ
CD СМ
1
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
3. Robertson J.O., Saint L.L., Leidenfrost J.E., Damiano R.J. Jr. Illustrated techniques for performing the Cox-Maze IV procedure through a right mini-thoracotomy. Ann. Cardiothorac. Surg. 17. 2014; 3 (1): 105-16. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.12.11
4. Gammie J., Haddad M., Milford-Beland S., Welke K., Ferguson T., O'Brien S. et al. Atrial fibrillation correction surgery: lessons from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85 (3): 909-14. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.10.097
5. Бокерия ЛА., Бокерия О.Л., Климчук И.Я., Жугинисов Д.Ш. Случай хирургического лечения фибрилляции предсер- 18. дий. Операция «Лабиринт III Б». Бюллетень НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2017; 18 (5): 524-8. DOI: 10.24022/1810-0694-2017-18-5-524-528 [Bockeria L.A., Bockeria O.L., Klimchuk I.Ya., Zhuginisov D.Sh. 19. The case of surgical treatment of atrial fibriilation. Procedure "Maze III B". Cardiovascular Diseases. The Bulletin of Bakoulev Center. 2017; 18 (5): 524-8. DOI: 10.24022/1810-0694-201718-5-524-528 (in Russ.).] 20.
6. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х., Александрова М.Л., Мурзагалиев М.У., Исмаилбаев А.М., Сабиров Б.Н. Электрокардиографическая и электрофизиологическая топическая диагностика синдрома Вольфа-Паркинсо-на-Уайта и результаты радиочастотной аблации дополни- 21. тельных предсердно-желудочковых соединений у больных
с аномалией Эбштейна. Анналы аритмологии. 2013; 10 (4): 180-6.
[Bockeria L.A., Bockeria O.L., Melikulov A.Kh., Aleksandro- 22. va M.L., Murzagaliev M.U., Ismailbaev A.M. Electrocardio-graphic and electrophysiological topical diagnosis of Wolff-Parkinson-White syndrome and results of radiofrequency ablation of accessory pathways in patients with Ebstein's anomaly. 23. Annaly Aritmologii (Annals of Arrhythmology). 2013; 10 (4): 180-6 (in Russ.).]
7. Scharf C., Dang L. Epicardial Wolff-Parkinson-White abla- 24. tion. Eur. Heart J. 2013; 34 (35): 2738. DOI: 10.1093/eurheartj/ eht224
8. Sternick E.B., Faustino M., Correa F.S., Pisani C., Scanavac-ca M.I. Percutaneous catheter ablation of epicardial accessory pathways. Arrhythm. Electrophysiol. Rev. 2017; 6 (2): 80-4. 25. DOI: 10.15420/aer.2017.6.2
9. Gollob M.H., Green M.S., Tang A.S., Gollob T., Karibe A., Ali Hassan A.S. Identification of a gene responsible for familial Wolff-Parkinson-White syndrome. N.Engl. J.Med. 2001; 26. 344 (24): 1823-31. DOI: 10.1056/NEJM200106143442403
10. Anderson R., Becker A. Stanley Kent and accessory atrioven-tricular connections. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981; 81 (5): 649-58. 27.
11. Arruda M.S., McClelland J.H., Wang X., Beckman K.J., Wid-man L.E., Gonzalez M.D. et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation
site in Wolff—Parkinson—White syndrome. J. Cardiovasc. Elec- 28. trophysiol. 1998; 9 (1): 2-12. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1998. tb00861.x
12. Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития. Ве- 29. стник aритмологии. 1998; 8: 71-2.
[Revishvili A.Sh. Catheter ablation of tachyarrhythmia: current state of the problem and development prospects. Journal of Arrhythmology. 1998; 8: 71-2 (in Russ.).]
13. Scanavacca M., Sternick E., Pisani C., Lara S., Hardy C., 30. d'Avila A. et al. Accessory atrioventricular pathways refractory to catheter ablation: role of percutaneous epicardial approach.
Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2015; 8 (1): 128-36. DOI: 10.1161/ CIRCEP.114.002373
14. Morady F., Strickberger SA., Man K.C., Daoud E., Niebauer M., Goyal R. et al. Reasons for prolonged or failed attempts at 31. radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. J. Am.
Coll. Cardiol. 1996; 27 (3): 683-9. DOI: 10.1016/0735-1097(95) 00493-9
15. Schweikert R.A., Saliba W.I., Tomassoni G., Marrouche N.F., Cole C.R., Dresing T.J. et al. Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicardial mapping of previously failed 32. ablations. Circulation. 2003; 108 (11): 1329-35. DOI: 10.1161/ 01.CIR.0000087407.53326.31
16. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A., Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology labora-
tory. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996; 7 (6): 531—6. DOI: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00559.x Лусников В.П., Момот О.М. История хирургического лечения синдрома WPW по методике W.C. Sealy (1968). Материалы XIX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. М.; 2015. [Lusnikov V.P., Momot O.M. The history of surgical treatment of WPW syndrome by W.C. Sealy method. The materials of XIX Annual Session of Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery. Moscow; 2015 (in Russ.).]
Chitwood W.R. Jr. Will C. Sealy, MD: the father of arrhythmia surgery. The story of the fisherman with a fast pulse. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58 (4): 1228-39. DOI: 10.1016/ 0003-4975(94)90521-5
Shah A.J., Lim H.S., Yamashita S., Zellerhoff S., Berte B., Mahida S. et al. Non invasive ECG mapping to guide catheter ablation. J.Atr. Fibrillation. 2014; 7 (3): 1139. DOI: 10.4022/ jafib.1139
Sabashnikov A., Weymann A., Haldar S., Soliman R., Fatul-layev J., Jones D. et al. Position of totally thoracoscopic surgical ablation in the treatment of atrial fibrillation: an alternative method of conduction testing. Med. Sci. Monit. Basic Res. 2015; 21: 76-80. DOI: 10.12659/MSMBR.894239 Pojar M., Vojacek J., Haman L., Parizek P., Omran N., Vobor-nik M., Harrer J. Thoracoscopic radiofrequency ablation for lone atrial fibrillation: box-lesion technique. J. Card. Surg. 2014; 29 (5): 757-62. DOI: 10.1111/jocs.12409 De Maat G., Pozzoli A., Scholten M., Van Gelder I., Blaauw Y., Mulder B. et al. Long-term results of surgical minimally invasive pulmonary vein isolation for paroxysmal lone atrial fibrillation. Europace. 2015; 17 (5): 747-52. DOI: 10.1093/europace/euu287 Aksu T., Erdem Guler T., Yalin K. Successful ablation of an epi-cardial ventricular tachycardia by video-assisted thoracoscopy. Europace. 2015; 17 (7): 1116. DOI: 10.1093/europace/euv012 Okajima K., Kiuchi K., Yokoi K., Teranishi J., Aoki K., Shi-mane A. et al. Efficacy of bilateral thoracoscopic sympathecto-my in a patient with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. J. Arrhythm. 2016; 32 (1): 62-6. DOI: 10.1016/ j.joa.2015.07.002
Morin D., Parker H., Khatib S., Dinshaw H. Computed tomography of a coronary sinus diverticulum associated with Wolff-Parkinson-White syndrome. Heart Rhythm. 2012; 9 (8): 1338-9. DOI: 10.1016/j.hrthm.2011.05.004 Ho I., d'Avila A., Ruskin J., Mansour M. Percutaneous epi-cardial mapping and ablation of a posteroseptal accessory pathway. Circulation. 2007; 115 (16): e418-21. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.106.673855
Guzzo G., Cosío F.G., Pastor A., Núñez A. Electroanatomic study of the left atrial insertion of an epicardial accessory pathway integrating the coronary sinus. Europace. 2010; 12 (7): 1022-4. DOI: 10.1093/europace/euq063 Haissaguerre M., Gaita F., Fischer B., Egloff P., Lemetayer P., Warin J. Radiofrequency catheter ablation of left lateral accessory pathway via the coronary sinus. Circulation. 1992; 86 (5): 1464-8. DOI: 10.1161/01.CIR.86.5.1464 Langberg J.J., Man K.C., Vorperian V.R., Williamson B., Kalbfleisch S.J., Strickberger S.A. et al. Recognition anc catheter ablation of subepicardial accessory pathways. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22 (4): 1100-4. DOI: 10.1016/ 0735-1097(93)90422-w
Payami B., Shafiee A., Shahrzad M., Kazemisaeed A., Davo-odi G., Yaminisharif A. Posterosepta accessory pathway in association with coronary sinus diverticulum: electrocardiographic description and result of catheter ablation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2013; 38 (1): 43-9. DOI: 10.1007/s10840-012-9775-1
Sun Y., Arruda M., Otomo K., Beckman K., Nakagawa H., Calame J. et al. Coronary sinus-ventricular accessory connections producing posteroseptal and left posterior accessory pathways: incidence and electrophysiological identification. Circulation. 2002; 106 (11): 1362-7. DOI: 10.1161/01 .cir. 0000028464.12047.a6
Jackman W., Friday K., Fitzgerald D., Bowman A., Yeung-Lai-Wai J., Lazzara R. Localization of left free-wall and posterosep-tal accessory atrioventricular pathways by direct recording of accessory pathway activation. Pacing Clin. Electrophysiol. 1989; 12 (1 Pt. 2): 204-14. DOI: 10.1111/j.1540-8159.1989.tb02648.x
33. Jang S.W., Rho T.H., Kim D.B., Kwon B.J., Cho E.J., Shin W.S. et al. Successful radiofrequency catheter ablation for Wolff-Parkinson—White syndrome within the neck of a coronary sinus diverticulum. Korean Circ. J. 2009; 39 (9): 389-91. DOI: 10.4070/ kcj.2009.39.9.389
34. Takahashi A., Shah D., Jals P., Hocini M., Clementy J., Halssa-guerre M. Specific electrocardiographic features of manifest coronary vein posteroseptal accessory pathways. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9 (10): 1015-25. DOI: 10.1111/j. 1540-8167.1998.tb00879.x
35. Saad E., Marrouche N., Cole C., Natale A. Simultaneous epi-cardial and endocardial mapping of a left-sided posteroseptal accessory pathway associated with a large coronary sinus diver-ticulum: successful ablation by transection of the diverticulum's neck. Pacing Clin. Electrophysiol. 2002; 25 (10): 1524-6. DOI: 10.1046/j.1460-9592.2002.01524.x
36. Gaita F., Paperini L., Riccardi R., Ferraro A. Cryothermic ablation within the coronary sinus of an epicardial posterolateral pathway. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13 (11): 1160-3. DOI: 10.1046/j.1540-8167.2002.01160.x
37. Valderrabano M., Cesario D., Ji S., Shannon K., Wiener I., Swerdlow C. et al. Percutaneous epicardial mapping during ablation of difficult accessory pathways as an alternative to cardiac surgery. Heart Rhythm. 2004; 1 (3): 311-6. DOI: 10.1016/ j.hrthm.2004.03.073
38. Wang D., Weiner S., Garan H., Whang W. Recurrent accessory pathway conduction in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome: how to ablate? Card. Electrophysiol. Clin. 2010; 12 (2): 213-6. DOI: 10.1016/j.ccep.2010.01.005
39. Kose S., BasarIcI I., Kabul K., Barcin C. Successful percutaneous epicardial ablation of an accessory pathway located at the
right atrial appendage. Turk. Kardiyol. Dern. Ars. 2011; 39 (7): 579-83. DOI: 10.5543/tkda.2011.01551
40. Lam C., Schweikert R., Kanagaratnam L., Natale A. Radio-frequency ablation of a right atrial appendage-ventricular accessory pathway by transcutaneous epicardial instrumentation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000; 11 (10): 1170-3. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2000.tb01765.x
41. Di Biase L., Schweikert R., Saliba W., Horton R., Hongo R., Beheiry S. et al. Left atrial appendage tip: an unusual site of successful ablation after failed endocardial and epicardial mapping and ablation. J. Cardiovasc. Eiectrophysiol. 2010; 21 (2): 203-6. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2009.01561.x
42. Mah D., Miyake C., Clegg R., Collins K., Cecchin F., Tried-man J. et al. Epicardial left atrial appendage and biatrial appendage accessory pathways. Heart Rhythm. 2010; 7 (12): 1740-5. DOI: 10.1016/j.hrthm.2010.08.013
43. D'Avila A., Gutierrez P., Scanavacca M., Reddy V., Lustgarten D., Sosa E., Ramires J.A. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia. Pacing Clin. Eiectrophysiol. 2002; 25 (10): 1488-95. DOI: 10.1046/j.1460-9592.2002.01488.x
44. Stavrakis S., Jackman W., Nakagawa H., Sun Y., Xu Q., Beck-man K. et al. Risk of coronary artery injury with radiofrequency ablation and cryoablation of epicardial posteroseptal accessory pathways within the coronary venous system. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2014; 7 (1): 113-9. DOI: 10.1161/CIRCEP.113. 000986
45. Koruth J., Aryana A., Dukkipati S., Pak H., Kim Y., Sosa EA. et al. Unusual complications of percutaneous epicardial access and epicar-dial mapping and ablation of cardiac arrhythmias. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4 (6): 882-8. DOI: 10.1161/ CIRCEP111.965731
Поступила 28.06.2019 Принята к печати 22.07.2019
со
s
CD
СЛ CD
i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
s
