CC BY
9А.А.Якубов, А.Б.Романов, С.Н.Артеменко, А.Н.Туров, В.В.Шабанов, И.Г.Стенин, Д.А.Елесин, Д.В.Лосик, Е.А.Покушалов
ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ АБЛАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ У ДЕТЕЙ
С АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
С целью оценки результатов эпикардиальной катетерной аблации желудочковых тахикардий у детей с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка обследованы и прооперированы 17 пациентов детского возраста (средний возраст 14,1±1,7 лет, мальчики - 65%).
Ключевые слова: аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, желудочковая тахикардия, электрофизиологическое исследование, электроанатомическое картирование, эпикардиальная катетерная аблация.
To assess the outcome ofepicardial radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in pediatric patients with arrhythmogenic cardiomyopathy of the right ventricle, 17 pediatric patients aged 14.1±1.7 years (male: 65%) were examined.
Key words: arrhythmogenic cardiomyopathy of the right ventricle, ventricular tachycardia, electrophysi-ological study, electroanatomic mapping, epicardial catheter ablation.
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) может являться причиной внезапной смерти у молодых людей с желудочковой тахикардией (ЖТ) [1, 2]. В ряде случаев радиочастотная катетерная аблация (РЧА) является методом выбора при неэффективности медикаментозной терапии или как дополнительная процедура после имплантации кардио-вертера-дефибриллятора [3, 4]. Несмотря на высокую эффективность РЧА при классических локализациях, у многих пациентов с АКПЖ она остается неэффективной. Причиной этому может быть эпикардиальное расположение аритмогенного очага, что встречается в 10-30% случаев. При этом аритмогенный субстрат располагается интрамурально или субэпикардиально, что является причиной неэффективности общепринятой эндокардиальной РЧА [5, 6]. В таких случаях катетерная аблация с эпикардиальной поверхности с помощью трансперикардиального доступа может являться альтернативной методикой [7-10].
Целью данного исследования явилась оценка результатов эпикардиальной катетерной аблации желудочковых тахикардий у детей с аритмогенной кардио-миопатией правого желудочка после неэффективной эндокардиальной катетерной аблации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациенты
В период с 2002 по 2009 год среди всех детей, поступивших в нашу клинику для катетерной аблации по поводу АКПЖ, 89 подверглись эндокардиальной и 17 эпикардиальной РЧА источника ЖТ. Критерием включения являлись пароксизмальная ЖТ на фоне оптимальной медикаментозной терапии и неэффективная эндокардиальная катетерная аблация. Критерием исключения были отказ пациента от процедуры, перенесенная операция на сердце или грудной полости.
В исследовании были включены 17 пациентов детского возраста с АКПЖ (средний возраст 14,1±1,7
лет, мальчики - 65%). У всех пациентов была документирована пароксизмальная устойчивая мономорфная ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса. Показатели функции левого желудочка были снижены у двух пациентов, синкопе были зарегистрированы у 4 пациентов, у 11 пациентов пароксизмы ЖТ сохранялись на фоне антиаритмической терапии (2,2±0,9 препаратов).
Пяти пациентам (29%) был имплантирован ИКД до операции. Для 11 из 17 пациентов это была первая процедура аблации, оставшиеся 6 пациентов в анамнезе переносили безуспешную эндокардиальную аблацию в других Центрах. В табл. 1 представлена характеристика всех 17 пациентов. У двух пациентов обнаружен семейный анамнез АКПЖ. У 6 пациентов по данным трансторакальной эхокардиографии были выявлены дисфункция, дилатация правого желудочка, а также сегментная дискинезия стенок правого желудочка. Функция левого желудочка была в норме во всех случаях, и средняя фракция выброса составляла 62,3±3,1%.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ), картирование и техника аблации ЭФИ и процедура РЧА проводились по стандартной технике, включая в себе стимуляционное, активационное и entrainment-картирование [11-12]. Антиаритмические препараты были отменены до процедуры за пять периодов полувыведения препарата. Во всех случаях использовалась общая анестезия. Во время операции производилась детальное электроанатомическое картирование правого желудочка с помощью системы CARTO XP (Biosense Webster) на синусовом ритме и во время ЖТ со стороны эндокарда. При отсутствии ЖТ болюсно вводился изопротеренол (0,0025 мкг/кг), в дальнейшем с постоянной инфузи-ей (0,01 мкг/кг/мин) и/или проводили программированную стимуляцию в соответствии со стандартном протоколом. Эндокардиальное картирование проводилось перед эпикардиальным картированием для
© А.А.Якубов, А.Б.Романов, С.Н.Артеменко, А.Н.Туров, В.В.Шабанов, И.Г.Стенин, Д.А.Елесин, Д.В.Лосик, Е.А.Покушалов
демонстрации критериев неэффективности эндокар-диальной аблации.
Эпикардиальный доступ осуществлялся по методике описанной Е.Sosa и соавторами [7]. Производилась пункция между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45° градусов, направляя кончик иглы в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводился до сердечной тени, после чего выполнялось введения контрастного вещества до попадания в полость перикарда. Далее производилась замена иглы на интродюсер диаметром 8F, и через интродюсер диагностический/абла-ционный катетер вводился в полость перикарда.
Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА проводилась селективная корона-рография для исключения риска повреждения коронарной артерии во время воздействия. РЧА производилась с помощью 8F диагностического/аблационного электрода с 4 мм кончиком (Navistar, Biosense Webster) в режиме контроля температуры (55 °С, с максимальной энергией 25 Ватт). Продолжительность каждой аппликации была как минимум 30 секунд и продолжалась до 60 секунд в случае купирования ЖТ.
Эффективность процедуры считалась полной в случае успешного картирования и аблации всех индуцируемых ЖТ, частичной - если не все, но клинически значимые, индуцируемые ЖТ были устранены. Процедура рассматривалась как неэффективная в случае неудачной аблации.
Наблюдение
В конце процедуры аблации интродюсер оставлялся на 2-4 часа в целях профилактики тампонады сердца. Всем пациентам проводилось круглосуточное ЭКГ мониторирование, контроль гемодинамики и уровня тропонина в течение 48 часов после процедуры. Все пациенты получали аспирин в дозе 2-3 мг/кг в течение 3 месяцев после процедуры. Пациенты прохо-
дили контрольное наблюдение в нашей клинике через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. В это время проводилась регистрация ЭКГ и 24-часовое холтеровское мониторирование.
Статитистическая обработка Количественные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, а качественные данные представлены в процентных соотношениях. Анализ выживаемости, отображающий свободу от ЖТ, был рассчитан с помощью метода Kaplan Meier.
Таблица 1.
Характеристика пациентов
№ Возраст, лет Пол Структурные изменения Аритмия
1 12 м +++ ЖЭС, ЖТ
2 16 м + БЖТ
3 17 м + ЖТ
4 18 ж - ЖТ
5 13 м + БЖТ + ЖЭС
6 10 ж - ЖТ
7 17 ж ++ БЖТ
8 18 м + ЖТ
9 11 м + ЖТ + ЖЭС
10 14 ж +++ ЖЭС+ ЖТ
11 10 м + ЖТ
12 16 м + БЖТ
13 17 ж + БЖТ
14 11 м + ЖТ
15 17 ж ++ ЖЭС + ЖТ
16 13 м + ЖЭС + ЖТ
17 9 м + ЖЭС + ЖТ
где, ЖЭС - желудочковая экстрасистолия, ЖТ - желудочковая тахикардия, БЖТ - быстрая ЖТ
Рис. 1. Результаты активационного электроанатомического картирования правого желудочка (пациент #2; передняя проекция): а - эндокардиальная поверхность, б - эпикардиальная поверхность, в - совмещённая эндо- и эпикардиальная поверхности, г - соотношение обеих поверхностей в горизонтальной плоскости. Здесь и далее, еpi - эпикардиальная поверхность, endo - эндокардиальная поверхность, которые разделены чёрной пограничной линией, красные маркёры - область аблации, синие маркёры - область наибольшего совпадения при стимуляционном картировании, серым цветом обозначены зоны склероза.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Во всех случаях проводилось тщательное картирование правого желудочка со стороны эндокарда и эпикарда. Во время картирования со стороны эндокарда количество точек в среднем составило 99,1±12,2 точек, а с эпикардиальной поверхности 94,1±9,8 точек. Во время эндокардиального картирования наиболее ранняя активация выявлялась в свободной и диафрагмальной стенке правого желудочка ближе к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Толщина миокарда правого желудочка в месте ранней активации составляла 8,6±1,1 мм (от 7 до 12 мм). Во время операции было индуцировано 20 видов моно-морфной, гемодинамически стабильной ЖТ (средняя продолжительность цикла 299,2±21,2 мс). Среднее количество РЧ аппликаций составило 8,9±3,2 (диапазон 3-16), общая продолжительность воздействия составила 351±34 секунд. Продолжительность всей операции составила 239±28 минут, а время рентгеноскопии 33,2±5,7 минут. Перикардиальный выпот возник у 4 пациентов (23,5%), в том числе у одного (5,9%) возникла тампонада сердца, которая потребовала пункции перикарда с установкой дренажа.
У двух пациентов зафиксирована стабильная ЖТ по механизму macro re-entry, локализованная в области свободной стенки правого желудочка. Ранняя точ-
Рис. 2. Рентгенографическое положение электрода во время аблации эпикардиальным доступом (пациент #4). Абл - аблационый электрод, Перик - перикард, ПКА - правая коронарная артерия.
Рис. 3. Результаты РЧА у пациента #8: а, б - эндокардиальная активационная карта правого желудочка в задней и передней проекции, в - эпикардиальная активационная карта правого желудочка в передней проекции, г-совмещённая эндо- и эпикардиальная поверхность в сагиттальной плоскости.
ка активации или перешеек между предшествующим постаблационным рубцом и трикуспидальным кольцом явились мишенью для аблации. В обоих случаях аблация выполнялась в безопасном расстоянии (от 13 до 19 мм) от коронарной артерии.
Восемнадцать ЖТ у 15 пациентов имели фокусный механизм (рис. 1-3, цветные изображения см. на вклейке). Ранняя точка активации у 5 детей была связана с рубцовой тканью. Активация в этой точке по отношению к комплексу QRS (интервал V-QRS) составила 41,2±9,2 мс со стороны эпикарда и 19,1±3,8 мс со стороны эндокарда. У 13/15 пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило >8 мм и считалось безопасным для аблации [13]. У оставшихся двух пациентов, расположение фокуса было оценено как очень близкое к правой коронарной артерии. Радиочастотная аблация в этих случаях была проведена вблизи очага аритмии на безопасном расстоянии от коронарной артерии.
У 64,7% пациентов фокус со стороны эпикарда был расположен напротив зоны наиболее ранней активации со стороны эндокарда. У оставшихся пациентов эпицентры ранней эпи- и эндокардиальной активности располагались на расстоянии 5-12 мм друг от друга. В конце процедуры у всех пациентов ЖТ не регистрировалась, но у 1 (5,9%) пациента индуцировалась ЖТ, которая соответствовала по ЭКГ-морфологии спонтанным приступам. Таким образом, у этого пациента доказана тахикардия по механизму micro re-entry.
В течение периода наблюдения 26,2±2,5 месяцев у 12 (70,6%) пациентов эпизоды ЖТ не наблюдались. Все пациенты с успешной РЧА не принимали никаких антиаритмических препаратов. Летальных исходов за время наблюдения не было. Рецидив ЖТ (более трех комплексов) был зарегистрирован у 5 (29,4%) пациентов (рис. 4), что потребовало повторных РЧА (n=3), коррекции антиаритмической терапии (n=1) или имплантации ИКД (n=1).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Данное исследование продемонстрировало возможности и эффективность эпикардиальной РЧА у детей с АКПЖ, когда традиционная эндокардиальная аблация оказывается не эффективной. Эпикардиальная катетерная аблация была единственным возможным методом лечения
послеоперационный период (месяц)
случаи/риск
0/17 2/15 5/14 5/10 5/6 5/3 5/2 5/1
Рис. Свобода от рецидивов ЖТ после операции.
ЖТ, так как медикаментозная терапия не освобождала детей от приступов ЖТ.
В нашем исследовании эффективность эпикар-диальной РЧА составила 70,6% в течение длительного периода наблюдения. Кроме того, частота осложнений была достаточно невелика (у одного пациента возникла тампонада сердца). В доступной литературе существует только одна публикация, касающаяся эпикардиаль-ной аблации ЖТ при АКПЖ у взрослых. В частности F.Garcia с соавторами [14] показали, что эпикардиальная РЧА выполнима только в 39% случаев после неэффективной эндокардиальной аблации.
Для определения расстояния от коронарной артерии до места РЧА, потребовалось выполнение се-
лективной коронарографии. Кроме того, мы были вынуждены пользоваться непрерывной рентгеноскопией для определения стабильности катетера во время РЧА, что привело относительному повышению времени рентгеновского излучения. Факторами риска неэффективности эндокардиальной РЧА стали: 1) значительная (более 7 мм) толщина миокарда ПЖ в перианулярной области, где располагался очаг аритмии у всех пациентов; 2) несоответствие проекции фокуса (эндокардиальный сдвиг) на эндокардиаль-ную и эпикардиальную поверхность; 3) наличие фиброзной ткани в зоне аблации, что может сделать эндо-кардиальную аблацию неэффективной даже в случае использовании орошаемого электрода. [15].
Несмотря на опубликованные данные об эффективности эндокардиальной РЧА [16-17], в ряде случаев она завершается неудачей. Результаты данного исследования показывают, что в этих случаях эффективность катетерной аблации ЖТ у детей с АКПЖ может быть достигнута методом эпикардиального картирования и аблации.
Таким образом, трансперикардиальная катетер-ная аблация является эффективной альтернативной методикой лечения желудочковых тахикардий у детей с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка в случае расположения аритмогенного субстрата эпи-кардиально.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hulot J.S., Jouven X., Empana J.P., et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy // Circulation. - 2004. - V.110. - P. 1879-84.
2. Dalal D., Nasir K., Bomma C., et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience // Circulation - 2005. - V.112 - P.3823-32.
3. Ellison K.E., Friedman P.L., Ganz L.I., Stevenson W.G. Entrainment mapping and radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in right ventricular dysplasia // J Am Coll Cardiol. - 1998. - 32 - P.724 -728.
4. Reithmann C., Hahnefeld A., Remp T et al. Electroana-tomic mapping of endocardial right ventricular activation as a guide for catheter ablation in patients with arrhythmo-genic right ventricular dysplasia // Pacing. Clin. Electro-physiol. - 2003. - V.26 - P.1308-1316.
5. Trappe H., Klein H., Auricchio A. et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia: role of the underlying etiology and the site of energy delivery // PACE. - 1992. - V15. - P.411-424.
6. Bartlett T, Mitchell R, Friedman P, Stevenson W. Histo-logic evolution of RF lesions in an old human myocardial infarct causing ventricular tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1995. - V.6. - P.625-629.
7. Sosa E, Scanavacca M, d'Avila A, Pilleggi F. A new technique to perform epicardial mapping in the electro-physiology laboratory // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -1996. - 7. - P.531-536.
8. Brugada J, Berruezo A, Cuesta A et al. Nonsurgical transthoracic epicardial radiofrequency ablation: An alternative in incessant ventricular tachycardia // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003 - V.41 - P.2036-2043.
9. Ouyang F, Bansch D, Schaumann A et al. Catheter abla-
tion of subepicardial ventricular tachycardia using electro-anatomic mapping // Herz - 2003. - V.28 - P.591-597.
10. Schweikert R.A., Saliba W.I., Tomassoni G. et al. Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicar-dial mapping of previously failed ablations // Circulation
- 2003. - V.108. - P. 1329-1335.
11. Stevenson W.G., Khan H., Sager P., et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction // Circulation - 1993. - V.88.
- P.1647-70.
12. Dixit S., Callans D.J, Mapping for ventricular tachycardia // Card Electrophysiol Rev. - 2002. - V.6 - P436-41.
13. Stevenson W.G., Soejima K, Catheter ablation for ventricular tachycardia // Circulation - 2007. - V.115. - P.2750-60.
14. Garcia F., Bazan V., Zado E. et al. Epicardial Substrate and Outcome With Epicardial Ablation of Ventricular Tachycardia in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopa-thy/Dysplasia // Circulation. - 2009. - V.120 - P.366-375.
15. Marchlinski F.E., Zado E., Dixit S. et al. Electroana-tomic substrate and outcome of catheter ablative therapy for ventricular tachycardia in the setting of right ventricular car-diomyopathy // Circulation. - 2004. - V.110 - P.2293-2298.
16. Nogami A, Sugiyasu A, Tada H et al. Changes in the isolated delayed component as an endpoint of catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: predictor of long-term success // J. Cardiovasc. Electro-physiol. - 2008. - V.19 - P.681-688.
17. Yao Y, Zhang S, He DS et al. Radiofrequency ablation of the ventricular tachycardia with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using non-contact mapping // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2007. - V.30. - P.526-533.
ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ АБЛАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ У ДЕТЕЙ С АРИТМОГЕННОЙ
КАРДИОМИОПАТИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
А.А.Якубов, А.Б.Романов, С.Н.Артеменко, А.Н.Туров, В.В.Шабанов, И.Г.Стенин, Д.А.Елесин, Д.В.Лосик, Е.А.Покушалов
С целью оценки результатов эпикардиальной радиочастотной катетерной аблации (РЧА) желудочковых тахикардий (ЖТ) у детей с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ) после неэффективной эндокардиальной РЧА обследованы 17 пациентов детского возраста (средний возраст 14,1±1,7 лет, мальчики - 65%). Пяти пациентам (29%) был имплантирован ИКД до операции. Для 11 из 17 пациентов это была первая процедура РЧА, оставшиеся 6 пациентов в анамнезе переносили безуспешную эндокардиальную аб-лацию в других Центрах. Электрофизиологическое исследование и процедура РЧА проводились по стандартной технике, включая в себе стимуляционное, активационное и entrainment-картирование. Эпикардиальный доступ осуществлялся по методике описанной Е^ОБа и соавторами. Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА проводилась селективная коронаро-графия. Во время картирования со стороны эндокарда количество точек в среднем составило 99,1±12,2 точек, а с эпикардиальной поверхности 94,1±9,8 точек. Во время операции было индуцировано 20 видов мономорф-ной, гемодинамически стабильной ЖТ (средняя продолжительность цикла 299,2±21,2 мс). Среднее количество РЧ аппликаций составило 8,9±3,2 (диапазон 3-16), общая продолжительность воздействия составила 351±34 секунд. Продолжительность всей операции составила 239±28 минут, а время рентгеноскопии 33,2±5,7 минут. Перикардиальный выпот возник у 4 пациентов (23,5%), в том числе у одного (5,9%) возникла тампонада сердца, которая потребовала пункции перикарда с установкой дренажа. В течение периода наблюдения 26,2±2,5 месяцев у 12 (70,6%) пациентов эпизоды ЖТ не наблюдались. Все пациенты с успешной РЧА не принимали никаких антиаритмических препаратов. Летальных исходов за время наблюдения не было. Рецидив ЖТ (более трех комплексов) был зарегистрирован у 5 (29,4%) пациентов, что потребовало повторных РЧА (n=3), коррекции антиаритмической терапии (n=1) или имплантации ИКД (n=1). Таким образом, трансперикардиальная РЧА является эффективной альтернативной методикой лечения ЖТ у детей с АКПЖ в случае расположения аритмогенного субстрата эпикардиально.
EPICARDIAL ABLATION OF VENTRICULAR TACHYCARDIA IN PEDIATRIC PATIENTS WITH ARRHYTH-MOGENIC CARDIOMYOPATHY OF THE RIGHT VENTRICLE
A.A. Yakubov, A.B. Romanov, S.N. Artemenko, A.N. Turov, V.V. Shabanov, I.G. Stenin, D.A. Elesin, D.V. Losik, E.A.
Pokushalov
To assess the outcome of epicardial radiofrequency catheter ablation (RFCA) of ventricular tachycardia (VT) in pediatric patients with arrhythmogenic cardiomyopathy of the right ventricle (ACRV), 17 pediatric patients aged 14.1±1.7 years (male: 65%) were examined. In 5 patients (29%), prior to the operation, a cardioverter-defibrillator (ICD) was implanted. The radiofrequency ablation procedure was the first intervention for 11 subjects of 17; 6 other patients had a history of unsuccessful endocardial ablation carried out in other medical institutions. The electrophysiological study and radiofrequency ablation were performed using the routine technique which included stimulation, activation, and entrain-ment mapping. Epicardial access was achieved using the method by E. Sosa and co-authors; endocardial mapping was performed using the same approach. Before radiofrequency ablation, the selective coronary angiography was performed in all study subjects.
In the course of mapping, the number of foci was 99.1±12.2 ones from the endocardial side and 94.1±9.8 ones from the epicardial side. During the procedure, 20 types of monomorphous hemodynamically stable VT were induced (tachycardia cycle: 299.2±21.2 ms). The number of radiofrequency applications was 8.9±3.2 ones (3 16 ones) and the total duration of ablation made up 351±34 s. The duration of operation was 239±28 min and X ray exposure, 33.2±5.7 min. Pericardial effusion occurred in 4 patients (23.5%) including pericardial tamponade in one subject (5.9%), which required pericardiocentesis and the drainage placement. Within the follow-up period of 26.2±2.5 months, in 12 patients (70.6%) no episodes of VT were observed. All patients after the successive radiofrequency ablation were free of antiar-rhythmic therapy. No lethal outcomes occurred within the follow up period. The VT recurrence (more than 3 consecutive QRS complexes) was recorded in 5 patients (29.4%) and required repetitive radiofrequency ablation (n=3), change in the antiarrhythmic therapy (n=1), or ICD implantation (n=1). Thus, the transpericardial radiofrequency ablation is an effective alternative approach to the VT management in pediatric patients with ACRV in case of epicardial location of the arrhythmogenic substrate.
