CC BY
55ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И СБЕРЕЖЕНИЕ НАЦИИ
Апанасенко Г.Л.
д.м.н., профессор Национальной медицинской академии последипломного образования, Киев
ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ КАПИТАЛ, МЕДИЦИНА 4Р И ВАЛЕОЛОГИЯ: ОТ ЧЕГО ОТКАЗАЛАСЬ РОССИЯ?
Ключевые слова: человеческий капитал, Медицина 4Р, валеология, стратегия здравоохранения.
Россия, обладающая огромным природным и воспроизводимым потенциалом, подошла к тому, что количественные и качественные показатели ее человеческого капитала приближаются к границе, когда не может быть обеспечено решение задач собственного развития и воспроизводства, развития экономики, освоения территориальных, природных, сырьевых и топливно-энергетических ресурсов. И это связано, прежде всего, с состоянием здоровья населения.
Сегодня здоровье необходимо рассматривать как экономическую категорию - основу человеческого капитала. Инвестициями в человеческий капитал являются сохранение и укрепление здоровья, воспитание, образование, медицинская и социальная помощь. Но соответствует ли стратегия здравоохранения сохранению и воспроизводству человеческого капитала?
Ведущими причинами высокой смертности населения являются хронические неинфекционные заболевания -ХНИЗ (сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, эндокринные, заболевания дыхательной системы), составляющие до 87% всех причин смерти. Общепринято считать, что для улучшения здоровья населения надо бороться с ними, что по сути своей с точки зрения сохранения человеческого капитала бессмысленно и экономически не оправдано. Необходимо чётко себе представлять, что эти заболевания являются следствием снижения уровня здоровья, вызванного целым рядом причин, обусловленных влиянием общества, поведенческих особенностей индивида и природной среды. В то же время низкий уровень здоровья таблетками не лечится, ибо механизмы здоровья и болезни различны, также как различны и технологии воздействия на них.
Если мы хотим сохранить или повысить качество человеческого капитала, необходимо радикально менять стратегию здравоохранения. Суть её заключается в переходе от не оправдавшей себя «концепции постоянного совершенствования медицинской помощи населению» к «концепции воспроизводства, сохранения и укрепления здоровья населения». Существуют ли хоть какие-нибудь предпосылки для этого?
В 2008 г. увидел свет доклад Hood L. & Galas D. «P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory», подготовленный для компьютерной исследовательской Ассоциации США (7). Подзаголовок доклада выглядит следующим образом: «A Change of View that Changes Everything», что в переводе означает: «Изменение взгляда, который меняет всё». Доклад начинается со слов: «Медицина переживает сейчас великую революцию, которая изменит сущность здравоохранения и означает переход от реакции (на болезнь) к превенции». Действительно, с появлением Медицины 4Р появилась новая парадигма медицинского мышления и медицинской помощи, которая определит развитие отрасли на ближайшие десятилетия. Каким образом?
Дело в том, что современная медицина делает упор на борьбу с уже существующими проявлениями болезни, не всегда глубоко вникая в причины её появления. То есть механизмы развития современной патологии остаются не до конца выясненными. Но такой «ремонт» организма не дает долгосрочного эффекта, не восстанавливает в полной мере человеческий потенциал и является временной мерой. Акценты в медицине должны полностью сместиться так, чтобы предотвращать появление болезней. Именно это и предлагает профессор Л. Худ, президент Института системной биологии в Сиэтле и автор идеи создания 4Р медицины. В будущем врачи смогут, утверждает он, определять сбои в системе под названием «организм» еще до возникновения болезни.
4Р медицина имеет четыре составляющие:
Прогноз. Прогнозирование болезни на основе генома и индивидуальных характеристик организма. Соблюдение этого принципа позволяет прогнозировать возможные заболевания на основе изучения индивидуальных особенностей человека. То есть, определив факторы риска («ущербные» гены), врачи могут предсказать, что у пациента при определённых эпигенитических условиях разовьётся болезнь Альцгеймера, рак простаты или другое заболевание.
Профилактика. Зная характер прогнозируемой патологии, можно предотвратить возникновение болезни. С внедрением новых подходов можно предотвратить болезнь, пока человек еще здоров. Это легче, приятнее и дешевле.
Персонализация - индивидуальный подход к каждому человеку. Речь идёт о создании уникального генетического паспорта для контроля над здоровьем пациента. Медицина должна будет ориентирована не на лечение болезни вообще, а конкретного больного в частности.
Партисипативность, т.е. активное участие самого пациента и привлечение разных специалистов. Таким образом, предполагается партнерство и подразумевается широкое сотрудничество различных врачей-специалистов и самого пациента, который превращается из объекта лечения в полноценного участника этого процесса. Эта связка должна создавать в нашем сознании устойчивую мотивацию для ведения здорового образа жизни и постоянного мониторинга собственного здоровья.
Такой комплексный подход, по мнению автора, сможет изменить возможности медицины и подходы к лечению больных. «В ближайшие три десятилетия мы будем свидетелями удивительного увеличения продолжительности жизни человека, возможно — на 10-20 лет», - утверждает автор новой парадигмы здравоохранения.
Одним из необходимых условий воплощения 4P медицины является получение большого количества данных о человеке. Для этого потребуется постоянное генетическое и биохимическое тестирование с широким использованием информационных технологий.
В марте 2014 года Институт системного здоровья в Сиэтле запустил проект, в котором участвуют 100 добровольцев. На протяжении 9 месяцев постоянно отслеживались важнейшие жизненные показатели этих людей. По ходу поступления данные анализировались и, если показатели отклонялись от нормы, испытуемым давались советы по коррекции образа жизни. Так исследователи проверяют в действии идею создания 4Р медицины. По завершении первого эксперимента планируется новое крупномасштабное исследование, которое будет длиться 25 лет и включать 100 тысяч человек. За это время исследователи постараются окончательно отработать тактику действий и усовершенствовать подходы, с помощью которых можно будет заботиться о здоровье. И тогда малейшие сбои в организме, происходящие на молекулярном уровне, будут своевременно вычисляться и исправляться. А это значит, что болезнь будет уничтожаться еще в зачаточной стадии. Для решения практических проблем Медицины 4P нужны будут специалисты, которые, по сути, будут врачами по здоровью, а не болезни.
Во всём мире обсуждается сейчас новая парадигма здравоохранения, в том числе и на постсоветском пространстве. В Германии издаётся международный журнал Official journal of European Association for Predictive, Preventive and Personalized Medicine (EPMA).
Следование новой парадигме требует подготовки кадров, обладающих соответствующими знаниями и способными реализовать принципы 4Р медицины. На базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве уже создана Международная школа персонализированной и трансляционной медицины для внедрения принципов «4P Медицины» в медицинское образование. Автор концепции «Медицина 4P» Л. Худ уже трижды был в Сколково, создана дорожная карта внедрения новейших достижений в медицину РФ и к 2020 году планируется открыть первый центр превентивной медицины. Таким образом, планируется затратить колоссальные средства из государственного бюджета для внедрения и развития «взгляда, который меняет всё»
И все забыли (или не знали!) о том, подобная парадигма здравоохранения (не допустить развития болезни) была сформулирована в СССР ещё 35 лет тому назад.
В 1982 году И.И. Брехман в журнале «Вопросы философии» опубликовал методологическую статью (3), а в 1987 г. выпустил книгу «Валеология - наука о здоровье» (4). Валеология впервые выделила индивидуальное здоровье в предмет исследования. Рождённая в СССР, она доселе так и не дождалась статуса научной дисциплины, хотя как ни в одной другой науке, в валеологии человек рассматривается как целое, а не простое скопление органов, систем или генов. Это даёт возможность получить совершенно неожиданные, на первый взгляд, для практики выживания человечества.
Валеология подразделяется на несколько направлений. Ведущее из них - медицинская валеология (на Украине она под термином «санология» получила приоритетное развитие). Предмет исследования санологии - индивидуальное здоровье (механизмы самоорганизации живой системы), возможности «управления» ими. На основании многолетних исследований был чётко сформулирован тезис: болезнь формируется и манифестируется, когда истощаются резервы здоровья. Таким образом, периодически «измеряя» здоровье, можно предотвратить развитие болезни задолго до её манифестации.
До появления валеологии феноменология здоровья была чрезвычайно скудной, а гносеологически она основывалась на альтернативе «здоров-болен» (диагноз «здоров» в здравоохранении до сих пор формулируется при отсутствии признаков патологического процесса, то есть методом исключения). Научные достижения валеологии позволили существенно расширить феноменологию здоровья. Кратко она представляется следующим образом (1).
Здоровье может быть охарактеризовано количественно. (При этом в качестве ключевого слова в дефиниции здоровья «благополучие» заменено на категорию «жизнеспособность»). Разработана методология и простейшая, доступная среднему медицинскому персоналу методика «измерения» здоровья. Она не требует сложного оборудования и может использоваться в районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах, в кабинетах семейных врачей. Установлено, что существует некий «безопасный уровень» здоровья (БУЗ), выше которого не определяются ни эндогенные факторы риска развития заболевания, ни его проявления. (Эти данные через 20 лет подтверждены западными исследователями, см. 6). За последние 25 лет количество жителей Украины, находящихся в этой «безопасной зоне» здоровья, сократилось на порядок - с 8 до 0,8%. При выходе из «безопасной зоны» формируется феномен «саморазвития» патологического процесса без изменения силы действующих факторов. Сформулировано понятие о «превентивной реабилитации», под которым понимается возвращение индивида в "безопасную" зону здоровья за счет наращивания резервов здоровья.
Таким образом, можно говорить о возможности «управления» индивидуальным здоровьем - контролируемом процессе оздоровления индивида с учетом обнаруженных феноменов, позволяющем поставить первичную профилактику хронических неинфекционных заболеваний на строго научную основу (2).
Второе важное направление валеологии - школьная, или педагогическая валеология. Она призвана исследовать закономерности вовлечения личности в процесс самооздоровления. Её практическое преломление в учебных заведениях должно предусматривать три раздела: образовательный (что такое здоровье, что хорошо и что плохо для здоровья, как стать здоровым), мотивационный (формирование мотивации к самооздоровлению) и практический (полноценное физическое воспитание, питание и оптимальный психологический климат в коллективе).
К сожалению, развитие валеологии на постсоветском пространстве всячески тормозится. Гигиенисты утверждают, что валеологи «украли» у них предмет исследования (хотя они занимаются исследованием влияния на человека факторов окружающей среды, а не феноменом здоровья), специалисты по биоэтике говорят, что «валеология - это орудие духовной экспансии» или ещё хуже - «путь к эвтаназии (?!)» а клиницисты - что валеология не имеет никакого отношения к медицине, т.к. в ней не представлен процесс лечения и пр. Обвинения валеологии строились на том, что масса псевдоучёных, экстрасенсов и эзотериков стала примерять на себя одежды валеологии. Но самое главное: валеологию обвинили в растлении малолетних (так расценили на постсоветском пространстве проводимое по западным программам половое воспитание, которое осуществлялось почему-то на уроках валеологии). Именно это обстоятельство вызвало гнев российской общественности (5), что и послужило поводом для уничтожения валеологии. Но вместе с водой выплеснули и ребёнка.
То, что из разработок медицинской науки внедряется в практическое здравоохранение, зависит от образованности, широты кругозора и интеллекта тех, кто руководит этим социальным институтом. Если в 1991 году по нашей инициативе на Украине была утверждена врачебная специальность «врач-санолог» и при Национальной медицинской академии последипломного образования организована соответствующая кафедра для подготовки врачей, то сейчас МЗ Украины не замечает существования этой специальности: сокращаются центры здоровья, в учреждениях не предусмотрены должности врачей-санологов, в систему подготовки семейного врача основы санологии не включены, в предлагаемой реформе медицины в стране нет и намёка на санологию и пр. Полагаем, что не лучше обстоит дело и в РФ: среди множества медицинских специальностей нет ни одной, целью которой был бы мониторинг, сохранение и укрепление здоровья человека. А ведь здоровье человека - основная цель медицины.
Валеология утверждает, что основой стратегии здравоохранения должно быть «управление» здоровьем практически здорового человека, и только таким способом можно уменьшить несоответствие между необходимостью и возможностью оказания медицинской помощи.
Все 4 компонента Медицины 4Р присущи валеологии.
Прогноз. При определении уровня здоровья определяется место индивида на шкале здоровья и как далеко он отстоит от БУЗ. При выходе из зоны БУЗ формируется патология. Доказано существование закономерности: «Больше здоровья - меньше болезни» и наоборот.
Профилактика. Задача профилактических программ - сохранение индивида в зоне БУЗ. При возвращении индивида в зону БУЗ («превентивная реабилитация») снижается возможность развития патологии.
Персонализация. Стиль и уклад жизни формируются под конкретного индивида, а оздоровительные программы составляются в зависимости от уровня здоровья. Оздоровление проводится постоянно, а лечение эпизодически - по показаниям.
Партисипативность. Постулат валеологии - «Человек сам хозяин своего здоровья». Он сам реализует оздоровительные мероприятия, составленные при участии и контроле врача по здоровью.
Сравнивая (табл. 1) пути реализации новой парадигмы здравоохранения, необходимо отметить, что технологии Медицины 4Р совершеннее валеологических методик (учтём, она появилась на четверть века позднее и стоит на три порядка дороже), но прогностическая значимость анализа генома менее надёжна. Так по данным литературы из 10 пациентов 2 имеют в геноме «ущербные» гены, но реализуются в патологию немногие из них - только при определенных эпигенетических условиях. В то же время при низком уровне здоровья практически у всех пациентов определяются эндогенные факторы риска либо уже сформировавшаяся патология (без её детализации).
Таблица 1
Сравнительная характеристика методологии и технологий новых направлений в медицине
Критерии оценки Медицина 4Р Валеология
Прогнозирование + +
+
Профилактика +
+
Персонификация +
Партисипация + +
Основная технология диагностики Специальность врача Анализ генома Врач по здоровью Оценка уровня здоровья Врач по здоровью
Доступность для первичного звена здравоохранения недоступна доступна
Что из всего этого следует?
А следует из вышеизложенного то, что необходимость внедрения новой парадигмы здравоохранения на фоне биологической деградации вида Homo Sapiens (1) уже не вызывает сомнения, и её нужно реализовывать. Но в ближайшем обозримом будущем технологии Медицины 4P из-за дороговизны вряд ли получат широкое распространение (несмотря на то, что Л. Худ постоянный гость в Сколково). Но у нас есть валеология, мало уступающая по эффективности Медицине 4P. Она дешёвая и доступная для первичного звена здравоохранения. И на её быстрое развитие следует обратить особое внимание инстанций, ответственных за научное сопровождение медицины. Пока же отдаётся предпочтение дорогому зарубежному аналогу в ущерб дешёвой (по стоимости), но не менее эффективной отечественной технологии. И это граничит с головотяпством.
Отбиваясь от гонений на валеологию, в одной из статей я написал: «Пройдёт совсем немного времени, и валеология вернётся к нам из-за рубежа в новой красивой упаковке». Свершилось.
Список литературы
1. Апанасенко Г.Л. Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний: стратегия выживания. - Saarbrakken: Lambert Acad. Publ., 2014. - 260 с.
2. Апанасенко Г.Л. «Прямой путь к здоровью»: что это? // Валеология. 2016. - № 3. - С. 37-41.
3. Брехман И.И. Философско-методологические аспекты проблемы здоровья человека // Вопросы философии. - М., 1982. - № 2. -С. 48-53.
4. Брехман И.И. Валеология - наука о здоровье. - Л.: Наука, 1987. - 125 с.
5. Что скрывается под маской валеологии? // Медгазета. 2000. - № 5.
6. Aspenes S.T., Nilsen T.I.L., Skaug E.A. et al. Peak oxygen uptake and cardiovascular risk factors in 4631 hеаlthy women and men // Med. Sci. Sports Exerc. 2011. - Vol. 43, N 8.- P. 1465-1473/
7. Hood L., Galas D. P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory. - http://cra.org/ccc/wp-content/uploads/sites/2/2015/ 05/P4_Medicine.pdf
