CC BY
76
© Урясьев О.М., Варварин В.М., 2009 УДК 616.12-008.318-02:616.248
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И СТРУКТУРА АРИТМИЙ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ
О.М. Урясьев, В.М. Варварин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.
В статье изучены различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости, возникающие у больных с обострением персистирующей бронхиальной астмой (БА). При проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ различные виды аритмии были выявлены у 96% пациентов, наиболее часто встречаемыми из которых были синусовая тахикардия, а так же наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Сочетанные нарушения сердечного ритма были выявлены в 81% случаев.
Ключевые слова: аритмии сердца, встречаемость, бронхиальная астма, мониторирование.
Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, которым страдают более 300 млн людей в различных странах мира [5], вследствие чего продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современности[2].
БА является причиной инвалидности в 1,5% случаев от общего числа всех инвалидов и в 1,4 % причиной всех госпитализаций, сокращая среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин на 13,5 лет[4].Вместе с тем в последние годы отмечается достоверное увеличение удельного веса больных с сочетанными заболеваниями, в частности с болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта[3].В литературе описаны случаи сочетания данной патологии с ИБС, артериальной гипертензией, ГЭРБ, СД. Накапливается все больше сведений о том, что нарушение сердечного ритма часто сопутствуют обструктивным заболеваниям легких, и во многих случаях определяют прогноз жизни пациентов[1].
Цель исследования: изучение частоты и особенностей нарушения сердечного ритма и проводимости у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести.
Материалы и методы
Клиническое обследование было проведено 53 пациентам с обострением персистирующей БА. Возраст пациентов от 28 до 75 лет (средний возраст составляет 52.4±10.85 лет). Продолжительность заболевания от 2 до 23 лет (средняя продолжительность составляет - (7.3±4.6 лет). Из числа обследованных - женщины составляли 80%. До обследования больные получали стандартную базисную терапию в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. Для купирования приступов БА использовали сальбутамол или фенотерол. При отборе больных в данное исследование критериями исключения являлись: интермиттирующая БА, период ремиссии БА, ХОБЛ, печеночная или почечная недостаточность, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, нестабильная стенокардия.
При обследовании применялись стандартные методики: физикальное обследование больных, стандартные лабораторные анализы, оценка функции внешнего дыхания с помощью спирогрофа Spirovit SP-1 фирмы 8Ы11ег(Швейцария), суточное мониторирование АД с помощью аппарата BR-102 фирмы Shi11er(Швейцария), ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ (с помощью кардиомонитора МТ-1 фирмы Shi11er(Швейцария), определение параметров ЭхоКГ, на ультразвуковом аппарате Logic.
Все больные персистирующей БА в зависимости от степени тяжести и с учетом клиники, показателей ОФВ1 были разделены на 3 группы: 1-ая группа (легкая степень тяжести) - 17, 2-я группа (средняя степень тяжести) - 21 пациентов и 3-я группа (тяжелая степень) - 15 человек.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ “Exce1-4”. Рассчитывался критерий Стьюдента, достоверными считались показатели при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Среди всех обследуемых преобладали пациенты со средне-тяжелой БА -21 пациент (41%). Выраженность нарушений ФВД была обусловлена тяжестью течения БА. При легком персистирующем течении БА все основные параметры ФВД были в пределах вариантов нормы. При БА средней и тяжелой степени тяжести были выявлены умеренные и выраженные нарушения вентиляционной функции легких.
В результате опроса больных были установлены следующие сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы: у 28 пациентов -гипертоническая болезнь, ИБС - у 14 пациентов, постоянная форма фибрилляции предсердий - у 1 пациента.
Кардиальные симптомы при объективном обследовании были выявлены у 39 (74%) больных БА. Боли в области сердца различного характера присутствовали у 21 пациента - в 22% в первой группе, 53% и 75% во второй и третьей группах соответственно. Сердцебиение и перебои в работе сердца отмечали у себя 36 пациентов с БА: в первой, второй и третьей группах данные жалобы встречались в 43%, 65% и 83% соответственно. Тахикардия отмечалась у больных 2-ой и 3-ей групп в пределах 86.56±4.85 и 96.35±6.78 уд/мин. Акцент II тона над легочной артерией был выявлен у 16(30.2%) пациентов. При суточном мониторировании артериального давления превышение нормальных показателей (более 140/90 мм. рт. ст.) было зарегистрировано в 62% (33 пациента), что на 14% выше, чем по данным анамнеза. Показатели АД как правило не были выше 2-ой степени тяжести. Первая и вторая степень артериальной гипертонии была зарегистрирована в 32% и 24% случаев соответственно. И только у 3-х пациентов(7%) повышение АД достигало 3-ей степени тяжести. В 1-ой группе среднее систолическое АД составило138.65±4.3, во 2-ой - 146.55±2.73 и в 3-ей - 153±2.9 мм рт. ст. Среднее диастолическое АД составило в первой группе - 80.21±2.15, во 2-ой - 86.8±1.83 и в
3-ей 91.25±1.95 мм рт. ст. соответственно.
При проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМЭКГ), было выявлен достоверно более высокий уровень нарушения сердечного ритма и проводимости, чем при проведении стандартной ЭКГ. При однократной регистрации ЭКГ процент выявляемости аритмий был - 23%, 42% и 51% в группах соответственно, а при Холтеровском мониторировании - в 88% в первой группе и
у 100% больных - во второй и третьей. Полученные результаты обследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Структура нарушений сердечного ритма и проводимости у больных БА (%).
Первая Вторая Третья
Вид аритмии группа группа группа
ЭКГ ХМЭКГ ЭКГ ХМЭКГ ЭКГ ХМЭКГ
Синусовая тахикардия 3(18%) 15(88%) н/д 6(29%) 21(100%) н/д 8(53%) 15(100%) н/д
Суправентрикулярная ЭС: редкая 2(12%) 12(70%) н/д 3(14%) 20(95%) н/д 3(20%) 15(100%) н/д
Суправентрикулярная ЭС: 1(6%)*** 1(5%) 5(24%) н/д 1(7%) 6(40%)***
частая одиночная
Суправентрикулярная ЭС: - - - 2(5%) н/д - 4(20%) ***
групповая
Пробежки 1(6%) н/д 5(23%) н/д 3(20%) н/д
суправентрикулярной - - -
тахикардии
Фибрилляция предсердий - - - 1(5%) н/д 1(7%) н/д 2(13%) н/д
Желудочковая ЭС: Редкая 8(47%) *** 1(5%) 14(68%) н/д 1(7%) 13(87%)***
Желудочковая ЭС: Частая одиночная - 1(6%) н/д - 3(14%) н/д - 2(13%) н/д
Желудочковая ЭС: - - - 2(9%) н/д - 3(20%) н/д
групповая
Блокада правой ножки п. Гиса 1(6%) 1(6%) н/д 1(5%) 1(5%) н/д 1(7%) 1(7%) н/д
Блокада левой ножки п. Гиса - - 1(5%) 1(5%) н/д 1(7%) 1(7%) н/д
PQ > 0.2 сек - - 1(5%) 1(5%) н/д - -
Нарушение
в/желудочковой
проводимости 3(18%) 3(18%) н/д 6(29%) 6(29%) н/д 4(27%) 4(27%) н/д
Примечание. н/д-недостоверно; *-различия легкая/средняя степень тяжести БА достоверны; **-различия средняя/тяжелая степень тяжести БА достоверны; ***-различия легкая/тяжелая степень тяжести БА достоверны;
□ Суммарные нарушения ритма □ Синусовая тахикардия
□ Суправентрикулярная ЭС □ Желудочковая ЭС
Рис.1 Сравнение частоты (%) нарушений сердечного ритма по данным ЭКГ и ХМЭКГ
Как видно из приведенных данных наиболее частыми нарушениями сердечного ритма, которые регистрировались при помощи однократной регистрации ЭКГ, является синусовая тахикардия и нарушение проводимости. При 24-часовом Холтеровском мониторировании чаще выявлялась синусовая тахикардии и суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, которые не были отмечены при однократной регистрации ЭКГ.
Нарушения сердечного ритма и проводимости при однократной регистрации ЭКГ выявлялись в 3 раза реже, чем при Холтеровском мониторировании. Так, синусовая тахикардия зарегистрирована у 17 больных БА -в 18%, 29% и 53% в первой, второй и третьей группе соответственно, в то время как при 24- часовом мониторировании - у 51 пациента. Причем среди пациентов второй и третьей группы синусовая тахикардия была выявлена в 100% случаев и лишь в первой группе - в 88%. Было выявлено отсутствие физиологического ночного урежения частоты сердечных сокращений.
За период наблюдения по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ у подавляющего большинства больных БА имел место синусовый ритм, и только в одном случае(7%) в 3-ей группе наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий и у 2-х пациентов из 2-ой и 3-ей групп была выявлена пароксизмальная форма мерцательной аритмии.
В структуре нарушения ритма сердца у пациентов с БА были выявлены следующие показатели - редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы (ЭС) - в 70%, 95% и 100 % в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах соответственно, При регистрации стандартной ЭКГ процент выявляемости ЭС был значительно ниже - в 12%, 14% и 20% случаев. Другие виды наджелудочкой и желудочковой ЭС были выявлены преимущественно при ХМЭКГ. Частая одиночная суправентрикулярная ЭС имела место в 6% в первой группе, что достоверно ниже(р<0.05) чем в третьей группе - 40 % больных БА соответственно. По мере усиления тяжести БА происходило не только увеличение числа больных с ЭС, но и её количество в течение суток. Групповая наджелудочковая ЭС выявлялась лишь у больных 2-ой и 3-ей групп и достоверно превышала частоту возникновения данного вида аритмии среди больных 1-ой группы (р<0.05). Пробежки наджелудочковой тахикардии были зарегистрированы при 24-часовом мониторировании и составили 6% в первой группе, 23% - во второй группе и в 20% в третьей группе. Редкие желудочковые ЭС (I класс по Ьо—и^о! были зарегистрированы 54%, 70% и 83 %. Частые
желудочковые ЭС(11 класс по Lown-Wolff) в 1, 2 и 3-ей группах в 8, 12 и 16% случаев. У пациентов со средне-тяжелой и тяжелой степенью тяжести БА были зарегистрированы групповые желудочковые ЭС в 9% и 20% случаев соответственно. Преобладали левожелудочковые ЭС. По мере ухудшения течении БА увеличивалась частота выявления желудочковых ЭС высоких градаций. Удлинение интервала PQ > 0.2 сек - в 6 % во 2-ой группе. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде различных блокад (правой ножки и/или передней и/или задней ветви пучка Гиса) у больных БА встречались достаточно редко и были выявлены у пациентов в 18% случаев в 1-ой группе, в 29% - во второй группе и в 27% в третьей группе.
У больных 2-ой и 3-ей групп, по сравнению с больными 1-ой группы было выявлено увеличения преобладания как желудочковых так и наджелудочковых нарушений ритма, которые были обнаружены преимущественно при ХМЭКГ Данное обстоятельство возможно свидетельствует об отягощении течения БА и ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы. Сочетанные нарушения сердечного ритма были выявлены в 81% случаев (чаще это сочетание синусовой тахикардии и наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии).
Таким образом, у пациентов с БА были выявлены различные нарушения сердечного ритма и проводимости, наиболее часто встречаемыми из которых были синусовая тахикардия, а так же суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Общее число суправентрикулярных нарушений сердечного ритма и проводимости было достоверно больше, нежели с желудочковых аритмий (р <0.05).
Выводы
1. При регистрации 24-часового Холтеровского мониторирования ЭКГ в 3 раза чаще выявляются нарушения сердечного ритма и проводимости у больных БА, нежели при однократной регистрация ЭКГ.
2. В 95 % случаев у больных БА, вне зависимости от степени тяжести, при 24-часовам Холтеровском мониторировании ЭКГ выявляется синусовая тахикардия.
3. По мере утяжеления течения БА происходит увеличение частоты и степени градации как желудочковых, так и наджелудочковых экстрасистол, появляются пароксизмы фибрилляций предсердий.
4. Для более ранней диагностики сердечных аритмий у больных персистирующей БА, необходимо использовать суточное Мониторирование ЭКГ по Холтеру.
ЛИТЕРАТУРА
1. Задионченко В.С. Нарушение ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких/ В.С Задионченко, З.О. Гринева // Пульмонология.-2003. - №4. - С. 88-92.
2. Овчаренко С.И. Изучение приверженности больных бронхиальной астмой к противоастматической терапии одним комбинированным ингаляционным препаратом/ С.И. Овчаренко, М.Н. Акулова // Пульмонология. - 2006. - №1. - С. 88-921.
3. Палеев Н.Р. Лечение артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой/ Н.Р. Палеев., Н.К. Черейская // Клин. Мед. - 1999. - №12. - С. 24-27.
4. Чичерина Е.Н. Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и БА/ Е.Н.Чичерина, В.В.Шпицына // Пульмонология. - 2003. - №6. - С. 97-102.
5. Braman S. The g1oba1 burden of asthma/ S. Braman // Chest. - 2006. - Vo1. 130, № 1. - P.
4-12.
FREQUENCY AND STRUCTURE OF RHYTHM DISORDERS IN THE PATIENTS WITH ASTHMA, BASED ON THE DATA OF HALTER MONITORING
O.M. Uryasyev, V.M.Varvarin
Different types of rhythm and conduction disorders in the patients with persistent bronchial asthma. In Halter monitoring of electrocardiography in 96% of cases arrhythmias were revealed. Supraventricular and ventricular arrhythmias were predominant. Complex arrhythmias were revealed in 81% of patients.
