CC BY
18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12-008.318:616.24-008.44:615.224
КОРРЕКЦИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫМИ Р1-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ
B.C. Задионченко, A.M. Щикота, И.В. Погонченкова*,
О.И. Нестеренко, K.A. Алдушина, З.О. Гринева, Ю.А. Ливандовский
Московский государственный медико-стоматологический университет, ГКБ № 11, Москва
Диагностика и лечение хронического легочного сердца представляют собой проблему, многие аспекты которой остаются не решенными до настоящего времени. Развиваясь на фоне длительно существующей хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ), хроническое ле-
* Погонченкова Ирэна Владимировна, [email protected], 127018, Москва, ул. Двин-цев, 6, корп. 1.
гочное сердце утяжеляет течение заболевания, снижает качество и уменьшает продолжительность жизни пациентов [17,19]. Частота ХОБЛ продолжает расти, составляя, по мнению разных авторов, от 3 до 10%, при этом летальность от нее увеличилась за последнее десятилетие на 28%, занимая 3-4 место среди причин смерти [4,8]. Прогрессивно нарастающая вторичная легочная гипертония на фоне ХОБЛ является основным пусковым фактором развития гемоди-
намических нарушений с дисфункцией правого, а затем и левого желудочка, определяемых как хроническое легочное сердце [16]. Кроме резкого снижения качества жизни, оно во многом предопределяет и неблагоприятный исход заболевания (2/3 больных умирают в течение 5 лет после появления симптомов недостаточности кровообращения) [7,15,21,26].
По мере прогрессирования сердечной недостаточности одно из центральных мест в ее патогенезе занимает хроническая гиперактивация симпато-адреналовой системы, которая приводит к развитию ряда патологических эффектов, в том числе и к увеличению возбудимости клеток миокарда, что способствует электрической нестабильности миокарда и частому возникновению разнообразных нарушений сердечного ритма [9,10]. Это особенно характерно для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, осложненной хроническим легочным сердцем, что объясняется хронической гипоксией кардиомиоцитов и влиянием бронхолитичес-ких и гормональных препаратов, как правило, обладающих проаритмогенным свойством [11].
При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру аритмии и блокады регистрируются у 83,3—100% больных с хроническим легочным сердцем. Наиболее характерны для таких пациентов электрическая нестабильность миокарда предсердий и снижение функции автоматизма синусового узла, в связи с чем самыми распространенными аритмиями являются наджелу-дочковая экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий [13].
В настоящее время один из основных методов оценки риска возникновения фатальных нарушений ритма, а также степени адренергичес-кой гиперстимуляции — определение вариабельности ритма сердца. Возможность ее оценки посредством холтеровского мониторирования и совершенствование методов математической обработки данных сделали анализ вариабельности ритма сердца незаменимым для определения тяжести состояния, прогноза заболевания и подбора терапии при различной патологии, в том числе и при хроническом легочном сердце [2].
Методики оценки показателей вариабельности ритма сердца можно разделить на две группы:
более простые и хронологически ранние методы анализа во временной области (time domain) и более современные методы анализа в частотной области (frequence domain). При анализе соотношений быстрых и медленных ритмов экспериментально доказано, что при наличии угрожающих жизни аритмий увеличивается симпатическая и снижается парасимпатическая активность. Снижение показателя стандартного отклонения интервалов RR за сутки менее 50 мс тесно коррелирует с риском внезапной смерти, являясь более достоверным показателем, чем изменение фракции выброса левого желудочка, количество желудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ и толерантность к физической нагрузке. По данным N.S. Noda и соавт. снижение вариабельности ритма сердца — независимый предиктор смерти при хронической сердечной недостаточности [12].
В терапии хронического легочного сердца очевидна необходимость использования лекарственных препаратов, обладающих способностью препятствовать и противодействовать негативным последствиям гиперактивации симпато-ад-реналовой системы. В этой связи наиболее логичным представляется использование препаратов группы р-адреноблокаторов [10]. С начала 90-х годов были опубликованы результаты нескольких крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований (MERIT-HF, CIBIC-II, COPERNIKUS, SENIORS), убедительно доказавшие необходимость включения р-бло-каторов в комплексную терапию сердечной недостаточности различного, в основном ишемичес-кого генеза [6,24]. Среди механизмов действия p-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности различают: снижение сердечной активности, способствующую контрактиль-ному синхронизму, блокаду норэпинефрин-опос-редованного роста миоцитов, профилактику прямого повреждающего воздействия катехола-минов на кардиомиоциты, увеличение миокар-диального пула катехоламинов, коррекцию соотношения и функции pj- и р2-рецепторов, уменьшение центрального симпатического выхода, антиаритмическое действие, повышение эффективности энергетических процессов в миокарде [1,20].
Положительный опыт применения р-блока-торов у больных с хронической сердечной недостаточностью в рамках доказательной медицины формирует тенденцию к расширению круга пациентов, которым должны быть назначены эти препараты. В то же время, по данным экспертов европейского общества кардиологов, врачи-кардиологи назначают р-адреноблокаторы менее чем половине пациентов, которым они показаны. Это связано в первую очередь с абсолютизацией относительных противопоказаний к применению p-блокаторов, в частности, нежелательности их использования при сахарном диабете и дислипидемии, поражении периферических сосудов, а также при бронхообструк-тивных заболеваниях [14,22]. Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из самых частых причин отказа от применения р-адреноблокаторов [25]. Несомненно, что применение p-блокатора может усилить бронхо-спазм у пациентов с бронхиальной астмой или ХОБЛ через воздействие на р2-адренорецепто-ры, но только при условии его низкой селективности или неселективности. Высокоселективные pj-адреноблокаторы ввиду избирательности своего действия практически не влияют на показатели бронхиальной проводимости. Поэтому наиболее перспективно применение беталока ЗОК — высокоселективного липофильного антагониста pj-адренорецепторов, представляющего собой метопролола сукцинат с его замедленным высвобождением, и небиволола (небилет) — наиболее селективного из всех р-блокаторов, доказавшего свою эффективность в лечении сердечной недостаточности ишемического гене-за (исследование SENIORS) [3,5,18,23].
Цель работы — изучение спектра нарушений ритма сердца и выявление особенностей его вариабельности у пациентов с ХОБЛ, осложненной хроническим легочным сердцем, а также возможности применения у данной категории больных кардиоселективных pj-адреноблокато-ров (беталок ЗОК и небилет) с оценкой их влияния на изучаемые показатели.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 79 больных ХОБЛ, осложненной формированием декомпенсированного хронического легочного сердца. Среди пациентов — 68 мужчин и 11 женщин в возрасте от 46 до 77 лет,
76 больных (96%) курили, из них со стажем курения более 40 лет — 32 человека (41%). Диагноз «хроническое легочное сердце» у всех пациентов был верифицирован по данным комплексного кли-нико-функционального обследования.
В исследование не включались больные с ише-мической болезнью сердца, артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, эндокринной патологией, постоянной формой мерцательной аритмии, выраженной гипотонией, заболеваниями крови и нарушениями функции почек.
В зависимости от того, какой в-адреноблокатор использовался в составе комплексной терапии хронического легочного сердца, все пациенты были разделены на статистически сравнимые по полу, возрасту и стадии группы. В контрольную группу вошли больные с декомпенсированным хроническим легочным сердцем, не получавшие в-адре-ноблокаторы (табл. 1).
Все пациенты, включенные в исследование, наряду с терапией, соответствующей медико-экономическим стандартам, получали периндоприл в дозе 2—4 мг в сутки.
В первую (контрольную) группу вошли 20 пациентов (18 мужчин и 2 женщины), не получавших в-адреноблокаторы. Во вторую — 23 человека (18 мужчин и 5 женщин). В составе комплексной терапии декомпенсированного легочного сердца пациенты получали селективный вх-ЭДреноблокатор беталок ЗОК (АстраЗенека, Великобритания) в дозе 50 мг в сутки, 3 пациентам доза препарата была увеличена до 100 мг по клиническим показаниям. В третью группу вошли 26 человек (22 мужчины и 4 женщины) в комплексное лечение которых был включен высокоселективный вх-адреноблокатор не-биволол (небилет, «Берлин Хеми АГ», Германия) 2,5—5 мг однократно в сутки.
Таблица 1
Распределение больных с хроническим легочным сердцем по группам в зависимости от терапии
Показатели Группы
Первая (контроль) Вторая (беталок ЗОК) Третья (небиво-лол)
Мужчины 18 18 22
Женщины 2 5 4
Средний возраст, 68,2 ± 3,4 65,8 ± 6,9 69,7 ± 7,4
годы
Длительность 18,8 ± 5,3 17,9 ± 6,3 21,6 ± 8,1
ХОБЛ, лет
Длительность ку- 41,4 ± 7,9 38,7 ± 5,3 44,2 ± 8,4
рения, лет
Длительность наблюдения за пациентами составила 6 мес.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось при помощи кардиомонитора «Астро-кард» с пакетом компьютерных программ. Оценивались три наиболее важных временных показателя вариабельности ритма сердца (SDNN, SDANN, RMSSD); спектральный анализ проводился в диапазоне низких, высоких частот, определялось их соотношение.
Исследование вентиляционной способности легких проводили на бодиплетизмографе волюметри-ческого типа «Master Lab» с регистрацией петли поток-объем с компьютерным расчетом показателей. Определялись четыре наиболее важных показателя функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких — ЖЕЛ, форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха в 1-ю секунду — ОФВр индекс Тиффно).
Статистическую обработку проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 2000, SPSS 11, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. Для оценки динамики показателей на фоне терапии использовали параметрический метод анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Характер выявленных нарушений ритма сердца у больных с хроническим легочным сердцем, по данным суточного мониторирования ЭКГ, во многом соответствовал данным литературы: аритмии были зафиксированы практически у всех обследованных больных. Синусовая тахикардия зарегистрирована у большинства пациентов с декомпенсированным легочным сердцем (91,3%). Среди выявленных аритмий наиболее частая — суправентрикулярная экстра-систолия (91,3%, 63 пациента), у большей части этих больных регистрировались пароксизмы наджелудочковой тахикардии (63,8%). Желудочковая экстрасистолия выявлена у 34,8% больных, при этом у 18,8% имелась желудочковая экстрасистолия высоких градаций, в том числе куплеты, эпизоды бигеминии, пароксизмы желудочковой тахикардии (17,4%).
Имеющиеся структурные и функциональные изменения миокарда предсердий при декомпенсации хронического легочного сердца подтверждают наличие у данной группы больных пароксизмальной формы мерцательной аритмии (4,4%). Эпизоды депрессии сегмента ST имели
место у 30,1% больных, не сопровождались клиническими проявлениями и отражали нарастание гипоксии миокарда по мере декомпенсации ХЛС.
Анализ временных характеристик вариабельности ритма сердца выявил достоверное снижение всех временных показателей: SDNN на 13,7% (р < 0,05), SDANN на 15,9% (р < 0,01), RMSSD на 26,7% (р < 0,001), отмечалось достоверное снижение показателя высоких частот (ИГ) на 26,7% (р < 0,01), повышение показателя низких частот (ЬГ) на 13,7% (0,05) и коэффициента ЬГ/ИГ на 18,6% (р < 0,05). Данные изменения свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе, а именно преобладании симпатического звена вегетативной нервной системы над парасимпатическим. Подобные сдвиги в нейрогормональной регуляции деятельности сердца являются прогностически неблагоприятными, так как тесно ассоциированы с развитием угрожающих жизни аритмий и повышением риска внезапной смерти.
По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных с хроническим легочным сердцем после 6-месячного курса лечения беталоком ЗОК и небилетом отмечалось значительное снижение уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с группой контроля, что имеет важное клиническое значение: в настоящее время уменьшение ЧСС считается основным механизмом воздействия р-блока-торов на диастолическую функцию сердца при хронической сердечной недостаточности. На фоне применения обоих препаратов у большинства пациентов регрессировала желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, в том числе пробежки наджелудочковой тахикардии и желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы желудочковой тахикардии (табл. 2).
О снижении роли симпатической нервной системы в вегетативной регуляции сердца на фоне лечения свидетельствуют изменения характеристик вариабельности ритма сердца в группах больных, получавших р^адреноблока-торы: достоверно по сравнению с контрольной группой повышаются основные спектральные показатели ее (SDNN, SDANN, RMSSD), происходит уменьшение показателя низких частот, а высокочастотный компонент, отражающий па-
Таблица 2
Динамика нарушений сердечного ритма и сегмента 8Т у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем по данным холтеровского мониторирования ЭКГ на фоне лечения
Группы
Изменения ЭКГ, % Первая Вторая Третья
до терапии после терапии Д% до терапии после терапии Д% до терапии после терапии Д%
Синусовая тахи- 90,0 80,0 10,0 86,9 13,0 73,9 96,1 19,2 76,9
кардия
НЖЭС 95,0 85,0 10,0 100 13,0 87 100 23,1 76,9
НЖТ 70,0 60,0 10,0 52,2 8,7 43,5 69,2 15,4 53,8
ЖЭС 35,0 35,0 0 39,2 8,7 30,5 30,8 11,5 19,3
ЖТ 20,0 15,0 5,0 17,4 0 17,4 15,4 0 15,4
Пароксизмы МА 0 0 0 8,7 0 8,7 3,8 0 7,7
Депрессия БТ 30,0 20,0 10,0 26,1 8,7 17,4 34,6 11,5 3,8
Примечание. НЖЭС — наджелудочковая экстрасистолия, НЖТ — пробежки наджелудочковой тахикардии, ЖЭС — желудочковая экстрасистолия, ЖТ — пробежки желудочковой тахикардии, МА — мерцательная аритмия.
Таблица 3
Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем на фоне лечения (А%)
Показатель Группы
Первая Вторая Третья Достоверность (р)
Первая-вторая Первая—третья Вторая—третья
БОШ +2,9 +37,6 +36,5 ** ***
БОАШ +6,1 +33,3 +38 ** ***
КМББО +20,4 +59,6 +75,3 *
ЬГ -10,1 -31,9 -34,6 * **
ОТ + 11,8 +93,8 +60,6 *** *
ЬГ/НГ -8,3 -60,1 -41,3 *** ***
расимпатические влияния, увеличивается, также возрастает индекс вагосимпатического баланса (табл. 3). Основной клинический аспект подобной тенденции к восстановлению нормального баланса вегетативной нервной системы — улучшение прогноза заболевания вследствие снижения риска внезапной смерти, критерием которого являются параметры вариабельности ритма сердца. Степень воздействия изучаемых Р^адреноблокаторов на показатели вариабельности сердечного ритма была сравнима.
Одним из важных аспектов нашей работы являлась оценка влияния высокоселективных Р^адреноблокаторов на основные показатели функции внешнего дыхания пациентов с ХОБЛ, осложненной декомпенсированным хроническим легочным сердцем. Выявлено отсутствие достоверных изменений объемных и скоростных
параметров вентиляционной способности легких при включении в комплексную терапию бе-талока ЗОК и небилета. Полученные данные подтверждают возможность практического применения селективной р^адреноблокады у больных ХОБЛ с формированием хронического легочного сердца, патогенетическая обоснованность которой не вызывает сомнений.
ВЫВОДЫ
1. У больных ХОБЛ, осложненной декомпен-сированным хроническим легочным сердцем, выявлен ряд патологических эффектов гиперактивации САС — стойкая синусовая тахикардия, нарушения ритма сердца с преобладанием над-желудочковой эктопической активности, снижение временных характеристик вариабельности
ритма сердца и изменение спектральных характеристик в виде уменьшения низкочастотного компонента, увеличения высокочастотного компонента и соотношения LF/HF, свидетельствующее о дисбалансе вегетативной нервной системы с преобладанием симпатической активности.
2. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, осложненной декомпенсированным легочным сердцем, высокоселективных pj-адре-ноблокаторов небилета и беталока ЗОК приводит к уменьшению среднесуточной ЧСС, коррекции нарушений ритма и тенденции к нормализации параметров вариабельности ритма сердца, что является клинически и прогностически благоприятным.
3. Применение небилета и беталока ЗОК не вызывает достоверных изменений объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем, что расширяет возможности использования высокоселективных Pj-адреноблокаторов в лечении данной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П. Бета-блокаторы и сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2002; 3 (11): 27-28.
2. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Ивченко Н.В., Ма-газинюк Т.П. Использование показателей вариабельности сердечного ритма при количественной оценке структурных и функциональных изменений сердечнососудистой системы. Российск. кардиолог. журн. 2004; 4: 23-26.
3. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Пичугина Т.А. Применение небиво-лола в комплексной терапии больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью. Российск. кардиолог. журн. 2004; 4 (48): 45-48.
4. Катюхин В.Н., Мурашова Н.В. Диагностика и лечение хронического легочного сердца. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2000; 3: 85-88.
5. Маколкин В.И. Небиволол — представитель нового поколения бета-адреноблокаторов. Кардиология 2000; 12: 69-71.
6. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2002; 3: 109-114.
7. Моисеев В.С. Хроническое легочное сердце. Врач 2001; 11: 20-22.
8. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. Качество жизни. Медицина 2004; 1 (4): 36-40.
9. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность Спб: Вита Нова 2002: 1-320.
10. Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е. Гиперактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы при сердечно-сосудистых заболеваниях и способы ее коррекции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003; 2 (3): 27-31.
11. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Патогенез и современная фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность 2002; 2: 87-92.
12. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца. Сердце 2002; 1 (2): 72-75.
13. Суворов А.В., Конюхова И.В. Нарушения ритма и проводимости у больных хроническим легочным сердцем, основные факторы риска их возникновения. Ни-жегородск. медицин. журн. 2002; 4: 10-13.
14. Терещенко С.Н. Бета-блокаторы у больных с относительными противопоказаниями к их применению. Сердечная недостаточность 2003; 4 (1) (17): 55-56.
15. Чучалин А.Г., Овчаренко С.И. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких. Врач 2004; 5: 4-9.
16. Barbera J., Peinado V., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Europ. Respir. J. 2003; 21: 892-905.
17. Barnes P.J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New Engl. J. Med. 2000; 343: 269.
18. Camsari A., Arikan S., Avan C. et al. Metoprolol, a be-ta-1 selective blocker, can be used safely in coronary artery disease patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart. Vessels. 2003; 18 (4): 188-192.
19. Global initiative for chronic obstructive lung disease. WHO. 2002.
20. Golbasi Z., Camsari A., Avan C. et al. The safety of beta-blocker treatment in ischaemic patients with chronic obstructive pulmonary disease. Europ. Heart J. 2001; 22: 301-309.
21. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 833-852.
22. Pozzi R. Peripheral vascular disease, diabetes mellitus, and chronic obstructive pulmonary diseases can be still considered true contraindications to beta-blockers? Ital. Heart. J. 2000; 1 (8): 1031-1037.
23. Shibata M., Flather M., Bohm M., Borbola J., Cohen-Solal A., Dumitrascu D. et al. Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure (SENIORS). Rationale and design. Int. J. Cardiol. 2002; 86: 77.
24. Singh B.N. CIBIS, MERIT-HF, and COPERNICUS trial outcomes: do they complete the chapter on beta-adren-ergic blockers as antiarhytmic and antifibrillatory drugs? J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2001; 6: 107-110.
25.Tafreshi M.J., Weinacker A.B. P-Adrenergic-blocking agents in bronchospastic diseases: a therapeutic dilemma. Pharmacotherapy 199; 19: 974-978.
26. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart 2003; 89: 225-230.
Поступила 16.06.2008
